Wirulujące nowotwory jajników

Wirylizujące nowotwory (łacińskie virilis - męski) są nowotworami hormonalnie czynnymi, które wydzielają męskie hormony płciowe - androgeny (T, A, DHEA). Wirulujące nowotwory jajników są rzadką postacią patologii. N. S. Torgushin przez 25 lat ujawnił androblastomię w 0,09% z 2309 guzów jajnika.

Epidemiologia

Wirusowe nowotwory jajników można zaobserwować w każdej grupie wiekowej, ale najwięcej przypadków stwierdzono u pacjentów w wieku 20 lat.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny wirylizujące nowotwory jajników

Przyczyna i patogeneza hormonalnie czynnych lub wirylizujących guzów jajnika (VOJ), jak również ogólnie nowotworów, nie są znane. Powszechnie uważa się, że wszystkie one powstały z resztek męskiej części gonady w jajniku. Według współczesnych pomysłów patogeneza wirylizujących guzów jajnika wiąże się również ze stanem układu podwzgórzowo-przysadkowego. Z danych AD Dobrachevy wynika, że poziom hormonów gonadotropowych u pacjentów z takimi nowotworami może być różny: niski, wysoki i prawidłowy, a ich wydzielanie nie ma charakterystycznych cech. Jednocześnie pacjenci wykazali naruszenia regulacji gonadotropowej na poziomie interakcji LH z receptorem, a GG nie są konieczne do utrzymania wydzielania androgenów przez nowotwór.

Rola zaburzeń genetycznych nie została ustalona.

Patanatomia. Wirylizujące się guzy jajników to guzy zrębu narządów płciowych, które łączą hormonozależne i hormonozależne nowotwory o złożonej genezie. Zgodnie z klasyfikacją WHO (1977) należą one do grupy komórek lipidowych lub leukocytarnych. Guz komórek ziarnistych, tekoma i androblastoma o różnym stopniu zróżnicowania mogą determinować rozwój zespołu wirusowego u kobiet.

Guzy granulocytarne występują częściej u kobiet po 40 roku życia; są one zwykle jednostronne i często złośliwe, makroskopowo przedstawiają zamknięty węzeł o średnicy do 10 cm na twardym, twardym torbielowatym lub torbielowatym nacięciu. Funkcje te określają ich spójność. Wnęki torbielowate są pojedyncze lub wielokomorowe, wypełnione przeźroczystymi i / lub krwotocznymi treściami, surowiczymi lub śluzowymi. Mikroskopowo guz ma zróżnicowaną strukturę: dysleksję, pęcherzykowaty, beleczkowaty, pęcherzykowy, gruczolakowaty, sarkomatoidalny itp. Komórki nowotworowe są małe. Jądra są względnie duże, gęste, rzadko - szampańskie z rowkami, nadające im wygląd ziaren kawy. W odmianach złośliwych występują olbrzymie brzydkie jądra, postacie mitozowe, czasem nietypowe. Komórki nowotworowe mogą tworzyć małe struktury, takie jak rozetki z niestrukturalnymi masami bazofilowymi w centrum, tak zwane cząsteczki Callusa-Exnera.

W cytoplazmie często występują inkluzje lipidowe. Virilizing przykłady wykonania zawierają guzy ziarniste wyrażone składowej zmiennej stopni tekalny wytworzyć albo typowych komórek tekalnymi formowania struktur stałych lub małe zbitki komórek fibroblastów podobne. W obu rodzajach komórek tekalnyh ujawnionych wysoką aktywność steroidogennych enzymów: oksisteroiddegidrogenazy-3p, dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, NAD- oraz NADP-reduktazę tetrazoliową, a także znaczna ilość lipidów: cholesterol i jego estry i fosfolipidów. Charakteryzują się ultrastrukturalnymi właściwościami charakterystycznymi dla komórek wytwarzających sterydy. W komórkach ziarnistych, określane także elementów enzymy steroidogennych wyjątkiem oksisteroiddegidrogenazy-3p, ale ich aktywność jest nieporównanie mniejsza niż w komórkach tekalnogo składnik.

