Urazy miednicy i kończyn

Urazy miednicy stanowią duży problem ze względu na anatomiczne cechy struktury. U osób starszych najczęstszą przyczyną urazów miednicy jest upadek z własnej wysokości.

Najpoważniejsze złamania występują przy poważniejszych uderzeniach, takich jak wypadki samochodowe lub upadki z dużej wysokości. Charakter uszkodzeń może być łączony, a obrażenia ciężkie (ISS> 16 punktów). W formie izolowanej częstość występowania jest niska. Wskazaniami do hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii mogą być urazy z towarzyszącymi zaburzeniami funkcji życiowych - zaburzenia hemodynamiczne, wstrząs.

Kod ICD-10

• S30 Powierzchowne urazy brzucha, dolnej części pleców i miednicy
• S31 Otwarta rana brzucha, dolnej części pleców i miednicy
• S32 Złamanie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego i kości miednicy
• S33 Zwichnięcie, skręcenie i uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego kręgosłupa lędźwiowego i miednicy
• S34 Uraz nerwów i rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym na poziomie brzucha, dolnej części pleców i miednicy
• S35 Uraz naczyń krwionośnych na poziomie brzucha, dolnej części pleców i miednicy
• S36 Urazy narządów jamy brzusznej
• S37 Urazy narządów miednicy
• S38 Zmiażdżenie i urazowa amputacja części brzucha, dolnej części pleców i miednicy
• S39 Inne i nieokreślone urazy brzucha, dolnej części pleców i miednicy

Epidemiologia urazów miednicy

W czasie pokoju wypadki drogowe są nadal uważane za główną przyczynę obrażeń, zwłaszcza te związane z wysoką śmiertelnością. Według oficjalnych statystyk, w 2006 r. w wypadkach drogowych w Rosji zginęło 32 621 osób. Liczba ta wzrosła o 4% w porównaniu z 2005 r. Spośród wszystkich rodzajów wypadków drogowych, piesi są najczęstszą ofiarą, szczególnie na obszarach o dużej gęstości zaludnienia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Struktura ciężkich urazów kończyn i miednicy

• Wypadek drogowy, kierowca, pasażerowie (50-60%),
• obrażenia w wyniku upadku z motocykla (10-20%),
• Wypadki drogowe, w których doszło do zderzenia z pieszym (10-20%),
• upadek z wysokości (katatrauma) (8-10%),
• kompresja (3-6%).

Według amerykańskich kolegów, częstość urazów kończyn nie przekracza 3%. Należy rozróżniać urazy (złamania) kończyn i miednicy. W przypadku urazów miednicy (według źródeł literackich) śmiertelność wynosi 13-23%. Główną przyczyną wystąpienia niekorzystnego wyniku jest masywna utrata krwi. W strukturze śmiertelności w późniejszym okresie za istotny uważa się rozwój powikłań. Według danych międzynarodowych nie ma różnic ze względu na płeć.

Powody, dla których hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii jest konieczna

E Najczęstsze powikłania złamań kości miednicy obejmują uszkodzenie narządów miednicy i w konsekwencji rozwój krwawienia. Ponadto złamania kości miednicy znacznie zwiększają częstość występowania powikłań zatorowych, które są również obserwowane w złamaniach kości cewkowych.

Wysoka śmiertelność (około 10% u dorosłych i około 5% u dzieci). Krwawienie jest bezpośrednią przyczyną śmierci u co najmniej połowy ofiar ze złamaniami kości miednicy. Krwotok zaotrzewnowy i wtórne powikłania infekcyjne są głównymi czynnikami predykcyjnymi śmierci u dzieci i dorosłych z tego typu urazem.

W przypadku niedociśnienia tętniczego na etapie przedszpitalnym śmiertelność w przypadku złamania kości miednicy może sięgać 50%.

Statystyki podają, że w przypadku otwartych złamań kończyn śmiertelność wzrasta do 30%.

