Uraz gałki ocznej

Zamknięty uraz gałki ocznej jest często definiowany jako tępy uraz. Mózgoczaszki gałki ocznej pozostają nienaruszone, ale mogą pojawić się zmiany śródgałkowe.

Otwarty uraz gałki ocznej oznacza obecność przenikającej się rany rogówki lub twardówki.

Kontuzja gałki ocznej - zamknięte obrażenia w wyniku tępego urazu. Uszkodzenie może być zlokalizowane w miejscu zastosowania obiektu do zranienia lub odcinka zdalnego.

Pęknięcie gałki ocznej jest raną penetrującą spowodowaną przez tępy uraz. Gałka oczna pęka w najsłabszym punkcie, który może nie znajdować się w miejscu ekspozycji.

Rana gałki ocznej jest raną spowodowaną ostrym przedmiotem w miejscu uderzenia.

Powierzchowna rana gałki ocznej jest ślepą raną spowodowaną ostrym przedmiotem.

Wnikająca rana gałki ocznej jest pojedynczą raną, zwykle spowodowaną ostrym przedmiotem, bez rany wylotowej. Takiej ranie może towarzyszyć obecność ciała obcego.

Perforacja (przez ranę) składa się z dwóch pełnych warstw rany, z których jedną jest wejście, a druga - wyjście. Zwykle spowodowane przez ranny obiekt o dużej prędkości uderzenia.

[1],

Tępy uraz gałki ocznej

Najczęstsze przyczyny tępego urazu to uderzenia piłek tenisowych, gumki z wagonów bagażowych, korki z szampana. Najpoważniejszy jest tępy uraz z kompresją przednio-tylną i równoczesną ekspansją w kierunku równikowym, ze względu na krótki, ale znaczny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Chociaż efekt ten jest przede wszystkim łagodzony przez przysłowiową soczewkę tęczówki i ciało szkliste, uszkodzenie może wystąpić w odległym miejscu, na przykład w tylnym biegunie. Stopień uszkodzenia śródgałkowego zależy od ciężkości urazu iz nieznanych przyczyn jest w dużej mierze skoncentrowany zarówno na przedniej, jak i tylnej stronie. Oprócz istniejących zmian wewnątrzgałkowych, tępy uraz jest niebezpieczny dla długotrwałych powikłań, więc monitorowanie jest konieczne w dynamice.

[2], [3], [4]

