Zapalenie opłucnej - przyczyny i patogeneza

W zależności od etiologii, wszystkie zapalenia opłucnej można podzielić na dwie duże grupy: zakaźne i niezakaźne (aseptyczne). W zapaleniu opłucnej zakaźnym proces zapalny w opłucnej jest spowodowany działaniem czynników zakaźnych, podczas gdy w zapaleniu opłucnej niezakaźnym zapalenie opłucnej występuje bez udziału drobnoustrojów chorobotwórczych.

Zapalenie opłucnej zakaźne wywoływane jest przez następujące patogeny:

• bakterie (pneumokoki, paciorkowce, gronkowce, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, pałeczka duru brzusznego, bruceloza itp.);
• Prątek gruźlicy;
• riketsja;
• pierwotniaki (ameby);
• grzyby;
• pasożyty (echinococcus itp.);
• wirusy.

Należy wziąć pod uwagę, że zapalenie opłucnej infekcyjne najczęściej obserwuje się w zapaleniach płuc o różnej etiologii (zapalenie opłucnej przypneumoniczne i metapneumoniczne) oraz gruźlicy, rzadziej - w ropniu płuca, rozstrzeniach oskrzeli ropnych, ropniu podprzeponowym.

Zapalenie opłucnej niezakaźne (aseptyczne) obserwuje się w następujących chorobach:

• nowotwory złośliwe (w 40% przypadków przyczyną zapalenia opłucnej jest karcynomatoza opłucnej). Mogą to być pierwotne nowotwory opłucnej ( międzybłoniak ); przerzuty nowotworu złośliwego do opłucnej, w szczególności w raku jajnika (zespół Meigsa - zapalenie opłucnej i wodobrzusze w raku jajnika); limfogranulomatoza, mięsak limfatyczny, hemoblastozy i inne nowotwory złośliwe;
• choroby układowe tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina skóry, reumatoidalne zapalenie stawów);
• zapalenie naczyń układowe;
• urazy klatki piersiowej, złamania żeber i interwencje chirurgiczne (zapalenie opłucnej pourazowe);
• zawał płuca spowodowany zatorem płucnym;
• ostre zapalenie trzustki (enzymy trzustkowe przedostają się do jamy opłucnej i rozwija się „enzymatyczne” zapalenie opłucnej);
• zawał mięśnia sercowego (zespół Dresslera po zawale);
• skaza krwotoczna;
• przewlekła niewydolność nerek ("mocznicowe zapalenie opłucnej");
• choroba okresowa.

Spośród wszystkich wymienionych przyczyn zapalenia opłucnej, najczęstszymi są zapalenie płuc, gruźlica, nowotwory złośliwe i układowe choroby tkanki łącznej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza zapalenia opłucnej infekcyjnego

Najważniejszym warunkiem rozwoju zapalenia opłucnej infekcyjnego jest wniknięcie patogenu do jamy opłucnej jedną z następujących dróg:

• bezpośrednie przeniesienie zakażenia z ognisk zakaźnych znajdujących się w tkance płucnej (zapalenie płuc, ropień, torbiele ropiejące, zmiany gruźlicze płuc i węzłów chłonnych wnęk płuc);
• zakażenie limfogenne jamy opłucnej;
• droga zakażenia drogą krwiopochodną;
• bezpośrednie zakażenie opłucnej ze środowiska zewnętrznego podczas ran klatki piersiowej i operacji; w tym przypadku integralność jamy opłucnej jest naruszona.

Czynniki zakaźne, które wniknęły do jamy opłucnej, bezpośrednio powodują rozwój procesu zapalnego w opłucnej. Ułatwia to zaburzenie funkcji miejscowej obrony oskrzelowo-płucnej i całego układu odpornościowego. W niektórych przypadkach duże znaczenie ma wcześniejsze uczulenie organizmu na czynnik zakaźny (np. w gruźlicy). W takiej sytuacji wniknięcie nawet niewielkiej ilości patogenu do jamy opłucnej powoduje rozwój zapalenia opłucnej.

W pierwszym dniu rozwoju zapalenia opłucnej naczynia włosowate limfatyczne rozszerzają się, naczynia stają się bardziej przepuszczalne, opłucna puchnie, warstwa podopłucnowa ulega naciekaniu komórkowemu, a do jamy opłucnej dochodzi do umiarkowanego wysięku. Przy niewielkiej ilości wysięku i dobrze funkcjonujących „lukach” limfatycznych, część płynna wysięku ulega wchłonięciu, a włóknik, który wypadł z wysięku, pozostaje na powierzchni płatów opłucnej - tak powstaje włóknikowe (suche) zapalenie opłucnej. Jednak przy dużej intensywności procesu zapalnego powstają wszystkie warunki do rozwoju wysiękowego zapalenia opłucnej:

• gwałtowny wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych opłucnej trzewnej i ściennej oraz powstawanie dużej ilości wysięku zapalnego;
• wzrost ciśnienia onkotycznego w jamie opłucnej na skutek obecności białka w wysięku zapalnym;
• ucisk naczyń włosowatych limfatycznych obu warstw opłucnej i „włazów” limfatycznych opłucnej ściennej i ich zamknięcie warstwą wytrąconego włóknika;
• nadwyżka szybkości wysięku nad szybkością wchłaniania wysięku.

