Uraz gałki ocznej

Uraz zamkniętego oka jest często definiowany jako uraz tępy. Błony rogówkowo-twardówkowe gałki ocznej pozostają nienaruszone, ale mogą wystąpić uszkodzenia wewnątrzgałkowe.

Otwarty uraz gałki ocznej oznacza obecność penetrującej rany rogówki lub twardówki.

Stłuczenie gałki ocznej jest zamkniętym urazem powstałym w wyniku tępego urazu. Uraz może być zlokalizowany w miejscu przyłożenia przedmiotu powodującego uraz lub w odległym segmencie.

Pęknięta gałka oczna to rana penetrująca spowodowana tępym urazem. Gałka oczna jest rozdarta w najsłabszym punkcie, który może nie znajdować się w miejscu uderzenia.

Uraz gałki ocznej – rana spowodowana ostrym przedmiotem w miejscu uderzenia.

Powierzchowna rana gałki ocznej to rana niepenetrująca, spowodowana ostrym przedmiotem.

Penetrujące uszkodzenie gałki ocznej to pojedyncza rana, zwykle spowodowana ostrym przedmiotem, bez rany wylotowej. Takiej ranie może towarzyszyć obecność ciała obcego.

Perforacja (przez ranę) składa się z dwóch ran o pełnej grubości, z których jedna jest wlotem, a druga wylotem. Zwykle powodowana przez przedmiot raniący o dużej prędkości uderzenia.

[ 1 ]

Tępy uraz gałki ocznej

Najczęstszymi przyczynami tępych urazów są piłki tenisowe, gumki z wózków bagażowych i korki od szampana. Za najcięższy tępy uraz uważa się przednio-tylną kompresję i jednoczesną ekspansję w kierunku równikowym, spowodowaną krótkotrwałym, ale znacznym wzrostem ciśnienia śródgałkowego. Chociaż takie uderzenie jest przede wszystkim łagodzone przez przeponę tęczówkowo-krystaliczną i ciało szkliste, uszkodzenie może wystąpić w odległym miejscu, takim jak biegun tylny. Stopień uszkodzenia wewnątrzgałkowego zależy od ciężkości urazu i z nieznanych przyczyn koncentruje się głównie w przedniej i tylnej części oka. Oprócz istniejących uszkodzeń wewnątrzgałkowych, tępy uraz jest niebezpieczny z powodu odległych powikłań, dlatego niezbędna jest dynamiczna obserwacja.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Urazy gałki ocznej w odcinku przednim

