Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi - leczenie

Leczenie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi bez leków

Wybór leczenia zależy od nasilenia objawów, opinii rodziców, wychowawców, personelu szkoły i samych dzieci. Zależy również od zdolności środowiska do łagodzenia objawów choroby, a także od skuteczności wcześniejszego leczenia. Obecnie preferowane jest kompleksowe („multimodalne”) podejście łączące farmakoterapię i metody korekcji psychospołecznej. Efekty farmakoterapii i psychospołeczne wzajemnie się uzupełniają. Na przykład korekta psychospołeczna może poprawić stan pacjenta w okresie, gdy efekt farmakoterapii jest zmniejszony.

Opracowano różne metody bez użycia narkotyków, w tym te, które obejmują korektę behawioralną i są stosowane w domu lub w szkole. Opracowano metody szkolenia rodziców i nauczania ich, na przykład, jak reagować w nieoczekiwanych sytuacjach. Prowadzenie codziennego dziennika odzwierciedlającego zachowanie w szkole i w domu, a także specjalnego symbolicznego systemu oceny zachowania, może mieć ogromne znaczenie. Według Cantwella (1996) szkolenie rodziców wzmacnia ich pewność siebie, pomaga zmniejszyć przejawy destrukcyjnego zachowania w domu i zmniejsza napięcie w rodzinie. Cantwell wymienia również takie metody, jak doradztwo psychologiczne dla rodziców, korygowanie atmosfery w szkole, terapia grupowa mająca na celu rozwijanie umiejętności społecznych, doradztwo indywidualne lub psychoterapia mająca na celu zwiększenie poczucia własnej wartości, zmniejszenie depresji, lęku, wzmocnienie kontroli nad impulsami i poprawę umiejętności społecznych. Ważnym składnikiem sprzyjającej atmosfery szkolnej jest dobrze wyposażona klasa.

Psychofarmakologia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Dziecko z ADHD powinno siedzieć blisko nauczyciela, aby ograniczyć rozproszenia i bardziej skupić się na zadaniach. Zachowanie dzieci z ADHD poprawia się, gdy jest wyraźnie regulowane przez znane im zasady. Nagrody, komentarze i przerwy w zajęciach powinny być stosowane zarówno w szkole, jak i w domu. Obecność w szkole jest bardzo ważna, ale może przybierać różne formy: regularne nauczanie w klasie, czasami uzupełniane indywidualnym nauczaniem, specjalne programy, klasa specjalistyczna lub szkoła specjalistyczna. Lekarze odgrywają ważną rolę w decydowaniu o środowisku edukacyjnym dziecka i potrzebie specjalnych programów.

Opracowano szereg programów letnich, których celem nie jest „podciąganie” dzieci w niektórych przedmiotach, ale korygowanie ich zachowania i poprawa umiejętności komunikacyjnych. W USA istnieją grupy wsparcia dla pacjentów z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i członków ich rodzin. Starsi bracia i siostry mogą mieć pozytywny wpływ na pacjentów. Publikowana jest popularna literatura dla rodziców, nauczycieli i samych dzieci, która zawiera informacje na temat zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, przedstawione przystępnym językiem. Ocena i korekta cech psychopatologicznych rodziców, nieharmonijnych relacji rodzinnych zwiększają skuteczność leczenia.

Psychostymulanty w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Psychostymulanty stanowią główną klasę leków stosowanych w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Najpowszechniej stosowanymi psychostymulantami są metylofenidat (Ritalin), dekstramfetamina (Dexedrine) i ipemolina (Zilert). Oprócz dekstramfetaminy produkowana jest mieszana sól amfetaminy o nazwie Adderall; zawiera ona połączenie racemicznej amfetaminy i dekstramfetaminy. Popularność metylofenidatu i dekstramfetaminy wynika z ich szybkiego, dramatycznego efektu i niskiego kosztu. Są to stosunkowo bezpieczne leki o szerokim oknie terapeutycznym. Mają pozytywny wpływ głównie na lęk, nadpobudliwość, impulsywność, zachowania destrukcyjne i agresywne.

Psychostymulanty zmniejszają nadmierną aktywność w zorganizowanych zajęciach, takich jak szkoła; zmniejszają negatywność i agresję, zwiększając sterowalność, wyniki w nauce i produktywność. Poza zorganizowanymi zajęciami ich działanie jest mniej spójne. Leki poprawiają relacje dzieci z rodzicami, rodzeństwem, rówieśnikami, nauczycielami i relacje rodzinne w ogóle. Leki umożliwiają dziecku bardziej produktywne uczestnictwo w niektórych formach aktywnego wypoczynku, takich jak zawody sportowe lub gry.