Przyczyny urazów miednicy

Ze względu na cechy anatomiczne, do wystąpienia urazu miednicy konieczne jest uderzenie o dużej energii kinetycznej. Należy zauważyć, że im większa siła uderzenia, tym częściej urazom kości miednicy towarzyszą uszkodzenia narządów miednicy (pęcherza moczowego, uszkodzenia narządów moszny, u kobiet - macicy, jajników).

Najczęstszymi przyczynami obrażeń dzieci w wypadkach drogowych są potrącenie pieszego przez samochód (60-80%) oraz obrażenia doznane w samochodzie (20-30%).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasyfikacja urazów miednicy

Złamanie kości miednicy

• Złamanie brzeżne - złamania kolców biodrowych, guzów kulszowych, kości guzicznej, złamania poprzeczne kości krzyżowej poniżej stawu krzyżowo-biodrowego, kości biodrowej
• Złamanie pierścienia miednicy bez przerwania jego ciągłości
• Jednostronne lub obustronne złamanie tej samej gałęzi kości łonowej
• Jednostronne lub obustronne złamanie kości kulszowych
• Złamanie jednej gałęzi kości łonowej z jednej strony i kości kulszowej z drugiej
• Urazy z przerwaniem ciągłości pierścienia miednicy
• Pionowe złamanie kości krzyżowej lub boczne złamanie masy kości krzyżowej
• Zerwanie stawu krzyżowo-biodrowego
• Pionowe złamanie kości biodrowej
• Złamanie obu gałęzi kości łonowej po jednej lub obu stronach
• Złamanie kości łonowej i kulszowej po jednej lub obu stronach (złamanie motylkowe)
• Pęknięcie spojenia łonowego
• Uszkodzenie z równoczesnym przerwaniem ciągłości przedniego i tylnego półpierścienia (typ Malgenya)
• Obustronne złamanie Malgenyi - uszkodzone są przednie i tylne półpierścienie po obu stronach
• Jednostronne lub pionowe złamanie typu Malgena – złamanie przedniego i tylnego półpierścienia po jednej stronie
• Złamanie skośne, czyli diagonalne typu Malgena – złamanie przedniego półpierścienia po jednej stronie i tylnego półpierścienia po drugiej stronie
• Zerwanie stawu krzyżowo-biodrowego i spojenia łonowego
• Połączenie pęknięcia spojenia łonowego ze złamaniem tylnego półpierścienia lub połączenie pęknięcia stawu krzyżowo-biodrowego ze złamaniem przedniego półpierścienia miednicy
• Złamanie panewki stawu biodrowego
• Złamanie krawędzi panewki stawu biodrowego może być połączone z tylno-górnym zwichnięciem stawu biodrowego
• Złamaniu dolnej części panewki stawu biodrowego może towarzyszyć centralne zwichnięcie stawu biodrowego – przemieszczenie jego głowy do wewnątrz, w kierunku jamy miednicy
• W przypadku uszkodzeń kości rurkowych rozróżnia się złamania otwarte i zamknięte, z przemieszczeniem i bez przemieszczenia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Powikłania urazów szkieletowych i złamań miednicy

• Wstrząs krwotoczny i pourazowy.
• Zator tłuszczowy.
• Posocznica.
• Zatorowość płucna.
• Zespół ciasnoty przedziałów kończyny.
• Wrzody stresowe przewodu pokarmowego.
• Diagnostyka i profilaktyka powikłań.
• Wstrząs krwotoczny.

