Varicocele: przegląd informacji

Varicocele pierwszy opisał Celsjusza w I wieku naszej ery w postaci "obrzękniętych i krętych żył nad jądrem, które jest mniej niż przeciwnie." W 1889 WH Bennet ustalił związek między zmianami w mosznie i funkcjonalną niewydolnością jąder. Podał definicję żylaków powrózka nasiennego jako "stan patologiczny żyły sznura nasiennego, który w większości przypadków występuje z powodu lub w połączeniu z funkcjonalną niewydolnością jąder". Jest to kryterium funkcjonalnej konsystencji jąder i decyduje o zainteresowaniu klinicystów tą chorobą urologiczną. Wynika to z sytuacji demograficznej obserwowanej w większości krajów rozwiniętych. Co najmniej 40% niepłodnych małżeństw wynika z niepłodności męskiej. W związku z tym problem żylaków powrózka, który dotyka aż 30% mężczyzn, uważany za przyczynę spadku płodności w 40-80% przypadków, staje się coraz pilniejszy.

Niejednoznaczność i niespójność istniejących podejść i interpretacji odnotowano już na etapie terminologicznej definicji choroby. Żylak - żylaków (pęcherzykowych), żylaki pampiniform (pampiniformis splotu) splot powrózka nasiennego, wraz z przerywanym lub stałego żylnej wrzenia.

Epidemiologia

Żylak jelitowy jest jedną z najczęstszych chorób wśród mężczyzn, której częstotliwość zmienia się w zależności od danych różnych autorów, z 2,3 do 30%. Mając wrodzone przesłanki rozwoju, częstość występowania w różnych grupach wiekowych nie jest jednolita.

W wieku przedszkolnym nie przekracza 0,12% i wzrasta wraz ze wzrostem i dojrzewaniem. Najczęściej występujące zwyrodnienie żylne obserwuje się w wieku 15-30 lat, a także wśród sportowców i pracowników fizycznych.

Przyczyny żylaki

W 1918 O. Ivanissevicha żylaków zidentyfikowanej jako „zespół anatomiczne i kliniczne przejawia anatomicznie żylaki wewnątrz moszny i klinicznie - refluksem żylnym, na przykład, ze względu na niewydolność zastawek”. Widział powiązanie żylaków powrózka z uszkodzeniem zastawek żyły jąder, prowadząc do wstecznego przepływu krwi wzdłuż niego. Później potwierdzono to w związku z wprowadzeniem badań naczyniowych do praktyki klinicznej, pozwalając na wizualną ocenę stanu wewnętrznej żyły plemnikowej na całej jej długości. Definiowanie dzisiaj uwierzyć koncepcję, że nie traktuje żylaki powrózka nasiennego jako niezależny choroby, ale jako objaw nieprawidłowości lub choroby żyły głównej lub żył nerkowych.

Skrajna zmienność w strukturze zarówno układu żylnego w ogóle, zarówno po lewej i prawej żyły nerkowej - konsekwencją redukcji łamania podstawowych i subcardinal żyłach. Wsteczny przepływ krwi monitoruje wrodzoną (pierwotne) braku jąder zaworów żylnych, jak również genetycznie uwarunkowanej osłabienie ściany żylnej powodu niedorozwoju warstwy mięśniowej, tkanki łącznej, dysplazji, prowadząc do pierwotnej niewydolności zastawek. Wtórna niewydolności zawór jest spowodowany przez nadciśnienie pozarządowych układzie żyły głównej i żył nerkowych. W takich przypadkach, żylak traktowane jako bypass Reno głównej górnej zespoleń (za pośrednictwem zewnętrznej i wewnętrznej nasion w żyle biodrowej wspólnej) kompensacyjnych vennuyu nadciśnienie nerek. Biorąc pod uwagę cechy anatomiczne, polegająca na tym, że lewa testieular Wiedeń wpada do żyły nerkowej i prawo w większości przypadków bezpośrednio do żyły głównej, a tylko 10% w prawej żyły nerkowej, struktura przeważa w zachorowalności leftside żylaków - 80-86% RHD - 7-15%, dwustronny - 1-6% przypadków.

