Zapalenie opłucnej: przyczyny i patogeneza

W zależności od etiologii wszystkie zapalenie opłucnej można podzielić na dwie duże grupy: zakaźną i niezakaźną (aseptyczną). W zakaźnym zapaleniu opłucnej proces zapalny w opłucnej spowodowany jest działaniem czynników zakaźnych, z niezakaźnym zapaleniem opłucnej, zapalenie opłucnej następuje bez udziału patogennych mikroorganizmów.

Zakaźne zapalenie opłucnej wywołane przez następujące patogeny:

• bakterie (pneumokoki, paciorkowce, staphylococcus, pręt hemofilny, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, dur brzuszny, brucella, itp.);
• mykobakterie gruźlicy;
• Riccatiego;
• najprostszy (ameba);
• grzyby;
• pasożyty (echinokoki, itp.);
• wirusy.

Należy odnotować, że najczęściej opłucnej zakaźne zapalenie płuc obserwowane w różnych etiologiach (para- i metapnevmonicheskie opłucnej) i gruźlica, co najmniej - z ropnia płuc, oskrzeli zaostrzeniu, podtsiafragmalnom ropnia.

Niezakaźny (aseptyczny) zapalenie opłucnej obserwuje się w następujących chorobach:

• Nowotwory złośliwe (w 40% przypadków zapalenie opłucnej jest przyczyną zapalenia opłucnej). Może to być pierwotny guz opłucnej ( międzybłoniak ); przerzuty nowotworu złośliwego do opłucnej, w szczególności raka jajnika (zespół Meigsa - zapalenie opłucnej i wodobrzusze w raku jajnika); limfogranulomatoza, mięsak limfatyczny, hemoblastoza i inne nowotwory złośliwe;
• układowe choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina, reumatoidalne zapalenie stawów);
• układowe zapalenie naczyń;
• uraz klatki piersiowej, złamania żeber i interwencje chirurgiczne (pourazowy zapalenie opłucnej);
• zawał płucny z powodu zatorowości płucnej;
• ostre zapalenie trzustki (enzymy trzustki przenikają do jamy opłucnej i rozwijają się "enzymatyczny" zapalenie opłucnej);
• zawał mięśnia sercowego (zespół postressfarction Dressler);
• skaza krwotoczna;
• przewlekła niewydolność nerek (zapalenie opłucnej mocznicowej);
• choroba okresowa.

Wśród tych wszystkich przyczyn zapalenia opłucnej, zapalenia płuc, gruźlicy, nowotworów złośliwych, układowych chorób tkanki łącznej są najczęstsze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patogeneza zakaźnego zapalenia opłucnej

Najważniejszym warunkiem rozwoju zakaźnego zapalenia opłucnej jest przenikanie patogenu do jamy opłucnej jednym z następujących sposobów:

• bezpośrednia infekcja z ognisk infekcyjnych znajdujących się w tkance płucnej (zapalenie płuc, ropień, torbiel cyst, zmiany gruźlicy płuc i radykalne węzły chłonne);
• limfogenne zakażenie jamy opłucnej;
• hematogenny szlak infekcji;
• bezpośrednia infekcja opłucnej od środowiska zewnętrznego z urazami klatki piersiowej i operacjami; z naruszeniem integralności jamy opłucnej.

Wprowadzane do jamy opłucnej czynniki zakaźne bezpośrednio powodują rozwój procesu zapalnego w opłucnej. Jest to ułatwione przez naruszenie funkcji miejscowej ochrony oskrzelowo-płucnej i układu odpornościowego jako całości. W niektórych przypadkach duże znaczenie ma wcześniejsze uczulenie organizmu czynnikiem zakaźnym (na przykład w przypadku gruźlicy). W tej sytuacji napływ nawet niewielkiej liczby patogenów do jamy opłucnej powoduje rozwój zapalenia opłucnej.

W pierwszym dniu zapalenia opłucnej naczynia włosowate limfatyczne rozszerzają się, zwiększają przepuszczalność naczyń, obrzęk opłucnej, naciek komórkowy warstwy podskórnej, umiarkowany wysięk do jamy opłucnowej. Kiedy małe ilości wysięku i dobrze działa chłonnych „luki” ciekła wchłania wysięk i opłucnej arkuszy na powierzchni osadu pozostaje fibryny wysięk - tak utworzony włóknikowe (suchy) opłucnej. Jednak przy dużej intensywności procesu zapalnego powstają wszystkie stany sprzyjające rozwojowi zapalenia opłucnej:

• gwałtowny wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych krwi w trzewnej i ściennej opłucnej oraz powstawanie dużej liczby wysięków zapalnych;
• zwiększone ciśnienie onkotyczne w jamie opłucnej z powodu obecności białka w wysięku zapalnym;
• ściskanie naczyń limfatycznych obu płatów opłucnowych i "luków" opuszki ściennej i ich zamykanie filmem wytrąconej fibryny;
• Nadmiar prędkości wysięku nad szybkością zasysania wysięku.