Wstrząs jest reakcją adaptacyjną organizmu na uraz. Należy wziąć pod uwagę, że niedociśnienie podczas utraty krwi jest uważane za predyktor niekorzystnego wyniku. Ponadto zaleca się:

• dla osób z naruszeniem integralności pierścienia miednicy ze wstrząsem krwotocznym - unieruchomienie i stabilizacja złamań pierścienia miednicy,
• dla ofiar bez naruszenia integralności pierścienia miednicy z niestabilną hemodynamiką - wczesna embolizacja angiograficzna lub interwencja chirurgiczna.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zator tłuszczowy

Współczynnik zapadalności jest nieznany (diagnoza może być trudna ze względu na obraz kliniczny choroby podstawowej). Śmiertelność wynosi 10-20% i wzrasta przy współistniejącej ciężkiej patologii, zmniejszonych rezerwach czynnościowych i u starszych ofiar.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anamneza

• Urazy kości długich lub miednicy, w tym zabiegi ortopedyczne.
• Pozajelitowe podawanie lipidów.
• Poprzednie podanie glikokortykoidów.

[ 19 ]

Badanie fizyczne

• Układ sercowo-naczyniowy - nagła i uporczywa tachykardia.
• Pojawienie się przyspieszonego oddechu, duszności i postępującej hipoksemii na tle wentylacji mechanicznej po 12-72 godzinach.
• Pojawienie się gorączki z gwałtownym wzrostem temperatury.
• Uogólniona wysypka plamista, szczególnie widoczna w dołach pachowych w 25-50% przypadków.
• Wzrastająca encefalopatia.
• Wylewy krwawe do siatkówki (z wtrąceniami tłuszczowymi) - podczas badania dna oka.

Diagnostyka różnicowa

• TEL.
• Plamica małopłytkowa.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Badania laboratoryjne

• Skład gazów we krwi (należy zwrócić uwagę na zwiększenie frakcji przestrzeni martwej).
• Hematokryt, płytki krwi i fibrynogen (trombocytopenia, anemia i hiperfibrynogenemia).
• Wykrywanie w moczu wtrąceń tłuszczowych (często występujących u ofiar urazów).

Dane instrumentalne

• Kontrolne zdjęcia rentgenowskie ukazują obustronne nacieki, które pojawiają się po 24–48 godzinach od pojawienia się obrazu klinicznego.
• Tomografia komputerowa płuc.
• Badanie MRI nie jest czułe w diagnostyce zespołu zatorowości tłuszczowej, ale pozwala wykryć podsegmentalne ubytki tkanki płucnej.
• Dzięki przezczaszkowemu badaniu ultrasonograficznemu Dopplera objawy zatoru można wykryć dopiero po 4 dniach od wystąpienia wyraźnych objawów klinicznych.
• EchoCG ma wartość diagnostyczną w przypadku obecności czynnego okienka owalnego u pacjentów dorosłych.

Leczenie

Zapewnienie odpowiedniego transportu tlenu, wentylacji, leczenie ARDS, stabilizacja hemodynamiki, odpowiedni stan objętości, zapobieganie zakrzepicy żył głębokich, owrzodzeniom stresowym, odpowiedni stan odżywienia, leczenie obrzęku mózgu.

Wczesne wdrożenie interwencji chirurgicznej w celu stabilizacji złamania (patrz protokół leczenia operacyjnego).

W leczeniu farmakologicznym, oprócz stosowania leków przeciwzakrzepowych, udowodniono skuteczność stosowania metyloprednizolonu (czas trwania i dawka nie były określone w badaniach).

Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna

Ponieważ każda profilaktyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej wiąże się z działaniami niepożądanymi stosowanych leków, zidentyfikowano grupę pacjentów, u których ryzyko stosowania terapii będzie niższe niż ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. W literaturze nie ma jednoznacznych zaleceń w tej sprawie. Do użytku klinicznego proponuje się następujący przegląd systematyczny: EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Ryzyko

Kategoria dowodów A

• starsza grupa wiekowa jest czynnikiem ryzyka (jednak nie określono dokładnie, w jakim wieku ryzyko znacząco wzrasta),
• zwiększone ISS i terapia transfuzyjna są czynnikami ryzyka w niektórych badaniach, ale metaanaliza nie wykazuje, aby zwiększone ryzyko było głównym czynnikiem,
• złamania kości cewkowych, kości miednicy i urazy mózgu, podczas gdy przeprowadzone badania wykazują wysoką częstość występowania zakrzepicy żył głębokich i powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Stosowanie małych dawek heparyny w profilaktyce ZŻG/ZP

Kategoria dowodu B

• Istnieją dowody na to, że heparynę w małych dawkach uważa się za środek profilaktyczny w sytuacjach wysokiego ryzyka.

