Zespół apaliczny

Każdy prawdopodobnie wie, czym jest śpiączka lub stan śpiączki. Jednak niewielu zna termin „zespół apaliczny”. Zespół apaliczny to rodzaj śpiączki – stan wegetatywny, w którym występuje głębokie zaburzenie funkcji kory mózgowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Termin „zespół apaliczny” jako nozologiczny wariant patologii układu nerwowego jest wciąż niedostatecznie używany przez krajowych lekarzy. Obecnie sformułowania diagnostyczne, takie jak „stan dekortykacji”, „stan decerebration”, „stan sztywności dekortykacji” są szeroko stosowane przy stawianiu diagnozy. Wszystkie powyższe terminy jedynie niejasno definiują stopień uszkodzenia układu nerwowego, który występuje w zespole apalicznym.

Ze względu na archaiczne podejście większości specjalistów do schorzenia zwanego zespołem apalicznym, nie sposób mówić o faktach epidemiologicznych dotyczących tej choroby.

Według zagranicznych źródeł zespół apaliczny występuje u 2-15% pacjentów, którzy są w stanie długotrwałej śpiączki pourazowej, a także u 11% pacjentów, u których zdiagnozowano śpiączkę nieurazową. Ponadto im dłuższa śpiączka, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu apalicznego.

U pacjentów poniżej 35 roku życia szansa na wyleczenie zespołu apalicznego jest prawie 10-krotnie większa niż u pacjentów w starszej grupie wiekowej (po 65 roku życia).

[ 6 ]

Przyczyny zespół apaliczny

Zespół apaliczny może być konsekwencją:

• urazowe uszkodzenie mózgu;
• uszkodzenia mózgu będące wynikiem interwencji chirurgicznej;
• wirusowe uszkodzenie mózgu (np. zapalenie opon i mózgu);
• udar niedokrwienny;
• ciężkie zatrucie organizmu;
• niedotlenienie mózgu.

Większość pacjentów z zespołem apalicznym trafia do placówek medycznych po ciężkich urazach mózgu – zespół ten jest jednym z etapów odzyskiwania świadomości po śpiączce.

[ 7 ], [ 8 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka nie są przyczynami zespołu, ale mogą wywołać jego rozwój. Spośród takich czynników największym zagrożeniem dla rozwoju zespołu apalicznego jest:

• starość i przedstarość;
• urazy głowy;
• ciężkie zatrucie;
• ciężkie zakażenia;
• stany ciężkiego niedotlenienia i zaburzenia procesów troficznych w mózgu.

Zespół apaliczny u dziecka rozwija się najczęściej po zakażeniach powodujących uszkodzenie mózgu (np. po zapaleniu opon mózgowych), po skomplikowanych zabiegach reanimacyjnych lub po urazach mózgu.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Stopień zachowania świadomości i nasilenie reakcji behawioralnych zależą w dużej mierze od stanu kory mózgowej, wzgórza oraz wstępującego tworu siatkowatego i mają duże znaczenie w mechanizmie rozwoju zespołu.

Działanie kory mózgowej w połączeniu z tworem siatkowatym decyduje o stopniu świadomego i poznawczego zachowania.

Zaburzenia w korze organicznej i czynnościowej prowadzą do utraty przytomności i mogą być konsekwencją:

• rozległe obustronne zmiany chorobowe i zaburzenia metaboliczne;
• urazy jednostronne z dalszym uciskiem drugiej strony (obrzęk lub opuchlizna);
• wyraźne uszkodzenia kory mózgowej równocześnie z istotą białą, z dalszym uciskiem pnia mózgu.

Aby stan śpiączki mógł przekształcić się w zespół apaliczny, funkcja tworu siatkowatego śródmózgowia musi być zachowana.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Objawy zespół apaliczny

Pacjent z zespołem apalicznym jest w stanie widzialnej świadomości: jego oczy są otwarte, ale jego wzrok nie jest skierowany na przedmioty w otaczającym środowisku. Nie ma reakcji na imię, głos, dotyk i inne czynniki drażniące. Pacjent nie wykazuje oznak uwagi, nie okazuje emocji, nie mówi i nie wykonuje żadnych czynności.

Zespół apaliczny charakteryzuje się objawami dysocjacyjnymi: przy pozornej jasności świadomości jej treść, wyrażona w procesach psychicznych, jest nieobecna. Nie występują odruchy w postaci reakcji obronnych, ręce i nogi są unieruchomione i zachowują biernie każdą nadaną im pozycję.

Występuje reakcja na ból, często jest to wręcz hiperreakcja, która objawia się drgawkowymi skurczami mięśni lub nieskoordynowanymi ruchami.

Odruch połykania jest zachowany.