Każdy stan nienormalny na mosznie, pachwinowego kanału brzusznej, (przepuklina), nerek i dolnej żyły głównej, prowadząc do kompresji powrózka nasiennego, zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, ciśnienie przy dnie otworów oraz nerki żyłach, co utrudnia wypływ z żyły powrózka nasiennego, za Powodem reflyuksiruyuschego przepływ krwi i rozwój żylaków.

Głównymi przyczynami stałej wzrost ciśnienia hydrodynamicznego w układzie żyły nerkowej i Renault jąder zwężenia wrzenia żyły nerkowej, położenie retroaortalnoe lewej żyły nerkowej nerek pierścieniowy Wiedeń, przetoki tętniczo-żylnej. W takich przypadkach Varikotsele definiuje się jako ortodontyczne i klenostatyczne, istnieje od dzieciństwa i rozwija się. Szczególną uwagę zwrócono w sposób przerywany charakteru refluksu, to często obserwuje się pęsetą aortalno-krezkowych, które jest uważane za jedną z przyczyn ortostatycznego żylaków. Czasami to choroba rozwija się nowotwory prostaty w lewej nerki, w jamie brzusznej, kompresję głównych zbiorników żylne, z tendencją do szybkiej progresji jako wzrost guza.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogeneza

Rola czynników patogenetycznych prowadzących do zaburzeń spermatogenezy w żylakowatych nie została w pełni ustalona. Obejmują one:

• lokalna hipertermia;
• niedotlenienie;
• naruszenie bariery hematotestycznej, w tym od strony przeciwległej ze względu na poboczny przepływ krwi, co prowadzi do rozwoju przeciwciał antyspermowych;
• nadmierna produkcja hydrokortyzonu w nadciśnieniu żylnym nadnerczy;
• zaburzenia aparatu receptorowego i steroidogenezy;
• zaburzenie wzajemnego związku jądra-przysadka-podwzgórze.

Obecnie badana jest rola lokalnego i ogólnego, względnego i bezwzględnego niedoboru androgenów i innych zaburzeń hormonalnych. Niedawno zbadano wpływ czynników genetycznych prowadzących do naruszenia spermatogenezy w żylakach. Bezpośrednia korelacja między stopniem żylaków i stopnia zaburzenia spermatogenezy, nie ma mowy o wpływie ekstrafunikulyarnogo jest badany na żylaki powrózka nasiennego spermatogenezy. Biorąc pod uwagę anatomicznych i fizjologicznych właściwości struktury cremasteric żyły i układ żył powierzchownych w jądrze nie ma zgody patogenetycznym znaczenie dla typu gametogenezę reflyuksiruyuschego krwi czasem obserwowano w stopie w układzie naczyniowym.

[6], [7], [8]

Objawy żylaki

Objawy nieprzewidziany przepływ żylaków. Czasami pacjenci odnotowują ciężkość i ból w lewej połowie moszny, które należy odróżnić od chorób zapalnych narządów moszny.

Formularze

W zależności od rodzaju związku phlebo-testicular, Coolsaet identyfikuje trzy typy hemodynamiczne refluksu:

• Reno-testicular:
• ileo-jąder;
• mieszane.

Pod względem wagi, istnieje duża liczba klasyfikacji żylaków.

[9], [10], [11]

Degrees varicocele by WHO (1997)

• I varicocele stopnia - powiększone żyły wystają przez skórę moszny, są wyraźnie widoczne. Jądro ma zmniejszoną wielkość, ma konsystencję testową.
• II stopień - żylaki rozszerzone nie są widoczne, ale są dobrze wyczulone.
• Wrzeciono żylaków III stopnia - rozszerzone żyły są określane tylko za pomocą testu Valsalva.

Objawy bezobjawowe określa się za pomocą testu na kaszel lub z dopplerometrią mosznowy za pomocą testu Valsalva.

W praktyce krajowej klasyfikacja Yu.F. Isakova (1977), w oparciu o odwrotną gradację objawów choroby, w przeciwieństwie do klasyfikacji WHO.