Uszkodzenie gałki ocznej w odcinku przednim

1. Erozja rogówki jest naruszeniem warstwy nabłonka, poplamionej fluoroscentem. Jeśli znajduje się w projekcji źrenicy, widzenie może być znacznie zmniejszone. Ten raczej bolesny stan jest zwykle leczony za pomocą cykloplegii, aby zapewnić komfort i maść antybakteryjną. Chociaż w przeszłości standardowym leczeniem było stosowanie bandaży, teraz jest oczywiste, że bez bandażu rogówka leczy się szybciej i bezboleśnie.
2. Obrzęk rogówki może rozwijać się wtórnie do miejscowej lub rozproszonej dysfunkcji śródbłonka rogówki. Zazwyczaj łączy się ją z fałdami błony Descemeta i zgrubieniem podścieliska, które ustępują samoistnie.
3. Hyphema (krwotok w przedniej komorze) jest częstym powikłaniem. Źródłem krwawienia są naczynia tęczówki lub ciała rzęskowego. Erytrocyty są zdeponowane w dół, tworząc poziom cieczy, którego wartość należy zmierzyć i zarejestrować. Zwykle ta traumatyczna hiphema jest bezpieczna i krótkotrwała, zgodnie z wymaganiami codziennego monitorowania, dopóki nie zostanie rozwiązana spontanicznie. Bezpośrednim ryzykiem jest wtórne krwawienie, zwykle bardziej wyraźne niż pierwotna hiphema, które może wystąpić w dowolnym momencie w ciągu tygodnia następującego po początkowym urazie (zwykle w ciągu pierwszych 24 godzin). Głównym celem leczenia jest zapobieganie wtórnemu krwotokowi, kontrola zwiększonego ciśnienia śródgałkowego i zapobieganie ewentualnym powikłaniom. Doustnie przepisywany kwas traneksanowy w dawce 25 mg / kg 3 razy dziennie i antybiotyki. Istnieją różne opinie, ale bez wątpienia należy utrzymać rozszerzenie źrenic z użyciem atropiny, aby zapobiec późniejszemu krwawieniu. Hospitalizacja jest pożądana przez kilka dni w celu kontrolowania ciśnienia wewnątrzgałkowego, przy czym zwiększenie tego zaleca leczenie, które pomaga zapobiegać wtórnej embolizacji wieńcowej rogówki. W przypadku pourazowego zapalenia błony naczyniowej, sterydy i mydriatica mają przypisane miejsce.
4. Tęczówka może mieć strukturalne i / lub funkcjonalne zaburzenia.
   • uczeń. Ciężkiemu wstrząśnieniu towarzyszy często przemijający miód, ze względu na odkładanie się pigmentu na przedniej kapsułce soczewki (pierścień Vossiusa), co odpowiada rozmiarowi wąskiej źrenicy. Uszkodzenie zwieracza tęczówki prowadzi do traumatycznego rozszerzenia źrenic, które jest trwałe: źrenica reaguje lekko na światło lub nie reaguje, zmniejsza się lub brakuje mu miejsca;
   • irydodializa - oddzielenie tęczówki od ciała rzęskowego u nasady. W takim przypadku źrenica ma zwykle kształt litery "D", a dializa wygląda jak ciemny, obustronnie wypukły obszar w pobliżu rąbka. Idodializa może być bezobjawowa, jeśli wada jest zamknięta górną powieką; jeżeli znajduje się w świetle szczeliny ocznej, w towarzystwie jednookiego widzenia i efektu oślepiania światłem, czasami konieczna jest chirurgiczna naprawa wady. Urazowe aniridia (irydodializa w 360) jest niezwykle rzadka;
   • ciało rzęskowe może reagować na silny tępy uraz, tymczasowo zatrzymując wydzielanie wodnistej wilgoci (wstrząs rzęskowy), prowadząc do niedociśnienia. Nieciągłości sięgające połowy ciała rzęskowego (recesja kątowa) wiążą się z ryzykiem rozwoju jaskry wtórnej.
5. Soczewkowe
   • Katarakta jest częstą konsekwencją tępego urazu. Proponowany mechanizm obejmuje zarówno uszkodzenie pourazowe samych włókien soczewki, jak i pęknięcie torebki soczewki z penetracją płynu wewnątrz, nawodnienie włókien soczewki iw rezultacie - jej zmętnienie. Nieprzezroczystość pod przednią kapsułką soczewki w postaci pierścienia może znajdować się w rzucie pierścienia Vossiusa. Często nieprzezroczystość rozwija się pod tylną torebką w warstwach korowych wzdłuż tylnych szwów ("torbiel"), która może następnie zniknąć, pozostać stabilna lub postępować z wiekiem. Leczenie chirurgiczne jest konieczne w przypadku silnego zmętnienia;
   • podwichnięcie soczewki może być konsekwencją pęknięcia podtrzymującego aparatu więzadłowego. Pół zakrzywiona soczewka jest zwykle przemieszczana w kierunku nieuszkodzonego więzadła zinn; Jeśli soczewka porusza się z tyłu, komora przednia pogłębia się w punkcie pęknięcia więzadła zinn. Krawędź podwichlanej soczewki może być widziana z rozszerzeniem źrenic, a tęczówka drży, gdy oczy się poruszają (iridodenez). Nadwichnięcie powoduje częściową aphakię w projekcji źrenicy, co może prowadzić do jednoocznej podwójności; poza tym astygmatyzm soczewki obiektywu może pojawić się z powodu przesunięcia soczewki;
   • dyslokacja przy zerwaniu rzęskowej taśmy rzęskowej jest 360 rzadka, a soczewka może być przesunięta do ciała szklistego lub komory przedniej.
6. Pęknięcie gałki ocznej następuje w wyniku ciężkiego, tępego urazu. Pęknięcie jest zwykle zlokalizowane w przednim obszarze, w rzucie kanału hełmu, z utratą struktur wewnątrzgałkowych, na przykład soczewki, tęczówki, ciała rzęskowego i ciała szklistego. Czasami pęknięcie jest z tyłu (ukryte) z niewielkim widocznym uszkodzeniem z przodu sukienki. Klinicznie utajone pęknięcie należy podejrzewać, gdy głębokość przedniej komory jest asymetryczna, a ciśnienie śródgałkowe w uszkodzonym oku zmniejsza się. Zasady zszywania zrostów twardówki opisano poniżej.

