Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna u pacjentów z nowotworami

PE - zamknięcie światła głównego pnia lub gałęzi zatoru tętnicy płucnej (skrzepliny), co prowadzi do gwałtownego zmniejszenia przepływu krwi w płucach.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologia

Pooperacyjna choroba zakrzepowo-zatorowa u pacjentów z nowotworem rozwija się 5 razy częściej niż u pacjentów z ogólnym profilem chirurgicznym.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Przyczyny zakrzepicy żył głębokich

Interwencje chirurgiczne u pacjentów z rakiem wywołują wystąpienie skrzepliny niezależnie od umiejscowienia guza i objętości operacji. Obecnie udowodniono, że celowe jest zapobieganie zakrzepicy żył głębokich u pacjentów poddawanych leczeniu chirurgicznemu.

Prawdopodobieństwo zakrzepicy żylnej zależy od postaci nozologicznych nowotworów. U pacjentów z rakiem płuca zakrzepica jest wykryta w 28% przypadków, z rakiem żołądka, okrężnicy i trzustki, ich częstość wynosi odpowiednio 17, 16 i 18%. W raku gruczołu krokowego, raku macicy i jajniku, skrzepliny żylne występują w 7% przypadków. Pooperacyjna zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych i miednicy ujawnia się u 60-70% operowanych pacjentów, aw 70% przypadków zakrzepica przebiega bezobjawowo.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Objawy zakrzepicy żył głębokich i PE

W zakrzepicy żył głębokich, po operacji, zwiększa się obrzęk kończyny, gęstość palpacji mięśni łydek i bolesność w przebiegu dotkniętych chorobą żył, możliwy jest również przebieg bezobjawowy.

Klinicznie PE należy podejrzewać u nagłe pojawienie się duszności, bóle w klatce piersiowej, hipoksemii, tachykardia i spadek ciśnienia krwi aż PATE szok charakteryzuje się obecnością ciężkiego niedociśnienia lub umiarkowanym prądem (gdy ultradźwiękowe znaki zmniejszając kurczliwość prawej komory), a nie ciężkie.

Klasyfikacja

Zakrzepica żył głębokich sklasyfikowana jest w proksymalnej (powyżej dołu podkolanowego) i dystalnej (poniżej dołu podkolanowego).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostyka

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Badania laboratoryjne

Oznaczanie poziomu O-dimerów we krwi. Przeprowadzone badania wykazały, że u pacjentów z PE zawartość D-dimerów wzrasta 10-15 razy w porównaniu z pacjentami bez powikłań zakrzepowych. Najwyższe stężenie D-dimerów (12-15 μg / ml) zaobserwowano u pacjentów z masywną chorobą zakrzepowo-zatorową, u pacjentów z zakrzepicą poziom D-dimerów wynosił 3,8-6,5 μg / ml.

Badania instrumentalne

RTG klatki piersiowej, EKG i EchoCG w PE mają niewiele informacji.

Ultradźwiękowa dopplerografia naczyń kończyn dolnych wykonywana jest raz na 3-4 dni po zabiegu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną. Metoda ma średnią wrażliwość, szczególnie w dalszej głębokiej zakrzepicy żył głębokich (30-50%).

Scyntygrafia płuc z perfuzyjną wentylacją jest nieinwazyjną, informacyjną (90%) metodą diagnozowania PE.

Ultradźwięki żył kończyn dolnych wykonywane są w okresie przedoperacyjnym z:

• obrzęk kończyny dolnej lub całej kończyny dolnej,
• ból w mięśniach łydek podczas chodzenia,
• obecność żylaków,
• bolesność przy badaniu palpacyjnym wiązki naczyniowej kończyny dolnej,
• PE i zakrzepica żył głębokich w wywiadzie,
• otyłość,
• niewydolność krążenia.

Leczenie

Leczenie nielecznicze

Jeśli zostanie wykryta zakrzepica żył głębokich, wskazane jest wprowadzenie filtra cava przed operacją.

Leki

Jako lek podaje się leczenie przeciwzakrzepowe i trombolityczne.

