Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna u pacjentów z chorobą nowotworową

Zatorowość płucna to zamknięcie światła głównego pnia lub odgałęzień tętnicy płucnej przez zator (skrzeplinę), co prowadzi do gwałtownego spadku przepływu krwi w płucach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologia

U pacjentów onkologicznych zakrzepica pooperacyjna występuje 5 razy częściej niż u pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Przyczyny zakrzepicy żył głębokich

Zabiegi chirurgiczne u pacjentów onkologicznych prowokują powstawanie skrzepu niezależnie od lokalizacji guza i objętości operacji. Celowość zapobiegania zakrzepicy żył głębokich u pacjentów poddawanych leczeniu chirurgicznemu została obecnie udowodniona.

Prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy żylnej zależy od postaci nozologicznych nowotworów. U chorych na raka płuc zakrzepicę wykrywa się w 28% przypadków, w przypadku raka żołądka, jelita grubego i trzustki ich częstość wynosi odpowiednio 17, 16 i 18%. W przypadku raka prostaty, macicy i jajników zakrzepicę żylną stwierdza się w 7% przypadków. Pooperacyjną zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych i miednicy wykrywa się u 60-70% operowanych pacjentów, a w 70% przypadków zakrzepica jest bezobjawowa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Objawy zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej

W zakrzepicy żył głębokich po zabiegu operacyjnym obserwuje się narastający obrzęk kończyny, uczucie napięcia przy palpacji mięśni łydki oraz ból wzdłuż zajętych żył, jednak możliwy jest również przebieg bezobjawowy.

Klinicznie PE należy podejrzewać w przypadku nagłego wystąpienia duszności, bólu w klatce piersiowej, hipoksemii, tachykardii i obniżonego ciśnienia krwi aż do wstrząsu. PE charakteryzuje się jako ciężki w obecności niedociśnienia tętniczego lub umiarkowanego wstrząsu (z objawami ultrasonograficznymi zmniejszonej kurczliwości prawej komory) i łagodny.

Klasyfikacja

Zakrzepicę żył głębokich dzielimy na proksymalną (powyżej dołu podkolanowego) i dystalną (poniżej dołu podkolanowego).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostyka

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Badania laboratoryjne

Oznaczanie poziomu O-dimerów we krwi. Badania wykazały, że u pacjentów z zatorowością płucną zawartość D-dimerów wzrasta 10-15 razy w porównaniu do pacjentów bez powikłań zakrzepowych. Najwyższe stężenie D-dimerów (12-15 μg/ml) obserwuje się u pacjentów z masywną zatorowością zakrzepową, u pacjentów z zakrzepicą poziom D-dimerów wynosi 3,8-6,5 μg/ml.

Badania instrumentalne

Prześwietlenie klatki piersiowej, EKG i echokardiografia są mało przydatne w przypadku PE.

Badanie USG Doppler naczyń kończyn dolnych wykonuje się raz na 3-4 dni po zabiegu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną. Metoda ma średnią czułość, szczególnie w zakrzepicy żył głębokich dystalnych (30-50%).

Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc jest nieinwazyjną i dość informatywną (90%) metodą diagnostyki zatorowości płucnej.

Badanie USG żył kończyn dolnych wykonuje się w okresie przedoperacyjnym w następujących przypadkach:

• obrzęk podudzia lub całej kończyny dolnej,
• ból mięśni łydki podczas chodzenia,
• obecność żylaków,
• ból przy palpacji pęczka naczyniowego kończyny dolnej,
• Historia zatorowości płucnej i zakrzepicy żył głębokich,
• otyłość,
• niewydolność krążenia.

Leczenie

Leczenie bez leków

W przypadku wykrycia zakrzepicy żył głębokich wskazane jest założenie filtra do żył głównych przed zabiegiem operacyjnym.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie przeciwzakrzepowe i trombolityczne jest wskazane w ramach leczenia farmakologicznego.

Terapia przeciwzakrzepowa jest podstawą farmakoterapii patogenetycznej zakrzepicy żył głębokich, która zmniejsza jej konsekwencje, zapobiega dalszej progresji i rozwojowi powikłań. Wskazane jest przepisywanie bezpośrednich i pośrednich leków przeciwzakrzepowych.

