Zapalenie płuc w ciąży

Zapalenie płuc w czasie ciąży jest ostrą chorobą zakaźną o przeważnie bakteryjnej etiologii, charakteryzującą się ogniskowymi zmianami w drogach oddechowych płuc z obecnością wysięku wewnątrzpęcherzykowego.

Zapalenie płuc u kobiet w ciąży i rodzących jest patologią, z którą często spotyka się w praktyce położniczej i która stanowi poważne zagrożenie dla matki i dziecka. Nawet w ostatnich latach choroba ta była jedną z przyczyn śmiertelności matek na Ukrainie. Zapalenie płuc przebyte w czasie ciąży prowadzi do wzrostu częstości porodów przedwczesnych, cierpienia płodu i narodzin dzieci o niskiej masie ciała.

Występowanie, przebieg i wynik zapalenia płuc są w dużej mierze determinowane przez dwa czynniki - patogen i stan makroorganizmu. Jednak możliwości weryfikacji etiologicznej zapalenia płuc, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby, są znacznie ograniczone. Jednocześnie w wyniku dużych badań epidemiologicznych ustalono, że gdy zapalenie płuc występuje w określonych warunkach, wykrywa się absolutnie określoną i dość ograniczoną liczbę patogenów. Umożliwiło to opracowanie klasyfikacji zapaleń płuc uwzględniającej warunki zakażenia. Jej zastosowanie pozwala empirycznie, przed otrzymaniem wyników badań bakteriologicznych, przeprowadzić racjonalną wstępną terapię przeciwbakteryjną.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny zapalenia płuc w czasie ciąży

Spośród przewlekłych chorób współistniejących najbardziej niekorzystny wpływ na przebieg zapalenia płuc w ciąży mają przewlekłe obturacyjne choroby płuc, rozstrzenie oskrzeli, kifoskolioza, cukrzyca, ciężkie wady serca, zastoinowa niewydolność serca, choroby/stany niedoboru odporności, w tym jatrogenne (długotrwała terapia glikokortykosteroidami, lekami immunosupresyjnymi itp.).

Czynniki zwiększające wirulencję drobnoustrojów (co prowadzi do antybiotykooporności), zwiększają ryzyko zachłyśnięcia, patologicznej kolonizacji górnych dróg oddechowych, negatywnie wpływają na mechanizmy obronne organizmu, czyli czynniki modyfikujące, to m.in.: leżenie w łóżku, zwłaszcza w pozycji leżącej, przerwanie ciąży lub poród, zabiegi chirurgiczne w obrębie miednicy mniejszej, jamy brzusznej, klatki piersiowej, długotrwały pobyt na oddziale intensywnej terapii (OIT), sztuczna wentylacja płuc, tracheostomia, zaburzenia świadomości, terapia beta-laktamami lub innymi antybiotykami o szerokim spektrum działania prowadzona w ciągu ostatnich trzech miesięcy, palenie tytoniu, alkoholizm, stres psychoemocjonalny.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy zapalenia płuc w czasie ciąży

Objawy kliniczne zapalenia płuc w czasie ciąży obejmują objawy ogólne (osłabienie, osłabienie, zmniejszony apetyt, gorączka), miejscowe objawy oddechowe (kaszel, produkcja plwociny, duszność, ból w klatce piersiowej), dane fizyczne (stłumienie lub przytępienie dźwięku opukiwania, osłabiony lub chrapliwy oddech, skupienie drobnych bulgoczących rzężeń i/lub trzeszczenia). Nasilenie tych objawów zależy od stanu kobiety na początku choroby, nasilenia zapalenia płuc, objętości i lokalizacji uszkodzenia tkanki płucnej. U prawie 20% pacjentów objawy zapalenia płuc mogą różnić się od typowych lub w ogóle nie występować.

