Uraz kręgosłupa i ból pleców

W literaturze, obok terminu spinal cord injury, jego angielski odpowiednik, vertebrospinal injury, jest często używany do określenia połączonego urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego, co prowadzi do pewnych sprzeczności. Co należy rozumieć pod pojęciem „spinal injury”? Uraz rdzenia kręgowego, jak to jest zwyczajowo w literaturze rosyjskiej, czy uraz kręgosłupa, który wynika z dosłownego tłumaczenia z angielskiego słowa spine? Czym jest „spinal shock”, „traumatic disease of the spinal core”, jakie są ich cechy charakterystyczne, czas trwania, przebieg, zasady leczenia? Nie rozważając możliwości zagłębienia się w problemy neurochirurgii, gdzie zwykle rozpatruje się urazy rdzenia kręgowego, postaramy się podkreślić tylko niektóre podstawowe zagadnienia urazów rdzenia kręgowego, które są niedostatecznie odzwierciedlone w literaturze specjalistycznej.

Spośród klasyfikacji złamań kości krzyżowej najciekawsza, naszym zdaniem, jest klasyfikacja oparta na ocenie relacji linii złamania do ogonowej części kanału kręgowego i otworów korzeniowych. Umownie, w płaszczyźnie czołowej, okolica krzyżowa jest podzielona na 3 strefy: strefę bocznej części („skrzydeł”) kości krzyżowej, strefę otworów korzeniowych i okolicę kanału kręgowego. W złamaniach skośnych i poprzecznych rodzaj urazu ocenia się według najbardziej przyśrodkowej uszkodzonej sekcji. Złamaniom zlokalizowanym bocznie do otworów korzeniowych nigdy nie towarzyszą zaburzenia neurologiczne. Z kolei złamania wybuchowe kości krzyżowej są potencjalnie niebezpieczne pod względem ucisku korzeni krzyżowych, złamania-zwichnięcia - pod względem ich pęknięcia. Istnieje również klasyfikacja złamań kości krzyżowej A0/ASIF, która opiera się na definicji poziomego poziomu uszkodzenia i wyróżnia złamanie części ogonowej kości krzyżowej (typ A), złamanie kompresyjne jej części czaszkowej (typ B) i złamanie-zwichnięcie części czaszkowej kości krzyżowej (typ C). Bardziej szczegółowy podział złamań kości krzyżowej na grupy nie jest obecnie stosowany.

Ogólną strukturę zamkniętych urazów rdzenia kręgowego przedstawiają SA Georgieva i in. (1993). VP Bersnev i in. (1998) uzupełniają ten schemat o zespoły naczyniowe pourazowe: mieloischemię, hematomielie, krwotoki nadtwardówkowe, podtwardówkowe i podpajęczynówkowe.

Innym rodzajem urazu kręgosłupa, który nie jest odzwierciedlony na powyższym schemacie, jest pęknięcie rdzenia kręgowego. Jednakże prawdziwe pęknięcie anatomiczne, któremu towarzyszy rozbieżność fragmentów rdzenia kręgowego i utworzenie między nimi rozejścia, obserwuje się tylko u 15% pacjentów z objawami klinicznymi poprzecznego pęknięcia rdzenia kręgowego. W innych przypadkach występuje pęknięcie wewnątrzoponowe lub aksonalne.

F. Denis i L. Krach (1984) wyróżniają następujące warianty kliniczne urazów kręgosłupa:

• wstrząs rdzeniowy - całkowita utrata ruchu, czucia i odruchów wszystkich odcinków lędźwiowych i krzyżowych na skutek uszkodzenia rdzenia kręgowego szyjnego i piersiowego (autorzy szczególnie podkreślają lokalizację). Czas trwania wstrząsu rdzeniowego waha się od kilku minut do 24 godzin. Pojawienie się odruchu opuszkowo-jamistego uważa się za objaw powrotu do zdrowia po wstrząsie rdzeniowym;
• tetraplegia całkowita – całkowita utrata ruchomości kończyn górnych i dolnych na skutek uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym;
• niepełne porażenie czterokończynowe - częściowa utrata ruchomości kończyn górnych i dolnych spowodowana uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, w tym:
  • zespół mózgowo-mózgowy,
  • Zespół Browna-Sequardy,
  • zespół centralnego basenu mózgowego;
• paraplegia całkowita – całkowita utrata ruchomości kończyn dolnych;
• niepełna paraplegia (parapareza) – częściowa utrata ruchomości kończyn dolnych;
  • paraplegia całkowita fałszywa – całkowity brak ruchu kończyn dolnych spowodowany uszkodzeniem stożka nadkręgowego i stożka rdzenia kręgowego;
  • paraplegia wstępująca (we współczesnej literaturze ten rodzaj zaburzenia określany jest mianem „mielopatia wstępująca”) – objawy neurologiczne, które dynamicznie narastają i rozprzestrzeniają się powyżej poziomu uszkodzenia kręgosłupa, obserwowane zwykle w ciągu pierwszych 4 dni po urazie.