UFH lub LMWH są przepisywane jako leki przeciwzakrzepowe działające bezpośrednio.

• UFH jest przepisywany w leczeniu zakrzepicy żylnej w dawce początkowej 5000 U dożylnie lub podskórnie, kolejne podania wykonuje się dożylnie w kroplówce do 30 000 U na dobę, dawkę leku kontroluje się głównie poprzez określenie APTT. W niepowikłanej zakrzepicy żylnej terapię UFH kontynuuje się przez 5 dni. Stosowanie leku przez 10-14 dni u pacjentów z ZŻG i ZP stało się powszechne w praktyce klinicznej w Stanach Zjednoczonych. W krajach europejskich czas trwania terapii heparyną sodową jest krótszy i wynosi 4-5 dni. W Rosji zaleca się podawanie heparyny sodowej przez co najmniej 7 dni według następującego schematu: UFH dożylnie jako bolus 3000-5000 U, następnie podskórnie w dawce 250 U/kg, 2 razy dziennie, łącznie przez 5-7 dni. Dawkę leku dobiera się następująco: UFH dożylnie w bolusie 80 U/kg, następnie dożylnie w infuzji 18 U/kg (h), ale nie mniej niż 1250 U/h, 5-7 dni. Lek należy dawkować tak, aby APTT był 1,5-2,5 razy wyższy od jego wartości prawidłowej dla laboratorium danej placówki medycznej. W okresie doboru dawki APTT oznacza się co 6 godzin, przy stabilnych wartościach terapeutycznych wskaźnika - raz na dobę. Należy wziąć pod uwagę, że zapotrzebowanie na heparynę jest większe w pierwszych kilku dniach po wystąpieniu zakrzepicy.
• Stosowanie LMWH nie wymaga monitorowania laboratoryjnego, jednak w leczeniu ciężkiej PE należy preferować UFH, ponieważ skuteczność LMWH nie została w pełni zbadana. Leki LMWH dalteparyna sodowa, nadroparyna wapniowa, enoksaparyna sodowa. Dalteparyna sodowa jest podawana podskórnie w brzuch w dawce 200 anty-Xa IU/kg, maksymalnie 18 000 anty-Xa IU raz na dobę, ze zwiększonym ryzykiem krwawienia przy dawce 100 anty-Xa IU/kg 2 razy na dobę, 5-7 dni. Nadroparyna wapniowa podskórnie w brzuch w dawce 86 anty-Xa IU/kg 2 razy dziennie lub 171 anty-Xa IU/kg, maksymalnie 17 100 anty-Xa IU raz dziennie, 5–7 dni Enoksaparyna sodowa podskórnie w brzuch w dawce 150 anty-Xa IU/kg (1,5 mg/kg, maksymalnie 180 mg) 1 raz dziennie lub 100 anty-Xa IU/kg (1 mg/kg) 2 razy dziennie, 5–7 dni
• Pośrednie leki przeciwzakrzepowe są szeroko stosowane w leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. Z reguły leki przepisuje się po ustabilizowaniu procesu za pomocą heparyn i jednocześnie z rozpoczęciem terapii heparyną lub w kolejnych dniach, dawkę dobiera się na podstawie poziomu INR, którego wartości docelowe wynoszą 2,0-3,0. Preferowane są pośrednie leki przeciwzakrzepowe z grupy kumaryn (warfaryna, acenokumarol) ze względu na ich lepsze właściwości farmakokinetyczne i bardziej przewidywalne działanie przeciwzakrzepowe. Acenokumarol przepisuje się doustnie w dawce 2-4 mg na dobę (dawka początkowa), a dawkę podtrzymującą dobiera się indywidualnie pod kontrolą INR. Warfarynę przyjmuje się doustnie w dawce 2,5-5,0 mg/dobę (dawka początkowa), dawkę podtrzymującą dobiera się podobnie. Heparyny należy odstawić nie wcześniej niż 4 dni po rozpoczęciu przyjmowania pośrednich leków przeciwzakrzepowych i tylko wtedy, gdy terapeutyczne wartości INR utrzymują się przez dwa kolejne dni. Czas stosowania pośrednich leków przeciwzakrzepowych wynosi co najmniej 3-6 miesięcy.