Zapalenie płuc charakteryzuje się również leukocytozą (ponad 10*10 ⁹ /l) i/lub przesunięciem pasma (ponad 10%). Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej ujawnia ogniskowe nacieki tkanki płucnej.

Zapalenie płuc u kobiet w ciąży nie różni się zasadniczo ani charakterem patogenu, ani objawami klinicznymi. Może rozwinąć się na każdym etapie ciąży i w okresie poporodowym. Poród na tle zapalenia płuc nie zmniejsza ryzyka dla zdrowia kobiety. W przypadku nieukończonego zapalenia płuc po porodzie choroba często przyjmuje wyjątkowo niekorzystny przebieg i może doprowadzić do śmierci matki.

Klasyfikacja zapalenia płuc w ciąży

• pozaszpitalne (ambulatoryjne, ambulatoryjne, domowe);
• szpitalny (wewnątrzszpitalny);
• dążenie,
• zapalenie płuc u osób z ciężkimi niedoborami odporności (wrodzonymi)
• niedobór odporności, zakażenie wirusem HIV, jatrogenna immunosupresja).

Oprócz wyżej wymienionych postaci zapalenia płuc, ze względu na przebieg kliniczny, wyróżnia się choroby ciężkie i łagodne.

Kryteria ciężkiego zapalenia płuc: zaburzenia świadomości; częstość oddechów powyżej 30 na minutę; hipotermia (do 35 °C) lub hipertermia (powyżej 40 °C); tachykardia (powyżej 125 na minutę); ciężka leukocytoza (powyżej 20*10 ⁹ /l) lub leukopenia (do 4*10 ⁹ /l); obustronne lub wielosegmentalne uszkodzenia płuc, jamy, wysięk opłucnowy (według badania rentgenowskiego); hipoksemia (SAO, < 90% lub PaO2 _< 60 mm Hg); ostra niewydolność nerek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka zapalenia płuc w ciąży

Diagnostyka zapalenia płuc u kobiet w ciąży obejmuje szczegółowy wywiad, w tym badanie epidemiologiczne, fizykalne, badania laboratoryjne (ogólne badanie krwi z formułą leukocytarną, oznaczenie kreatyniny, mocznika, elektrolitów, enzymów wątrobowych we krwi), koagulogram, badanie rentgenowskie płuc, badanie bakterioskopowe i bakteriologiczne plwociny. W przypadku objawów niewydolności oddechowej konieczne jest wykonanie pulsoksymetrii lub oznaczenie wskaźników saturacji krwi tlenem w inny sposób.

[ 11 ], [ 12 ]

Leczenie zapalenia płuc w czasie ciąży

Pierwszą pomoc kobietom w ciąży z zapaleniem płuc zazwyczaj udzielają lokalni terapeuci. W ciężkich, skomplikowanych przypadkach w diagnozowaniu choroby muszą brać udział najbardziej wykwalifikowani specjaliści, w tym pulmonolodzy.

Kobiety w ciąży bez przewlekłych chorób i z łagodnym zapaleniem płuc, pod warunkiem otrzymania odpowiedniej opieki i codziennej opieki lekarskiej, mogą być leczone w domu. We wszystkich innych przypadkach, po zdiagnozowaniu zapalenia płuc, kobiety w ciąży muszą być monitorowane i leczone w szpitalu. W pierwszej połowie ciąży wskazana jest hospitalizacja pacjentki w szpitalu terapeutycznym, a po 22 tygodniu - tylko w szpitalu położniczym. Kobiety z ciężkim zapaleniem płuc muszą być hospitalizowane na oddziale intensywnej terapii. Niezależnie od miejsca pobytu, pacjentka powinna być monitorowana wspólnie przez terapeutę (pulmonologa) i położnika-ginekologa. Oprócz badania terapeutycznego mającego na celu diagnozę zapalenia płuc i ocenę stanu kobiety, konieczne jest monitorowanie przebiegu ciąży i stanu płodu, w tym celu stosuje się wszelkie nowoczesne metody diagnostyczne.