Kategoria dowodów C

• W przypadku ofiar, u których ryzyko ponownego krwawienia lub utraty krwi jest uważane za krytyczne, nie zaleca się stosowania heparyny (nawet w małych dawkach). Zapobieganie PE jest ustalane indywidualnie, biorąc pod uwagę ryzyko.

Stosowanie ciasnego bandażowania kończyn dolnych w celu zapobiegania ZŻG/ZP

Kategoria dowodu B

• nie ma wystarczających dowodów, aby stwierdzić, że ciasne bandażowanie zmniejsza ryzyko PE w przypadku urazu wielonarządowego •

Kategoria dowodów C

• w kategorii ofiar urazów kręgosłupa, badania pojedyncze wykazują ich skuteczność,
• W przypadku ofiar, których kończyn dolnych nie można unieruchomić bandażami, zastosowanie pompy mięśniowej może w pewnym stopniu zmniejszyć ryzyko wystąpienia zatoru płucnego.

Zastosowanie heparyn drobnocząsteczkowych w profilaktyce ZŻG/ZP

Kategoria dowodu B

• Heparyny drobnocząsteczkowe stosuje się w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich u pacjentów z następującymi urazami: złamania miednicy wymagające chirurgicznej stabilizacji lub długotrwałego leżenia w łóżku (>5 dni), złożone złamania kończyn dolnych (otwarte lub mnogie w obrębie jednej kończyny) wymagające chirurgicznej stabilizacji lub długotrwałego leżenia w łóżku (>5 dni), urazy rdzenia kręgowego z całkowitym lub częściowym porażeniem ruchowym.

Kategoria dowodów C

• ofiary z licznymi obrażeniami, otrzymujące leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe, powinny (w celu zapobiegania PE) otrzymywać heparyny drobnocząsteczkowe,
• rozważa się możliwość stosowania heparyn drobnocząsteczkowych lub doustnych leków przeciwzakrzepowych kilka tygodni po urazie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia ZŻG (pacjenci w podeszłym wieku z urazami miednicy, urazami rdzenia kręgowego, długotrwałym leżeniem w łóżku (>5 dni) oraz pacjenci z przedłużoną hospitalizacją lub planowanym długotrwałym powrotem do zdrowia),
• Heparyny drobnocząsteczkowe nie zostały odpowiednio przebadane w przypadku TBI z krwotokiem śródmózgowym. Nie zaleca się ich stosowania podczas wprowadzania lub usuwania cewnika zewnątrzoponowego.

Rola filtrów żył głównych w leczeniu i profilaktyce zatorowości płucnej

Kategoria dowodu A

• Tradycyjne wskazania do wszczepienia filtra żyły głównej dolnej to: obecność zatorowości płucnej pomimo pełnej terapii przeciwzakrzepowej, wysokie ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich i przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego, prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy żył głębokich i masywnego krwawienia pomimo terapii, zwiększenie masy zakrzepu(ów) w żyle krętniczo-udowej pomimo umiarkowanej hipokoagulacji.

Kategoria dowodu B

• rozszerzone wskazania do wszczepienia filtra żył głównych u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich lub zatorowością płucną duży, pływający skrzep w żyle biodrowej, po masywnej zatorowości płucnej późniejszy zator może być śmiertelny w trakcie lub po chirurgicznej embolektomii.

