Zwisająca ręka: przyczyny, objawy, diagnoza

W praktyce neurologicznej spotykamy się czasami z pacjentami z zespołem opadającego nadgarstka, u których odruchy ścięgniste na dłoniach są wywoływane (nie są zmniejszone), a ich ewentualne zwiększenie wydaje się wątpliwe. Brak widocznych zaburzeń czuciowych utrudnia interpretację takiego obrazu klinicznego. Opadanie nadgarstka jest objawem podobnym do opadającej stopy. Pierwszą rzeczą, którą należy ustalić w takich przypadkach, jest to, czy osłabienie wyprostu nadgarstka ma pochodzenie obwodowe czy centralne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Istnieją dwie przyczyny zespołu opadającego nadgarstka:

1. Pochodzenie obwodowe (uszkodzenie nerwu promieniowego, n. radialis).
2. Pochodzenie centralne (zawał lakunarny lub zamknięcie gałęzi obwodowej (a. rolandica) tętnicy mózgowej środkowej).

Opadająca szczoteczka pochodzenia obwodowego

Prostym i skutecznym sposobem na rozróżnienie tych dwóch stanów jest poproszenie pacjenta o podniesienie pałki, którą lekarz trzyma poziomo przed pacjentem (test Wartenberga). Zazwyczaj ruch ten obejmuje jednoczesne skurczenie nie tylko mięśni dłoni, ale także długich prostowników i zginaczy przedramienia.

W przypadku uszkodzenia nerwu promieniowego opadanie ręki podczas tego testu staje się jeszcze bardziej wyraźne, tzn. test prowadzi do maksymalnego opadania ręki i ujawnia niemożność wykonania tego zadania. W przypadku uszkodzenia centralnego, nastąpi lekkie uniesienie ręki i pewien ruch w sąsiednich stawach, np. zgięcie w łokciu.

Ponadto opadającemu nadgarstkowi z powodu uszkodzenia nerwu promieniowego towarzyszy osłabienie prostowników palców. Mięsień prostownik palców długi działa na staw nadgarstkowo-śródręczny każdego z palców od 2 do 5. Gdy lekarz umieści palec wskazujący pod głównymi paliczkami tych palców pacjenta, podpiera je, kompensując dysfunkcję nerwu promieniowego, a także staje się możliwe prostowanie palców w stawach międzypaliczkowych, ponieważ tę funkcję zapewnia nerw łokciowy.

Może być bardzo przydatne ocenienie dwóch odruchów, w które zaangażowany jest nerw promieniowy. W przypadku wysokiego uszkodzenia nerwu promieniowego w ramieniu, odruch tricepsa i odruch rozciągania bicepsa będą zmniejszone lub nieobecne. Jeśli uszkodzenie znajduje się bezpośrednio nad łokciem, odruch tricepsa może być prawidłowy, a zmniejszony będzie tylko odruch rozciągania bicepsa.

Istnieje jedno miejsce uszkodzenia nerwu promieniowego, w którym oba odruchy pozostają nienaruszone. Znajduje się ono na przedramieniu, tuż pod stawem łokciowym, w obrębie mięśnia odwracacza.

W przypadku nadgarstka zwisającego centralnie, odruchy będą oczywiście silniejsze po stronie chorej.

Wreszcie badanie funkcji czuciowej skóry daje charakterystyczne wyniki. Obszar unerwienia nerwu promieniowego to powierzchnia grzbietowa kciuka i palca wskazującego oraz powierzchnia grzbietowa dłoni bezpośrednio między nimi. Tylko w przypadku zespołu długiego mięśnia odwracacza nie będzie deficytu czuciowego, ale stan ten rozpoznaje się po objawach motorycznych wskazanych powyżej.

W przypadku opadającego nadgarstka w części centralnej nie występuje zaburzenie wrażliwości skóry lub występuje drętwienie całego ramienia.

W większości przypadków pomiar prędkości przewodzenia nerwowego dostarcza nam odpowiedzi na pytanie, czy uszkodzenie jest obwodowe czy centralne, a jeśli obwodowe, gdzie dokładnie się znajduje. Jednak EMG nie zawsze jest dostępne, a analiza kliniczna może rozwiązać ten problem.

Po ustaleniu obwodowego charakteru uszkodzenia kolejnym zadaniem jest ustalenie, czy uszkodzenie nerwu promieniowego jest izolowane, czy też stanowi jedynie część szeroko rozpowszechnionej choroby obwodowego układu nerwowego, innymi słowy polineuropatii. Poza przypadkami jednoznacznych sytuacji, takich jak opadnięcie nadgarstka z powodu złamania kości ramiennej lub leczenia operacyjnego, w tym gipsu, konieczne jest sprawdzenie funkcji innych nerwów obwodowych wszystkich czterech kończyn. Faktem jest, że czasami uszkodzenie nerwu promieniowego może być zaczątkiem polineuropatii, która z fazy „cichej” przechodzi w opadnięcie nadgarstka. Znanym przykładem jest polineuropatia ołowicza. Dysfunkcja nerwu promieniowego może być również pierwszym objawem guzkowego zapalenia tętnic, które atakuje naczynia nerwowe wszystkich nerwów obwodowych. I oczywiście cukrzycowe zaburzenia metaboliczne są predyspozycjami do neuropatii uciskowej.

Neuropatia uciskowa jest najczęstszą przyczyną izolowanego opadnięcia nadgarstka obwodowego. Najbardziej znanym jest „porażenie sobotniej nocy” spowodowane uciskiem uniesionej ręki przez oparcie ławki w parku, gdy osoba jest tak odurzona, że ostrzegawcze mrowienie, które koniecznie poprzedza wszystkie porażenia uciskowe, nie jest odczuwane. Romantycznie znane jako „porażenie pana młodego” lub po francusku „paralysie des amants”, jest wynikiem nacisku wywieranego przez głowę śpiącego partnera na odwiedzioną kończynę górną. Ucisk nerwu promieniowego na najbardziej dystalnym poziomie (dalsza część przedramienia, nadgarstek i dłoń) jest łatwo rozpoznawalny po towarzyszącym bólu i parestezjach („porażenie więźnia”, choroba Wartenberga).

Opadająca szczoteczka pochodzenia centralnego

Centralny wiotki nadgarstek ma niemal wyłącznie etiologię naczyniową, z powodu zamknięcia małego naczynia, najczęściej w obwodowym lub podkorowym rozmieszczeniu gałęzi tętnicy mózgowej środkowej. Znalezione zmiany nazywane są lukami, a rodzaj udaru nazywany jest udarem lakunarnym. Jest to konsekwencja nadciśnieniowej arteriopatii, a neuroobrazowanie często ujawnia wzorzec arteriopatyczny w postaci innych luk, które są w danym momencie bezobjawowe, lub rozproszonych obszarów o zmniejszonej gęstości w istocie białej półkul mózgowych i/lub otaczających przednich i tylnych rogach komór bocznych. Ten obraz jest charakterystyczny dla podkorowej encefalopatii miażdżycowej Binswangera. MRI jest głównym narzędziem diagnostycznym w takich przypadkach.

Opisany powyżej test Wartenberga pomaga zdiagnozować opadanie nadgarstka pochodzenia centralnego. Ponadto czasami ujawnia tendencję do osłabienia całego nadgarstka, a nie tylko mięśni unerwionych przez jeden nerw.