Współchorobowość

Dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi często mają schorzenia współistniejące, co podważa zasadność izolowania zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi jako odrębnej jednostki nozologicznej. W szczególności brytyjscy lekarze są bardziej rygorystyczni w diagnozowaniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, nawet jeśli stosują te same kryteria diagnostyczne. Ponadto wielu brytyjskich psychiatrów wątpi, że ten stan można uznać za niezależną jednostkę nozologiczną. Schorzenia współistniejące mogą mieć znaczący wpływ na skuteczność terapii. Na przykład w przypadku współistniejącego zaburzenia lękowego środki psychostymulujące są mniej skuteczne i częściej powodują skutki uboczne. Chociaż środki psychostymulujące są prawdopodobnie bardziej skuteczne niż metody terapii behawioralnej w ogóle i najwyraźniej nie są gorsze pod względem skuteczności od połączenia środków psychostymulujących z terapią behawioralną, wyniki te w dużej mierze zależą od schorzeń współistniejących.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wybór leku

Metylofenidat jest ogólnie uważany za lek pierwszego wyboru w przypadku zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, ale dekstroamfetamina jest równie skuteczna i ma podobne korzystne działanie na nadpobudliwość, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i impulsywność. Chociaż oba leki wydają się być równie skuteczne, istnieje czynnik wrażliwości: około jedna czwarta pacjentów reaguje tylko na jeden lub drugi lek, ale nie na oba. Jednak metylofenidat wydaje się być nieco skuteczniejszy, ponieważ w większym stopniu zmniejsza aktywność motoryczną. Ogólnie rzecz biorąc, środki psychostymulujące są znacznie skuteczniejsze niż placebo, które powoduje poprawę tylko u 18% dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Skuteczność środków psychostymulujących u dzieci w wieku przedszkolnym i dorosłych jest bardziej zmienna.

Pemolina jest prawdopodobnie mniej skuteczna niż dwa opisane powyżej stymulanty. Do niedawna była uważana za lek trzeciej linii i przepisywana, gdy metylofenidat i dekstroamfetamina były nieskuteczne. Jednak po ostatnich doniesieniach o przypadkach ciężkiego toksycznego uszkodzenia wątroby z rozwojem niewydolności wątroby, jej stosowanie zostało znacznie ograniczone. Jednym z kandydatów do roli leku trzeciej linii jest bupropion (Wellbutrin), który, pomimo znanego ryzyka obniżenia progu napadów padaczkowych, ma pozytywny wpływ na zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.

Kolejnymi alternatywami są trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, przede wszystkim te, które powodują mniej działań niepożądanych ze strony serca (nortriptylina lub imipramina) lub agoniści alfa-adrenergicznych. Te ostatnie mogą być lekiem pierwszego wyboru u dzieci z tikami lub rodzinną historią tików lub zespołu Tourette'a. Obecnie stosuje się dwa agonisty alfa-adrenergiczne: klonidynę (dostępną w postaci tabletek i plastrów na skórę) i guanfacynę (dostępną wyłącznie w postaci tabletek). Guanfacyna powoduje mniejsze uspokojenie niż klonidyna. Następnie można rozważyć kwestię przepisania stabilizatorów nastroju - kwasu walproinowego, soli litu, karbamazepiny. Są one szczególnie wskazane w przypadku współistniejących zaburzeń afektywnych lub rodzinnej historii takich schorzeń. W przypadku braku patologii serca (zgodnie z wywiadem i EKG) można stosować dezypraminę. Należy ją jednak przepisywać ostrożnie, ponieważ istnieją doniesienia o czterech przypadkach nagłej śmierci związanej z jej stosowaniem. Ponadto w trzech przypadkach przepisano go na zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Należy zauważyć, że przydatność specjalnych diet i witamin nie została udowodniona, co więcej, czasami mogą one wyrządzić krzywdę.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mechanizm działania psychostymulantów

Psychostimulanty to aminy sympatykomimetyczne, które nie są katecholaminami. Działają jako pośrednie agonisty aminergiczne i zwiększają poziom dopaminy i noradrenaliny w szczelinie synaptycznej poprzez blokowanie wychwytu zwrotnego presynaptycznego. Dekstramfetamina (dekstryna) wspomaga uwalnianie dopaminy cytoplazmatycznej i blokuje wychwyt zwrotny dopaminy, noradrenaliny i serotoniny. Metylofenidat (Ritalin) jest podobny do amfetaminy pod względem struktury i właściwości farmakologicznych, ale jego mechanizm działania jest nieco inny. Metylofenidat nie wspomaga uwalniania dopaminy i blokuje wychwyt zwrotny dopaminy w większym stopniu niż noradrenalina. Psychostimulanty są dobrze wchłaniane w jelicie i łatwo przenikają przez barierę krew-mózg. Jednoczesne przyjmowanie pokarmu poprawia ich wchłanianie. U dzieci stężenia w osoczu osiągają szczyt po 2–3 godzinach, a okres półtrwania wynosi 4–6 godzin, chociaż występują znaczne różnice indywidualne. Subiektywnie, maksymalny efekt kliniczny występuje 1–3 godziny po podaniu dawki, tj. przed szczytowym stężeniem w osoczu. W przypadku metylofenidatu szczytowe stężenie w osoczu występuje po 1–2 godzinach (szybciej niż w przypadku dekstramfetaminy), efekt kliniczny występuje w ciągu 30 minut, a okres półtrwania wynosi 2,5 godziny. Kilka badań potwierdziło, że efekt występuje zwykle w fazie wchłaniania. Pemolina, która strukturalnie różni się od innych psychostymulantów, blokuje również wychwyt zwrotny dopaminy, chociaż ma minimalne działanie sympatykomimetyczne. U dzieci ma szybki początek działania, podobnie jak inne psychostymulanty, ze szczytowymi stężeniami w osoczu po 2–4 godzinach i okresem półtrwania 12 godzin, co umożliwia dawkowanie raz dziennie.