1. Erozja rogówki to barwione fluoresceiną uszkodzenie warstwy nabłonkowej. Jeśli znajduje się w projekcji źrenicy, widzenie może być znacznie ograniczone. Ten dość bolesny stan jest zwykle leczony cykloplegią dla wygody i podaniem maści przeciwbakteryjnej. Chociaż w przeszłości standardowym leczeniem było łatanie, obecnie jest jasne, że rogówka goi się szybciej i bezboleśnie bez łatania.
2. Obrzęk rogówki może rozwinąć się wtórnie do miejscowej lub rozlanej dysfunkcji śródbłonka rogówki. Zwykle jest związany z fałdami błony Descemeta i pogrubieniem podścieliska, które ustępują samoistnie.
3. Hyphema (krwotok do komory przedniej) jest częstym powikłaniem. Źródłem krwotoku są naczynia tęczówki lub ciała rzęskowego. Czerwone krwinki osiadają w dół, tworząc poziom płynu, którego wielkość należy zmierzyć i zapisać. Zazwyczaj urazowy hyphema jest nieszkodliwy i krótkotrwały, ale wymaga codziennej obserwacji, aż do samoistnego ustąpienia. Bezpośrednim ryzykiem jest wtórny krwotok, zwykle cięższy niż pierwotny hyphema, który może wystąpić w dowolnym momencie w ciągu tygodnia po pierwotnym urazie (zwykle w ciągu pierwszych 24 godzin). Głównymi celami leczenia są zapobieganie wtórnemu krwotokowi, kontrola wzrostu ciśnienia śródgałkowego i unikanie powikłań. Podaje się doustnie kwas traneksanowy 25 mg/kg 3 razy dziennie i antybiotyki. Istnieją różne opinie, ale rozszerzenie źrenic z atropiną jest niezbędne, aby zapobiec dalszemu krwotokowi. Hospitalizacja jest pożądana przez kilka dni w celu kontrolowania ciśnienia śródgałkowego, z czasem zaleca się leczenie, aby zapobiec wtórnemu nasiąknięciu rogówki krwią. W przypadku pourazowego zapalenia błony naczyniowej oka przepisuje się sterydy i leki rozszerzające źrenicę.
4. Tęczówka może wykazywać nieprawidłowości strukturalne i/lub czynnościowe.
   • Źrenica. Silnemu stłuczeniu często towarzyszy przemijający miod spowodowany odkładaniem się pigmentu na przedniej torebce soczewki (pierścień Vossiusa), który odpowiada rozmiarowi wąskiej źrenicy. Uszkodzenie zwieracza tęczówki prowadzi do pourazowego rozszerzenia źrenicy, które jest trwałe: źrenica reaguje ospale lub nie reaguje na światło, akomodacja jest zmniejszona lub nie występuje;
   • irydodializa - oddzielenie tęczówki od ciała rzęskowego u nasady. W tym przypadku źrenica ma zazwyczaj kształt litery D, a dializa objawia się ciemnym, dwuwypukłym obszarem w pobliżu rąbka rogówki. Irydodializa może przebiegać bezobjawowo, jeśli wada jest przykryta górną powieką; jeśli znajduje się w świetle szpary oka, towarzyszy jej jednooczne podwójne widzenie i oślepiający efekt świetlny, czasami konieczne jest chirurgiczne usunięcie wady. Urazowa aniridia (irydodializa 360) jest niezwykle rzadka;
   • Ciało rzęskowe może reagować na silny tępy uraz, tymczasowo zatrzymując wydzielanie cieczy wodnistej (wstrząs rzęskowy), co prowadzi do niedociśnienia. Rozdarcia sięgające do środka ciała rzęskowego (recesja kąta) są związane z ryzykiem jaskry wtórnej.
5. Soczewka krystaliczna
   • Zaćma jest częstą konsekwencją tępego urazu. Proponowany mechanizm obejmuje zarówno urazowe uszkodzenie samych włókien soczewki, jak i pęknięcie torebki soczewki z wnikaniem płynu do środka, uwodnienie włókien soczewki i w rezultacie jej zmętnienie. Zmętnienie pod przednią torebką soczewki w postaci pierścienia może znajdować się w projekcji pierścienia Vossiusa. Często zmętnienie rozwija się pod tylną torebką w warstwach korowych wzdłuż tylnych szwów (zaćma „wyciskowa”), która może następnie zanikać, pozostawać stabilna lub postępować wraz z wiekiem. W przypadku poważnego zmętnienia konieczne jest leczenie chirurgiczne;
   • Podwichnięcie soczewki może być wynikiem pęknięcia podtrzymującego aparatu więzadłowego. Podwichnięta soczewka jest zwykle przemieszczona w kierunku nienaruszonego zonule Zinna; jeśli soczewka jest przemieszczona do tyłu, komora przednia pogłębia się w miejscu pęknięcia zonule Zinna. Krawędź podwichniętej soczewki może być widoczna podczas rozszerzenia źrenicy, a tęczówka drży przy ruchu oka (iridodenesis). Podwichnięcie powoduje częściową afakię w projekcji źrenicy, co może prowadzić do jednoocznego podwójnego widzenia; ponadto może pojawić się astygmatyzm soczewkowy z powodu przemieszczenia soczewki;
   • Zwichnięcie z pęknięciem więzadła podrzęskowego na całym obwodzie zdarza się rzadko, a soczewka może zostać przemieszczona do ciała szklistego lub do komory przedniej.
6. Pęknięcie gałki ocznej jest wynikiem poważnego tępego urazu. Pęknięcie jest zwykle zlokalizowane w przednim odcinku, w projekcji kanału Schlemma, z wypadnięciem struktur wewnątrzgałkowych, takich jak soczewka, tęczówka, ciało rzęskowe i ciało szkliste. Czasami pęknięcie występuje w tylnym odcinku (ukryte) z niewielkim widocznym uszkodzeniem przedziału przedniego. Klinicznie, ukryte pęknięcie należy podejrzewać w przypadku asymetrii głębokości komory przedniej i spadku ciśnienia śródgałkowego w uszkodzonym oku. Zasady szycia pęknięć twardówki opisano poniżej.

