Torbiel kości piętowej

Pierwszą torbiel kości piętowej opisał niemiecki lekarz Virchow pod koniec XIX wieku. Wcześniej torbiel była definiowana przez wiele pojęć - zatoka piętowa, tłuszczak śródkostny, chrzęstniak, osteodystrofia kości piętowej. Nadal zdarzają się częste przypadki, gdy nawet doświadczeni lekarze diagnozują torbiel pięty jako zapalenie kaletki maziowej, chociaż jest to nieprawidłowe w sensie klinicznym i patogenetycznym.

Kość piętowa jest uważana za główną podporę stopy, ponieważ kość piętowa jest największą kością w całej strukturze podudzia. Łączy się z kością skokową i sześcienną i dźwiga główne obciążenie podporowe, gdy ciało jest wyprostowane, a także podczas chodzenia.

Kość piętowa składa się z trzonu i guzka; guz torbielowaty najczęściej lokalizuje się w trzonie kości piętowej, co wynika z cech strukturalnych tkanki kostnej i jej zdolności do intensywnego wzrostu w pewnych okresach wiekowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy torbieli pięty

Główne objawy kliniczne łagodnego guza kości piętowej:

• Niszczycielski obiekt ma kształt okrągły.
• Zniszczenie tkanki kostnej jest wyraźnie ograniczone i oddzielone od zdrowej tkanki.
• Cysta ma tendencję do powolnego rozwoju w formie nieaktywnej.
• Warstwa korowa ulega poszerzeniu i zauważalne jest jej ścieńczenie.
• Nie ma reakcji okostnej.
• Guz określa się jako nieagresywny, mniejszy niż 5-6 centymetrów.

Nieaktywna postać torbieli piętowej jest bezobjawowa i często znika samoistnie, gdy szkielet jest kompletny. Bardziej agresywne są aktywne torbiele, które objawiają się bólem podczas chodzenia i biegania, wyraźnym obrzękiem pięty w okolicy rozwoju guza, przejściową kulawizną i dyskomfortem podczas noszenia butów. Dość powszechne są również mikrozłamania, które są nieuniknione przy długim przebiegu choroby i stałym obciążeniu stopy.

Objawy złamania patologicznego mogą również pozostać niezauważone przez dość długi czas, zwłaszcza jeśli pacjent odczuwa inne bóle kości - w kolanie, w stawie biodrowym. Złamaniu patologicznemu kości może towarzyszyć obrzęk stopy, pięty, ograniczenie aktywności ruchowej przy pełnym zachowaniu zakresu ruchu w stawie skokowym.

Torbiel kości piętowej

Procesy osteodystroficzne w kości piętowej występują głównie w dzieciństwie, znacznie rzadziej torbiel kostna pięty jest diagnozowana w młodym wieku, jest to możliwe przy obecności stałego czynnika urazowego, na przykład podczas uprawiania sportu zawodowego. Według statystyk, ACC lub SCC w kościach pięty jest określany tylko w 1-1,5% ogólnej liczby wykrytych torbieli kostnych.

Torbiel kości piętowej, objawy:

• Bezobjawowy rozwój torbieli.
• Pierwsze objawy kliniczne pojawiają się w okresie dojrzewania.
• Ból pięty podczas chodzenia, biegania.
• Ból kości piętowej podczas uprawiania sportu.
• Może wystąpić jednostronny obrzęk stopy w miejscu rozwoju torbieli.
• Złamanie patologiczne, które często nawraca i ogranicza ruchomość.

Oprócz badania zewnętrznego i palpacyjnego stopy, w diagnostyce wskazane jest wykonanie obrazowania osiowego, zdjęć RTG, badania USG stawu, a najlepiej tomografii komputerowej w celu zróżnicowania patologii osteodystroficznych.

Torbiel kostna pięty rzadko jest poddawana nakłuciu, częściej usuwa się ją chirurgicznie, jednocześnie wypełniając zeskrobaną jamę specjalnym biomateriałem – kompozytem alloprzeszczepowym.

W przypadku złamań patologicznych torbiel kości piętowej wymaga od chirurga podjęcia ważnej decyzji odnośnie wyboru metody, techniki i czasu operacji:

1. W przypadku zdiagnozowania u pacjenta poniższego schorzenia konieczna może być pilna operacja:
   • Złamanie otwarte.
   • W przypadku złamania dochodzi do uszkodzenia zakończeń nerwowych i naczyń krwionośnych, pojawiają się wyraźne objawy krwiaka wewnętrznego – zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych.
   • Złamanie wieloodłamowe i ryzyko ucisku tkanek przez odłamki.
2. Operacja planowana.