Dekstroamfetamina i metylofenidat poprawiają wyniki testów neuropsychologicznych uwagi, aktywności, czasu reakcji, pamięci krótkotrwałej oraz percepcji wzrokowej i werbalnej. Może to być spowodowane poprawą funkcji wykonawczych i wzrostem stosunku sygnału do szumu; w rezultacie dzieci są w stanie lepiej się skoncentrować i są mniej rozpraszane przez bodźce zewnętrzne. Efekt ten nie ogranicza się do pacjentów z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi; psychostymulanty wywołują podobne zmiany w funkcjach poznawczych i behawioralnych u zdrowych dzieci i dorosłych. Pomimo widocznej poprawy parametrów neuropsychologicznych, długotrwałe stosowanie psychostymulantów nie powoduje znaczącego wzrostu ogólnych wyników w nauce ani znaczących postępów w innych obszarach. Ponadto nie wykazano, aby psychostymulanty poprawiały długoterminową adaptację społeczną, przyczyniając się do późniejszego sukcesu życiowego, takiego jak uzyskanie bardziej prestiżowego zawodu.

Wykazano, że istnieje rozbieżność krzywych dawka-odpowiedź dla różnych parametrów - poprawie jednego parametru (na przykład odzwierciedlającego nadpobudliwość) może towarzyszyć pogorszenie innego (na przykład odzwierciedlającego uwagę). Zjawisko to znane jest jako efekt Sprague'a. Można je wyjaśnić tym, że dawki zapewniające maksymalny efekt behawioralny mogą ograniczać zdolności poznawcze, zmniejszając elastyczność procesów poznawczych. W takich przypadkach dawkę psychostymulanta należy zmniejszyć. Negatywny wpływ na funkcje poznawcze jest szczególnie niekorzystny u dzieci z opóźnieniami rozwojowymi, które mają już tendencję do zatrzymywania się i perseweracji.

Fizjologiczne i psychofizjologiczne działanie psychostymulantów

Psychostymulanty działają pobudzająco na ośrodek oddechowy w rdzeniu przedłużonym, ale nie mają znaczącego wpływu na częstość oddechów. Pobudzają również układ siatkowaty, co czasami prowadzi do bezsenności, ale jednocześnie może częściowo wyjaśniać ich pozytywny wpływ na uwagę i zdolność do wykonywania testów. Ze względu na bezpośredni wpływ na układ sercowo-naczyniowy możliwy jest niewielki wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, który jednak rzadko ma znaczenie kliniczne. Psychostymulanty rozkurczają mięśnie gładkie oskrzeli, powodują skurcz zwieracza pęcherza, a czasami - nieoczekiwane zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Donoszono o zdolności dekstramfetaminy do hamowania nocnego wydzielania prolaktyny.

Skutki uboczne psychostymulantów

Najczęstsze krótkotrwałe skutki uboczne psychostymulantów obejmują bezsenność, anoreksję i utratę wagi. Tłumienie apetytu jest prawdopodobnie spowodowane wpływem na boczną część podwzgórza, która odpowiada za uczucie sytości. Czasami prowadzi to do odbicia zwiększonego głodu wieczorem.

Chociaż zahamowanie wzrostu związane ze środkami psychostymulującymi jest ogólnie uważane za tymczasowe, odnotowano statystycznie istotne zahamowanie wzrostu i przyrost masy ciała w przypadku długotrwałego leczenia dekstramfetaminą i metylofenidatem. Jest to szczególnie ważne w przypadkach, gdy pacjent może mieć trudności z zaakceptowaniem potencjalnego ograniczenia wzrostu. Ponieważ dekstramfetamina ma dłuższy okres półtrwania i jest w stanie hamować wydzielanie prolaktyny, jej wpływ na wzrost i masę ciała może być większy. Do rzadszych działań niepożądanych należą zawroty głowy, ból głowy, nudności, ból brzucha i pocenie się; są one zwykle krótkotrwałe i rzadko wymagają przerwania stosowania leku. Ból brzucha, nudności i zmniejszony apetyt można leczyć, zmniejszając dawkę, przyjmując lek z jedzeniem, przechodząc na lek o powolnym uwalnianiu lub przepisując leki zobojętniające. Ogólnie rzecz biorąc, działania niepożądane występują rzadko, gdy dawka metylofenidatu nie przekracza 1 mg/kg, a dawka dekstroamfetaminy nie przekracza 0,5 mg/kg.