Terapia przeciwzakrzepowa jest podstawą patogenetycznej farmakoterapii zakrzepicy żył głębokich, co zmniejsza jej następstwa, zapobiega dalszemu postępowi i rozwojowi powikłań. Pokazano antykoagulanty o działaniu bezpośrednim i pośrednim.

Jako bezpośredni antykoagulant przepisano NFH lub LMWH.

• HNF przepisywane do leczenia zakrzepicy żylnej w początkowej dawce 5000 IU / lub n / k kolejne podawanie przeprowadza się w / kroplówki do 30 000 jednostek dziennie, dawka leku jest kontrolowane głównie określenie aPTT. Przy nieskomplikowanej zakrzepicy żylnej terapia UFH trwa przez 5 dni. Stosowanie leku przez 10-14 dni u pacjentów z DVT i PE stało się powszechne w praktyce klinicznej w Stanach Zjednoczonych. W krajach europejskich czas trwania leczenia heparyną sodową jest krótszy i wynosi 4-5 dni. W rosyjskim zalecane sól sodowa heparyny podawano co najmniej 7 dni zgodnie ze schematem: HNF / v bolus 3000-5000 IU, a następnie N / 250 U / kg, 2 x dziennie, tylko 5-7 dni. Dawka leku dobierana jest następująco: UFH w / w bolusie przy 80 jednostkach / kg, następnie / infuzja 18 jednostek / kgh), ale nie mniej niż 1250 jednostek na godzinę, 5-7 dni. Dawkowanie leku jest konieczne w taki sposób, aby APTT był 1,5-2,5 razy wyższy niż jego normalna wartość dla laboratorium tej placówki medycznej. Podczas doboru dawki APTT określa się co 6 godzin, przy stabilnych wartościach terapeutycznych wskaźnika - 1 raz dziennie. Należy zauważyć, że zapotrzebowanie na heparynę jest wyższe w pierwszych kilku dniach po wystąpieniu zakrzepicy.
• LMWH nie wymagają monitorowania laboratoryjnej, jednakże w leczeniu ciężkiej zatorowe HNF powinny być preferowane, ponieważ skuteczność LMWH nie jest w pełni zrozumiałe. Preparaty LMW soli sodowej dalteparyny, wapnia supraparyny, soli sodowej enoksaparyny. Dalteparyna wstrzykiwany pod skórę brzuszną 200 anty-Xa IU / kg, maksymalnej 18.000 anty-Xa IU 1 raz dziennie, ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, 100 anty-Xa lU / kg dwa razy dziennie, w ciągu 5-7 dni. Nadroparyna brzuch wapnia pod skórą 86 anty-Xa lU / kg dwa razy dziennie lub 171 anty-Xa IU / kg maksymalne 17 100 anty-Xa ME razy dziennie, 5-7 dni enoksaparyny pod skórę brzuszną 150 anty-Xa IU / kg (1,5 mg / kg, przy czym maksimum 180 mg), 1 x dziennie lub 100 anty-Xa IU / kg (1 mg / kg), 2 razy dziennie, w ciągu 5-7 dni.
• Leki przeciwzakrzepowe o działaniu pośrednim są szeroko stosowane w leczeniu zakrzepicy żył głębokich i PE. Z reguły leki są przepisywane po ustabilizowaniu procesu za pomocą heparyn i jednocześnie z rozpoczęciem leczenia heparyną lub w najbliższych dniach dawkę wybiera się zgodnie z poziomem INR, a docelowymi wartościami są 2,0-3,0. Korzystne są antykoagulanty pośredniego działania szeregu kumaryny (warfaryna, acenokumarol) ze względu na lepsze właściwości farmakokinetyczne i bardziej przewidywalne działanie przeciwzakrzepowe. Aceokokamol jest podawany wewnętrznie w dawce 2-4 mg na dobę (dawka początkowa), a dawkę podtrzymującą wybiera się indywidualnie pod kontrolą INR. Warfarynę przyjmuje się doustnie w dawce 2,5-5,0 mg na dobę (dawka początkowa), dawkę podtrzymującą dobiera się podobnie. Heparyny są anulowane nie wcześniej niż 4 dni po rozpoczęciu przyjmowania leków przeciwzakrzepowych o działaniu pośrednim i tylko wtedy, gdy wartości terapeutyczne INR pozostają nienaruszone przez dwa kolejne dni. Czas stosowania antykoagulantów o pośrednim działaniu nie mniej niż 3-6 miesięcy.