[ 5 ], [ 6 ]

Uszkodzenie tylnej części gałki ocznej

1. Odwarstwienie tylne ciała szklistego może być związane z krwotokiem do ciała szklistego. Komórki pigmentowe w postaci „pyłu tytoniowego” mogą znajdować się w przednim ciele szklistym.
2. Wstrząs siatkówki obejmuje drżenie części sensorycznej siatkówki, co prowadzi do jej obłocznego obrzęku w postaci szarawego obszaru. Wstrząs mózgu zwykle powoduje zmiany w skroniowych kwadrantach dna oka, czasami w plamce, wtedy mówi się o objawie „pestki wiśniowej”. Rokowanie w łagodnych przypadkach jest dobre, ze spontanicznym ustąpieniem bez powikłań w ciągu 6 tygodni. Ciężkie uszkodzenie plamki może być połączone z krwotokiem siatkówki. Odległe zmiany pourazowe: postępująca dystrofia barwnikowa i powstanie otworu plamki.
3. Pęknięcie naczyniówki obejmuje samą naczyniówkę, błonę Brucha i nabłonek barwnikowy. Pęknięcie może być bezpośrednie lub pośrednie. Bezpośrednie pęknięcia znajdują się w przedniej części po stronie dotkniętej chorobą i są równoległe do linii ząbkowanej, podczas gdy pośrednie pęknięcia znajdują się naprzeciwko dotkniętego miejsca. Świeże pęknięcie może być częściowo maskowane przez krwotok podsiatkówkowy, który może przebić się przez błonę wewnętrzną z późniejszym krwotokiem pod błoną hipploidalną lub do ciała szklistego. Po pewnym czasie, po ustąpieniu krwi, pojawia się biały pionowy pas odsłoniętej twardówki w kształcie półksiężyca, często obejmujący plamkę lub odsłaniający tarczę nerwu wzrokowego. Jeśli plamka jest uszkodzona, rokowanie co do widzenia jest złe. Rzadkim późnym powikłaniem jest wtórna neowaskularyzacja naczyniówki, która może prowadzić do krwotoku, bliznowacenia i pogorszenia widzenia.
4. Rozdarcia siatkówki, które mogą powodować odwarstwienie siatkówki, dzielą się na 3 główne typy:
   • odwarstwienie siatkówki spowodowane pociągnięciem nieelastycznego ciała szklistego wzdłuż jego podstawy. Możliwe odwarstwienie podstawy ciała szklistego powoduje objaw „uchwytu koszyka”, który obejmuje część nabłonka rzęskowego, linię „ząbkowaną” i sąsiadującą siatkówkę, pod którą jest zaklinowane sąsiadujące ciało szkliste. Pęknięcie pourazowe może wystąpić w dowolnym sektorze, ale częściej występuje w obszarze górno-nosowym, prawdopodobnie dlatego, że wpływ czynnika urazowego najczęściej występuje w dolnym kierunku skroniowym. Chociaż pęknięcia występują podczas urazu, odwarstwienie siatkówki zwykle rozwija się po kilku miesiącach. Proces ten jest powolny przy nienaruszonym ciele szklistym;
   • pęknięcie równikowe jest rzadsze i jest spowodowane bezpośrednim urazem siatkówki w miejscu uszkodzenia twardówki. Czasami takie pęknięcia mogą obejmować więcej niż jeden segment (olbrzymie pęknięcia);
   • Otwór w plamce może powstać zarówno w wyniku urazu, jak i w późniejszym okresie, na skutek wstrząśnienia siatkówki.
5. Nerw wzrokowy
   • Neuropatia nerwu wzrokowego jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem powodującym znaczną utratę wzroku, spowodowanym stłuczeniami głowy, zwłaszcza czoła. Uważa się, że takie uderzenie przenosi falę uderzeniową do kanału wzrokowego, uszkadzając go. Z reguły na początku tarcza nerwu wzrokowego i dno oka są na ogół nienaruszone. Tylko obiektywne badania pokazują pojawiające się zmiany w tarczy. Ani leczenie sterydami, ani chirurgiczna dekompresja kanału wzrokowego nie zapobiegają rozwojowi zaniku nerwu wzrokowego w ciągu 3-4 tygodni;
   • Oderwanie nerwu wzrokowego jest rzadkim powikłaniem i zwykle występuje, gdy raniący przedmiot utknie między gałką oczną a ścianą oczodołu, przemieszczając oko. Mechanizmem decydującym jest nagły, krytyczny obrót lub przemieszczenie gałki ocznej do przodu. Pęknięcie może być izolowane lub związane z innymi urazami oka lub oczodołu. Oftalmoskopia pokazuje zagłębienie, w którym głowa nerwu wzrokowego została oderwana od swojego miejsca przyczepu. Nie jest wskazane leczenie: rokowanie wzrokowe zależy od tego, czy pęknięcie jest częściowe czy całkowite.