Zatem głównym źródłem androgenów w wirylizacji guzów komórek ziarnistych jest oczywiście ich składnik tektalny.

Tekoma jest najczęstszym wirilizującym nowotworem jajnika. Złośliwe warianty są rzadkie, średnio w 4-5% przypadków. Tekoma, z reguły jednostronny, bez widocznych kapsułek. Średnice guzów wynosiła od 1 do 5 cm, rzadko -. Według konsystencji 20-25 cm plotnoelasticheskoy oni, ich powierzchnia jest gładka lub pagórkowaty i żółty kolor ochry przekroju często rzadki. Procesy dystroficzne, zwłaszcza w dużych guzach, prowadzą do pojawienia się jam o gładkich ściankach o zawartości surowicy lub galaretowatej, czasem z domieszką krwi. W jajniku, gdzie zlokalizowany jest Tekoma, substancja korowa zostaje zachowana, ale w stanie wyraźnej atrofii, zwłaszcza w tkance śródmiąższowej. Przeciwny jajnik jest hipoplastyczny, czasami z ogniskowym przerostem zrębu i / lub tecomatozy.

Wirylizujące tecomy należą do różnych luteinizowanych komórek nabłonkowych, podobnych do komórek miejscówki wewnętrznej. Komórki nowotworowe tworzą pola, pasma i gniazda; cytoplazma obfita, oksyfilna, drobnoziarnista, zawiera luteinę i różne lipidy. Jądra są stosunkowo duże, z wyraźnymi jąderkami. W komórkach nowotworowych wykrywa się wysoką aktywność enzymów, które zapewniają procesy biosyntezy steroidów płciowych, co odzwierciedla ich wysoką aktywność funkcjonalną. Istnieje pewna zależność między aktywnością enzymów steroidogenezowych a zawartością lipidów w komórce: im więcej lipidów, zwłaszcza zestryfikowany cholesterol, tym niższa aktywność enzymu i na odwrót. Niewielka część prądu ze zjawiskami atypizmu jądrowego; w nich rzadko występuje wzrost aktywności mitotycznej. W przypadku chorób nowotworowych charakterystyczne są zjawiska jądrowego i komórkowego polimorfizmu i atypizmu, obecność nietypowych postaci mitozy i zjawisko destrukcyjnego wzrostu. Nawroty i przerzuty występują sporadycznie.

Androblastoma (arrhenoblastoma, gruczolak cewkowaty, gruczolak, nowotwór sustentotsitov i glandulotsitov, maskulinomy i in.) - sporadycznie obserwuje się rozwój guza jajnika, powodują virilnogo zespołu. Powstają w każdym wieku, ale częściej w wieku od 20 do 30 lat. Zwykle jednostronne łagodne guzy o średnicy 1 do 10 cm i więcej. Dostojni warianty mikroskopowo bardzo zróżnicowana, średnim i niskim stopniu złośliwości.

Spośród tych ostatnich są 4 formy, z których składają się z dwóch komórek Sertoliego: gruczolak cewkowaty (gruczolak piku) i androblastomu z akumulacją lipidów, nowotworowych komórek Sertoliego i Leydiga i Leydiga. Wszystkie te formy mogą powodować syndrom wirusowy, ale częściej rozwija się on w 3 ostatnich typach. Gruczolak rurkowy tworzy się w ściśle umiejscowionych, monomorficznych strukturach rurkowych lub pseudoklastycznych z komórek typu Sertolium. Struktury pseudotubularne, czyli tak zwane kanaliki stałe, są wydłużone i przypominają kanaliki nasienne jąder przedpokwitaniowych. W niektórych przypadkach występują również części struktury beleczkowej, rozproszonej lub cribriformalnej, często z typowymi ciałami kolonijnymi.