Pierwsze objawy przejścia ze stanu śpiączki do zespołu apalicznego wyglądają jak specyficzne zaburzenie świadomości, któremu towarzyszą cykle „sen-czuwanie” niezależnie od pory dnia. Źrenice pacjenta reagują na bodziec świetlny, ale występuje nieskoordynowany ruch gałki ocznej (tzw. zjawisko „oczu lalki”).

Często u pacjentów występują drgawki – skurcze mięśni, drgawki toniczne lub mioklonie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Gradacja

U niektórych pacjentów, u których zespół apaliczny został wywołany urazem głowy, możliwa jest pozytywna dynamika stanu. W takiej sytuacji zespół apaliczny przechodzi w stadium mutyzmu akinetycznego, w którym cykl „sen-czuwanie” przebiega wyraźniej, pacjent zaczyna reagować na głośną mowę, potrafi skupić wzrok, próbuje się na czymś skupić. Jednak pacjent nie nawiązuje kontaktu.

Stopniowo stadium mutyzmu akinetycznego przechodzi w kolejne stadium, które charakteryzuje się przywróceniem kontaktu z pacjentem. Nawet przy całkowitym braku ruchów kończynami pacjent podejmuje próby komunikacji: kiwa głową, wymawia pojedyncze proste słowa, rozpoznaje bliskich.

W fazie rekonwalescencji możliwa jest stopniowa i powolna regeneracja funkcji psychomotorycznych.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formularze

Zespół apaliczny dzieli się zazwyczaj na dwa typy:

• zespół etiologii urazowej;
• zespół o etiologii nieurazowej.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Komplikacje i konsekwencje

U pacjentów w podeszłym wieku lub przed wiekiem nasilające się procesy zanikowe mogą być przyczyną rozwoju sztywności odmózgowia, stanu, któremu towarzyszą drgawki.

W przypadku poważnego uszkodzenia mózgu i ograniczenia jego funkcjonalności, pacjent może umrzeć lub pozostać niepełnosprawnym.

Konsekwencje nie zawsze mogą być negatywne, ponieważ znane są przypadki wyzdrowienia pacjentów, którzy przeszli śpiączkę i zespół apaliczny. Wynik zespołu zależy od kilku czynników:

• ciężkość stanu pacjenta;
• terminowość i jakość pomocy;
• ogólny stan zdrowia pacjenta;
• czas trwania stanu śpiączki.

Przy dłuższym pozostawaniu w stanie śpiączki mogą wystąpić powikłania wtórne:

• zaburzenia napięcia mięśniowego;
• przykurcze;
• powikłania infekcyjne;
• zakrzepica żylna;
• kostnienie heterotopowe.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diagnostyka zespół apaliczny

Zespół apaliczny diagnozuje się na podstawie specyficznego obrazu klinicznego tego schorzenia. W razie potrzeby lekarze mogą zastosować inne rodzaje diagnostyki - laboratoryjną i instrumentalną.

Testy:

• ogólne badanie krwi;
• ogólna analiza moczu;
• biochemiczne badanie krwi.

Diagnostyka instrumentalna:

• USG głównej i obwodowej sieci tętniczej i żylnej regionalnych basenów głowy oraz narządów wewnętrznych, kończyn górnych i dolnych;
• kapilaroskopia – badanie funkcji naczyń włosowatych;
• elektrokardiografia z monitorowaniem zmian niedokrwiennych mięśnia sercowego;
• Elektroencefalografia jest nauką badającą wydolność funkcjonalną mózgu.

Dodatkowo zaleca się badanie i konsultację u neurologa, rehabilitanta i psychiatry.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa przeprowadzana jest w śpiączce. Główne objawy różnicowe to to, że zespół apaliczny nie charakteryzuje się głęboką depresją świadomości, a cykl snu i czuwania może przebiegać bez zakłóceń.

Zespół ten różni się także od demencji, w której nie dochodzi do wyłączenia funkcji kory mózgowej, lecz do powolnego pogarszania się aktywności umysłowej lub ustania niektórych funkcji umysłowych.

Leczenie zespół apaliczny

W przypadku zespołu apalicznego pacjenci powinni otrzymać pełne leczenie z 24-godzinnym nadzorem medycznym i opieką. Lekarz powinien monitorować funkcje oddechowe i sercowe oraz podejmować niezbędne środki w celu ich wsparcia.

Dodatkowo zapewniane jest żywienie pozajelitowe.

Leki stosowane w zespole apalicznym zazwyczaj należą do następujących grup:

• leki nootropowe (nootropil, aminalon, piracetam, pantogam);
• aminokwasy (prefyzon, cerebrolizyna);
• Witaminy z grupy B;
• leki poprawiające krążenie mózgowe (Trental, Cavinton).