Kategoria dowodów C

• W przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich po urazie rozważa się założenie filtra żył głównych w następujących okolicznościach:
• niemożność stosowania terapii przeciwzakrzepowej z dużym ryzykiem krwawienia,
• jeśli odpowiedź na jedno lub więcej z poniższych pytań jest twierdząca,
• ciężki uraz głowy zamknięty (punktacja w Glasgow Coma Scale <8),
• niepełne anatomiczne przerwanie rdzenia kręgowego z para- lub tetraplegią,
• złożone złamania miednicy ze złamaniami kości rurkowych,
• wieloodłamowe złamania kości cewkowych.

Rola diagnostyki ultrasonograficznej i wenografii w PE i ZŻG

Kategoria dowodu A

• Badanie dupleksowe naczyń kończyn zaleca się pacjentom z urazami bez stosowania wenografii.

Kategoria dowodu B

• Wskazania do wenografii - wątpliwy wynik badania Dopplera.

Kategoria dowodów C

• Badanie dopplerowskie wykonuje się w przypadku wszystkich urazów kończyn, w których podejrzewa się zakrzepicę,
• Powtarzane badania Dopplera są konieczne do wykrycia zakrzepicy żył głębokich u pacjentów z bezobjawowym obrazem klinicznym. Ta metoda ma niższą czułość w dynamice w porównaniu z wenografią,
• Flebografia rezonansu magnetycznego w celu wykrycia zakrzepicy naczyń biodrowych podczas badania miednicy mniejszej, gdzie czułość Dopplerografii jest jeszcze niższa.

Zespół podkowy

Zespół przedziału ciasnoty kończyn (LCS) nie jest uważany za bezpośrednią przyczynę śmiertelności u ofiar z urazami kończyn. Należy go zdiagnozować tak wcześnie, jak to możliwe, bez czekania na rozwój martwicy. Znacznie zmniejsza to ryzyko powikłań, pozwala zachować kończynę, uniknąć amputacji i zmniejsza niepełnosprawność.

Przyczyną zespołu przedziałów powięziowych jest zwiększone ciśnienie w przestrzeniach mięśniowo-powięziowych kończyn. Bezpośrednią przyczyną zwiększonego ciśnienia jest obrzęk elementów przestrzeni mięśniowo-powięziowych, głównie masy mięśniowej. W strukturze etiologicznej tego zespołu odnotowuje się następujące stany: uraz elektryczny, stosowanie kombinezonów przeciwwstrząsowych, zespół zmiażdżenia, niektóre rodzaje znieczulenia regionalnego, artroskopia, ciężka zakrzepica żył głębokich itp. Opisano przypadki CSC z przyczyn jatrogennych. Diagnostyka opiera się na identyfikacji czynników ryzyka. Obraz kliniczny obejmuje zespół bólowy, którego nasilenie narasta z czasem, pomimo odpowiedniego znieczulenia, pojawienie się przeczulicy, osłabienia lub hipertonii po stronie chorej kończyny.

Ból nasila się przy biernym ruchu mięśni. Hiperestezję obserwuje się, gdy w proces patologiczny zaangażowane są sploty nerwowe. Należy zauważyć, że przy takich objawach diagnoza jest trudna u pacjentów w stanie sedacji. W takich przypadkach obiektywne badanie pomaga palpacja tętna na tętnicy dystalnej, bladość skóry. Do instrumentalnych metod diagnostycznych zalicza się przeprowadzanie badań ukierunkowanych na badanie przewodnictwa nerwowego, MRI. Inne metody diagnostyczne mają kontrowersyjne dane (czułość, swoistość). Do metod laboratoryjnych zalicza się testy na kinazę kreatyniny, mioglobinę, które wzrastają w późnym stadium.

