Utonięcie i nieśmiertelne zanurzenie w wodzie

Nieśmiertelne zanurzenie (częściowe utonięcie) to uduszenie w wodzie, które nie powoduje śmierci; częściowe utonięcie powoduje niedotlenienie z powodu aspiracji lub skurczu krtani. Następstwa niedotlenienia mogą obejmować uszkodzenie mózgu i niewydolność wielu narządów. Pacjenci są oceniani za pomocą prześwietlenia klatki piersiowej, oksymetrii lub pomiarów gazów we krwi. Leczenie jest wspomagające, w tym odwrócenie bloku serca, przywrócenie oddychania i zarządzanie niedotlenieniem, hipowentylacją i hipotermią.

Utonięcie, czyli śmiertelne uduszenie wodą, jest 7. najczęstszą przyczyną przypadkowych zgonów w Stanach Zjednoczonych i 2. najczęstszą przyczyną wśród dzieci w wieku 1–14 lat. Utonięcie zdarza się najczęściej u dzieci poniżej 4 roku życia oraz u dzieci z ubogich rodzin i imigrantów. Czynniki ryzyka dla osób w każdym wieku obejmują używanie alkoholu lub narkotyków oraz stany powodujące tymczasową niezdolność do pracy (np. drgawki, hipoglikemia, udar, zawał mięśnia sercowego). Do utonięć dochodzi najczęściej w basenach, wannach z hydromasażem, naturalnych zbiornikach wodnych, a wśród niemowląt i małych dzieci w toaletach, wannach, wiadrach z wodą lub roztworach czyszczących. Na każdy zgon w wyniku utonięcia około 4 utonięć kończy się hospitalizacją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patofizjologia utonięć i zanurzeń nieśmiertelnych

Niedotlenienie jest głównym czynnikiem częściowego utonięcia, powodującym uszkodzenie mózgu, serca i innych tkanek. Po zatrzymaniu oddechu może nastąpić zatrzymanie akcji serca. Niedotlenienie mózgu może powodować obrzęk mózgu i często trwałe następstwa neurologiczne. Uogólnione niedotlenienie tkanek może powodować kwasicę metaboliczną. Początkowe niedotlenienie jest wynikiem aspiracji wody lub treści żołądkowej i ostrego odruchowego skurczu krtani lub obu tych zjawisk. Uszkodzenie płuc spowodowane aspiracją lub niedotlenieniem może samo w sobie powodować późniejsze wtórne niedotlenienie. Aspiracja, w szczególności cząstek stałych lub substancji chemicznych, może powodować zachłystowe zapalenie płuc (czasami pierwotne lub wtórne do bakteryjnego zapalenia płuc) i może upośledzać wydzielanie pęcherzykowe surfaktantu, zwykle powodując ogniskową atelektazę płucną. Rozległa atelektaza może powodować sztywność uszkodzonych obszarów płuc i ich słabą wentylację, co potencjalnie powoduje niewydolność oddechową z hiperkapnią i kwasicą oddechową. Perfuzja słabo wentylowanych obszarów płuc (nierównowaga wentylacji/perfuzji) pogarsza niedotlenienie. Niedotlenienie pęcherzykowe może powodować niekardiogenny obrzęk płuc.

Skurcz krtani często ogranicza objętość aspirowanego płynu; jednakże w niektórych przypadkach duże objętości aspirowanego płynu podczas częściowego utonięcia mogą zmieniać stężenie elektrolitów i objętość krwi. Woda morska może nieznacznie zwiększyć Na ⁺ i Cl". Natomiast duże ilości słodkiej wody mogą znacznie zmniejszyć stężenie elektrolitów, zwiększyć objętość krwi krążącej i spowodować hemolizę. Mogą wystąpić urazy kości, tkanek miękkich, głowy i narządów wewnętrznych. U nurków w płytkiej wodzie mogą wystąpić złamania szyi i inne złamania kręgosłupa (które mogą prowadzić do utonięcia). Narażenie na zimną wodę powoduje ogólnoustrojową hipotermię, która może być poważnym problemem. Jednak hipotermia może również działać ochronnie, stymulując odruch nurkowania, spowalniając tętno, zwężając tętnice obwodowe i tym samym redystrybuując natlenioną krew z kończyn i jelit do serca i mózgu. Hipotermia zmniejsza również zapotrzebowanie tkanek na O2 _, przedłużając przeżycie i opóźniając wystąpienie niedotlenionego urazu tkanek. Odruch nurkowania i ochronne efekty kliniczne zimnej wody są na ogół większe u małych dzieci.