[5], [6]

Uszkodzenie z tyłu gałki ocznej

1. Tylne oderwanie się ciała szklistego może być związane z krwawieniem do ciała szklistego. Komórki pigmentowe w postaci "pyłu tytoniowego" i mogą znajdować się w przednich częściach ciała szklistego.
2. Wstrząsanie siatkówki wymaga wytrząsania czuciowej części siatkówki, co prowadzi do mętnego obrzęku w postaci szarawego koloru. Wstrząsy zwykle powodują zmiany w kwadrantach skroniowych dna oka, czasami w plamce żółtej, następnie mówią o objawach "kamienia wiśniowego". Rokowanie w łagodnych przypadkach jest dobre, z samorzutną rozdzielczością bez powikłań przez 6 tygodni. Wyraźne uszkodzenie plamki żółtej można połączyć z krwotokiem w siatkówce. Zdalne zmiany pourazowe: postępująca dystrofia barwnikowa i tworzenie pęknięcia plamki.
3. Pęknięcie naczyniówki obejmuje rzeczywiste naczyniówki. Błona i nabłonek barwnika Brucha. Luka może być bezpośrednia lub pośrednia. Proste nieciągłości są zlokalizowane w obszarze przednim po stronie uderzenia i są usytuowane równolegle do linii "zębatej", a pośrednie są umiejscowione naprzeciwko miejsca uderzenia. Świeże pęknięcie w niektórych przypadkach jest częściowo zamaskowane krwawieniem podsiatkówkowym, które może przebić się przez błonę wewnętrzną, a następnie krwotok do hipoidalnej błony lub ciała szklistego. Po pewnym czasie od rozpuszczenia krwi pojawia się biały pionowy pasek nagiej twardówki w kształcie półksiężyca, często z udziałem plamki lub tarczy nerwu wzrokowego. W przypadku uszkodzenia plamki, prognoza widzenia jest słaba. Rzadkim późnym powikłaniem jest wtórna neowaskularyzacja naczyniówki, która może prowadzić do krwawienia, bliznowacenia i pogorszenia widzenia.
4. Zerwania siatkówki, które mogą powodować jej oderwanie, dzielą się na 3 główne typy:
   • Oderwanie siatkówki spowodowane przez przyczepność nieelastycznego ciała szklistego wzdłuż jego podstawy. Możliwe podstawy szklistej powoduje oderwanie objaw „Uchwyt Kosz” obejmujący część nabłonku rzęskowym „zębatym” linii i przylega do siatkówki napoju pod którym zaklinowany brzusznym do ciała szklistego. Urazowe pęknięcie może wystąpić w każdym sektorze, ale coraz częściej - w verhnenosovom, być może dlatego, że wpływ czynnika urazowego często występuje w nizhnetemporalnom kierunku. Chociaż pęknięcia występują podczas urazu, odwarstwienie siatkówki zwykle rozwija się w ciągu kilku miesięcy. Proces przebiega powoli w nieuszkodzonym ciele szklistym;
   • pęknięcie równika jest mniej powszechne i jest spowodowane bezpośrednim uszkodzeniem siatkówki w miejscu uszkodzenia twardówki. Czasami takie luki mogą uchwycić więcej niż jeden segment (gigantyczne luki);
   • pęknięcie plamki może wystąpić zarówno podczas urazu, jak iw odległym okresie w wyniku wstrząsu w siatkówce.
5. Nerw wzrokowy
   • Neuropatia nerwu wzrokowego - rzadkie, poważne powikłanie, które powoduje znaczny spadek widzenia, jest spowodowana kontuzjami głowy, szczególnie czoła. Uważa się, że taki efekt przenosi falę uderzeniową do kanału nerwu wzrokowego, uszkadzając go. Zasadniczo na początku dysk nerwu wzrokowego i dno są nienaruszone jako całość. Tylko obiektywne badania pokazują pojawiające się zmiany dysków. Ani sterydy ani chirurgiczna dekompresja kanału wzrokowego nie zapobiegają rozwojowi atrofii optycznej w ciągu 3-4 tygodni;
   • Oderwanie nerwu wzrokowego jest rzadkim powikłaniem i zwykle występuje, gdy przedmiot zranienia jest włożony między gałkę oczną a ścianę orbity, przesuwając oko. Mechanizmem determinującym jest nagły obrót krytyczny lub przesunięcie gałki ocznej do przodu. Pęknięcie można wyizolować lub w połączeniu z innymi uszkodzeniami oka lub oczodołu. Podczas oftalmoskopii widoczne jest pogłębienie w miejscu głowy nerwu wzrokowego, oderwane od miejsca jego przywiązania. Leczenie nie jest pokazane: prognoza widzenia zależy od tego, czy pęknięcie jest częściowe czy całkowite.