Terapia trombolityczna

Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów na korzyści płynące z leczenia trombolitycznego przed zastosowaniem heparyny sodowej. Terapia trombolityczna zakrzepicy żył głębokich jest prawie niemożliwa z powodu bardzo wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Takie ryzyko uzasadnione jest tylko w przypadku zagrożenia życia pacjenta z dużą PE. Leki trombolityczne są wskazane u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem płucnym i tętniczym, wstrząsem, oporną hipoksemią lub niewydolnością prawej komory. Terapia trombolityczna przyspiesza proces przywracania drożności zamkniętej tętnicy płucnej, zmniejszając nasilenie nadciśnienia płucnego i postnagruzka w prawej komorze w porównaniu z działaniem heparyny sodowej. Nie ma jednak przekonujących dowodów na to, że szybka poprawa parametrów hemodynamicznych poprawia wyniki kliniczne w ciężkiej PE. Nie jest jasne, czy większe ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych jest uzasadnione. Okres skutecznego stosowania terapii trombolitycznej wynosi 14 sekund po wystąpieniu jej objawów. Streptokinazę i urokinazę stosuje się w monoterapii. Wprowadzenie alteplazy łączy się z użyciem heparyny sodowej, można ją przepisać (lub wznowić) po zakończeniu trombolizy, gdy czas protrombiny lub APTT jest mniejszy niż dwukrotność wartości normalnej. Przypisz jedną z następujących opcji:

• dożylna infuzja aleplawy 100 mg przez 2 godziny,
• infuzja streptokinazy IV 250 000 jednostek przez 30 minut, następnie z szybkością 100 000 U / h przez 24 godziny,
• iniekcja urokinazy IV przy 4400 IU / kghh) przez 10 minut, następnie z szybkością 4400 IU / kghh) przez 12-24 godziny.

Leczenie chirurgiczne

W specjalistycznych jednostkach angiosurgicznych wykonać trombektomię w przypadkach segmentowej zakrzepicy żyły udowej, biodrowej i dolnej żyły głównej dolnej. Radykalna natura interwencji w głównych żyłach eliminuje ryzyko masywnej PE i poprawia długoterminowe rokowanie zakrzepicy żylnej.

Jednocześnie ciężkość stanu pacjentów, uwarunkowana naturą i stopniem pierwotnej interwencji chirurgicznej oraz współistniejącymi chorobami, umożliwia zastosowanie tej procedury w bardzo ograniczonej liczbie przypadków. Dlatego pojawienie się zakrzepów w żyle głównej, biodrowej lub dolnej powoduje, oprócz terapii przeciwzakrzepowej, uciekanie się do częściowego niedrożności żyły głównej dolnej. Metodą z wyboru w pooperacyjnym przypadku pacjentów jest wszczepienie filtra cava. Jeśli tej interwencji nie można wykonać u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym jamy brzusznej, można ją rozpocząć za pomocą plisowania żyły dolnej dolnej za pomocą szwu mechanicznego.

Zapobieganie

Aby określić wskazania do zastosowania środków zapobiegawczych, pacjenci operacyjni podzieleni są na grupy ryzyka. Zgodnie z materiałami z VI Konferencji Postępowania pojednawczego w sprawie leczenia przeciwzakrzepowego American College of Thoracic Surgeons (2001), pacjenci z chorobą nowotworową mają największe ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. W przypadku braku profilaktyki zakrzepicy po zabiegach rozwija się u 40-50% pacjentów cierpiących na raka, w tym 10-20% zaobserwowano zakrzepicy proksymalnej, która w 4-10% przypadków powikłanej zatorowości płucnej, śmiertelnych w 0,2-5% przypadków. Zapobieganie powikłaniom zakrzepowym jest konieczne na wszystkich etapach leczenia chirurgicznego.