Objawy utonięcia i nieśmiertelnego zatonięcia

Dzieci, które nie potrafią pływać, mogą zanurzyć się w mniej niż minutę, znacznie szybciej niż dorośli. Po ratunku typowe są pobudzenie, wymioty, świszczący oddech i zaburzenia świadomości. Pacjent może mieć niewydolność oddechową z przyspieszonym oddechem i sinicą. Czasami objawy niewydolności oddechowej rozwijają się kilka godzin po zanurzeniu.

Diagnoza większości osób znalezionych w wodzie lub w jej pobliżu opiera się na oczywistych wynikach klinicznych. Pierwszym krokiem jest reanimacja osoby, a następnie przeprowadzenie badań diagnostycznych. Jeśli podejrzewa się uraz kręgosłupa szyjnego, należy go unieruchomić, w tym osoby nieprzytomne i osoby, których mechanizm urazu prawdopodobnie wiąże się z nurkowaniem. Próby usunięcia wody z płuc są mało pomocne. Należy wziąć pod uwagę możliwość wtórnego urazu czaszkowo-mózgowego i warunki, które mogły przyczynić się do utonięcia (np. hipoglikemia, udar, ostry zawał mięśnia sercowego).

U wszystkich pacjentów należy ocenić natlenienie krwi za pomocą oksymetrii; jeśli występują objawy ze strony układu oddechowego, należy wykonać prześwietlenie klatki piersiowej i analizę gazów we krwi. Ponieważ objawy ze strony układu oddechowego mogą rozwinąć się po pewnym czasie, pacjenci, którzy ich nie mają, są mimo to transportowani do szpitala na obserwację przez kilka godzin. U pacjentów z objawami lub historią długotrwałego narażenia na działanie wody należy zmierzyć temperaturę, wykonać EKG, oznaczyć stężenie elektrolitów w osoczu oraz rozpocząć ciągłą oksymetrię i monitorowanie pracy serca. U pacjentów z możliwym urazem kręgosłupa szyjnego należy wykonać badania obrazowe. U pacjentów z zaburzeniami świadomości należy wykonać tomografię komputerową głowy. Jeśli podejrzewa się jakiekolwiek inne stany patologiczne, należy wykonać odpowiednie badania (np. stężenie glukozy we krwi, EKG itp.). U pacjentów z naciekami płucnymi, bakteryjnym zapaleniem płuc należy odróżnić od zachłystowego zapalenia płuc za pomocą posiewu krwi i posiewu plwociny oraz barwienia metodą Grama.

Prognozowanie i leczenie utonięć i nieśmiertelnych zanurzeń

Czynniki zwiększające szanse osoby tonącej na przeżycie bez trwałych skutków to m.in.:

• krótki czas zanurzenia;
• niższa temperatura wody;
• młodszy wiek;
• brak chorób współistniejących, urazów wtórnych i zachłyśnięcia się zanieczyszczeniami stałymi lub substancjami chemicznymi;
• i co najważniejsze, rozpocząć resuscytację tak szybko, jak to możliwe.

W zimnej wodzie przeżycie jest możliwe nawet po ponad godzinie, zwłaszcza u dzieci. Dlatego też pacjent musi być aktywnie reanimowany nawet po długim pobycie pod wodą.

Leczenie ma na celu korektę zatrzymania akcji serca, niedotlenienia, hipowentylacji, hipotermii i innych stanów patologicznych. Jeśli pacjent nie oddycha, należy natychmiast przywrócić oddychanie, jeśli to konieczne, jeszcze w wodzie. Jeśli konieczne jest unieruchomienie kręgosłupa, wykonuje się je w pozycji neutralnej, podczas gdy wykonuje się sztuczne oddychanie, wypychając żuchwę do przodu bez odchylania głowy do tyłu i unoszenia żuchwy. W razie konieczności rozpoczyna się zamknięty masaż serca, a następnie przejście do rozszerzonej resuscytacji krążeniowo-oddechowej; podaje się tlen, intubując tchawicę tak szybko, jak to możliwe. Pacjentów z hipotermią należy jak najszybciej ogrzać.