Szczególnym problemem związanym ze stosowaniem psychostymulantów jest ich zdolność do wywoływania, „demaskowania” tików i zespołu Tourette'a lub powodowania ich zaostrzenia. Chociaż opisano przypadki, w których psychostymulanty zmniejszały nie tylko objawy ADHD, ale także tiki. Inne niepożądane skutki psychostymulantów to dysforia, „stępienie” afektu, drażliwość, które są szczególnie powszechne u dzieci z opóźnieniami rozwojowymi. Ważnym problemem jest możliwość odbicia nasilenia objawów behawioralnych na tle ustania działania kolejnej dawki lub odstawienia leku. W takich przypadkach objawy mogą stać się bardziej wyraźne niż przed leczeniem. Pobudzenie mowy, drażliwość, nieposłuszeństwo, bezsenność rozwijają się 5-15 godzin po przyjęciu ostatniej dawki i mogą utrzymywać się przez pół godziny lub dłużej. Odbicie nasilenia zaburzeń behawioralnych jest szczególnie często obserwowane u dzieci w wieku przedszkolnym. Efekt ten można zmniejszyć, przepisując preparat o powolnym uwalnianiu lub dodając niewielką dawkę metylofenidatu w ciągu dnia.

Rzadkie działania niepożądane psychostymulantów obejmują: leukocytozę, psychozę toksyczną z halucynacjami dotykowymi i wzrokowymi, manię, paranoję, choreoatetozę (z pemoliną), arytmię serca (szczególnie rzadką z pemoliną), nadwrażliwość, dusznicę bolesną. Uważa się, że metylofenidat może obniżyć próg występowania napadów padaczkowych, podczas gdy dekstroamfetamina ma odwrotny efekt. Jednak przyjmowane w dawkach terapeutycznych psychostymulanty nie mają znaczącego wpływu na aktywność padaczkową, zwłaszcza jeśli napady padaczkowe pacjenta są dobrze kontrolowane przez leki przeciwdrgawkowe.

Ale głównym zmartwieniem jest ryzyko uzależnienia od psychostymulantów. Chociaż euforia, która występuje u zdrowych dorosłych stosujących psychostymulanty, nie wydaje się występować u zdrowych lub nadpobudliwych dzieci przed okresem dojrzewania. Chociaż ryzyko uzależnienia istnieje, występuje ono przede wszystkim u dorosłych z historią nadużywania narkotyków i antyspołecznym zaburzeniem osobowości, którzy zazwyczaj wstrzykują sobie metylofenidat i dekstramfetaminę dożylnie. Jednak ostatnie doniesienia sugerują, że uzależnienie od psychostymulantów może rzeczywiście rozwinąć się u dzieci i młodzieży. W rezultacie metylofenidat i dekstramfetamina zostały sklasyfikowane jako leki klasy II DEA, wymagające ścisłej kontroli przepisywania. Z drugiej strony pemolina jest lekiem klasy IV, który nie wymaga ścisłej kontroli. Zaniepokojenie społeczne wzbudziły przypadki, w których stymulanty nie były stosowane ściśle według wskazań - w szczególności były przepisywane dzieciom po prostu dlatego, że źle zachowywały się w szkole. Doprowadziło to do publicznego sceptycyzmu wobec stymulantów.

Przeciwwskazania do stosowania leków psychostymulujących

Przeciwwskazania do stosowania psychostymulantów są nieliczne i obejmują zaburzenia psychotyczne, a także tiki i zespół Tourette'a (przeciwwskazanie względne). Należy rozróżnić zespół Tourette'a od łagodnych tików przejściowych, które są powszechne u dzieci. Ostatnie badania wykazały, że tiki zanikają u większości dzieci pomimo kontynuowanej terapii psychostymulantami. Jeśli tak się nie stanie, przepisuje się dodatkowy środek korygujący tiki: klonidynę, guanfacynę, haloperydol lub pimozyd. Inne przeciwwskazania obejmują choroby somatyczne, które uniemożliwiają stosowanie sympatykomimetyków, lub obecność nadużywania substancji w rodzinie dziecka z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi lub u osoby dorosłej leczonej z powodu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. W tym ostatnim przypadku można stosować pemolinę (która wywołuje mniejszy efekt euforyczny niż inne psychostymulanty), bupropion lub trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny. Zaburzenie osobowości typu borderline jest kolejnym względnym przeciwwskazaniem do stosowania leków psychostymulujących, ponieważ mogą one nasilać chwiejność afektywną.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ocena skuteczności leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Podczas prowadzenia terapii lekowej można wyróżnić kilka faz: fazę przygotowawczą, fazę miareczkowania dawki, fazę terapii podtrzymującej. W fazie przygotowawczej konieczne jest zmierzenie wzrostu, wagi, ciśnienia krwi, tętna i wykonanie klinicznego badania krwi. Do ilościowej oceny głównych i towarzyszących objawów powszechnie stosuje się Skalę Oceny Nauczycieli Connorsa (CTRS), Skalę Oceny Rodziców Connorsa (CPRS). Standardową Metodę Oceny CTRS można wykorzystać do stworzenia skali nadpobudliwości.