Odmowa leczenia operacyjnego i wybór metod zachowawczych:

• Wiek pacjenta jest mniejszy niż 2-3 lata i większy niż 60 lat.
• Złamanie nie powoduje przemieszczenia stawu.
• Przeciwwskazania medyczne do zabiegu operacyjnego (ostre i ciężkie przewlekłe patologie układu sercowo-naczyniowego i inne).

Torbiel kości piętowej powikłana złamaniem może być leczona zachowawczo w następujący sposób:

• Pierwszy dzień – zimne okłady.
• Unoszenie nóg w pozycji podniesionej przez tydzień.
• Przepisywanie leków obkurczających błonę śluzową nosa i środków przeciwbólowych.
• Założenie tylnej szyny na okres 5-7 dni.
• Ograniczenie aktywności fizycznej przez miesiąc.
• Stosowanie kul i lasek w celu zmniejszenia obciążenia osiowego pięty.
• Dynamiczny monitoring stanu kości piętowej przez okres od półtora do dwóch miesięcy przy użyciu promieni rentgenowskich.

Jeśli torbiel kości piętowej jest leczona chirurgicznie, okres rekonwalescencji może trwać od roku do półtora roku. Wynika to ze złożonej budowy stopy, obfitości naczyń krwionośnych w tym obszarze, ryzyka zakrzepicy i różnych osteopatii. Ponadto proces implantacji materiału użytego jako wypełnienie ubytku resekcji może stać się powikłaniem. Jedynym sposobem na uniknięcie wielu ryzyk interwencji chirurgicznej jest terminowa diagnoza; małą torbiel kości znacznie łatwiej wyleczyć za pomocą nakłucia i przywrócić funkcję podporową pięty i stopy w ciągu 4-6 miesięcy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Samotna torbiel kości piętowej

Stopa jest uważana za dość złożoną anatomiczną część ludzkiego układu mięśniowo-szkieletowego, ponieważ składa się z 26 kości, z których kość piętowa jest największa. To właśnie kość piętowa zapewnia sztywne podparcie podczas ruchu i pomaga utrzymać ciężar ludzkiego ciała. Statystyki twierdzą, że obciążenie pięt wzrasta 1,5-krotnie podczas zwykłego chodzenia i prawie 3-krotnie podczas biegania. To sprawia, że kość piętowa jest w zasadzie podatna, pomimo swojej wytrzymałości, przy wrodzonych anomaliach tworzenia tkanki kostnej może podlegać powolnej destrukcji i deformacji.

Samotna torbiel w kości piętowej może rozwinąć się już od najmłodszych lat, a proces ten trwa niekiedy do osiągnięcia przez dziecko okresu dojrzewania, kiedy to w całym organizmie zachodzą istotne zmiany, w tym w sferze hormonalnej i w układzie mięśniowo-szkieletowym. Również samotna torbiel w kości piętowej jest diagnozowana u dzieci w wieku 5-7 lat, częściej u chłopców ze względu na szybki wzrost układu kostnego. Czynniki, które prowokują rozwój torbieli pięty, nie zostały jeszcze wyjaśnione, oczywiste jest, że proces ten opiera się na zmianach zwyrodnieniowych-dystroficznych o charakterze łagodnym, które nie mają oznak zapalenia ani patologicznych zmian blastomatycznych. Układ mięśniowo-szkieletowy jest w stanie stopniowo się regenerować, po resorpcji lakunarnej tkanka kostna jest z czasem odbudowywana dzięki metaplazji i tworzeniu nowej substancji kostnej. Guzopodobne narośla w kości piętowej są diagnozowane stosunkowo rzadko, ponieważ kość piętowa jest krótką gąbczastą kością, podczas gdy samotne torbiele kostne są zwykle zlokalizowane w długich cewkowatych kościach. SCC kości piętowej jest bezobjawowy, często tylko jej złamanie może stać się jawnym objawem klinicznym i powodem do konsultacji z lekarzem. Ze względu na fakt, że ten rodzaj torbieli, pomimo wielu opublikowanych prac, jest nadal słabo zbadany, diagnoza samotnej torbieli pięty jest często błędna. SCC jest często definiowany jako zapalenie kaletki, chrzęstniak lub osteoblastoklastoma. Trudność w diagnozie wynika również z dość rzadkich przypadków SCC w pięcie, braku jasnych kryteriów, które pomagają określić torbiel kostną w tej lokalizacji.