Większość komórek nowotworowych jest bogata w lipidy cytoplazmatyczne. Jest to rurkowaty i drobnobrzczochowy z akumulacją lipidów lub tzw. Pęcherzyków lipidowych. Jednak pod mikroskopem elektronowym udowodniono, że we wszystkich tych przypadkach powstają ich komórki Sertoli. Zespół wirusowy często występuje u kobiet z guzami o mieszanej strukturze - z komórek Sertoli i Leydig. Stosunek struktur cewek i komórek Leydiga zmienia się od guza do guza, podobnie jak stopień różnicowania składnika gruczołowego. Guzy tylko z komórek Leydiga pojawiają się oczywiście z prekursorów wnęki lub z komórek zrębowych jajnika. W pierwszym przypadku są one zlokalizowane jako węzeł w mezovarium, w drugim - w warstwie mózgowej jajnika.

Większość guzów jest łagodna, chociaż w piśmiennictwie opisano przypadki przerzutów takich guzów, które były przyczyną śmierci pacjentów. Głównym źródłem testosteronu w nowotworach są komórki Leydiga iw mniejszym stopniu komórki Sertoli.

Androblastoma typu pośredniego różni się od wysoce zróżnicowanego silnym rozwojem mezenchymalnego podścieliska. Nisko zróżnicowane andoblastomy charakteryzują się przewagą stomijnego składnika podobnego do mięsaka nad nabłonkiem, reprezentowanym przez struktury pseudotubularne z nietypowych komórek Sertoli. W przeciwległym jajniku obserwuje się ciężki przerost zrębu.

Guzy lipidowe jajników to kolektywna koncepcja, która łączy nowotwory o niejasnej lub wątpliwej histogenezie. Są to nowotwory dystopias kory nadnerczy, komórki Leydiga (z ich odpowiednikami - komórki jajnika hilyusnyh), jak również lyuteomy zrębowych lyuteomy lub kobieta jest w ciąży, lyuteomy ciąży. Wszystkie guzy te są grupowane na podstawie tego, że składają się one z komórek z komórek typowej morfologii steroidprodutsiruyuschih i zawierające wysokie ilości pigmentu lipohromnogo i lipidy związane z procesem steroidów (cholesterol i jego estry).

Guzy te są jednak pozbawione cech topograficznych i mikroskopowych, które są niezbędne do ich identyfikacji. Guzy lipidektomii są przeważnie łagodne. Złośliwe warianty występują wśród nowotworów z dystocji kory nadnerczy. Lipidokletochnye zróżnicowane nowotwory wyposażony androblastoma kory nadnerczy, jajnika i inne nowotwory jajnika i virilizing zrębu tekomatozom wraz virilnoe zespołu. Decydujące znaczenie dla ustalenia rozpoznania ma patohistologiczne badanie usuniętego guza, biorąc pod uwagę jego lokalizację.

Nowotwory z dystopii tkanki nadnerczy są rzadkie. Można je znaleźć w każdym wieku. W większości jednostronne, mogą osiągać duże rozmiary, mają kształt wyraźnie zaznaczonego węzła o kolorze ochry-żółtym. Komórki nowotworowe tworzą obficie unaczynione kable i kolumny, ich cytoplazma jest bogata w lipidy (wolny i związany cholesterol). W przypadku próbek histologicznych wygląda na spieniony lub "pusty". Dobrym dowodem na powstanie guza z ektopowej tkanki nadnerczy jest jego wydzielanie kortyzolu. Guzy te są często złośliwe.

Nowotwory z komórek Hylus (Leidig), przypisane do tej grupy, charakteryzują się niewielkim rozmiarem, żółtym cięciem, liczebnością lipidów cytoplazmatycznych i czasami kryształami Reinke.

Luteomy podścieliska są rzadkim nowotworem jajnika. Występuje częściej u kobiet w okresie menopauzy. Znajduje się w grubości warstwy korowej; składa się z luteinizowanych komórek tkanki śródmiąższowej warstwy korowej. Guzy te są zwykle wielokrotne, często obustronne, często z towarzyszącą tekomatozą zrębu.