Leczenie

Dekompresja jest głównym czynnikiem wpływającym na wynik funkcjonalny. Nieodwracalne uszkodzenie nerwów i mięśni występuje po 6-12 godzinach. Tylko 31% pacjentów, u których wykonano fasciotomię w ciągu 12 godzin od rozpoczęcia CSC, ma resztkowy deficyt nerwowo-mięśniowy. Natomiast 91% pacjentów z CSC operowanych ponad 12 godzin później ma resztkowy deficyt neurologiczny, a 20% pacjentów wymaga amputacji. Spośród 125 fasciotomii wykonanych w CSC, 75% przypadków zakończyło się amputacją z powodu opóźnionej fasciotomii, niepełnej lub niewystarczającej dekompresji powięzi.

Spośród dodatkowych metod terapii po fasciotomii zaleca się HBO jako metodę mającą na celu oszczędzanie komórek mięśniowych i pni nerwowych (poziom wiarygodności E).

Do powikłań CSC zalicza się neuropatię różnego stopnia będącą wynikiem niedokrwienia, martwicy mięśni, włóknienia, przykurczów, rabdomiolizy, a w konsekwencji rozwoju ostrej niewydolności nerek, która w tej sytuacji znacznie pogarsza rokowanie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zapobieganie owrzodzeniom stresowym

Należy pamiętać, że długotrwały wlew blokerów receptora histaminowego H2 jest skuteczniejszy niż podawanie ich w bolusie.

Diagnostyka urazów miednicy i kończyn

W większości przypadków, przy izolowanym charakterze urazu, diagnoza nie budzi wątpliwości nawet podczas badania klinicznego. Diagnoza powikłań jest obowiązkowa, zwłaszcza gdy istnieją wskazania do przeniesienia na oddział intensywnej terapii, ponieważ w obrazie klinicznym dominują objawy stanów zagrażających życiu, dlatego przeprowadza się ją, gdy rozpoczyna się intensywna terapia.

Złamania kości rurkowatych nie są trudne do zdiagnozowania. Jednak czujność i terminowa terapia są konieczne, jeśli rozwiną się powikłania.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ankieta

Głównym celem wstępnego badania jest natychmiastowe znalezienie stanów zagrażających życiu. Czynnikiem wykluczającym jest niestabilność hemodynamiczna, która wymaga intensywnej opieki, ponieważ rozwój niedociśnienia w urazach miednicy prowadzi do wysokiej śmiertelności.

Wywiad chorobowy obejmuje obecność alergii, przebytych operacji, przewlekłych patologii, czas ostatniego posiłku i okoliczności urazu.

Dalsza nauka:

• anatomiczne umiejscowienie rany i rodzaj pocisku, czas uderzenia (dodatkowe dane dotyczące trajektorii, pozycji ciała) w przypadku ran postrzałowych kończyn, obrażeń miednicy,
• odległość, z której nastąpiło zranienie (wysokość upadku itp.). W przypadku ran postrzałowych należy pamiętać, że strzał z bliska przenosi większą ilość energii kinetycznej,
• ocena przedszpitalna ilości utraconej krwi (tak dokładnie, jak to możliwe),
• początkowy poziom świadomości (oceniany przy użyciu Skali Śpiączki Glasgow). Podczas transportu ze stanu przedszpitalnego konieczne jest określenie zakresu pomocy i reakcji poszkodowanego na podawaną terapię.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Dodatkowy ciągły monitoring

• Dynamika ciśnienia krwi i tętna
• Temperatura ciała, temperatura odbytu
• Nasycenie hemoglobiny tlenem
• Ocena poziomu świadomości w przypadku urazu łączonego

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Dodatkowa diagnostyka

• Prześwietlenie klatki piersiowej i jamy brzusznej (jeśli to możliwe w pozycji stojącej)
• USG jamy brzusznej i miednicy
• Gazometria krwi tętniczej
• Zawartość mleczanu w osoczu, niedobór zasad i luka anionowa jako wskaźniki hipoperfuzji tkanek. Zastosowanie dopplerografii przełyku jako instrumentalnego nieinwazyjnego wskaźnika stanu wolemicznego jest uważane za obiecujące
• Koagulogram (APTT, PTI)
• Zawartość glukozy w osoczu krwi, kreatyniny, azotu resztkowego, wapnia i magnezu w surowicy krwi
• Określenie grupy krwi
• Test ciążowy wykonuje się u kobiet w stanie nieprzytomnym

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Szczegółowa inspekcja

Należy pamiętać, że może zdarzyć się sytuacja, w której szczegółowe badanie i pełne badania laboratoryjne będą wykonywane łącznie z intensywną terapią.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Badanie fizyczne

Podczas badania stanu miejscowego zwraca się uwagę na ruchomość patologiczną, badanie należy przeprowadzić ostrożnie i wykluczyć dalsze uszkodzenia.