25% redukcja ogólnej oceny nauczyciela dotyczącej nadpobudliwości przy użyciu Kwestionariusza Nauczyciela Connorsa (CTQ) jest uważana za zadowalające kryterium efektu leczenia. Efekt można również ocenić przy użyciu komputerowego Testu Ciągłej Wydajności (CPT), który ocenia impulsywność (na podstawie liczby niepotrzebnych reakcji lub błędów impulsywnych) lub nieuwagę (na podstawie liczby pominiętych reakcji lub błędów obojętnych). Skrócona Skala Oceny (ARS), którą mogą wypełniać rodzice lub nauczyciele, jest również szeroko stosowana do oceny efektu leczenia. Skala obejmuje 10 pozycji; jest prosta i nie wymaga dużo czasu, ale jest dość niezawodna. Maksymalny wynik w skali wynosi 30 punktów.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Badania laboratoryjne

Ryzyko zapalenia wątroby i niewydolności wątroby w przypadku pemoliny wymaga przeprowadzenia testów czynności wątroby przed rozpoczęciem terapii, a następnie regularnie co 6 miesięcy. Podobnie jak w przypadku innych psychostymulantów, czasami przed ich zastosowaniem wykonuje się pełną morfologię krwi i biochemię, ale jeśli nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości, zwykle nie ma potrzeby powtarzania tych testów w fazie miareczkowania i podtrzymywania.

Wybór dawki

Pacjentom, którzy nigdy nie przyjmowali psychostymulantów, przepisuje się metylofenidat lub dekstroamfetaminę, ponieważ rzadko są one nieskuteczne u nieleczonych pacjentów. Opracowano kilka opcji wyboru dawki tych leków.

Pierwsza to metoda miareczkowania stopniowego. U dzieci w wieku przedszkolnym leczenie metylofenidatem rozpoczyna się od dawki 2,5-5 mg (którą pacjent powinien przyjąć o 7.30 lub 8.00 rano po śniadaniu). W zależności od czasu trwania i nasilenia działania dawkę sukcesywnie zwiększa się o 2,5-5 mg, aż do uzyskania pożądanego efektu. W razie potrzeby podaje się drugą dawkę leku - zwykle 30 minut przed rozpoczęciem zmniejszania się efektu dawki porannej. Dzięki drugiej dawce efekt staje się trwalszy, a prawdopodobieństwo nawrotu nasilenia objawów jest mniejsze. Drugą dawkę miareczkuje się od wartości odpowiadającej połowie maksymalnej wartości dawki porannej. Dawkę zwiększa się w odstępach 3-7 dni, aż do uzyskania pożądanego efektu lub wystąpienia działań niepożądanych. Zasadniczo dawkę można zwiększyć maksymalnie do 10-15 mg 2 razy dziennie. Czasami podaje się trzecią dawkę leku (2,5-10 mg) - 30 minut przed końcem poprzedniej dawki dobowej lub przed rozpoczęciem odrabiania prac domowych. U dzieci w wieku szkolnym leczenie rozpoczyna się od dawki 5 mg.

Druga opcja polega na ustaleniu dawki zgodnie z masą ciała pacjenta w tempie 0,3-1,2 mg/kg (najlepiej 0,3-0,6 mg/kg). Maksymalna dawka dobowa wynosi 60 mg.

Według trzeciej opcji leczenie rozpoczyna się od empirycznej dawki początkowej, w przypadku dekstramfetaminy i metylofenidatu - 5 mg 2 razy dziennie (u dzieci powyżej 6 roku życia), w przypadku pemoliny - 18,75 mg (następnie dawkę zwiększa się co tydzień o 18,75 mg aż do uzyskania efektu klinicznego, maksymalnie do 75 mg/dobę). Maksymalna dawka metylofenidatu, według zaleceń producenta, wynosi 112,5 mg/dobę. Pemolina, która ma długi okres półeliminacji, może być przepisywana raz dziennie, co eliminuje potrzebę przyjmowania leku w szkole. Dzięki temu dziecko nie jest etykietowane jako pacjent w szkole i nie ma konfliktu z personelem szkoły, który czasami sprzeciwia się przyjmowaniu leku. Pacjentom, którzy nigdy nie przyjmowali środków psychostymulujących, można przepisać połowę zwykłej dawki początkowej. W ostatnich latach coraz częściej stosuje się nową mieszaną sól amfetaminy (Adderall) ze względu na jej dłuższy czas działania. Podaje się ją 1-2 razy dziennie w takich samych dawkach jak dekstroamfetamina. Jeśli po dwóch tygodniach maksymalnej dawki dekstroamfetaminy lub metylofenidatu lub pięciu tygodniach pemoliny nie nastąpi poprawa, lek należy odstawić, a stan pacjenta ponownie ocenić.

Ponieważ psychostymulanty powodują anoreksję i dyskomfort brzuszny, zaleca się ich przyjmowanie w trakcie lub bezpośrednio po posiłkach. Ponadto poprawia to wchłanianie leku. W zależności od celu leczenia mogą być przepisywane różne dawki. Na przykład, niskie dawki są preferowane w celu poprawy funkcji poznawczych, podczas gdy wyższe dawki są wymagane w celu normalizacji zachowania. W miarę wzrostu dziecka dawka może wzrastać zgodnie ze wzrostem masy ciała; wraz z początkiem dojrzewania dawka jest czasami zmniejszana. Podczas przepisywania leku pacjent i jego rodzice muszą być poinformowani o możliwych skutkach ubocznych i korzyściach, jakie lek może przynieść, a także o planach dalszej terapii w przypadku, gdy okaże się ona nieskuteczna. Odpowiedni wpis musi zostać dokonany w karcie pacjenta. Należy uzyskać świadomą zgodę rodziców, a także zgodę samego pacjenta, która również musi znaleźć odzwierciedlenie w karcie.