Niezakończone zapalenie płuc nie jest wskazaniem do przerwania ciąży ani wcześniej, ani później. Przeciwnie, przerwanie ciąży jest przeciwwskazane, ponieważ może pogorszyć stan kobiety w ciąży. Ciężkie zapalenie płuc nie wymaga wczesnego porodu. Ponadto ciężki stan kobiety spowodowany zapaleniem płuc jest przeciwwskazaniem do porodu ze względu na ryzyko pogorszenia przebiegu zapalenia płuc i uogólnienia zakażenia.

Poród u pacjentek z niepełnym zapaleniem płuc powinien być przeprowadzony, jeśli to możliwe, przez naturalny kanał rodny. W ciężkich przypadkach choroby, obecności niewydolności oddechowej, wskazane jest skrócenie parcia poprzez zastosowanie kleszczy położniczych. Cięcie cesarskie na tle zapalenia płuc jest potencjalnie niebezpieczne.

Podczas porodu pacjentki wymagają starannego łagodzenia bólu, terapii tlenowej, ciągłego leczenia przeciwbakteryjnego i leczenia objawowego.

Kobiety rodzące, chore na zapalenie płuc, wymagają wnikliwej obserwacji ze strony terapeuty (pulmonologa) i położnika-ginekologa oraz leczenia w warunkach szpitalnych.

Karmienie piersią jest przeciwwskazane w szczytowym okresie choroby, co wynika z ciężkości stanu matki i możliwości zakażenia dziecka. Jednocześnie nie należy hamować laktacji. Po unormowaniu się stanu matki na tle leczenia zapalenia płuc, możliwe jest karmienie piersią. Ryzyko, że większość leków przeciwbakteryjnych i innych leków stosowanych w leczeniu zapalenia płuc przedostanie się do mleka i będzie miała negatywny wpływ na dziecko, jest znacznie niższe niż korzyść z karmienia naturalnego.

Podstawą leczenia zapalenia płuc w czasie ciąży są antybiotyki.

Empiryczna terapia antybakteryjna w przypadku szpitalnego zapalenia płuc u kobiet w ciąży

Cechy zapalenia płuc	Lek z wyboru	Alternatywne leki
Wczesne lub późne o przebiegu łagodnym, wczesne o przebiegu ciężkim przy braku współistniejącej przewlekłej patologii i czynników modyfikujących	Ceftriakson lub cefotaksym Aminopenicylina chroniona	Inne cefalosporyny III-IV generacji + gentamycyna, Aztreonam + klindamycyna
Wczesny lub późny o łagodnym przebiegu i obecności współistniejącej przewlekłej patologii i/lub czynników modyfikujących	Ceftazydym lub cefoperazon lub cefepim lub cefoperazon/sulbaktam	Aminopenicylina chroniona + wankomycyna Wankomycyna + klindamycyna Cefalosporyna trzeciej generacji + makrolid ± ryfampicyna
Wczesne z ciężkim przebiegiem i współistniejącą przewlekłą patologią lub obecnością czynników modyfikujących lub późne z ciężkim przebiegiem	Cefoperazon/sulbaktam lub cefepim + gentamycyna	Karbapenem Aztreonam + amikacyna

Terapia etiotropowa prowadzona jest według następujących zasad:

1. antybiotyk przepisuje się empirycznie, natychmiast po ustaleniu rozpoznania klinicznego, bez oczekiwania na identyfikację patogenu;
2. rodzaj i objętość terapii antybiotykowej ustala się na podstawie charakterystyki zakażenia, ciężkości choroby i obecności współistniejącej patologii pozagenitalnej;
3. antybiotyk dobiera się biorąc pod uwagę jego wpływ na zarodek, płód i noworodka;
4. antybiotyk przepisuje się w dawkach terapeutycznych, zachowując niezbędne odstępy czasu;
5. Po 48 godzinach od rozpoczęcia terapii antybiotykowej ocenia się jej skuteczność kliniczną: jeśli początkowe leczenie jest pozytywne, kontynuuje się je bez zmiany antybiotyku; jeśli nie ma efektu, zmienia się antybiotyk, a jeśli stan pacjenta jest ciężki, przepisuje się kombinację antybiotyków;
6. W przypadku ciężkiego zapalenia płuc antybiotyk podaje się dożylnie, a po uzyskaniu stabilnego efektu po 3-4 dniach przechodzi się na podawanie doustne (terapia stopniowana).

Najbardziej obiektywnymi i powszechnie akceptowanymi na świecie wytycznymi, które określają możliwość stosowania leków, w tym antybiotyków, w czasie ciąży, są zalecenia opracowane przez Agencję Żywności i Leków w Stanach Zjednoczonych (Food and Drug Administration, FDA).

Zgodnie z klasyfikacją FDA wszystkie leki podzielone są na 5 kategorii: A, B, C, D, X.

Podstawą klasyfikacji produktów leczniczych do określonej grupy są wyniki obserwacji eksperymentalnych i klinicznych, które potwierdzają bezpieczeństwo lub szkodliwość produktu leczniczego dla zarodka i/lub płodu zarówno w pierwszym trymestrze ciąży, jak i w późniejszych etapach ciąży.

• Żaden antybiotyk nie należy do kategorii A, czyli leków bezpiecznych, które można stosować bez ograniczeń na każdym etapie ciąży, ani do kategorii X, czyli leków szkodliwych, które są kategorycznie przeciwwskazane w czasie ciąży.
• Kategoria B (leki warunkowo bezpieczne, można stosować zgodnie z odpowiednimi wskazaniami) obejmuje wszystkie penicyliny (naturalne i półsyntetyczne), cefalosporyny pierwszej do czwartej generacji, monobaktamy, makrolidy (z wyjątkiem klarytromycyny), karbapenemy, fosfomycynę z trometamolem i nifuroksazyd.
• Kategoria C (potencjalnie niebezpieczne, ograniczone zastosowanie, jeśli nie można znaleźć odpowiedniego zamiennika) obejmuje ryfampicynę, imipenem, gentamycynę, klarytromycynę, wankomycynę, nitrofurany, sulfonamidy, trimetoprim, nitroksolinę, metronidazol, izoniazyd, pyrazynamid, etambutol.
• Kategoria D (niebezpieczna, stosowana w czasie ciąży wyłącznie ze wskazań życiowych, nie można jej stosować w pierwszym trymestrze) obejmuje aminoglikozydy (z wyjątkiem gentamycyny), tetracykliny, fluorochinolony i chloramfenikol.

Podczas karmienia piersią najbezpieczniejszymi lekami są penicyliny, cefalosporyny i makrolidy. W razie potrzeby przepisuje się wankomycynę, aminoglikozydy, ryfampicyny i inne środki przeciwgruźlicze bez przerywania laktacji. Chociaż imipenem i meropenem przenikają do mleka matki w niewielkich ilościach, obecnie nie ma wystarczających dowodów na ich bezpieczeństwo. Tetracykliny, fluorochinolony, chloramfenikol, linkozamidy, metronidazol, sulfonamidy o przedłużonym uwalnianiu, spektynomycyny i polimyksyny są przeciwwskazane podczas karmienia piersią. W przypadku ich stosowania wskazane jest przerwanie laktacji.