Jeśli luteinizowany wirilizacyjny guz jajnika nie może być przypisany do żadnego z wymienionych typów, należy go włączyć do kategorii niespecyficznych nowotworów lipidów. W jajniku z wirylizującym guzem zanotowano zmiany zanikowe wraz ze śmiercią części aparatu pęcherzykowego i zjawiskiem kompresji. Drugi jajnik jest albo zmieniony hipotonicznie, albo nie jest zmieniony mikroskopowo. Mikroskopowo obserwuje się patologię charakterystyczną dla tekomatozy podścieliska.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Objawy wirylizujące nowotwory jajników

Objawy wirylizacji guzów jajnika zależą od poziomu i aktywności biologicznej androgenu wydzielanego przez nowotwór i nie zależą od struktury morfologicznej guza. Wiadomo, że z tą samą histologią nowotwory mogą wytwarzać androgeny i wytwarzać estrogeny i powodować odpowiedni obraz kliniczny.

Jednym z pierwszych objawów wirylizacji guzów jajników jest nagłe ustanie menstruacji -  brak miesiączki, rzadziej poprzedzony krótkim okresem nieregularnych skąpych miesiączek - oligoopmentenorei. W przypadku produkcji mieszanej przez guz androgenów możliwe jest krwawienie z macicy (acykliczne krwawienie z macicy), częściej w postaci krwawiących wydzielin.

Równocześnie z naruszeniem funkcji menstruacyjnej następuje hirsutyzm postępujący  , następnie tzw. Androgeniczne łysienie, czyli łysienie typu męskiego. Zgrubienie głosu jest dodawane dość szybko. Jest zauważalna defenination - zniknięcie drugorzędnych żeńskich cech płciowych. Zmniejszone i stają się "zwiotczałe" gruczoły sutkowe, znikają złogi tłuszczu na biodrach, ciało zbliża się do mężczyzny. Badanie ginekologiczne przyciąga uwagę hipertrofią i wirylizacją łechtaczki. Błony śluzowe stają się zanikowe, z odcieniem sinicowym. Wymiary macicy są zmniejszone, czasami można dotknąć powiększonego jajnika.

Gdy badanie kolpocytologiczne wykazało spadek CI do O, dominacja komórek przysadkowych i podstawnych nabłonka. Objaw "uczeń" jest negatywny.

Wszystkie te objawy są wyraźne, pojawiają się nagle (pacjenci mogą dokładnie wskazać, od którego miesiąca zachorowali) i szybko postępują. W przypadku mieszanego wydzielania androgenu i estrogenu objawy te mogą nie być tak wyraźne.

Dzięki wirylizującym nowotworom jajników wydalanie estrogenów może być zmniejszone, normalne lub podwyższone. Poziom wydalania z moczem 17-CS jest bardzo indywidualny, według naszych danych, z 22,53 do 206,63 μmol / s, średnio (53,73 ± 3,81) μmol / s, n = 38, co znacznie zmniejsza diagnostykę wartość tego wskaźnika. Androsteron - (9,36 ± 1,04) μmol / s przy n = 7 i 11-utlenionym 17-CS - (7,62 ± 0,93) μmol / s dla n = 6. Wydalanie 17 = ACS nie różni się od normy - (12,9 ± 1,15) μmol / s przy n = 37.

Bardziej wiarygodnym wskaźnikiem funkcji androgenicznej jajników jest poziom T w osoczu. Jego poziom we wszystkich pacjentach z VOJ znacznie przekracza normę - (15,58 ± 0,92) nmol / lw normie (1,47 ± 0,41) nmol / l. Stopień jego wzrostu i określa stopień zaawansowania zespołu wirusowego w ogóle. Korelacja między poziomem T a rozmiarem guza nie została ujawniona.