Konieczne jest również dostarczenie szczegółowych instrukcji zawierających schemat przyjmowania leku, którego kopia powinna pozostać w karcie pacjenta. Karta powinna mieć osobną kartkę, na której odnotowuje się informacje o nowo przepisanych lekach, zmianach ich dawek i anulowaniu: pomaga to śledzić postępy leczenia (w tym dla firm ubezpieczeniowych) i planować kolejne działania. W fazie terapii podtrzymującej należy jasno ustalić harmonogram wizyt u lekarza, badań i przerw w przyjmowaniu leków. Jeśli to możliwe, należy określić przybliżony czas trwania leczenia, aby rozwiać obawy rodziców i opiekunów. Leczenie jest wygodnie planowane z uwzględnieniem harmonogramu roku szkolnego, podczas gdy ewentualne przerwy w przyjmowaniu leków najlepiej spędzić w tych okresach roku szkolnego, które są najmniej stresujące. Czasami po początkowym okresie leczenia dawkę można nieznacznie zmniejszyć.

Podczas regularnych wizyt pacjent jest badany, oceniana jest skuteczność leczenia, w szczególności jak zmieniły się wyniki w nauce lub relacje z innymi, a także identyfikowane są działania niepożądane. Jednocześnie prowadzone są konsultacje psychologiczne i rozmowy edukacyjne. Ważne jest, aby ocenić, czy pacjent przyjmuje lek regularnie. W tym celu rodzice lub opiekunowie proszeni są o przyniesienie zużytych fiolek leku i zliczenie liczby tabletek, które w nich pozostały. Należy mierzyć wagę, wzrost (zaleca się przedstawienie wyników graficznie na specjalnych tablicach wzrostu), ciśnienie krwi i tętno co miesiąc. Zaleca się coroczne pełne badanie fizykalne, kliniczne badanie krwi i próbę czynnościową wątroby (w przypadku przyjmowania pemoliny badanie to wykonuje się dwa razy w roku).

Środki psychostymulujące można odstawić natychmiast, zwykle bez żadnych powikłań. Nie jest jasne, czy rozwija się tolerancja na działanie leków. Częściej obserwuje się tzw. „pseudotolerancję”, która jest spowodowana spontanicznym odstawieniem leku (Greenhill, 1995), chociaż nie można wykluczyć, że w tych przypadkach efekt placebo się wyczerpał lub że leki generyczne mają niską skuteczność. W fazie podtrzymującej ważne jest utrzymywanie kontaktu pisemnego lub ustnego z nauczycielem lub dyrektorem szkoły - oprócz faktu, że zazwyczaj są oni proszeni o regularne wypełnianie skal ocen, takich jak CTPS lub ARS. Zaleca się, aby te skale były oceniane co najmniej raz na 4 miesiące (częściej w okresie substytucji leku, miareczkowania dawki lub zaostrzenia objawów). Metylofenidat jest zatwierdzony do stosowania u dzieci w wieku 6 lat i starszych, ale wielu lekarzy stosuje go również jako lek pierwszego rzutu u dzieci w wieku przedszkolnym. Doświadczenie w stosowaniu metylofenidatu u osób dorosłych jest ograniczone; dawki w tym przypadku wynoszą około 1 mg/kg lub więcej, jednak nie przekraczają 60 mg na dobę.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Święta lecznicze

W przeszłości zalecano przerwy w przyjmowaniu leków w celu zrekompensowania możliwego zahamowania wzrostu związanego z przyjmowaniem środków psychostymulujących. Obecnie stało się jasne, że edukacja dziecka odbywa się nie tylko w szkole, ale także poza nią, a środki psychostymulujące mogą poprawić relacje pacjenta z rówieśnikami i rodzicami. W związku z tym przerwy w przyjmowaniu leków nie są zalecane jako standardowa procedura, a decyzja o ich przeprowadzeniu jest podejmowana indywidualnie. Na przykład niektórzy rodzice wolą nie podawać leku swoim dzieciom w weekendy, jeśli są one stosunkowo łatwe do opanowania. W wielu przypadkach decyzja ta jest podyktowana powszechną opinią publiczną na temat zagrożeń związanych ze środkami psychostymulującymi, zwłaszcza w odniesieniu do ryzyka rozwoju uzależnienia od narkotyków. Jednak lek można odstawić raz w roku w celu oceny potrzeby dalszej terapii.

Kombinacje leków

Klonidyna była często łączona z psychostymulantami, zwłaszcza metylofenidatem. Ta kombinacja była szczególnie szeroko stosowana w zaburzeniach snu, głównie związanych z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi lub zaburzeniami snu wywołanymi przez stymulanty. Jednak bezpieczeństwo tej kombinacji zostało zakwestionowane w ostatnich latach. Zgłoszono cztery przypadki nagłej śmierci u dzieci przyjmujących jednocześnie metylofenidat i klonidynę. Nadal jednak nie jest jasne, czy zgony te były związane z którymkolwiek z leków. Z pragmatycznego punktu widzenia należy unikać jednoczesnego podawania tych leków, szczególnie u dzieci z chorobami układu krążenia (czasami w nocy dopuszcza się tylko klonidynę, aby uzyskać efekt uspokajający). Otwarte badanie wykazało skuteczność kombinacji trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i agonisty adrenergicznego u dzieci i młodzieży z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi związanym z tikami. Połączenie metylofenidatu i klonazepamu było również z powodzeniem stosowane w przypadku tików. Możliwe jest również dodanie trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego do psychostymulanta. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. fluoksetyna lub sertralina) są również łączone z psychostymulantami, zwłaszcza w przypadku współistniejącego zaburzenia afektywnego. Jednak takie połączenie może nasilać pobudzenie.