Wielu neurochirurgów zwraca uwagę na stadialność przebiegu klinicznego urazu kręgosłupa, który nazywa się „chorobą pourazową rdzenia kręgowego”. W przebiegu choroby pourazowej rdzenia kręgowego SA Georgieva i in. (1993) wyróżniają następujące okresy:

• okres ostry (czas trwania – do 2-3 dni): objawy kliniczne są niestabilne i charakteryzują się głównie ogólnymi objawami wstrząsu rdzeniowego;
• okres wczesny (czas trwania - 2-3 tygodnie): objawy kliniczne odpowiadają miejscowym objawom neurologicznym wstrząsu rdzeniowego. Ostre i wczesne okresy pourazowej choroby rdzenia kręgowego charakteryzują się polimorfizmem i niestabilnością obrazu klinicznego, bólem pleców;
• okres przejściowy (czas trwania – 2-3 miesiące): objawy neurologiczne są niestabilne, możliwe są zmiany stanu neurologicznego zarówno na tle naturalnego przebiegu choroby, jak i pod wpływem leczenia;
• okres późny (rozpoczyna się 3-4 miesiące po urazie i trwa do 2-3 lat): towarzyszy mu stopniowa, często jednokierunkowa (albo w kierunku poprawy, albo pogorszenia) zmiana stanu i ukształtowanie się nowego poziomu (stereotypu) życia chorego, który odpowiada okresowi adaptacji do nowego stanu;
• Okres następstw charakteryzuje się kształtowaniem się nowego poziomu funkcji neurologicznych, których charakter w późniejszym okresie ulega niewielkim zmianom.

VP Bersnev i in. (1998), opisując praktycznie te same okresy w przebiegu klinicznym urazu kręgosłupa, dodatkowo przytaczają charakterystyczne dla nich cechy kliniczne i morfologiczne:

• okres ostry (czas trwania – do 3 dni): morfologicznie stwierdza się obrzęk tkanek miękkich, martwicę pierwotną i mieloischemię uszkodzonego miejsca; obraz kliniczny niestabilny, obejmujący objawy charakterystyczne dla wstrząsu rdzeniowego;
• okres wczesny (2-3 tygodnie) odpowiada czasowi występowania powikłań pierwotnych: zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia rdzenia kręgowego, zapalenia płuc, urosepsy, zaostrzenia przewlekłych chorób zakaźnych i zapalnych;
• okres przejściowy (do 3 miesięcy) charakteryzuje się utrzymywaniem się powikłań ropnych, na tle których w uszkodzonej tkance mózgowej rozwijają się procesy bliznowato-włókniste, w miejscach złamań tworzy się zrogowaciała tkanka kostna, a odleżyny zaczynają się goić;
• okres późny (od 3 miesięcy do 1 roku) odpowiada okresowi występowania powikłań późnych: pojawiają się odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie jelit, zaburzenia troficzne, odleżyny, posocznica;
• okres resztkowy (ponad 1 rok po wystąpieniu urazu) – okres resztkowych skutków i następstw.

Nie sposób opisać urazu kręgosłupa bez wspomnienia skali Frankela, zaproponowanej po raz pierwszy do jakościowej oceny powikłań neurologicznych urazów kręgosłupa w 1969 r., a obecnie stosowanej do przybliżonej oceny mielopatii różnego pochodzenia. Skala ta wyróżnia pięć typów neurologicznych zaburzeń kręgosłupa: typ A - paraplegia z całkowitym upośledzeniem czucia (objaw kliniczny całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego); typ B - paraplegia z częściowym upośledzeniem czucia; typ C - parapareza z poważnym upośledzeniem motorycznym; typ D - parapareza z niewielkim upośledzeniem motorycznym; typ E - brak powikłań neurologicznych lub minimalne objawy neurologiczne.