Zawartość HG (LH i FSH) z wirylizującymi guzami jajników, z reguły, nie jest zakłócona. Według naszych danych, poziom LH uśredniony (11,53 ± 2,5) ED / L przy n = 8; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L dla n = 7. U 4 pacjentów poziom prolaktyny okazał się prawidłowy (588 ± 177) MED / L, podczas gdy u pozostałych pacjentów poziom prolaktyny był znacząco podwyższony (3249 ± 1011) MED / l. Nie zaobserwowano wystąpienia zwyrodnienia jamy ustnej u tych pacjentów.

U wszystkich pacjentów w wieku poniżej 18 lat na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej wiek kostny odpowiadał dojrzałości płciowej - strefy wzrostu były zamknięte, co prawdopodobnie wynika z anabolicznego działania androgenów. Nie stwierdzono naruszeń metabolizmu białka, węglowodanów i minerałów u pacjentów z wirylizującymi guzami jajników. Około jedna czwarta pacjentów miała otyłość.

Wśród cech przepływu należy zauważyć szybki postęp wszystkich objawów choroby. Nie wyklucza się rozwoju wirylizujących guzów jajników podczas ciąży. U niektórych pacjentów dowody zaburzenia podwzgórzowo-przysadkowej, takich jak otyłość II (15%) i III (10%) stopniu różowe rozstępów na biodrach (5%), a endokranioza obecność na czaszki RTG (32%), wysokie ciśnienie krwi, neurologicznych mikrosymptomatiki (10%), charakterystyczne zmiany w EEG (3%). Obecność tych objawów czasami utrudnia diagnozę.

Ciekawe są dane dotyczące stanu nadnerczy z wirylizującymi guzami jajnika.

Diagnostyka wirylizujące nowotwory jajników

Diagnoza i diagnostyka różnicowa wirylizujących guzów jajnika. Nie jest trudno podejrzewać wirylizujący guz o wyraźnym obrazie klinicznym, ale często trudno jest zidentyfikować źródło hiperandrogenizmu. Rozpoznanie opiera się na tych objawach klinicznych, znacznym wzroście poziomu T w osoczu i nie przedstawia trudności z wystarczającą wielkością guza, umożliwiając mu swobodne obmacywanie. Jednak wirylizujące guzy jajników rzadko są duże, często ich średnica wynosi 1-2 cm, co nie pozwala na wykrycie nowotworu nawet przy pneumopeligrafii lub laparoskopii.

Ponadto obecność obustronnie wirylizujących guzów jajników, co także utrudnia diagnostykę. W tym samym czasie wprowadzenie laparoskopii i ultradźwięków w praktyce znacznie zwiększyło możliwości diagnostyczne. Jednak przy bardzo małym rozmiarze guza i zmianach w nadnerczu diagnostyka miejscowa jest również trudna. W takich przypadkach metoda oddzielnego cewnikowania jajnika i nadnerczy z pobieraniem krwi ma wielką wartość do badania poziomu androgenów. Można stosować limfo- i flebografię.

Test funkcjonalny z DM i HC w wirylizacji nowotworów jajników jest słabo pouczający, ponieważ nie ma znaczącego spadku lub wzrostu T we krwi, ale obecność guza w ciele jest wskazana przez wysoki początkowy poziom T.

Nie zapominaj o możliwości przerzutów przy określaniu wirylizujących guzów jajników. Obowiązkowe jest badanie radiograficzne pacjentów.

Różnicowanie guzów wirylizujących jajników następuje w przypadku androsteroma, glukoandrosteroma, z tromatozą jajnika podścieliska, z postaderwacyjną postacią dysfunkcji kory nadnerczy.

W przypadku androsteremii obraz kliniczny jest taki sam jak w przypadku wirylizujących guzów jajnika, różnica polega jedynie na źródle hiperandrogenizmu. Ponadto, w przypadku tych nowotworów, z reguły wydalane jest z moczem 17-CS, a w przypadku glukoandrosteremii - i 17-ACS zwykle wzrasta. Wprowadzenie DM nie zmniejsza ich podwyższonych poziomów.

Metody diagnostyki miejscowej (retropneumoperitoneum, ultrasonografia, tomografia komputerowa) pomagają zidentyfikować guz nadnerczy, podczas gdy podobne metody badań jajników determinują ich niedorozwój.