Leczenie trombolityczne

Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów na przewagę terapii trombolitycznej nad heparyną sodową. Terapia trombolityczna zakrzepicy żył głębokich jest praktycznie niemożliwa ze względu na niezwykle wysokie ryzyko powikłań krwotocznych w okresie bezpośrednio pooperacyjnym. Takie ryzyko jest uzasadnione jedynie w przypadkach zagrożenia życia pacjenta z powodu masywnego zatoru płucnego (PE). Leki trombolityczne są wskazane u pacjentów z ciężką zatorowością płucną (PE) i niedociśnieniem tętniczym, wstrząsem, oporną hipoksemią lub niewydolnością prawej komory. Terapia trombolityczna przyspiesza proces przywracania drożności zamkniętej tętnicy płucnej, zmniejszając nasilenie nadciśnienia płucnego i obciążenie następcze prawej komory w porównaniu z działaniem heparyny sodowej. Nie ma jednak przekonujących dowodów na to, że szybka poprawa parametrów hemodynamicznych poprawia wyniki kliniczne w ciężkiej zatorowości płucnej (PE). Nadal nie jest jasne, czy wyższe ryzyko powikłań krwotocznych jest uzasadnione. Okres skutecznego stosowania terapii trombolitycznej wynosi 14 s od wystąpienia jej objawów. Streptokinaza i urokinaza są stosowane w monoterapii. Alteplazę podaje się w połączeniu z heparyną sodową i można ją podawać (lub wznowić) po zakończeniu trombolizy i gdy czas protrombinowy lub APTT jest mniejszy niż dwukrotność wartości prawidłowej. Podaje się jeden z następujących środków:

• alteplaza dożylnie w infuzji w dawce 100 mg przez 2 godziny,
• streptokinaza dożylnie w infuzji w dawce 250 000 U przez 30 minut, a następnie w tempie 100 000 U/h przez 24 godziny,
• urokinazę dożylnie w infuzji w dawce 4400 IU/kg h przez 10 minut, a następnie w tempie 4400 IU/kg h przez 12–24 godzin.

Leczenie chirurgiczne

W wyspecjalizowanych oddziałach chirurgii naczyniowej trombektomię wykonuje się w przypadkach zakrzepicy segmentarnej żył udowych, biodrowych i żyły głównej dolnej. Radykalny charakter interwencji na żyłach głównych eliminuje ryzyko masywnego zatoru płucnego i poprawia długoterminowe rokowanie zakrzepicy żylnej.

Jednocześnie ciężkość stanu pacjenta, ze względu na charakter i rozległość pierwotnej interwencji chirurgicznej oraz chorób współistniejących, pozwala na zastosowanie tej procedury w bardzo ograniczonej liczbie przypadków. Dlatego też występowanie zakrzepów w żyle głównej dolnej, biodrowej lub udowej zmusza, oprócz terapii przeciwzakrzepowej, do uciekania się do częściowej niedrożności żyły głównej dolnej. Metodą z wyboru w pooperacyjnym kontyngencie pacjentów jest wszczepienie filtra do żyły głównej dolnej. Jeśli zabieg ten jest niemożliwy u pacjentów, którzy są zaplanowani do operacji jamy brzusznej, można go rozpocząć od plikacji żyły głównej dolnej szwem mechanicznym.

Zapobieganie

Aby ustalić wskazania do stosowania środków zapobiegawczych, pacjentów chirurgicznych dzieli się na grupy ryzyka. Zgodnie z materiałami 6. Konferencji Konsensusowej na temat Terapii Przeciwzakrzepowej Amerykańskiego Kolegium Chirurgów Klatki Piersiowej (2001 r.) pacjenci onkologiczni mają najwyższe ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. W przypadku braku profilaktyki po operacji zakrzepica rozwija się u 40–50% pacjentów onkologicznych, z czego u 10–20% występuje zakrzepica proksymalna, która w 4–10% przypadków jest powikłana zatorowością płucną, śmiertelną w 0,2–5% przypadków. Zapobieganie powikłaniom zakrzepowym jest konieczne na wszystkich etapach leczenia chirurgicznego.