Biorąc pod uwagę charakterystykę pacjentów pediatrycznych, lekarze zmodyfikowali skalę Frankla do stosowania w praktyce pediatrycznej (Mushkin A.Yu. i in., 1998) i uznali, że można sklasyfikować całkowity brak patologicznych objawów neurologicznych jako typ E, podczas gdy uszkodzenie przednich kolumn rdzenia kręgowego, wykryte dopiero podczas ukierunkowanego badania przez neurologa i nieograniczające w sposób istotny ruchów dowolnych pacjenta, zostało przez nas sklasyfikowane jako typ D. Ponadto dodatkowo zidentyfikowano typ R - zespół korzeniowy (bólowy).

Skala Frankela służy do jakościowej charakterystyki urazów rdzenia kręgowego poniżej poziomu poszerzenia szyjnego. W przypadku urazów występujących z obrazem tetraplegii (tetraparezy) stosowana jest skala JOA.

Aby zwiększyć obiektywność oceny zaburzeń ruchu, amerykańskie stowarzyszenia urazów kręgosłupa NASCIS i ASIA wprowadziły schematy ilościowe oparte na określaniu siły mięśni unerwianych przez określony segment kręgosłupa - w tzw. „mięśniach kluczowych”. W tabeli 30 wymieniono mięśnie kluczowe, których funkcję ocenia się według systemów NASCIS i ASIA.

Siłę każdego kluczowego mięśnia ocenia się za pomocą 5-stopniowej skali zaproponowanej po raz pierwszy w 1943 r. przez Komisję ds. Urazów Nerwów: 0 - paraliż, 1 - wyczuwalne lub widoczne skurcze mięśni, 2 - aktywne ruchy z ograniczonym zakresem ruchu pod wpływem/przeciwko grawitacji, 3 - pełny zakres ruchu wbrew grawitacji, 4 - pełny zakres ruchu przy umiarkowanym oporze ze strony osoby badającej, 5 - nieograniczony zakres ruchu.

ASIA sumuje funkcję 10 mięśni ocenianych obustronnie, z maksymalnym wynikiem 100. NASCIS sumuje funkcję 14 mięśni po prawej stronie (biorąc pod uwagę założoną symetrię zaburzeń neurologicznych). Maksymalny wynik to 70.

W 1992 r. ASIA połączyła jakościową ocenę zaburzeń neurologicznych według skali Frankela z ich częściową oceną ilościową. Zgodnie z powstałym połączonym systemem Frankel/ASIA wyróżnia się następujące rodzaje zaburzeń neurologicznych:

A - całkowite upośledzenie czucia i ruchu z zachowaniem stref unerwionych przez segmenty krzyżowe S4-5; B - poniżej poziomu uszkodzenia nie występują ruchy, ale czuciowość jest zachowana; C - poniżej poziomu uszkodzenia ruchy są zachowane, ale liczba „kluczowych” mięśni zachowujących funkcję jest mniejsza niż 3; D - poniżej poziomu uszkodzenia ruchy są zachowane, liczba funkcjonujących „kluczowych” mięśni jest większa niż 3; E - prawidłowy obraz neurologiczny.

Protokół leczenia NASCIS zalecany w ostrym okresie urazu kręgosłupa. Celem protokołu jest maksymalne zapobieganie rozwojowi nieodwracalnych zmian morfologicznych w rdzeniu kręgowym poprzez zmniejszenie częstości występowania zmian martwiczych, hematomielii, wakuolizacji itp. Protokół jest skuteczny tylko wtedy, gdy zostanie rozpoczęty w ciągu pierwszych 8 godzin po urazie. Protokół jest stosowany w obecności objawów urazu kręgosłupa (zaburzeń neurologicznych), a także w jego braku u pacjentów z neurologicznie niestabilnym urazem kręgosłupa i wysokim ryzykiem mielopatii (na przykład z pęknięciami kręgów piersiowych bez klinicznej mielopatii). Punkty protokołu obejmują:

• pojedyncze (bolus) podanie metyloprednizolonu (MP) w dawce 30 mg/kg;
• kolejne podanie MP w dawce 5,4 mg/kg/godzinę przez 24 godziny.

Protokół zaproponowano w 1992 r., a w 1996 r. NASCIS zalecił wydłużenie jego realizacji do 48 godzin. Według danych eksperymentalnych i klinicznych, stosowanie protokołu NASCIS pozwala zmniejszyć częstość występowania nieodwracalnych zaburzeń neurologicznych w urazach kręgosłupa o prawie 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]