Pacjenci z objawami niedotlenienia lub umiarkowanymi objawami są hospitalizowani. W szpitalu leczenie jest kontynuowane w celu osiągnięcia dopuszczalnych poziomów O2 i CO2 w tętniczym. Może być wymagana sztuczna wentylacja. Podawane jest 100% O2; stężenie jest zmniejszane w zależności od wyników analizy gazów we krwi. Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe lub dodatnie zmienne ciśnienie może być wymagane w celu rozszerzenia i utrzymania drożności pęcherzyków płucnych, co z kolei utrzymuje natlenienie; wspomaganie oddychania może być konieczne przez wiele godzin lub dni. Wdychane agonisty beta-adrenergiczne podawane za pomocą nebulizatora łagodzą skurcz oskrzeli i zmniejszają świszczący oddech. Pacjentom z bakteryjnym zapaleniem płuc podaje się antybiotyki skierowane na mikroorganizmy zidentyfikowane lub podejrzewane na podstawie wyników badania bakteriologicznego plwociny lub krwi. Nie stosuje się glikokortykosteroidów.

Rzadko zachodzi konieczność uzupełniania płynów lub elektrolitów w celu skorygowania zaburzeń równowagi elektrolitowej. Ograniczenie płynów zwykle nie jest wskazane, nawet w przypadku obrzęku płuc lub mózgu. Leczenie długotrwałego niedotlenienia jest takie samo, jak w przypadku zatrzymania akcji serca.

Pacjenci z umiarkowanymi objawami i prawidłowym natlenowaniem mogą być obserwowani na oddziale ratunkowym przez kilka godzin. Jeśli objawy ustąpią, a natlenienie pozostanie prawidłowe, mogą zostać wypisani ze szpitalem z zaleceniem powrotu w przypadku nawrotu objawów.

[ 5 ]

Zapobieganie utonięciom i nieśmiertelnym zatopieniom

Należy unikać spożywania alkoholu lub przyjmowania leków, które są głównymi czynnikami ryzyka, przed pływaniem, pływaniem łódką lub nadzorowaniem dzieci w pobliżu wody.

Mniej doświadczeni pływacy powinni zawsze być pod opieką kogoś, kto potrafi dobrze pływać, lub miejsce do pływania powinno być bezpieczne. Pływanie należy przerwać, jeśli dana osoba czuje się zimna, ponieważ hipotermia może później prowadzić do niskiej samooceny. Pływając w oceanie, ważne jest, aby nauczyć się unikać łamiących się fal, płynąc równolegle do brzegu, a nie w jego kierunku.

Dzieci powinny nosić kamizelki wypornościowe zarówno podczas pływania, jak i w pobliżu wody. Dzieci powinny być nadzorowane przez osobę dorosłą w pobliżu wody, niezależnie od lokalizacji — plaży, basenu lub stawu. Niemowlęta i małe dzieci również powinny być nadzorowane, najlepiej w odległości wyciągniętej ręki, w pobliżu toalet lub pojemników (wiader, misek) z wodą, którą najlepiej wylewać natychmiast po użyciu. Baseny powinny być otoczone płotem o wysokości co najmniej 1,5 m.

Na łodziach najlepiej, aby wszyscy nosili kamizelki ratunkowe, zwłaszcza ci, którzy nie potrafią pływać i małe dzieci. Osoby wyczerpane, starsze i cierpiące na zaburzenia padaczkowe lub inne choroby, które mogą spowodować utratę przytomności w wodzie lub podczas rejsu łodzią, wymagają szczególnej uwagi.

Przeszkoleni ratownicy powinni być dostępni na publicznych kąpieliskach. Kompleksowe publiczne programy prewencyjne powinny być skierowane do grup ryzyka, uczyć dzieci pływania tak wcześnie, jak to możliwe, a także, jeśli to możliwe, zapoznawać nastolatków i dorosłych z podstawową resuscytacją krążeniowo-oddechową.