W celu zapobiegania pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) stosuje się różne środki fizyczne (mechaniczne) i farmakologiczne:

• Środki mechaniczne przyspieszające przepływ krwi żylnej, co zapobiega zastojowi krwi w żyłach kończyn dolnych i tworzeniu się zakrzepów, zalicza się do nich „pedał nożny”, ucisk elastyczny i przerywany.
• Elastyczna kompresja kończyn dolnych, stosowana przy użyciu specjalnych elastycznych podkolanówek lub pończoch.
• Przerywany pneumatyczny ucisk nóg przy użyciu specjalnego kompresora i mankietów.
• „Pedał nożny” umożliwia pasywne kurczenie mięśni łydek w trakcie i po operacji.
• Środki farmakologiczne utrzymują APTT pomiędzy wstrzyknięciami na poziomie przekraczającym wartość APTT dla laboratorium danej placówki medycznej o 1,5 raza. Antykoagulanty, antybiotyki i leki działające na wiązanie płytkowe hemostazy są wskazane w celu zapobiegania zakrzepicy chirurgicznej.

Bezpośrednie leki przeciwzakrzepowe przepisuje się przed operacją i kontynuuje się ich podawanie w bezpośrednim okresie pooperacyjnym (7-14 dni), jednak w przypadku powikłanego przebiegu może być wymagana dłuższa farmakoterapia (przez co najmniej 1 miesiąc). Heparyny sodowej nie przepisuje się w okresie przedoperacyjnym i wczesnym pooperacyjnym w operacjach raka przełyku, guzów strefy wątrobowo-trzustkowo-dwunastniczej i ekstyrpacji odbytnicy z przedoperacyjnym napromieniowaniem itp. Terapia zapobiegawcza heparynami przed operacją nie jest stosowana u pacjentów, u których spodziewana jest masywna utrata krwi podczas operacji lub rozległa powierzchnia operacyjna i obfite wydzielanie z uszkodzonych tkanek. Stosowanie heparyny sodowej w małych dawkach zmniejsza ryzyko pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich o około 2/3, a zatorowości płucnej - o 2 razy.

• Heparyna sodowa podawana podskórnie 5000 U 2 godziny przed operacją, następnie 2-3 razy dziennie, w okresie pooperacyjnym dawkowanie ustala się w zależności od APTT.
• Dalteparyna sodowa podawana podskórnie w dawce 2500 międzynarodowych jednostek anty-Xa (IU) 12 godzin przed zabiegiem i 12 godzin po nim, lub 5000 IU anty-Xa 12 godzin przed, a następnie 5000 IU anty-Xa raz dziennie.
• Nadroparyna wapniowa podawana podskórnie w dawce 38 jednostek anty-Xa 12 godzin przed zabiegiem, 12 godzin po zabiegu, a następnie 57 jednostek anty-Xa raz dziennie.
• Enoksaparyna sodowa podskórnie 4000 IU anty-Xa 40 mg 12 godzin przed zabiegiem, następnie raz dziennie.
• Kwas acetylosalicylowy nie jest lekiem pierwszego wyboru w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich, ale istnieją wiarygodne dane wskazujące, że stosowanie leku przez 2 tygodnie po zabiegu zmniejsza częstość występowania ZŻG z 34 do 25%.
• Dekstran jest polimerem glukozy, który zmniejsza lepkość krwi i działa przeciwpłytkowo.
• Wlewy reopolyglucyny 400 ml dziennie z pentoksyfiliną przez 5-7 dni po zabiegu lub innymi środkami wpływającymi na hemostazę płytkową (klopidogrel, dipirydamol itp.) u pacjentów z wymienionych grup nozologicznych są skuteczne w połączeniu ze środkami mechanicznymi.

W przypadku zaostrzenia zakrzepicy żylaków żył powierzchownych, przed zabiegiem wskazane jest zastosowanie terapii przeciwbakteryjnej i przeciwzakrzepowej.

Prognoza

W przypadku braku leczenia śmiertelność z powodu PE sięga 25-30%, po podaniu leków przeciwzakrzepowych spada do 8%, ryzyko nawrotu zakrzepicy jest najwyższe w pierwszych 4-6 tygodniach PE może prowadzić do zgonu z powodu wstrząsu i ciężkiej niewydolności oddechowej. Odległymi konsekwencjami są przewlekłe nadciśnienie płucne i niewydolność oddechowa.

[ 36 ], [ 37 ]