Prosta samotna torbiel kości piętowej, niepowikłana złamaniami, może przejść sama. Okresowy ból może być spowodowany aktywnością fizyczną, taką jak bieganie lub uprawianie sportu. Ospałe objawy utrzymują się przez długi czas, aż stopa zakończy proces formowania i wzrostu. Złożone sytuacje, gdy SCC jest w fazie aktywnej i towarzyszy mu złamanie, wymagają leczenia operacyjnego i dość długiego okresu rekonwalescencji. Torbiel jest usuwana, a obszar, w którym wykonano resekcję, wypełniany jest przeszczepami kostnymi. W większości przypadków samotna torbiel zlokalizowana w kości piętowej jest leczona skutecznie i nie jest podatna na nawroty, w przeciwieństwie do nowotworu typu tętniaka, który może być wielokomorowy i dość trudny w leczeniu.

Torbiel lewego kości piętowej

Kość piętowa stępowa (Os calcis, calcaneus) jest największą częścią stopy, która wchodzi w skład kości stępu. Kość piętowa odpowiada za kształtowanie stopy i pełni funkcje podporowe i sprężyste. Okresowe bóle w okolicy pięty kojarzą nie tylko sami pacjenci, ale również, niestety, lekarze z ostrogą piętową, zapaleniem kaletki maziowej. Wynika to ze złożonej budowy stopy, a także z faktu, że torbiele kostne w tej okolicy są dość rzadkie i słabo zbadane.

Lewa torbiel kości piętowej nie różni się patogenezą od torbielowatych nowotworów prawej pięty. Najczęściej torbiel kości piętowej jest bezobjawowa, dopóki nie ujawni się jako złamanie patologiczne. Częste złamania kości piętowej to uraz, który w 90% przypadków występuje w wyniku upadku z bardzo dużej wysokości. Natomiast złamania zmęczeniowe zdarzają się rzadko; według statystyk nie przekraczają 10% wszystkich urazów stępu. Nieprzypadkowo patologiczne złamanie stopy piętowej nazywane jest „złamaniem marszowym”, ponieważ najczęściej występuje u sportowców lub osób odbywających służbę wojskową. Stopniowo rozwijająca się torbiel, zlokalizowana głównie w obszarze między wyrostkiem skokowym a kością trójkątną, a także w strefie sezamowej - małych kościach trzeszczkowych, powoduje ból podczas długotrwałego chodzenia, a następnie naruszenie integralności kości piętowej.

Tylko dokładna i kompleksowa diagnoza może pomóc ustalić, czy występuje torbiel lewej kości piętowej, ponieważ w sensie topograficzno-anatomicznym pięta i stopa jako całość nie są oddzielone od stawu skokowego, należy je również zbadać. Metody diagnostyczne, które pomagają wyjaśnić obecność lub brak torbieli kości:

• Zdjęcie rentgenowskie kości skokowej, piętowej i stawu skokowego.
• Zdjęcie rentgenowskie kości piętowej w różnych projekcjach, pomimo objawu bólowego - koniecznie w projekcji osiowej.
• Zdjęcie rentgenowskie przedniej i środkowej strefy stopy w projekcjach skośnej, bocznej i podeszwowej – z bezpośrednim powiększeniem obrazu.
• Tomografia komputerowa stopy, obejmująca staw skokowy.

Leczenie torbieli kostnej powikłanej złamaniem kości piętowej jest zawsze bardzo trudne. Chirurg musi wybierać spośród wielu metod i określić stopień ryzyka powikłań. Jeśli tomografia komputerowa wykaże złamanie górnej części guza piętowego przebiegające wzdłuż linii górnej ściany torbieli, wykonuje się wyłuszczenie guza i równoległe wypełnienie ubytku materiałem kostnym. Można również zastosować osteosyntezę specjalną płytką piętową, zamkniętą repozycję z fiksacją guza piętowego.

Czas trwania leczenia i rekonwalescencji zależy od wielkości i rodzaju torbieli oraz stopnia złamania i wynosi od trzech miesięcy do roku.