W post-pokwitaniowej postaci dysfunkcja kory nadnerczy z objawami wirylizacji i upośledzeniem czynności menstruacyjnej wykazuje zwiększone wydalanie z moczem 17-CS i wysoki poziom T we krwi, dobrze tłumiony DM. Jednocześnie ujawniona obustronna przerost kory nadnerczy i hipoplazji jajników ostatecznie rozwiązuje problem diagnozy.

Przy wyraźnym tężcowym zwyrodnieniu jajnika często obserwuje się objawy wiry, w tym łysienie, wirylizację łechtaczki, grubienie głosu, to znaczy klinika pod wieloma względami przypomina klinikę VOY. Jednakże, gdy tekomatoze jajnika zrębu zwykle objawów zaburzenia podwzgórzowo-przysadkowej, porcje przebarwienia skóry mogą być zaburzenia metabolizmu węglowodanów, choroba postępuje powoli ogólnie t poziomu jest mniejsza, niż kiedy wycie. Pod wpływem DM, poziom T jest niezawodnie zmniejszany, a stymulacja HG powoduje jego znaczny wzrost. Wzrost wielkości jajników jest dwustronny.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Leczenie wirylizujące nowotwory jajników

Leczenie wirilizacyjnych guzów jajników działa tylko. Biorąc pod uwagę dane dostępne w literaturze na temat zaburzeń neuroendokrynnych po usunięciu jajników, nawet jednej i młodym wiekiem pacjentów, wielu autorów, stosować się do łagodnych, taktyki oszczędnych - usunięcie guza z maksymalnym zachowaniem zdrowej tkanki jajnika i obowiązkowego drugiego biopsji jajnika.

Macica jest zachowywana we wszystkich przypadkach. Jak podkreślił SS Selitskaya (1973), zachowania zdrowego jajnika - jest profilaktyka zaburzeń endokrynologicznych, które stanowią tło dla rozwoju nowotworów i nawrotów. Tylko u pacjentów w okresie menopauzy możliwe jest usunięcie obu jajników i amputacja ponadgatkówna ciała macicy. Obowiązkowo należy zbadać całą miednicę mniejszą i sieć komórkową, aby wykluczyć przerzuty. RT Dtsamyan zaleca bardziej aktywne grę chirurgiczne: wytępienia lub amputacji supravaginal ciała macicy z przydatkami, ale stwierdza, że wyniki leczenia pacjentów z virilizing nowotworów jajnika są bardziej zależne od rodzaju histologicznym niż różnice w sposobach leczenia.

Według badań u wszystkich pacjentów w wieku rozrodczym odnotowano poprawę funkcji menstruacyjnej, zanik objawów defemacji, nadmiernego owłosienia i łysienia oraz zmiękczenie głosu. Część kobiet po różnych operacjach miała ciążę, która zakończyła się nagłym porodem lub sztuczną aborcją.

Nawroty choroby lub późne przerzuty nie ujawniły się w żadnym przypadku.

Po operacji następuje szybkie i stałe obniżenie poziomu T do normalnych wartości. W naszej opinii poziom T po operacji może być wykorzystany jako wskaźnik nawrotu nowotworu. Chemioterapia w okresie pooperacyjnym jest wykonywana tylko w przypadku odległych przerzutów. Pacjenci powinni być objęci nadzorem podopiecznym z obowiązkową kontrolą funkcji jajników zgodnie z TFD. W przypadku naruszenia owulacji stosujemy terapię mającą na celu jej stymulację, do której można wykorzystać cały arsenał środków hormonalnych (SEGP, czyste progestyny, klomifen, itp.). Przywrócenie owulacji jako wskaźnika pełnej funkcji jajników jest uważane za konieczny warunek zapobiegania nawrotowi.

Prognoza

Prognozowanie wirylizacji guzów jajnika przy braku przerzutów jest korzystne.

Zdolność do pracy nie jest naruszona.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]