Pod wpływem powyższych czynników w jamie opłucnowej gromadzi się wysięk, rozwija się wysięk opłucnowy.

W przypadku zakaźnego zapalenia opłucnej obserwuje się różne rodzaje wysięków. Najczęstszym jest wysięk surowiczy-włóknikowy. Kiedy wysięk jest zakażony mikroflorą pyogenną, staje się ropny i ropny (ropień opłucnowy).

W przyszłości, wraz z odwrotnym rozwojem procesu patologicznego, tempo resorpcji zaczyna stopniowo przeważać nad szybkością wysięku, a płynna część wysięku ustępuje. Włókniste odkładanie się na opłuuu przechodzi blizny, powstają cumy, które mogą powodować bardziej lub mniej znaczące zatarcie jamy opłucnej.

Należy podkreślić, że wysięk ropny nigdy resorpcji, może być ewakuowany tylko przełamać oskrzela ropniaka opłucnej się lub mogą być usunięte przez nakłucie lub thoracostomy.

W wielu przypadkach możliwe jest konsolidowanie arkuszy opłucnowych zgodnie z granicą wysięku, w wyniku czego tworzy się utworzony zapalenie opłucnej.

Patogeneza niezakaźnego zapalenia opłucnej

W patogenezie rakowata opłucnej i tworzenia wysięku odgrywa znaczącą rolę w produktach wymiany opłucnej wpływu samego nowotworu i obiegu naruszenie chłonnych ze względu na blokowanie jej odpływ (wysięk „studzienki” węzłów chłonnych) i nowotworów lub przerzutów. Patogeneza pleśni rozwijających się pod hemoblastozami jest podobna.

W rozwoju zapalenia opłucnej z chorobami ogólnoustrojowymi tkanki łącznej i ogólnoustrojowym zapaleniem naczyń ważne są okresowe choroby, mechanizmy autoimmunologiczne, uogólnione zmiany naczyniowe i immunokompleksowa patologia.

Aseptyczne pourazowe zapalenie opłucnej spowodowane jest przez opłucną reakcję na rozlaną krew, jak również przez jej bezpośrednie uszkodzenie (na przykład przy złamaniu żeber).

Rozwój zapalenia opłucnej w przewlekłej niewydolności nerek spowodowany jest podrażnieniem opłucnej wydzielanymi toksynami mocznicowymi - produktami śródmiąższowymi metabolizmu azotu.

Enzymatyczny zapalenie opłucnej wywołuje szkodliwy wpływ na opłucną enzymów trzustkowych wchodzących do jamy opłucnej przez naczynia limfatyczne przez przeponę.

W rozwoju zapalenia opłucnej z zawałem mięśnia sercowego (zespół pooperacyjny Dressler) wiodącą rolę odgrywa mechanizm autoimmunologiczny.

Zapalenie opłucnej z zawałem płuc (z powodu zatorowości płucnej) jest spowodowane bezpośrednim przejściem aseptycznego procesu zapalnego z uszkodzonego płuca do opłucnej.

Klasyfikacja zapalenia opłucnej

[9], [10], [11], [12]

Przyczyna zapalenia opłucnej

1. Zakaźny zapalenie opłucnej
2. aseptyczne zapalenie opłucnej

Charakter procesu patologicznego

1. Suchy (włóknisty) zapalenie opłucnej
2. Wysiękowe zapalenie opłucnej

Charakter wysięku w wysiękowym zapaleniu opłucnej

1. Serous
2. seroplastic
3. Ropny
4. Gnicie
5. Krwotoczny
6. Eozinofilny
7. Cholesterol
8. chylous
9. Mieszane

Przebieg zapalenia opłucnej

1. Ostry zapalenie opłucnej
2. Zamyślony zapalenie opłucnej
3. Przewlekły zapalenie opłucnej

Lokalizacja zapalenia opłucnej

1. Rozproszeni
2. Izolowany (rozdzielany)
   1. Apical (apical)
   2. Parietal (paracostal)
   3. Płynno-przeponowy
   4. Przeponowy (podstawowy)
   5. Paramediastinal
   6. Średniozaawansowany (interlobar)