Gruźlicze zapalenie rogówki

Gruźlicze zapalenie rogówki może rozwinąć się w wyniku przerzutów krwiopochodnych Mycobacterium tuberculosis lub jako choroba gruźliczo-alergiczna.

Objawy gruźliczego zapalenia rogówki

Krwiopochodne gruźlicze zapalenie rogówki objawia się w trzech postaciach: rozproszonego, ogniskowego lub stwardniającego zapalenia rogówki. Objawy w tych postaciach zapalenia mają charakterystyczne cechy.

Rozlane zapalenie rogówki charakteryzuje się głębokim naciekaniem w głębokich warstwach rogówki. W swoich zewnętrznych objawach może czasami przypominać kiłowe miąższowe zapalenie rogówki, ale biomikroskopia ujawnia objawy charakterystyczne dla gruźliczego zapalenia rogówki. Wśród rozlanego nacieku podścieliska występują oddzielne, dość duże żółtawe ogniska, które nie łączą się ze sobą. Proces zapalny nie obejmuje całej rogówki: nienaruszone obszary pozostają w centrum lub na obwodzie. Nowo utworzone naczynia pojawiają się późno, po 2-4 miesiącach. Przechodzą przez głębokie warstwy, ale oprócz tych naczyń prawie zawsze występuje powierzchowna neowaskularyzacja. Dotknięte jest jedno oko. Przebieg choroby jest długi, z okresowymi zaostrzeniami. Zapalenie kończy się powstaniem grubo unaczynionej białaczki, której usunięcie wymaga leczenia chirurgicznego.

Głęboki naciek rogówki jest ogniskowym gruźliczym procesem zapalnym. Jedno lub więcej ognisk znajduje się w najgłębszych warstwach rogówki, w pobliżu błony Descemeta, w wyniku czego może gromadzić się w fałdach. Unaczynienie jest nieznaczne. Nowo powstałe naczynia rosną w postaci ścieżki do miejsca zapalenia i mają nietypowy dla naczyń głębokich wygląd - rozgałęziają się. Przebieg choroby jest długi, mogą występować nawroty. Ogniskowe i rozlane krwiopochodne gruźlicze zapalenie rogówki jest prawie zawsze powikłane zapaleniem tęczówki i ciała rzęskowego. Gojeniu się ogniskowego zapalenia rogówki towarzyszy powstanie białaczki.

Stwardniające gruźlicze zapalenie rogówki rozwija się równocześnie ze stanem zapalnym twardówki. Początkowo w pobliżu rąbka pojawiają się niewielkie ogniska nacieku w głębokich warstwach podścieliska. Subiektywne objawy zapalenia i neowaskularyzacji są słabo wyrażone. W miarę ustępowania ognisk pierwszej fali nowe ogniska pojawiają się bliżej środka rogówki. Proces zapalny utrzymuje się przez kilka lat. Może rozwijać się w okręgu ze wszystkich stron lub tylko z jednej strony. Po wygojeniu się ognisk nigdy nie następuje całkowite oczyszczenie rogówki. Wydaje się, że twardówka wpełza na rogówkę. Ze względu na znaczny czas trwania choroby i przewlekłe podrażnienie naczyń i zakończeń nerwowych brzeżnej sieci pętli rogówki, zespalających się z naczyniami dużego koła tętniczego tęczówki, stwardniającemu zapaleniu rogówki zawsze towarzyszy zapalenie tęczówki lub zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, często powikłane jaskrą wtórną. Stwardniające zapalenie rogówki może wystąpić nie tylko w przebiegu gruźlicy, ale również kiły, reumatyzmu i dny moczanowej.