Pod wpływem wyżej wymienionych czynników w jamie opłucnej gromadzi się wysięk i rozwija się wysiękowe zapalenie opłucnej.

W przypadku infekcyjnego wysiękowego zapalenia opłucnej obserwuje się różne rodzaje wysięków. Najczęściej występuje wysięk surowiczo-włóknikowy. Gdy wysięk zostanie zainfekowany mikroflorą ropną, staje się surowiczo-ropny, a następnie ropny (ropniak opłucnej).

Później, w miarę cofania się procesu patologicznego, szybkość resorpcji stopniowo zaczyna przeważać nad szybkością wysięku, a płynna część wysięku jest wchłaniana. Włókniste złogi na opłucnej ulegają bliznowaceniu, tworzą się zrosty, które mogą powodować mniej lub bardziej znaczące obliteracje jamy opłucnej.

Należy podkreślić, że wysięk ropny nigdy nie ulega wchłonięciu; można go usunąć jedynie w momencie przebicia ropniaka opłucnej przez oskrzele na zewnątrz lub poprzez nakłucie lub drenaż jamy opłucnej.

W niektórych przypadkach możliwe jest zrośnięcie się blaszek opłucnej w miejscu występowania wysięku, co prowadzi do powstania opłucnej otoczonej torebką.

Patogeneza zapalenia opłucnej niezakaźnego

W patogenezie zapalenia opłucnej o charakterze rakowym i powstawaniu wysięku istotną rolę odgrywa wpływ opłucnej na produkty metabolizmu guza, a także zaburzenie krążenia limfy na skutek zablokowania jej odpływu (wnęki opłucnowe, węzły chłonne) przez nowotwór lub jego przerzuty. Podobna jest patogeneza zapalenia opłucnej rozwijającego się w hemoblastozach.

W rozwoju zapalenia opłucnej w układowych chorobach tkanki łącznej i układowym zapaleniu naczyń istotną rolę odgrywają choroby okresowe, mechanizmy autoimmunologiczne, uogólnione uszkodzenie naczyń i patologia kompleksów immunologicznych.

Zapalenie opłucnej aseptyczne pourazowe powstaje w wyniku reakcji opłucnej na wylaną krew, a także w wyniku jej bezpośredniego uszkodzenia (np. przy złamaniu żebra).

Do rozwoju zapalenia opłucnej w przewlekłej niewydolności nerek dochodzi na skutek podrażnienia opłucnej przez wydzielane toksyny mocznicowe – produkty pośrednie metabolizmu azotu.

Zapalenie opłucnej enzymatyczne jest spowodowane uszkadzającym działaniem na opłucną enzymów trzustkowych przedostających się do jamy opłucnej przez naczynia limfatyczne przez przeponę.

W rozwoju zapalenia opłucnej w przebiegu zawału mięśnia sercowego (zespół Dresslera po zawale) wiodącą rolę odgrywa mechanizm autoimmunologiczny.

Zapalenie opłucnej w zawale płuca (spowodowane zatorowością płucną) powstaje w wyniku bezpośredniego przejścia jałowego procesu zapalnego z zawału płuca do opłucnej.

Klasyfikacja zapalenia opłucnej

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Przyczyna zapalenia opłucnej

1. Zapalenie opłucnej zakaźne
2. Zapalenie opłucnej aseptyczne

Charakter procesu patologicznego

1. Zapalenie opłucnej suche (włókniste)
2. Wysiękowe zapalenie opłucnej

Charakter wysięku w zapaleniu opłucnej wysiękowej

1. Surowiczy
2. Surowiczo-włóknisty
3. Ropny
4. Gnilny
5. Krwotoczny
6. Eozynofilowy
7. Cholesterol
8. Chylous
9. Mieszany

Przebieg zapalenia opłucnej

1. Ostre zapalenie opłucnej
2. Podostre zapalenie opłucnej
3. Przewlekłe zapalenie opłucnej

Lokalizacja zapalenia opłucnej

1. Rozproszony
2. Obudowany (ograniczony)
   1. Wierzchołkowy
   2. Ciemieniowy (przyżebrowy)
   3. Osteoprzeponowy
   4. Przeponowy (podstawowy)
   5. Paramedistinalny
   6. Międzypłatowy