[7]

Uszkodzenie gałki ocznej, niezwiązane z wypadkiem

W obecności dzieci poniżej 2 lat szkód niezwiązanych z wypadkiem konieczne jest przyjęcie faktu fizycznego znęcania się nad dzieckiem (zespół "wstrząśniętego dziecka"). Zespół ten można podejrzewać w obecności charakterystycznych objawów okulistycznych i braku alternatywnego wyjaśnienia dla nich. Diagnozę należy omówić z pediatrą (szpitale dziecięce powinny mieć grupę, która będzie badać fakty związane z wykorzystywaniem dzieci). Uszkodzenie może być spowodowane przez ciężką chorobę lokomocyjną, ale dokładne badanie może również ujawnić oznaki traumatycznych skutków. Uważa się, że uszkodzenie mózgu jest wynikiem niedotlenienia i niedokrwienia z powodu bezdechu częściej niż w przypadku kompresji lub uderzenia.

1. Często wykazują drażliwość, senność i wymioty, które początkowo są niedokładnie diagnozowane jako zapalenie żołądka i jelit lub inna infekcja, więc nie odnotowują uszkodzeń.
2. Zaburzenia ogólnoustrojowe: krwiak podtwardówkowy i urazy głowy spowodowane złamaniami czaszki a urazami tkanek miękkich. Wielu pacjentów, którzy przeżyli, ma patologię neurologiczną.
3. Zaburzenia oka są liczne i zmienne.

Krwotok siatkówki (jednostronny lub obustronny) jest najczęstszym objawem. Krwotok zazwyczaj wpływa na różne warstwy siatkówki i jest najbardziej widoczny na tylnym biegunie, choć często rozciąga się na obwód.

• Periocular siniaki i krwotok podspojówkowy.
• Niskie funkcje wzrokowe i doprowadzające wady źrenic.
• Utrata widzenia pojawia się w około 20% dotkniętych w wyniku tego, zazwyczaj, uszkodzeń mózgu.

[8], [9], [10]

Przenikliwy uraz gałki ocznej

Rany penetrujące występują 3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet i w młodym wieku. Najczęstszymi przyczynami są ataki, wypadki w domu, urazy sportowe. Ciężkość uszkodzeń zależy od wielkości raniącego obiektu, jego prędkości podczas ekspozycji i materiału obiektu. Ostre przedmioty, takie jak noże, powodują dobrze dostosowane rany gałki ocznej. Jednak stopień obrażeń spowodowany przez ciało obce jest określony przez jego energię kinetyczną. Na przykład zera dużego pistoletu pneumatycznego, chociaż porusza się stosunkowo wolno, ma wysoką energię kinetyczną i może w ten sposób powodować znaczne uszkodzenia wewnątrzgałkowe. W przeciwieństwie do tego, szybki fragment odłamka ma niską masę, a zatem będzie miał dobrze dopasowaną szczelinę z mniejszymi zmianami wewnątrzgałkowymi niż pociski z pistoletu pneumatycznego.

Niezwykle ważne jest uwzględnienie czynnika infekcji w przypadku ran penetrujących. Zapalenie gałki ocznej lub panophthalmitis są często bardziej poważne niż początkowa rana, a nawet mogą prowadzić do utraty oka.

Oderwanie siatkówki trakcyjnej

Oderwanie siatkówki trakcyjnej może być wtórne po tym, jak ciało szkliste dostało się do rany i hemophthalmia, co stymuluje proliferację fibroblastyczną w kierunku zabarwionego ciała szklistego. Następna redukcja takich membran prowadzi do naprężenia i skręcenia obwodowych części siatkówki w miejscu mocowania ciała szklistego, aw rezultacie do oderwania się trakcyjnej siatkówki.

Taktyka

Wstępna ocena powinna być przeprowadzona w następującej kolejności:

• Określenie charakteru i zakresu wszelkich problemów zagrażających życiu.
• Anamneza uszkodzenia, w tym okoliczności, czasu i obrażeń.
• Pełne badanie oczu i orbit.

Specjalne badania

• proste zdjęcia rentgenowskie są wyświetlane, gdy podejrzewa się obce ciało;
• CT jest lepszym rozwiązaniem niż prosta radiografia do diagnostyki i lokalizacji ciał obcych wewnątrzgałkowych. Badanie to jest również cenne w określaniu integralności struktur wewnątrzczaszkowych, twarzowych i śródgałkowych;
• echografia może pomóc w diagnozowaniu ciał obcych wewnątrzgałkowych, pęknięciu gałki ocznej, krwotoku nadnaczyniówkowym

NMR jest przeciwwskazane w obecności metalowych wewnątrzgałkowych ciał obcych i odwarstwienie siatkówki. Pomaga także w planowaniu leczenia chirurgicznego, na przykład w zakresie umieszczania wlewów podczas witrektomii lub konieczności drenażu krwotoku nadoczodkowego;

• do oceny integralności siatkówki potrzebne są badania elektrofizjologiczne. Zwłaszcza jeśli minie trochę czasu po urazie i istnieje podejrzenie obecności wewnątrzgałkowego ciała obcego.