Diagnostyka etiologiczna jakiegokolwiek gruźliczego przerzutowego zapalenia rogówki jest trudna. Nawet wykrycie ogniskowego procesu gruźliczego w płucach nie jest dowodem gruźliczego charakteru choroby oczu, ponieważ jednoczesny rozwój ogniskowego przerzutowego zapalenia oka i płuc jest rzadki. Pozytywne wyniki prób tuberkulinowych Pirqueta i Mantoux wskazują na zakażenie organizmu, ale nie oznacza to, że zapalenie rogówki ma również gruźliczą etiologię. Przyczyna zapalenia w oku może być inna. Można z całą pewnością stwierdzić, że zapalenie rogówki ma charakter gruźliczy tylko wtedy, gdy w odpowiedzi na podskórne podanie małych dawek tuberkuliny po 72 godzinach pojawi się ogniskowa odpowiedź w oku (w rogówce, tęczówce lub naczyniówce). Taka diagnostyka nie jest całkowicie bezpieczna, ale w przypadku braku innych metod ustalania etiologii zapalenia rogówki jest bardzo ważna. Tylko terapia etiologiczna może pomóc skrócić czas leczenia i zapobiec nawrotom choroby. Im szybciej uda się zahamować proces zapalny w oku, tym mniej powikłań wystąpi w przebiegu choroby i tym większa będzie nadzieja na zachowanie wzroku.

Gruźliczo-alergiczne (phlyctenular, skrofulous) zapalenie rogówki jest częstą postacią gruźliczych zmian rogówki u dzieci i dorosłych. Większość pacjentów to dzieci i młodzież.

Charakterystycznym objawem gruźliczo-alergicznego zapalenia rogówki są małe (prosówkowe) lub większe pojedyncze (samotne) guzkowe wysypki na rogówce, zwane flyctenes, co oznacza „bąbel”. Obecnie wiadomo, że flyctenes są morfologicznie ogniskami nacieku rogówki przez limfocyty, komórki plazmatyczne i nabłonkowe. Liczba i głębokość flyctenes może być różna. Szarawe, półprzezroczyste wyniosłości pojawiają się najpierw w rąbku, następnie nowe guzki pojawiają się zarówno na obwodzie, jak i w centrum rogówki.

Zapalenie rogówki typu phlyctenulare rozwija się na tle gruźlicy płuc lub węzłów chłonnych. Występowanie specyficznych phlyctenules w rąbku rogówki potwierdza rozpoznanie gruźlicy. Badanie morfologiczne nie ujawnia Mycobacterium tuberculosis w phlyctenules. Proces zapalny jest reakcją alergiczną na produkty rozpadu Mycobacterium tuberculosis krążące we krwi. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi stanu zapalnego mogą być ogólne osłabienie organizmu, niedobór witamin, robaczyca.

Triada subiektywnych objawów rogówki (światłowstręt, łzawienie, kurcz powiek) jest silnie wyrażona. Dzieci chowają się w ciemnym kącie, leżą twarzą do dołu na poduszce i nie mogą otworzyć oczu bez znieczulenia kroplowego. Konwulsyjne ściskanie powiek i ciągłe łzawienie powodują obrzęk i macerację skóry powiek i nosa. Taki obraz kliniczny jest charakterystyczny dla skrofulicznego zapalenia rogówki.

Badanie obiektywne ujawnia jasny okołorogówkowy lub mieszany naciek naczyń. Gałęzie nowo powstałych naczyń powierzchniowych zawsze zbliżają się do phlyctenus. Pod wpływem aktywnego leczenia swoistego i przeciwalergicznego, phlyctenus może się rozpuścić, pozostawiając niewielkie zmętnienie w rogówce, penetrowane przez półpuste naczynia.

Choroba zaczyna się ostro, potem zwykle ma przewlekły przebieg, charakteryzujący się częstymi nawrotami. Powtarzające się ataki przebiegają bardziej ospale i trwają dłużej. Ogniska nacieku rozpadają się i zamieniają w owrzodzenia. Przy obecności obfitej neowaskularyzacji ubytki nabłonkują się dość szybko - w ciągu 3-7 dni. W efekcie pozostają głębokie dołki - fasetki, które bardzo powoli wypełniają się tkanką łączną.