Diagnostyka torbieli kości piętowej

Praktykujący chirurdzy zauważają, że w 75% przypadków aktywną torbiel kości piętowej rozpoznaje się u dzieci poniżej 10 roku życia, następnie intensywność resorpcji maleje, torbiel często zapada się, zamyka, co chronologicznie pokrywa się z zakończeniem procesu kształtowania się układu ruchu dziecka.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie torbieli kości piętowej

Torbiel kości w tym obszarze najczęściej rozwija się bez wyraźnych objawów klinicznych, więc osoba po prostu jej nie czuje, a zatem nie leczy. Leczenie torbieli kości piętowej rozpoczyna się, gdy pojawia się okresowy ból podczas chodzenia, złamania patologiczne głównie w okolicy stawu podskokowego.

Główną metodą leczenia torbieli pięty jest zabieg chirurgiczny, który polega na wyłyżeczkowaniu jamy i jej późniejszym wypełnieniu specjalnym materiałem plastycznym. Bardzo rzadko skomplikowana torbiel wymaga subtotalnej resekcji lub perforacji kości w obszarze torbieli, a następnie wypłukania jamy i wypełnienia jej materiałem allogenicznym.

Wskazania do interwencji chirurgicznej w przypadku rozpoznania torbieli kości piętowej:

• Stały postęp objawów i wzrost torbieli.
• Wyraźne objawy radiologiczne wskazują na agresywny przebieg choroby.
• Zdjęcie rentgenowskie potwierdziło ryzyko złamania patologicznego.
• Duża torbiel pięty ograniczająca ruchomość.

Nowoczesne materiały biokompozytowe pozwalają nie tylko na złagodzenie objawów bólowych, ale także na niemal całkowite przywrócenie osteogenezy i funkcji układu mięśniowo-szkieletowego całej kończyny dolnej.

Niepowikłane torbiele pięty u dzieci leczy się metodami zachowawczymi, gdy dziecku przepisuje się unieruchomienie nogi i leżenie w łóżku. Torbiel nakłuwa się, jeśli po miesiącu leczenia nadal rośnie, guz usuwa się chirurgicznie. Wykonuje się wyłuszczenie jamy guza z równoległym wypełnieniem ubytku przeszczepem kości (allostraw)

Proste złamanie leczy się również zachowawczo, stopę unieruchamia się gipsem, gips zakłada się od kolana do czubków palców. Noga pozostaje w gipsie przez co najmniej 4 tygodnie, czasami dłużej. Po pewnym czasie gips jest zdejmowany, wykonuje się kontrolne zdjęcie rentgenowskie stopy. Zwykle złamanie pomaga zmniejszyć jamę torbieli, znika, a tkanka kostna stopniowo się odbudowuje. Terapia ruchowa, masaże i zabiegi fizjoterapeutyczne pomagają całkowicie przywrócić normalną funkcję podporową stopy, rekonwalescencja trwa do sześciu miesięcy. Jeśli złamaniu towarzyszy przemieszczenie, co dość często diagnozuje się przy urazach w tym obszarze, nawet przy zmniejszeniu rozmiaru torbieli, wykonuje się operację w celu przywrócenia osteosyntezy za pomocą aparatu Ilizarowa i innych struktur śródkostnych. Takie metody są dość traumatyczne i niosą ze sobą ryzyko powikłań, ale są uważane za najskuteczniejsze w leczeniu złożonych złamań wieloodłamowych. Należy zauważyć, że złamania z przemieszczeniem nie są typowe dla dystrofii torbielowatej kości, ale często diagnozuje się je w okolicy stopy. Wynika to ze złożonej budowy stopy, obecności wielu małych, wrażliwych kości i agresywnego rozwoju torbieli, co powoduje niszczenie tkanek.

Niestety, leczenie torbieli kości piętowej u pacjentów dorosłych w większości przypadków nie może się odbyć bez zabiegu operacyjnego, który jest obarczony powikłaniami w postaci płaskostopia, deformacji kości (występów) o charakterze pourazowym. Długotrwała i odpowiednia terapia, w tym zabieg operacyjny, pomaga przywrócić funkcję podporową pięty i stopy jako całości, pod warunkiem, że w odpowiednim czasie zgłosi się do lekarza, gdy pojawią się pierwsze bolesne objawy w kończynie dolnej.