Aby zapobiec pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich (DVT), stosuje się różne czynniki fizyczne (mechaniczne) i farmakologiczne:

• Środki mechaniczne przyspieszają przepływ krwi żylnej, co zapobiega stagnacji krwi w żyłach kończyn dolnych i zakrzepicy, obejmują one "pedał nożny", sprężystą i przerywaną kompresję.
• Elastyczna kompresja kończyn dolnych za pomocą specjalnych elastycznych piłek golfowych lub pończoch.
• Przerywane pneumokompresja nóg specjalnym kompresorem i mankietami.
• "Pedał nożny" zapewnia bierną redukcję mięśni brzuchatego łydki podczas i po operacji.
• Środki farmakologiczne podtrzymują APTT między wstrzyknięciami na poziomie przekraczającym wartość APTT dla laboratorium tego szpitala o 1,5 raza. W celu zapobiegania zakrzepicy operacyjnej pokazano leki przeciwzakrzepowe, antybiotyki i leki działające na hemostazę płytek krwi.

Antykoagulanty direct podawano przed operacją i ciągłego podawania w okresie bezpośrednio po operacji (7-14 dni), ale w skomplikowane mogą wymagać długiego farmakologicznego (przez co najmniej 1 miesiąc). Sól sodowa heparyny nie jest podawany w przed- i wczesnym okresie pooperacyjnym w chirurgii raka przełyku, guzy hepatopancreatoduodenal strefę i wytępienia odbytnicy z przedoperacyjnej napromieniowania i m. P. Profilaktyczne leczenie heparyną przed zabiegiem nie jest stosowane u pacjentów z podejrzeniem masową utrata krwi podczas zabiegu chirurgicznego lub nadmiernych Powierzchnia operacyjna i obfite wydzielanie z uszkodzonych tkanek. Stosowanie heparyny sodowej w małych dawkach zmniejsza ryzyko pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich o około 2/3, a PE - 2 razy.

• Sól sodową heparyny s / c do 5000 jednostek na 2 godziny przed operacją, a następnie 2-3 razy dziennie, w okresie pooperacyjnym, dawka jest dostosowywana w zależności od APTT.
• Sól sodowa dalteparyny s / c do 2500 jednostek międzynarodowych anty-Xa (IU) na 12 godzin przed operacją i 12 godzin po nim lub 5000 jednostek anty-Ha na 12 godzin przed, a następnie 5000 jednostek anty-Ha IU raz dziennie.
• Nadroparynę wapniową w 38 anty-Ha IU przez 12 godzin przed operacją, 12 godzin po niej, a następnie 57 anty-Ha IU raz dziennie.
• Eksoksaparyna sodowa n / c 4000 anty-Ha IU 40 mg przez 12 godzin przed operacją, a następnie 1 raz dziennie.
• Kwas acetylosalicylowy nie jest lekiem z wyboru w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich, ale istnieją wiarygodne dane, że stosowanie leków w ciągu 2 tygodni po operacji zmniejsza częstość występowania DVT z 34 do 25%.
• Dekstran jest polimerem glukozy, który zmniejsza lepkość krwi i ma działanie przeciwpłytkowe.
• Wlew Reopoliglyukina 400 ml dziennie z pentoksyfiliny o 5-7 dniach po zabiegu chirurgicznym lub w inny sposób wpływające na hemostazę płytek (klopidogrel, dipirydamol, itd.), te grupy chorobową pacjentów są skuteczne w połączeniu ze środkami mechanicznymi.

W przypadku zaostrzenia zakrzepicy żylaków powierzchownych przed operacją wskazane jest leczenie przeciwbakteryjne i przeciwzakrzepowe.

Prognoza

Nieleczona śmiertelność z PE sięga 25-30% w przypadku podawania leków przeciwzakrzepowych jest obniżona do 8%, to ryzyko ponownego wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych jest największa w ciągu pierwszych 4-6 tygodni PE może prowadzić do wstrząsu i śmierci z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej. Długoterminowe konsekwencje to chroniczne nadciśnienie płucne i niewydolność oddechowa.

[37], [38]