Badania rentgenowskie

Radiografia przeglądowa. Radiografia klatki piersiowej jest obowiązkowa. Wykonuje się ją również w przypadku powikłań (zapalenie płuc, zatorowość płucna, zatorowość tłuszczowa).

Radiografia uszkodzonych segmentów obręczy kończyny górnej i dolnej oraz miednicy w przypadku jej uszkodzenia. Zastosowanie tej metody wymaga znajomości pozycji radiograficznych dla niektórych typów złamań. Wymaga to zaangażowania wykwalifikowanego personelu z zakładów metod diagnostyki radiologicznej.

Badania rentgenowskie układu moczowego z kontrastem. Uretrorrhagia, nieprawidłowe położenie prostaty lub jej ruchomość podczas badania per rectum, krwiomocz są oznakami uszkodzenia układu moczowego lub narządów płciowych. Uretrografię wykonuje się w celu zdiagnozowania uszkodzenia cewki moczowej. Pęknięcie pęcherza moczowego wewnątrzotrzewnowe i zewnątrzotrzewnowe można wykryć za pomocą cystografii, substancja radioprzepuszczalna jest wprowadzana przez cewnik Foleya. Uszkodzenie nerek i krwiaki zaotrzewnowe diagnozuje się za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej, którą wykonuje się u każdego pacjenta z krwiomoczem i stabilną hemodynamiką.

Tomografię komputerową wykonuje się w przypadku uszkodzeń narządów miednicy i w celu wykluczenia krwiaków zaotrzewnowych. Do diagnostyki radiacyjnej złamań kości wystarczające są zdjęcia rentgenowskie kończyn.

Angiografia jest zalecana, gdy USG nie wykazuje oznak trwającego krwawienia. Ponadto podczas wykonywania tego badania możliwe jest wykonanie embolizacji naczynia w celu zatrzymania krwawienia.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Skuteczne leczenie i taktyka diagnostyczna wymagają wspólnej pracy zespołów z oddziałów intensywnej terapii, chirurgii klatki piersiowej i jamy brzusznej, a także jednostek diagnostycznych (ultrasonografia, tomografia komputerowa, angiochirurgia, pracownie endoskopowe). Każde podejrzenie urazu cewki moczowej wymaga konsultacji z urologiem.

Bardziej jakościowa pomoc dla ofiary zostanie udzielona w wysoce wyspecjalizowanej placówce medycznej. Jeśli zasada terytorialna nie jest przestrzegana, rokowanie pogarsza się, zwłaszcza u ofiar niestabilnych.

Leczenie urazów miednicy i kończyn

Wszystkie urazy miednicy i złamania cewkowe wymagają hospitalizacji ze względu na rozwój możliwych powikłań. Wskazaniami do pobytu na oddziale intensywnej terapii są zaburzenia funkcji życiowych.

Leczenie farmakologiczne

Główne elementy terapii ofiar złamań kości rurowych i urazów miednicy.