[ 7 ]

Nieprzypadkowe urazy gałki ocznej

U dzieci poniżej 2 roku życia obrażenia nieprzypadkowe należy traktować jako przypadek fizycznego znęcania się nad dzieckiem (syndrom kołysanego dziecka). Zespół ten można podejrzewać w przypadku występowania charakterystycznych objawów okulistycznych i braku alternatywnego wyjaśnienia. Diagnozę należy omówić z pediatrą (szpitale specjalizujące się w opiece nad dziećmi powinny mieć grupę badającą przypadki znęcania się nad dziećmi). Obrażenia mogą być spowodowane ciężką chorobą lokomocyjną, ale dokładne badanie może również ujawnić oznaki skutków urazowych. Uszkodzenie mózgu jest uważane za wynik niedotlenienia i niedokrwienia z powodu bezdechu częściej niż z powodu ucisku lub uderzenia.

1. Objawy często objawiają się drażliwością, sennością i wymiotami, co początkowo błędnie diagnozuje się jako zapalenie żołądka i jelit lub inną infekcję, więc nie odnotowuje się obecności uszkodzeń.
2. Zaburzenia układowe: krwiak podtwardówkowy i urazy głowy, od złamań czaszki po stłuczenia tkanek miękkich. Wielu z przeżywających pacjentów ma patologię neurologiczną.
3. Choroby oczu są liczne i różnorodne.

Krwotok siatkówkowy (jednostronny lub obustronny) jest najczęstszym objawem. Krwotok zwykle obejmuje różne warstwy siatkówki i jest najbardziej widoczny na biegunie tylnym, chociaż często rozprzestrzenia się na obwód.

• Krwawienia okołooczne i krwawienia podspojówkowe.
• Osłabiona funkcja wzrokowa i wady źrenicy doprowadzającej.
• U około 20% ofiar dochodzi do utraty wzroku, zwykle w wyniku uszkodzenia mózgu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uraz penetrujący gałki ocznej

Obrażenia penetrujące są trzy razy częstsze u mężczyzn niż u kobiet i występują w młodym wieku. Najczęstszymi przyczynami są napaści, wypadki domowe i urazy sportowe. Ciężkość obrażeń zależy od wielkości przedmiotu, który rani, jego prędkości podczas uderzenia i materiału przedmiotu. Ostre przedmioty, takie jak noże, powodują dobrze dostosowane rany gałki ocznej. Jednak ciężkość obrażeń spowodowanych przez ciało obce zależy od jego energii kinetycznej. Na przykład duży śrut z wiatrówki, chociaż porusza się stosunkowo wolno, ma wysoką energię kinetyczną i może w związku z tym spowodować znaczne uszkodzenie śródgałkowe. Natomiast szybko poruszający się odłamek ma małą masę i w związku z tym spowoduje dobrze dostosowane pęknięcie z mniejszym uszkodzeniem śródgałkowym niż śrut z pistoletu pneumatycznego.

Niezwykle ważne jest rozważenie czynnika infekcji w ranach penetrujących. Zapalenie wnętrza gałki ocznej lub zapalenie całej gałki ocznej są często poważniejsze niż pierwotna rana i mogą nawet doprowadzić do utraty oka.

Odwarstwienie siatkówki trakcyjne

Trakcyjne odwarstwienie siatkówki może być wtórne do wypadnięcia ciała szklistego do rany i hemoftalmosu, co stymuluje proliferację fibroblastów w kierunku uwięzionego ciała szklistego. Późniejsze skurczenie się takich błon prowadzi do napięcia i skręcenia obwodowej siatkówki w miejscu fiksacji ciała szklistego i ostatecznie do trakcyjnego odwarstwienia siatkówki.

Taktyka

Ocenę wstępną należy przeprowadzić w następującej kolejności:

• Określenie charakteru i zakresu problemów zagrażających życiu.
• Historia obrażeń, obejmująca okoliczności, czas i przedmiot urazu.
• Kompleksowe badanie obu oczu i oczodołów.

Studia specjalne

• Wykonanie zdjęć rentgenowskich jest wskazane w przypadku podejrzenia obecności ciała obcego;
• Tomografia komputerowa jest preferowana w stosunku do zwykłej radiografii w diagnostyce i lokalizacji ciał obcych wewnątrzgałkowych. Badanie to jest również cenne w określaniu integralności struktur wewnątrzczaszkowych, twarzowych i wewnątrzgałkowych;
• Badanie ultrasonograficzne może pomóc w diagnozowaniu ciał obcych wewnątrzgałkowych, pęknięć gałek ocznych i krwotoków nadnaczyniówkowych.