Operacja torbieli kości piętowej

Operacja torbieli kości piętowej jest wskazana w większości przypadków, ponieważ guz w tym obszarze charakteryzuje się agresywnym przebiegiem, zakłócając normalne ukrwienie stopy, powodując zniszczenie tkanki kostnej i często unieruchamiając osobę. Sposób leczenia operacyjnego jest determinowany przez możliwość dostępu do uszkodzonego obszaru; operacja torbieli kości piętowej jest wykonywana zarówno w znieczuleniu miejscowym, jak i w znieczuleniu ogólnym, jeśli doszło do złamania patologicznego lub jeśli torbiel jest olbrzymich rozmiarów. Przed wykonaniem operacji chirurg musi dokładnie zbadać i wziąć pod uwagę następujące objawy kliniczne:

• Okresem, w którym wystąpiły objawy chorobowe jest dzieciństwo do 10 roku życia, okres dojrzewania, wiek powyżej 45 lub 55 lat.
• Czas trwania choroby.
• Rodzaj leczenia zachowawczego poprzedzającego operację, jeśli takie było stosowane.
• Objętość sąsiadujących tkanek miękkich (w obszarze proponowanej resekcji).
• Stopień upośledzenia funkcji motorycznych i ryzyko unieruchomienia pooperacyjnego.
• Stan skóry stóp, stan układu naczyniowego.
• Poziom krzepnięcia krwi, ryzyko zakrzepicy.

Wskazania do operacji torbieli kości piętowej:

• Brak pozytywnej dynamiki przy leczeniu zachowawczym trwającym półtora miesiąca.
• Rozwój postępujący, powiększanie się torbieli.
• Złamanie patologiczne kości piętowej z przemieszczeniem.
• Złamanie powodujące niezgodność stawu.
• Cysta jest duża – ponad 4-5 centymetrów.

Kryteria wyboru metody leczenia chirurgicznego nie są standaryzowane; chirurg musi podjąć decyzję na podstawie wyników badania i własnego doświadczenia praktycznego. Najczęściej stosuje się następujące rodzaje leczenia:

• Wyłyżeczkowanie, łyżeczkowanie, a następnie wypełnienie ubytku materiałem wypełniającym alloplastycznym, który wspomaga odbudowę tkanki kostnej. Częściowa resekcja torbieli bez wypełnienia ubytku wiąże się z częstymi nawrotami, według statystyk stanowią one około 45-50%.
• Małej torbieli nie można leczyć chirurgicznie; wymaga ona dynamicznej obserwacji, ewentualnie z wielokrotną aspiracją.
• Najczęstszą metodą leczenia złamań jest zamknięta repozycja kości z zastosowaniem urządzenia unieruchamiającego kości stopy (w przypadku złamania patologicznego z przemieszczeniem).

Wybór metody dostępu chirurgicznego jest również trudnym zadaniem dla chirurga, ponieważ sama operacja jest skomplikowana i może powodować poważne komplikacje. Dostępy mogą być następujące:

• Podejście zewnętrzne, w którym tkanki są rozcinane aż do okostnej. Ta opcja wymaga od lekarza wirtuozerskich umiejętności, ponieważ istnieje ryzyko uszkodzenia tętnic perforujących, nerwu strzałkowego i ścięgien strzałkowych.
• Dostęp wewnętrzny jest rzadko stosowany w diagnostyce wieloodłamowych złamań patologicznych.

Operacje torbieli kości piętowej są uważane za skomplikowane, każdy rodzaj operacji ma swoje wady i zalety. Resekcja segmentowa lub brzeżna, wycięcie wyrostka robaczkowego - to wszystko radykalne metody leczenia, które są niemożliwe bez użycia przeszczepów. Osteoplastyka, zastępująca ubytek kostny, z kolei niesie ze sobą ryzyko odrzucenia tkanki lub ropienia. Dlatego po operacji bardzo ważne jest ścisłe przestrzeganie reżimu unieruchomienia stopy. Zalecany jest następujący plan pooperacyjny:

• Stopa pozostaje w uniesionej pozycji przez okres 3–5 dni.
• Stawy powinny być rozwijane możliwie jak najwcześniej, trzeciego dnia po zabiegu.
• Szwy usuwa się po 10–14 dniach.
• Przez półtora miesiąca pacjentowi zaleca się chodzenie przy pomocy kul.
• Wymagane jest dynamiczne monitorowanie stanu kości i torbieli za pomocą promieni rentgenowskich przez okres 2–3 miesięcy.
• Obciążanie pacjenta może być dozwolone dopiero 2 miesiące po operacji.