Zasady pierwotnego przetwarzania

Metoda pierwotnego leczenia zależy od ciężkości rany i towarzyszących powikłań, na przykład naruszenia tęczówki, opróżnienia przedniej komory, uszkodzenia struktur wewnątrzgałkowych.

1. Uszkodzenia rogówki o niewielkich rozmiarach z zachowaną komorą przednią nie wymagają szycia, ponieważ często goją się spontanicznie lub gdy są pokryte miękką soczewką kontaktową.
2. Rany rogówki o średniej wielkości zwykle wymagają szycia, zwłaszcza jeśli przednia komora jest płytka lub o średniej głębokości. Jeśli pęknięcie dotyka kończyny, ważne jest odsłonięcie sąsiedniej twardówki i dalsze zszywanie rany na twardówkę. Mała przednia kamera może zostać przywrócona niezależnie od szycia rogówki. Jeśli tak się nie stanie, powinieneś przywrócić aparat do zrównoważonego roztworu soli. Po operacji soczewki kontaktowe mogą być używane jako bandaż na kilka dni, aby zapewnić zachowanie głębokiej komory przedniej.
3. Rogówka rani upadkiem tęczówki. Leczenie zależy od zakresu i zakresu naruszenia.
   • Niewielka część tęczówki, duszona przez krótki czas, jest ćwiczona w miejscu, a źrenica zwęża się przez wprowadzenie acetylocholiny do komory.
   • Duże naruszenia części zrzuconej tęczówki powinny zostać wycięte, zwłaszcza jeśli czas trwania naruszenia wynosił kilka dni lub wydaje się, że tęczówka jest nieopłacalna, ponieważ możliwe jest ryzyko rozwoju zapalenia wnętrza gałki ocznej.
4. Ranę rogówki z uszkodzeniem soczewki leczy się przez zszycie rany i usunięcie soczewki za pomocą fakoemulsyfikacji lub witreotomu. Ta ostatnia metoda jest korzystniejsza, gdy dochodzi do uszkodzenia ciała szklistego. Pierwotna implantacja soczewki wewnątrzgałkowej przyczynia się do lepszych wyników czynnościowych i niskiego odsetka kolejnych powikłań.
5. Rany twardówek przedniej części, ograniczone miejscami umocowania mięśni prostowników (tj. Przednia do spiralnej Tillaux, a także linia "zębata") mają lepsze rokowanie niż urazy znajdujące się z tyłu. W twardówce odcinka przedniego można łączyć z poważnymi powikłaniami, takimi jak zatrzymanie irydacji i naruszenie humoru ciała szklistego. Naruszenie, jeśli nie jest odpowiednio leczone, może skutkować późniejszą trakcją witreoretinalną i odwarstwieniem siatkówki. Każdej interwencji powinno towarzyszyć repozycja upadłej żywotnej tkanki jajowej, resekcja upuszczonego ciała szklistego i zszycie rany.

Nie należy stosować tamponów celulozowych w celu usunięcia ciała szklistego ze względu na niebezpieczeństwo wywołania żrości.

6. Rany twardówki grzbietu często łączone są z zerwaniami siatkówki, z wyjątkiem powierzchownych ran. Twardzina zostaje wykryta i zszyta, przesuwając się do przodu od przodu z tyłu. Czasami potrzebne są środki zapobiegawcze, które wpływają na lukę siatkówki.

Podczas leczenia bardzo ważne jest, aby nie wywierać nadmiernego nacisku na oko i nie wykluczyć trakcji w celu zapobiegania lub minimalizowania utraty zawartości wewnątrzgałkowej.

Cel przetwarzania wtórnego

Jeśli to konieczne, wtórne leczenie urazu w odcinku tylnym jest zwykle wykonywane od 10 do 14 dni po segmencie pierwotnym. Ten czas szczeka nie tylko do gojenia się ran, ale także do rozwoju tylnej części ciała szklistego, co ułatwia wdrożenie witrektomii. Główne cele przetwarzania wtórnego to:

• Usunąć media zmętniające, takie jak zaćma i hemophthalmia, aby poprawić widzenie.
• Stabilizuj zaburzone relacje wewnątrzustrojowe, aby zapobiec długotrwałym powikłaniom, takim jak odwarstwienie siatkówki trakcyjnej.