	Sposób podawania i dawkowanie	Skutki uboczne	Instrukcje specjalne
Nootropil	Zalecana dawka wynosi od 30 do 160 mg na kilogram masy ciała pacjenta.	Hiperkineza, senność, astenia, niestrawność, zwiększenie masy ciała.	Stosuj ostrożnie, jeśli masz problemy z krzepnięciem krwi.

	Sposób podawania i dawkowanie	Skutki uboczne	Instrukcje specjalne
Pantogam	Zalecana dawka to 250 mg do 1 g 3-4 razy dziennie.	Alergie, zaburzenia neurologiczne.	Należy unikać przyjmowania leku wieczorem.

	Sposób podawania i dawkowanie	Skutki uboczne	Instrukcje specjalne
Cerebrolizyna	Lek przepisuje się w dawce 25–50 mg trzy razy na dobę, z możliwością zwiększenia dawki do 75 mg trzy razy na dobę.	Senność, zaburzenia pozapiramidowe, niestrawność, wzmożone pocenie się.	Długotrwałe stosowanie preparatu Cerebrolysin należy połączyć z monitorowaniem czynności nerek i wątroby.

	Sposób podawania i dawkowanie	Skutki uboczne	Instrukcje specjalne
Cavinton	Zalecana dawka to 15-30 mg na dobę w trzech dawkach.	Zmiany w EKG (skurcze dodatkowe, przyspieszone bicie serca), zaczerwienienie skóry, zaburzenia snu, alergie, pocenie się.	Tabletki Cavinton zawierają laktozę, o czym należy pamiętać podczas leczenia pacjentów z nietolerancją laktozy.

	Sposób podawania i dawkowanie	Skutki uboczne	Instrukcje specjalne
Cyjanokobalamina (witamina B¹²)	Zalecana dawka to 200-500 mcg na dobę.	Ogólny stan pobudzenia, bóle serca, alergie.	Stosować ostrożnie w przypadku dławicy piersiowej.

	Sposób podawania i dawkowanie	Skutki uboczne	Instrukcje specjalne
Pirydoksyna (witamina B6)	Zalecana dawka to 50-150 mg do 4 razy na dobę.	Alergia, zwiększone wydzielanie kwasu solnego w żołądku.	Pirydoksynę należy stosować ostrożnie w przypadku choroby wrzodowej żołądka, dwunastnicy i niedokrwiennej choroby serca.

Leczenie fizjoterapeutyczne

Fizjoterapia może być właściwa tylko na etapie przywracania kontaktu z pacjentem, gdy jego szanse na wyzdrowienie stają się oczywiste. Zazwyczaj stosuje się:

• ogólna ekspozycja na promieniowanie UV w połączeniu z kąpielami tlenowymi, kąpielami jodowo-bromowymi, kąpielami w dwutlenku węgla i solą;
• elektroforeza wapnia z oddziaływaniem na strefę kołnierza;
• terapia manualna i masaż.

Celem leczenia fizjoterapeutycznego zespołu apalicznego jest stabilizacja i regresja procesu patologicznego, zapobieganie zanikom i zmianom zwyrodnieniowym.

Środki ludowe

Zespół apaliczny to stan reanimacyjny, w którym lekarze specjaliści podejmują wszelkie możliwe działania, aby zapewnić pacjentowi życie. Oczywiście w tym okresie nie może być mowy o żadnym leczeniu ludowym. Niektóre ludowe przepisy mogą być przydatne dopiero na etapie rekonwalescencji i nawiązania kontaktu z pacjentem.

Dzięki temu herbata z dzikiej róży pomoże pacjentowi szybciej wrócić do zdrowia i uzupełnić niedobory witamin w organizmie.

Kompoty i napary przydatne są do przygotowywania na bazie jeżyn, porzeczek, malin, borówek: owoce te zawierają wiele cennych substancji, które usprawnią pracę wszystkich narządów i układów chorego.

Napoje żurawinowe pomogą w przypadkach, gdy rozwój zespołu apalicznego wiąże się z poważnym zatruciem organizmu. Jagody można zmielić z miodem - poprawi to wydolność funkcjonalną wątroby i układu moczowego.

Sok jabłkowy zawiera również dużo witamin, pektyny i mikroelementów. Jabłka pomogą poradzić sobie z anemią, przyspieszą usuwanie substancji toksycznych i regenerację tkanek.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Leczenie ziołowe

Leczenie zespołu apalicznego za pomocą naparów ziołowych przeprowadza się dopiero po tym, jak pacjent zacznie się komunikować i pojawią się wyraźne oznaki poprawy. Może już samodzielnie przyjmować pokarmy i napoje – żywienie pozajelitowe jest odwoływane. Nie należy rozpoczynać leczenia ziołowego bez konsultacji z lekarzem.