W łagodnych przypadkach choroby bez towarzyszącej patologii i obecności czynników modyfikujących, głównymi patogenami zapalenia płuc są Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, a także patogeny wewnątrzkomórkowe - Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae (udział tych ostatnich przekracza 50%). Lekiem z wyboru jest makrolid (spiramycyna) lub amoksycylina stosowana doustnie; lekiem alternatywnym jest inny makrolid lub amoksycylina/klawulanian. Wraz ze wskazaną mikroflorą, pewne znaczenie w genezie choroby nabierają Gram-ujemne enterobakterie, Staphylococcus aureus, a także taki patogen wewnątrzkomórkowy jak Legionella spp. Lekami z wyboru są amoksycylina/klawulanian i/lub makrolid (spiramycyna), stosowane per os lub parenteralnie. Lekami alternatywnymi są makrolidy i cefalosporyny generacji I-III, podawane doustnie lub pozajelitowo.

W przypadku ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc czynnikami sprawczymi mogą być pozakomórkowe organizmy Gram-dodatnie i Gram-ujemne, a także patogeny wewnątrzkomórkowe, zwłaszcza Legionella spp. Lekami z wyboru są dożylna amoksycylina/klawulanian i makrolid lub cefalosporyny drugiej generacji i makrolid. Alternatywną terapią jest dożylna cefalosporyna czwartej generacji + makrolid lub karbapenem + makrolid.

W przypadku podejrzenia zakażenia Pseudomonas aeruginosa leczenie rozpoczyna się od podania ceftazydymu i gentamycyny; alternatywą są meropenem i amikacyna.

Biorąc pod uwagę, że mikroflora wewnątrzkomórkowa często odgrywa rolę w rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc, makrolidy odgrywają szczególnie ważną rolę w leczeniu kobiet w ciąży z tą patologią. Jest to jedyna grupa antybiotyków, która jest bezpieczna dla kobiet w ciąży (kategoria B), która ma działanie przeciwdrobnoustrojowe zarówno na patogeny zewnątrzkomórkowe, jak i wewnątrzkomórkowe. Spośród makrolidów spiramycyna jest najbezpieczniejszym lekiem dla kobiet w ciąży, co potwierdza 50-letnie doświadczenie w jej stosowaniu.

Najczęstszymi patogenami wywołującymi zapalenie płuc w szpitalu w czasie ciąży są drobnoustroje Gram-ujemne.

Rozróżnia się także wczesne zapalenie płuc, które rozwija się przed upływem 5 dni od pobytu w szpitalu, oraz późne zapalenie płuc, które pojawia się po 5 dniach pobytu w szpitalu.

U chorych na wczesne i późne zapalenie płuc o łagodnym przebiegu, u chorych na wczesne zapalenie płuc o ciężkim przebiegu oraz przy braku współistniejącej przewlekłej patologii i czynników modyfikujących najprawdopodobniej stwierdza się zakażenie bakteriami Gram-ujemnymi z grupy Enterobacteriaceae, a także Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

U chorych na wczesne i późne zapalenie płuc o łagodnym przebiegu i obecności czynników modyfikujących, obok ww. patogenów, znacząco wzrasta prawdopodobieństwo zakażenia beztlenowcami, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, które charakteryzują się dużą częstością występowania szczepów z wielolekową opornością na leki przeciwbakteryjne.

W przypadku ciężkiego wczesnego zapalenia płuc i obecności czynników modyfikujących lub ciężkiego późnego zapalenia płuc, oprócz głównych mikroorganizmów wymienionych wcześniej, prawdopodobnymi czynnikami etiopatogenetycznymi mogą być wysoce oporne i zjadliwe szczepy Pseudomonas aeruginosa oraz Acinetobacter spp.

Należy pamiętać, że zapalenie płuc rozpoznaje się, jeżeli objawy kliniczne i radiologiczne pojawią się po 48 godzinach pobytu pacjenta w szpitalu lub później.

Wczesne rozpoznanie choroby, racjonalne i zróżnicowane zastosowanie nowoczesnych środków przeciwbakteryjnych, właściwy dobór taktyki prowadzenia ciąży, porodu i okresu poporodowego mogą znacznie ograniczyć negatywne skutki zapalenia płuc dla matki i dziecka.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]