• Oszustka stopnia II jest namacalna tylko w przypadku Valsalvy (napinania) w ortostazie.
• II stopień - żylaki to dobrze określone palpacyjnie i wizualnie. Jądro nie zostało zmienione.
• III stopień wyraźne rozszerzenie żył splotu splotu. Jądro ma zmniejszoną wielkość, ma konsystencję testową.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostyka żylaki

Rozpoznanie żylaków powrózka nasiennego opiera się na badaniach palpacyjnych, ultrasonograficznych i dopplerowskich. Z metod nieinwazyjnych największa czułość ma ultrasonografia w połączeniu z mapowaniem dopplerowskim naczyń nerkowych i żyły jąder. Badanie prowadzi się w pozycji orto i klinostaze z obowiązkiem natury oceny zmiany (gradient) przepływu krwi żylnej (nerek, prędkość przepływu i czas trwania refluksu jąder) z Valsalva manewru i translacji pacjenta ortostatycznego pozycji. Zazwyczaj średnica żyły jąder na mosznie nie więcej niż 2 mm, szybkość przepływu nie przekracza 10 cm / s, chłodnicę nie jest ustalona. Podklinicznym żylaków średnica wzrasta jąder żyły do 4,3 mm, jest określona przez kilka minut (aż do 3) w temperaturze wrzenia Valsalva manewru.

Dalszy wzrost parametrów refluksu odpowiada bardziej wyraźnym stadiom procesu patologicznego. Przeprowadzić badania na temat sposobu, w większości przypadków, typ zakłada hemodynamiczny żylaki powrózka nasiennego ujawnić objawy nadciśnienia i nerek pozarządowych zidentyfikować subklinicznej postaci choroby jest trudno być zdiagnozowane przez badania palpacyjnego, która jest uważana subiektywna metoda oceny stanu powrózka nasiennego i jego elementów. Mocz jest badany przed i po wysiłku fizycznym. Próbka dodatnia marszu (pojawienie mikroskopowej krwiomocz, białkomocz) wskazuje nadciśnienie rządową nerek ujemna - nie wyklucza obecności tego ostatniego jako reno-głównej górnej bocznikowego przepływu krwi przez system jąder żyły wystarczy go skompensować. W takich przypadkach test marszowy może stać się dodatni po ubieraniu, obcinaniu lub embolizacji żyły jąder z powodu pogorszenia się nadciśnienia tętniczego nerkowego.

Metoda ultradźwiękowa jest bardzo wrażliwy i uznane za pierwsze żylaki powrózka nasiennego diagnostyczny, inwazyjne techniki radiologiczne są również istotne i mają największą przejrzystość i pouczające. Flebotestikulografiyu kierunku zstępującym oraz wsteczny angiografii nerek i wsteczny flebotonometriey flebotestikulografiey multipozitsionnoy stosowane w niejasnych przypadkach, w diagnostyce nawracających postaci choroby. Czasami przeprowadza się dynamiczną nephroscintigraphy w celu określenia stanu funkcjonalnego nerek. W zależności od wyników ankiety wybiera się rodzaj interwencji chirurgicznej.

Diagnoza żylna ma następujące zadania:

• określanie typu hemodynamicznego żylaków przełyku;
• ocena ciężkości nadciśnienia żylnego nerki, charakteru i ciężkości refluksu żylnego;
• badanie początkowego stanu hormonalnego i spermatogenezy.

Wymagane semiologiczny badania, MAR test Badanie profilu hormonalnego (stężenie testosteronu, estradiol, prolaktyna, hormon folikulotropowy (FSH), lyuteiniziruyushego hormonu (LH), większość pacjentów z semiologicznych badania zdiagnozowano pathospermia różnym nasileniu, polegającą na zmniejszeniu stężenia aktywnych mobilnych form plemniki i wzrost liczby postaci patologicznych.W 60% pacjentów odnotowano oligospermię.

Sformułowanie diagnozy żylakowej

Ortostatyczne lewe tętnice wieńcowe, II stopień, I typ hemodynamiczny, oligoastenozoospermia, bezpłodne małżeństwo.

Aortomezenterialny pincety przerywanej nerek nadciśnienia żylnego, lewostronne żylak niedociśnienie, etap III I hemodynamiczne typu astenoteratozoospermiya sterylny stwa.

[16], [17], [18], [19], [20]

Leczenie żylaki

Nieżywieniowe leczenie żylaków

Zachowawcze leczenie żylaków nie istnieje.