• Liść truskawki – 10 g, liść pokrzywy – 10 g, liść brzozy – 20 g, siemię lniane – 50 g. Dwie łyżki mieszanki zalać 250 ml wrzącej wody i odstawić na 60 minut. Przyjmować kilka razy dziennie, pół godziny przed posiłkiem.
• Kwiaty rumianku i konwalii – po 10 g, owoce kopru włoskiego – 20 g, liście mięty – 30 g i korzeń kozłka lekarskiego – 40 g. Jedną łyżkę mieszanki zalać 1 l wrzącej wody, przyjmować 50 ml 5 razy dziennie.
• Ziele macierzanki – 15 g, ziele nieśmiertelnika – 10 g, kwiaty głogu – 10 g, liście mięty – 5 g, liście brzozy – 5 g, oregano – 5 g, koniczyna słodka – 5 g. Codziennie wieczorem zaparzać 3 łyżki mieszanki z 500 ml wrzącej wody. Rano przecedzić i przyjmować 180 ml trzy razy dziennie, pół godziny przed posiłkiem.

Preparaty na bazie miłorzębu japońskiego w połączeniu z czerwoną koniczyną również pomogą w poprawie rekonwalescencji. Gotowy preparat można kupić w aptece lub samodzielnie przygotować nalewkę: suchą trawę szczelnie upakowuje się w czystym słoiczku o pojemności 0,5 l i zalewa wódką, przechowuje przez 4 tygodnie w lodówce, przefiltrowuje. Przyjmować 1 łyżeczkę przed posiłkiem trzy razy dziennie.

Homeopatia

Korzyści z leczenia homeopatycznego zespołu apalicznego są kwestionowane przez wielu, ponieważ zespół ten jest złożonym schorzeniem, które wymaga stałego monitorowania medycznego i wsparcia farmakologicznego. Czasami, na etapie rekonwalescencji, dopuszcza się stosowanie leków homeopatycznych, ale tylko na tle głównego tradycyjnego leczenia.

Można stosować następujące leki:

• Cerebrum compositum - lek ten przepisuje się w dawce 1 ampułki domięśniowo 1-3 razy w tygodniu. Alergia na Cerebrum compositum jest rzadka, a po zastosowaniu leku nie zaobserwowano żadnych innych skutków ubocznych.
• Gotu kola – 2 kapsułki dwa razy dziennie z jedzeniem. Lek może powodować alergie, dlatego należy go stosować z dużą ostrożnością.
• Nervoheel to uspokajający lek homeopatyczny przepisywany 1 tabletkę trzy razy dziennie pod język, pół godziny przed posiłkiem. Lek jest praktycznie bezpieczny, ponieważ jedyny możliwy efekt uboczny jego przyjmowania - alergia - występuje bardzo rzadko.
• Vertigohel - bierz 10 kropli trzy razy dziennie na zawroty głowy i zaburzenia świadomości. Lek rzadko może powodować reakcję alergiczną, dlatego należy go przyjmować wyłącznie pod nadzorem lekarza.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie operacyjne zespołu apalicznego może być zalecone w dwóch przypadkach:

• w przypadku urazów głowy i szyi, które wywołały rozwój zespołu;
• w przypadku krwiaków opon mózgowych.

Zabieg przeprowadza chirurg lub neurochirurg, zależnie od wykrytego problemu.

W pozostałych przypadkach leczenie operacyjne nie jest konieczne.

Zapobieganie

Zapobieganie zespołowi apalicznemu polega na unikaniu, jeśli to możliwe, pierwotnych czynników prowokujących, które mogą spowodować jego wystąpienie. W tym celu zaleca się okresowe badania profilaktyczne u lekarzy specjalistów, które pozwolą na wczesne wykrycie i wyeliminowanie przyczyn zespołu.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Prognoza

Rokowanie ustala się na podstawie pierwotnego procesu chorobowego, który doprowadził do rozwoju zespołu apalicznego.

Jeżeli zespołowi towarzyszą procesy zanikowe, to rokowanie można uznać za niepomyślne: występuje stan osłabienia (sztywności) odmózgowia z przejściem w stan agonii.

W zespole apalicznym pourazowym pacjent może doświadczać pozytywnej dynamiki w coraz bardziej narastającym tempie, przez kilka miesięcy, aż do całkowitego przejścia w zespół psychoorganiczny o przewlekłym przebiegu. W rzadkich przypadkach obserwuje się względne wyzdrowienie.

Zespół apaliczny można nazwać jednym ze sposobów wybudzenia pacjenta ze stanu śpiączki, dlatego jego wynik w dużej mierze zależy od kompletności i jakości działań reanimacyjnych.

[ 57 ], [ 58 ]