W skomplikowanych przypadkach martwica zrębu rogówki może sięgać najgłębszych warstw. Znane są przypadki perforacji rogówki z wypadnięciem tęczówki. U osób osłabionych rozpadające się fyktenaki mogą się łączyć, co prowadzi do powstania rozległych stref martwiczych. Dodanie zakażenia grzybiczego lub kokowego może prowadzić do śmierci oka.

W ostatnich latach, ze względu na pojawienie się leków sterydowych, rzadko obserwuje się przewlekłe formy choroby. Alergiczne gruźlicze zapalenie rogówki może objawiać się w nietypowych formach - wiązkowym zapaleniu rogówki lub łuszczce phlyctenularnej.

Zapalenie rogówki wiązkowe (fascicular keratitis, „wędrująca” phlyctena) rozpoczyna się pojawieniem się jednej phlyctena w rąbku, w połączeniu z wyraźnym okołorogówkowym wstrzyknięciem naczyń i triadą subiektywnych objawów. Po wrośnięciu nowo powstałych naczyń, naciek zapalny stopniowo ustępuje na krawędzi obwodowej i nasila się w części centralnej. Phlyctena powoli przesuwa się w kierunku środka, za nim podąża wiązka nowo powstałych naczyń. Luźny, uniesiony, postępujący brzeg nacieku nie podlega głębokiemu owrzodzeniu, ale przebieg procesu zapalnego jest długi, często nawracający. Naciek może nadal się rozwijać, aż „wędrująca” phlyctena osiągnie przeciwległy brzeg rogówki.

Pannus phlyctenularny powstaje, gdy duża liczba naczyń powierzchniowych wrasta w rogówkę. Są one przyciągane do guzków zapalnych i gęsto penetrują całą powierzchnię rogówki, powodując, że staje się ona ciemnoczerwona. W przeciwieństwie do pannus trachomatous, naczynia wrastają ze wszystkich stron, a nie tylko z góry. Podobnie jak zapalenie rogówki phlyctenularne, pannus charakteryzuje się częstymi nawrotami i powstawaniem grubo unaczynionej białaczki.

Leczenie gruźliczego zapalenia rogówki

Leczenie gruźliczego zapalenia rogówki polega na wyborze schematu ogólnej terapii gruźlicy, którą przeprowadza fizjoterapeuta. Ustala on racjonalny schemat łączenia leków pierwszej i drugiej linii, czas trwania kuracji, okres powtarzania kuracji, biorąc pod uwagę stan odporności pacjenta, dietę i konieczność stosowania klimatoterapii.

Celem miejscowego leczenia gruźliczego zapalenia rogówki jest zahamowanie procesu zapalnego w oku, zapobieganie powstawaniu tylnych zrostów i poprawa metabolizmu w tkance rogówki. 3% roztwór tubazidu, 5% roztwór salyuzidu, kompleks streptomycyny i chlorku wapnia (50 000 IU w 1 ml wody destylowanej), hydrokortyzon lub deksametazon są przepisywane jako wlewy. Mydriatyki są stosowane w celu zapobiegania lub leczenia zapalenia tęczówki i zapalenia ciała rzęskowego. Częstotliwość wlewów jest ustalana w zależności od stadium procesu zapalnego. Na noc 5-10% maści PAS lub maści witaminowych, 20% żel actovegin są umieszczane za powieką. Dexazon jest wstrzykiwany pod spojówkę, naprzemiennie z 5% roztworem salyuzidu, co drugi dzień lub z inną częstotliwością w różnych okresach leczenia. W fazie bliznowacenia zmniejsza się dawki leków przeciwzapalnych, stosuje się fizjoterapię, stosuje się preparaty witaminowe i enzymy (trypsynę, fibrynolizynę) w celu rozpuszczenia zrostów.

W leczeniu gruźliczo-alergicznego zapalenia rogówki duże znaczenie ma terapia odczulająca, dieta z ograniczeniem spożycia węglowodanów i soli kuchennej oraz klimatoterapia.