Leczenie odmiedniczkowe

Leczenie varikotsele stosowane w okresie pooperacyjnym w celu stymulacji spermatogenezy. Zawiera witaminy, suplementy diety (zawierające cynk i selen) i hormony (androgeny, gonadotropina kosmówkowa) przypisanych przedmioty na ścisłym laboratorium pod ścisłą kontrolą.

[21], [22], [23]

Chirurgia Varicocel

Do tej pory żylaki powrócą do około 120 rodzajów operacji. Niektóre mają znaczenie historyczne. Obecnie stosowane podręczniki są podzielone na dwie grupy.

Grupuję - zachowując przeszczep nerki. Należą do nich operacje manewrowe: proksymalne, testowe i proksymalne, zespolone naczyniowe naczyniowe. Wdrożenie dwukierunkowych zespoleń nie jest wskazane.

Grupa II - nie zatrzymująca przeszczepu.

• Suprainałowy nieselektywny.
  • Operacja A. Palomo (1949) - wewnętrzna żyła plemnikowa jest obandażowana wraz ze wszystkimi towarzyszącymi strukturami naczyniowymi.
  • Operacja A.P. Erokhina (1979) podwiązanie wewnętrznej żyły plemnikowej i tętnicy z zachowaniem naczyń limfatycznych, do której najlepszej wizualizacji stosuje się wprowadzenie roztworu indygokarmenu do skorupy jaja kurzego.
  • Operacja Bernardi, Kondakova i inne korzyści.
• Supraingivalnie selektywne.
  • Operacja O. Ivanissevich (1918).
  • Wysokie podwiązanie żyły jąder.
  • Surgery Speriongano (1999) - podwiązanie żył w wewnętrznym pierścieniu kanału pachwinowego pod kontrolą śródoperacyjnej sonografii kolorowej dopplerowskiej.
• Subingual selektywne.
  • Podwiązanie podwiązania żyły jąder (metoda mikrochirurgiczna).

Preferując rekonstrukcyjnej naczyniowego i selektywną subingvinalnym supra i interwencje, wskazane jest, aby korzystać z zoomu optycznego sprzętu i precyzja. Wykonywanie operacji za pomocą technik mikrochirurgicznych pozwala, z jednej strony, w celu zmniejszenia liczby nawrotów poprzez zwiększenie skuteczności interwencji, az drugiej - do zmniejszenia liczby powikłań związanych z trudności w różnicowaniu elementów powrózka nasiennego i struktur naczyniowych, które towarzyszą wewnętrzne spermatyczny żyły.

Najbardziej powszechna operacja jest według Ivanissevicha. Podwiązanie i skrzyżowanie lewej żyły jąder przerywa odwrotny przepływ krwi z żyły nerkowej do splotu podobnego do pachwiny, w związku z czym żylaki są eliminowane.

Jednak w tej operacji wyeliminowanie żylaków powrózka nasiennego, podlegających zmianom w zespoleniu żył reuwalacyjnych, kompensacyjny rozwój w związku z trudnościami żylnego odpływu z nerek. Biorąc pod uwagę przyczynę varikotsele nie tylko refluks na żyle jąder, ale także zwiększony przepływ krwi tętniczej do jądra wzdłuż tętnicy jądra. A. Palomo (1949) zaproponował połączenie żyły i tętnicy razem. W tej operacji żyła jąder jest zabandażowana wraz z towarzyszącym jej w postaci cienkiego karbowanego tułowia z tętnicą jajnika. Udowodniono, że podwiązanie tętnicy jądra nie powoduje naruszenia dopływu krwi do jądra i jego atrofii, pod warunkiem, że dopływ krwi do tętnicy zostanie zachowany wzdłuż zewnętrznej tętnicy nasieniowodu i tętnicy nasieniowodu. Ustalono, że spermatogeneza jest przywracana wolniej po podwiązaniu jąder.

Zapoznanie przed operacją 0,5 ml 0,4% roztworu indygo karmin pod tunica albuginea jąder pozwala dobrze widoczne podczas zabiegu u dzieci bliższy ścieżka chłonnych wiązka naczyń lewej jąder i uniknąć ich przypadkowego podwiązanie tętnicy i żyły.

Nawrót żylaków powrózka nasiennego rozwija się w przypadku cienkiego żylnego tułowia, który pozostaje nie przywiązany podczas operacji, towarzyszący głównemu. Pozostały zwrotny przepływ krwi przez tę żyłę szybko przekształca ją w szeroki pień. Kropla łuski jądra, która pojawiła się po operacji (w 7% przypadków) rozwija się w wyniku bloku odpływu limfatycznego z jądra.