Interakcje z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO i stymulantów jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiego kryzysu nadciśnieniowego, który może być śmiertelny. U pacjentów z astmą oskrzelową doustnie podawana teofilina może powodować kołatanie serca, zawroty głowy i pobudzenie, dlatego w takim przypadku należy preferować wziewne leki rozszerzające oskrzela lub sterydy. Dekstramfetamina blokuje działanie propranololu i spowalnia wchłanianie fenytoiny i fenobarbitalu. Metylofenidat może zwiększać stężenie we krwi trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kumarynowych leków przeciwzakrzepowych i fenylobutazonu.

Formy dawkowania środków psychostymulujących. Metylofenidat jest dostępny w postaci zwykłych tabletek (5 i 10 mg) oraz jako preparat o powolnym uwalnianiu (tabletki 20 mg). Obie formy są skuteczne, ale jedna tabletka o powolnym uwalnianiu metylofenidatu zawierająca 20 mg nie wydaje się być równoważna pod względem skuteczności dwóm standardowym tabletkom 10 mg. Dlatego preparat o powolnym uwalnianiu jest przepisywany stosunkowo rzadko, pomimo swojej wygody. Po przepisaniu dawka dzienna zwykle musi zostać zwiększona o 30–50%.

Dekstramfetamina jest dostępna w postaci tabletek 5 mg oraz w specjalnej postaci o powolnym uwalnianiu („spansula”) zawierającej 5, 10 lub 15 mg. Nie ma potrzeby zwiększania dawki podczas zmiany standardowego preparatu dekstramfetaminy na preparat o powolnym uwalnianiu. Pemoline jest dostępna w tabletkach 18,75, 37,5 i 75 mg oraz jako tabletka do żucia 37,5 mg. Mieszany preparat soli amfetaminy (Adderall) jest dostępny w tabletkach 10 i 20 mg. U dzieci w wieku od 3 do 5 lat leczenie tym lekiem zaleca się rozpocząć od dawki 2,5 mg raz na dobę, a u dzieci w wieku 6 lat i starszych - 5 mg raz lub dwa razy na dobę.

Leki niepsychostymulujące stosowane w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

U około 25-30% pacjentów z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi psychostymulanty są niewystarczająco skuteczne. U tych pacjentów sukces można osiągnąć stosując inne środki, które są przepisywane w monoterapii lub dodawane do psychostymulantów w celu wzmocnienia ich działania. Obecnie nie ma wystarczających danych, aby odróżnić poszczególne warianty zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, które mają różną etiologię i inaczej reagują na leczenie psychostymulantami, niepsychostymulantami lub ich kombinacją. Niepsychostymulanty stosowane w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi obejmują atypowy lek przeciwdepresyjny bupropion, agonistów adrenergicznych klonidynę i guanfacynę, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. nortriptylina), stabilizatory nastroju (np. kwas walproinowy) i neuroleptyki nowej generacji (np. risperidon).

Według American Medical Association, stosowanie niepsychostymulantów w przypadku wskazań, które nie zostały oficjalnie zatwierdzone, jest możliwe w przypadku, gdy „to zastosowanie opiera się na solidnej teorii naukowej, opinii ekspertów lub danych z kontrolowanych badań klinicznych”. I dalej mówi, że „jak pokazuje doświadczenie, oficjalne potwierdzenie wskazań pozostaje w tyle za nową wiedzą naukową i publikacjami”. Green (1995) uważa, że „przepisywanie niepsychostymulantów jest uzasadnione, gdy psychostymulanty są nieskuteczne lub gdy istnieją naukowo potwierdzone dane na temat preferencji leku niepsychostymulującego”.

Bupropion jest lekiem przeciwdepresyjnym należącym do klasy aminoketonów. Według niektórych danych bupropion jest skuteczny u dzieci i młodzieży z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Jedno z badań wykazało, że poprawia on również funkcje poznawcze u tych pacjentów. Wykazano, że bupropion jest szczególnie skuteczny w przypadkach, gdy zespołowi nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi towarzyszą ciężkie objawy zaburzeń zachowania. Do stosunkowo częstych działań niepożądanych bupropionu należą: wysypka alergiczna, obrzęk, pobudzenie, suchość w ustach, bezsenność, ból głowy, nudności, wymioty, zaparcia i drżenie. Rzadziej lek powoduje stan hipomaniakalny.