Środki przeciwbólowe

Zapewnij odpowiednią analgezję, stosując regionalne metody łagodzenia bólu. Ofiary urazów szkieletowych wymagają większej ulgi w bólu niż pacjenci po operacji ortopedycznej. W związku z tym dożylne opioidy są uważane za najskuteczniejsze w okresie ostrym. Aby monitorować skuteczność, zaleca się stosowanie dynamicznych skal do subiektywnej oceny bólu.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Leki przeciwbakteryjne

Terapia przeciwbakteryjna jest zalecana wszystkim ofiarom złamań kości miednicy i kości cewkowych, a także złamań, którym towarzyszy naruszenie integralności skóry (złamania otwarte), ponieważ pacjenci z takimi złamaniami są narażeni na duże ryzyko wystąpienia powikłań septycznych.

Biorąc pod uwagę różną częstotliwość występowania, ofiary te dzielimy na trzy typy:

• Typ I Złamania kości z naruszeniem integralności skóry nie głębszym niż 1 cm. Rana skóry jest czysta.
• Typ II Złamania otwarte, z uszkodzeniem skóry większym niż 1 cm, któremu nie towarzyszy zmiażdżenie tkanek miękkich.
• Typ III Podwójne otwarte złamania lub złamania z amputacją urazową, a także z masywnym zniszczeniem masy mięśniowej.
  • III A - tkanki miękkie nie oddzielają się od odłamu kości, są miękkie w dotyku i nie napięte.
  • III B - odwarstwienie tkanek miękkich od okostnej i ich zanieczyszczenie.
  • III C - uszkodzenia tkanek miękkich związane z upośledzeniem przepływu krwi tętniczej.

Wskazania do terapii antybakteryjnej:

• Leki przeciwbakteryjne podaje się profilaktycznie jak najszybciej po urazie i/lub śródoperacyjnie (spektrum - mikroorganizmy gram-dodatnie). Jeśli rana jest zanieczyszczona ziemią, przepisuje się leki przeciwklostridialne.
• W przypadku typów I i II zaleca się przerwanie podawania antybiotyków 12 godzin po urazie. W przypadku typu III terapię antybakteryjną kontynuuje się przez co najmniej 72 godziny, pod warunkiem, że rozpocznie się ją nie później niż 24 godziny po urazie.
• immunoprofilaktyka. Oprócz stosowania surowic na otwarte rany, zaleca się stosowanie immunoglobulin poliwalentnych w celu poprawy długoterminowych wyników leczenia.

Inne grupy leków są stosowane w leczeniu objawowym. Należy zauważyć, że wiele tradycyjnie stosowanych leków nie udowodniło swojej skuteczności w badaniach.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Wsparcie anestezjologiczne

Objętość znieczulenia zależy od stanu klinicznego poszkodowanego i jest wykonywana zgodnie ze wszystkimi zasadami anestezjologii. W przypadku złamań kończyn za idealne uważa się stosowanie regionalnych metod znieczulenia, przy braku przeciwwskazań. W takim przypadku, w przypadku urazów obręczy kończyny górnej, możliwe jest również założenie cewnika w celu długotrwałego znieczulenia. Podczas wykonywania znieczulenia u poszkodowanych z niestabilnymi złamaniami miednicy konieczne jest zapewnienie fiksacji miednicy przed wprowadzeniem środków zwiotczających mięśnie, ponieważ ochronny tonus mięśni może być jedynym mechanizmem, który powstrzymuje rozbieżność struktur kostnych.

[ 57 ]

Leczenie operacyjne urazów miednicy

Zakres interwencji chirurgicznej i sposób naprawy złamania ustalają ortopedzi traumatolodzy. Należy wziąć pod uwagę, że wczesna stabilizacja złamania zmniejsza ryzyko powikłań.

Wczesne ustalenie stanu pacjenta pozwala na skrócenie pobytu w szpitalu, obniżenie kosztów leczenia i ograniczenie ryzyka wystąpienia powikłań infekcyjnych.

Rokowanie w przypadku urazów miednicy i kończyn

Według danych globalnych wynik TRISS jest uważany za prognostyczny. Skala ISS jest używana do oceny ciężkości urazu. Uraz jest uważany za ciężki, jeśli uzyska >16 punktów przy stratyfikacji ofiary.

[ 58 ], [ 59 ]