MRI jest przeciwwskazane w przypadku obecności metalicznych ciał obcych wewnątrzgałkowych i odwarstwienia siatkówki. Pomaga również w planowaniu leczenia chirurgicznego, takiego jak umieszczenie portów infuzyjnych podczas witrektomii lub konieczność drenażu krwotoku nadnaczyniówkowego;

• Badania elektrofizjologiczne są konieczne do oceny integralności siatkówki, zwłaszcza jeśli od urazu minęło trochę czasu i istnieje podejrzenie obecności ciała obcego w gałce ocznej.

Zasady przetwarzania pierwotnego

Wybór metody leczenia zależy od ciężkości rany i powikłań, takich jak ucisk tęczówki, opróżnienie komory przedniej i uszkodzenie struktur wewnątrzgałkowych.

1. Małe rany rogówki z zachowaną komorą przednią nie wymagają szycia, gdyż często goją się samoistnie lub po założeniu miękkiej soczewki kontaktowej.
2. Rany rogówki o średniej wielkości zazwyczaj wymagają zszycia, szczególnie jeśli komora przednia jest płytka lub umiarkowanie głęboka. Jeśli rozdarcie sięga rąbka, ważne jest odsłonięcie sąsiadującej twardówki i kontynuowanie zamknięcia twardówki. Płytka komora przednia może samoistnie się zagoić, gdy rogówka zostanie zszyta. Jeśli tak się nie stanie, komorę należy naprawić zrównoważonym roztworem soli. Po zabiegu przez kilka dni można używać soczewki kontaktowej jako opatrunku, aby zapewnić utrzymanie głębokiej komory przedniej.
3. Rany rogówki z wypadnięciem tęczówki. Leczenie zależy od rozległości i stopnia naruszenia.
   • Niewielka część tęczówki, uciśnięta na krótko, powraca na swoje miejsce, a źrenica zostaje zwężona poprzez wprowadzenie acetylocholiny do komory.
   • Duże uwięźnięcia wypadniętej części tęczówki należy wyciąć, zwłaszcza jeśli uwięźnięcie trwa od kilku dni lub tęczówka wydaje się martwa, ponieważ istnieje ryzyko rozwoju zapalenia wnętrza gałki ocznej.
4. Rany rogówki z uszkodzeniem soczewki leczy się poprzez zszycie rany i usunięcie soczewki za pomocą fakoemulsyfikacji lub witreotomu. Ta druga metoda jest preferowana, jeśli doszło do uszkodzenia ciała szklistego. Pierwotna implantacja soczewki wewnątrzgałkowej przyczynia się do lepszych wyników funkcjonalnych i niskiego odsetka późniejszych powikłań.
5. Przednie rany twardówki ograniczone do przyczepów mięśnia prostego oka (tj. przed spiralą Tillaux, a także linią ząbkowaną) mają lepsze rokowanie niż rany tylne. Przednie rany twardówki mogą być związane z poważnymi powikłaniami, takimi jak wypadanie tęczówki i rzęsek oraz uwięźnięcie ciała szklistego. Jeśli nie zostanie odpowiednio leczone, uwięźnięcie może skutkować późniejszą trakcją witreoretinalną i odwarstwieniem siatkówki. Każdej interwencji powinna towarzyszyć repozycja wypadniętej żywej tkanki błony naczyniowej, resekcja wypadniętego ciała szklistego i zamknięcie rany.

Do usuwania ciała szklistego nie należy używać wacików celulozowych ze względu na ryzyko pociągania ciała szklistego.

6. Tylne rany twardówki często łączą się z rozdarciami siatkówki, z wyjątkiem ran powierzchownych. Rana twardówki jest identyfikowana i zszywana, przesuwając się od przodu do tyłu. Czasami konieczne jest działanie na rozdarcie siatkówki w celach profilaktycznych.

Podczas leczenia bardzo ważne jest, aby nie wywierać nadmiernego nacisku na oko oraz wyeliminować trakcję, aby zapobiec utracie zawartości wewnątrzgałkowej lub zminimalizować jej utratę.

Cel przetwarzania wtórnego

W razie konieczności wtórne oczyszczenie urazu tylnego segmentu wykonuje się zazwyczaj 10 do 14 dni po pierwotnym oczyszczeniu. Daje to czas nie tylko na gojenie się rany, ale także na rozwój tylnego odwarstwienia ciała szklistego, co ułatwia witrektomię. Główne cele wtórnego oczyszczenia to:

• Usuwa zmętnienia siatkówki, takie jak zaćma czy hemoftalmos, aby poprawić widzenie.
• Aby ustabilizować zaburzone relacje wewnątrzsiatkówkowe i zapobiec długoterminowym powikłaniom, takim jak odwarstwienie siatkówki spowodowane trakcją.