Laparoskopowe obcinanie żyły jąder

Laparoskopowa varicoctomy jest uważana za minimalnie inwazyjny endoskopowy analog z otwartymi interwencjami ponadinżynieryjnymi. Przeciwwskazania - kilka interwencji chirurgicznych w narządach jamy brzusznej w wywiadzie. Jedną z ważnych zalet jest możliwość wykonywania laparoskopowego obcinania żył w obustronnych zmianach. Warunki pobytu w szpitalu - od 1 do 3 dni.

Aby zidentyfikować naczynia limfatyczne pod jądrem jądra, konieczne jest wprowadzenie chlorku metylotioniniowego i ostrożne oddzielenie tętnicy i naczyń limfatycznych, co jest uważane za środek zapobiegawczy nawrotu.

Według I.V. Podzubnogo et al., Zaleta laparoskopowej niedrożności żył jąder w porównaniu z angioembolizacją jest bardziej obiecująca i korzystna ekonomicznie.

Technika laparoskopowego niedrożności żyły jąder. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu dotchawiczym. Po nałożeniu karboksyperytonu w punkcie 1, wprowadzono trokar o średnicy 5 mm w pobliżu pępka i wykonano rewizję jamy brzusznej za pomocą 5 mm laparoskopu. Często w tej operacji znajdują kolce z esowatym okrężnicą, które są rozdzielone. Wykryj naczynia jądra. Z kolcami jądra są wizualizowane w lewo mniej wyraźnie niż w prawo. Przeprowadź test Valsalvy (ściskając jądro dłonią - jądro zostaje zerwane przez lekarza, nie biorącego udziału w operacji), po czym naczynia są lepiej widoczne. W przestrzeni zaotrzewnowej podaje się 5-8 ml 0,5% roztworu prokainy. Wykonuje się poprzeczne nacięcie na naczyniach o długości 1,5-3,0 cm, tętnicę oddziela się od żył, po czym są one cięte i krzyżowane. Zwiększenie laparoskopu pozwala zobaczyć naczynia limfatyczne i pozostawić je w stanie nienaruszonym. Dokładnie sprawdź, czy wszystkie żyły są skrzyżowane, ponieważ czasami widać żyłę bardzo blisko tętnicy, co jest trudne do odróżnienia.

Dlatego uważnie i dokładnie zbadaj tętnicę na poziomie skrzyżowanych żył. Powtórz test Valsalva, aby potwierdzić brak krwawienia. Po rewizji jamy brzusznej wykonuje się odsiarczanie i usuwa się trocary 5 mm. Zszyj tylko skórę. Wykonanie operacji laparoskopowej z obcinaniem żył jąder w porównaniu z operacją otwartą ma zalety.

Biorąc pod uwagę powyższe, należy stwierdzić, że wraz z szeroką gamą korzyści chirurgicznych oferowanych w leczeniu żylaków powrózka nasiennego, operacja laparoskopowa wykonywana według ścisłych wskazań uważana jest za godną alternatywę.

Flebioskleroza naczyniowa

Działać równocześnie z flebografii i flebotonometriey pokazanego na identyfikację typu 1-ci hemodynamiczne żylaków, brak choroby organicznej (zwężenie retroaortalnoe położenie żyły nerkowej) -governmental i nadciśnienia nerek.

Zaburzenie wewnątrznaczyniowe żyły jąder jest alternatywą dla operacji u dzieci i dorosłych. Do okluzji wewnątrznaczyniowej stosuje się różne materiały: zator spiralny. Klej do tkanek, parasole z drutu, cylindry oddzielające, skleropreparaty itp. Wykonaj cewnikowanie żyły udowej według Seldingera. Po superselektywnym odczuwaniu żyły jąder wstrzyknięto do niej jeden z preparatów zakrzepowych (8-15 ml), cofając się 5-8 cm od ujścia żyły jąder. Brak kontrastu żyły jąder na poziomie grzbietu biodrowego 30 minut po podaniu preparatu obliterującego wskazuje na zakrzepicę naczynia.

Najważniejszy jest bezpośredni kontakt substancji zakrzepłej z krwią pacjenta. Zakrzepica występuje przy granicy preparatów zakrzepowych - krwi. Niektórzy autorzy zalecają zapewnienie względnie ustalonej granicy między preparatem zakrzepowym a krwią przez 2-3 minuty i nie wypełnienie całej żyły testowej roztworem zakrzepłego preparatu. Zakrzepica kończy się średnio w 20-25 minut.

Ta metoda jest przeciwwskazana w luźnym typie żył. Wady metody: możliwość rekanalizacji i wprowadzenia substancji obliterujących do ogólnego układu krwionośnego, zapalenie żył splotu pachwiny. Aby wykluczyć ostatnie komplikacje, zaleca się ostrożne dokręcenie przewodu nasiennego u wejścia do moszny podczas wstrzykiwania preparatu zakrzepowego.

Bezwzględne przeciwwskazania do zamknięcia wewnątrznaczyniowego u dzieci:

• Rozpoznanie dużych jąder jądra i kolców jąder, zgodnie z którymi lek do obliteracji jest przemieszczany do żył centralnych, co prowadzi do jego wejścia do krążenia systemowego;
• brak zgryzu tułowia żyły jąder odległego od tych zabezpieczeń;
• flebograficheskih oznak jąder refluksu nerek, które mogą być spowodowane albo brak żylaków lub nieprawidłowej przecięcia lewej żyły jąder do żyły głównej, kręgów żył, itp.;
• rozpoznanie pojedynczego pnia żyły jąder, któremu towarzyszą znaczące objawy nadciśnienia tętniczego nerki, krwiomoczu i protenurii z połączeniem pojedynczego tułowia z agenezą prawej nerki.

Zalety metody wewnątrznaczyniowej przezskórnej skleroterapii lewej żyły jąder:

• manipulacja odbywa się w znieczuleniu miejscowym;
• czas hospitalizacji jest skrócony do 2-3 dni;
• metoda pozwala uniknąć interwencji chirurgicznej;
• lek obliterujący powoduje zakrzepicy nie tylko 1 rdzeń żyły jąder, ale także małe zespolenia;
• Embolizacja pomaga uniknąć limfostazy i wodniaków;
• Możliwe jest ponowne embolizowanie, jeśli wystąpi nawrót.

Każda z wymienionych metod drugiej grupy ma swoje zalety i wady, a ich zastosowanie jest w dużej mierze motywowane indywidualnymi preferencjami urologa. Wybór pomiędzy interwencjami pierwszej i drugiej grupy jest uważany za zasadniczy.

Varikotsele typu 1-cie hemodynamiczne organicznym zwężenia żyły nerkowa, ciągłej lub przerywanej wysokiej rządową niedociśnienie nadciśnienie lub funkcjonalne (Valsalva manewr) gradient ciśnienia oraz inne parametry renotestikulyarnogo refluksu - oznaczenie w celu wykonywania operacji bocznym 1 grupy.

Tak więc, przeważający typ żylaków hemodynamicznych uważany jest za refluks refrakcyjny, leczenie chirurgiczne jest jedyną metodą leczenia tej choroby. Rodzaj korzyści operacyjnej zależy od typu żylaków typu hemodynamicznego, obecności nadciśnienia żylnego nerkowego i charakteru refluksu w płucach. Interwencja operacyjna powinna zostać podjęta po wykryciu choroby.

[24], [25]

Zapobieganie

Zapobieganie żylakowatości właściwej nie istnieje. Ograniczenia aktywności fizycznej nie można uznać za racjonalny i odpowiedni środek zapobiegawczy.

[26], [27], [28]

Prognoza

Według różnych autorów nawrót choroby występuje w 2-30% przypadków. Średnio nawroty występują u 10% operowanych pacjentów i wiążą się nie tylko z wadami sprzętu operacyjnego, ale również z błędnym określeniem typu hemodynamicznego żylaków przełyku. U 90% pacjentów obserwuje się poprawę spermatogenezy, ale tylko w 45% wskaźników zbliżała się do normy. Im dłużej choroba i starsza grupa wiekowa pacjentów operowanych, tym niższy wskaźnik i dłuższy okres rekonwalescencji (do 5-10 cykli).

[29], [30], [31]