Ale najpoważniejszym skutkiem ubocznym bupropionu są napady padaczkowe. Występują u 0,4% dorosłych pacjentów przyjmujących lek w dawce do 450 mg/dobę. Ich prawdopodobieństwo wzrasta wraz ze wzrostem dawki. Ryzyko wystąpienia napadów jest wyższe u pacjentów z współistniejącymi zaburzeniami odżywiania. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia napadów, zaleca się przyjmowanie dawki dobowej w kilku dawkach. Być może ryzyko wystąpienia napadów jest również wyższe u dzieci z opóźnieniami rozwojowymi, ale założenie to nie jest poparte danymi badawczymi. Wykazano, że bupropion nasila tiki u dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i zespołem Tourette'a, dlatego jest stosunkowo przeciwwskazany w tym schorzeniu. Bupropion przepisuje się 2-3 razy dziennie. Dawka początkowa wynosi 37,5-50 mg 2 razy dziennie, a następnie stopniowo zwiększana przez co najmniej 2 tygodnie do maksymalnie 250 mg/dobę; u nastolatków - do 300-400 mg/dobę.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Istnieje duże doświadczenie w stosowaniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Według niektórych danych skuteczność dezypraminy w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi sięga 70%. Do niedawna leki przeciwdepresyjne były najczęściej uważane za leki drugiej linii w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Jednak w ostatnich latach wielu lekarzy zaczęło rzadziej przepisywać leki przeciwdepresyjne - po serii doniesień o możliwym kardiotoksycznym działaniu leków (szczególnie powszechnym w wieku przedpokwitaniowym) i powikłaniach związanych z przedawkowaniem. Wiele TLPD jest w stanie zmniejszyć nadpobudliwość, impulsywność i poprawić nastrój u pacjentów z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. W przypadku współistniejącego zaburzenia lękowego lub depresji skuteczność TLPD jest wyższa niż psychostymulantów. Jednak wpływ tych leków na koncentrację i uczenie się został mniej zbadany. Ponadto często powodują wyraźne działanie uspokajające.

TCA mają zazwyczaj stosunkowo długi okres półtrwania, co eliminuje potrzebę przyjmowania leku w szkole. Zachowanie po szkole i wieczorem zwykle poprawia się w większym stopniu po leczeniu TCA niż po zastosowaniu psychostymulantów. Efekt TCA w ADHD najwyraźniej nie jest związany z ich działaniem przeciwdepresyjnym. Dlatego optymalna dawka TCA w ADHD jest niższa, a efekt występuje szybciej niż w leczeniu depresji. Wykazano, że u pacjenta opornego na jeden z TCA, inny lek z tej grupy może być skuteczny.

Kardiotoksyczność trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych

Farmakokinetyka u dzieci ma swoje osobliwości. Ze względu na niższy stosunek tkanki tłuszczowej do mięśniowej, objętość dystrybucji u dzieci jest mniejsza, a depozyty tłuszczu nie chronią przed przedawkowaniem tak skutecznie, jak u dorosłych. Ponadto metabolizm tych leków u dzieci zachodzi szybciej niż u młodzieży i dorosłych, co prowadzi do większych wahań ich stężenia we krwi. Ponieważ TCA obniżają próg rozwoju napadów padaczkowych, należy je stosować ostrożnie u pacjentów z padaczką.

U dzieci stężenia w osoczu po podaniu tej samej dawki TLPD podlegają znacznym indywidualnym wahaniom. Genetycznie uwarunkowany spadek aktywności cytochromu P450 2D6 stwierdza się u 3-10% osób w populacji, co powoduje, że metabolizują one TLPD wolniej, co stwarza warunki do osiągnięcia toksycznych stężeń leku nawet wtedy, gdy jego dawka nie przekracza 5 mg/kg. Toksyczne działanie może objawiać się dysfunkcją układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego i może być mylone ze wzrostem objawów choroby. Ponieważ z jednej strony nie ma wyraźnego związku między dawką TLPD a jej stężeniem w surowicy, a z drugiej strony prawdopodobieństwo wystąpienia potencjalnie niebezpiecznych działań niepożądanych zależy od stężenia w surowicy, monitorowanie stężenia samego leku we krwi i jego metabolitów w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi uważa się za obowiązkowe. Aby zminimalizować działania niepożądane występujące przy szczytowych stężeniach leku w surowicy, zaleca się dzieciom przyjmowanie TLPD 2-3 razy dziennie (jeśli dawka dobowa przekracza 1 mg/kg). Z tego samego powodu nie zaleca się przepisywania leków o długotrwałym działaniu, takich jak kapsułki z imipraminą.

Toksyczne działanie TCA może wystąpić w każdym wieku, ale jest szczególnie niebezpieczne u dzieci i młodzieży. Szczególne obawy budzi możliwość spowolnienia przewodzenia serca, co wyraża się zwiększeniem odstępów PR hQRS w EKG, rozwojem tachykardii i innych zaburzeń rytmu serca oraz blokiem przedsionkowo-komorowym. Zgłoszono co najmniej 5 przypadków nagłej śmierci u dzieci poniżej 12 roku życia przyjmujących dezypraminę. Śmiertelny wynik był prawdopodobnie związany z tachyarytmią „piruetową” (torsade de pointes). W trzech przypadkach zgon nastąpił po wysiłku fizycznym. Czwórka zmarłych dzieci miała 9 lat i mniej, a pięcioro 12 lat. W związku z tym przed przepisaniem leku, w okresie miareczkowania i podczas dawki podtrzymującej zaleca się wykonanie EKG z pomiarem odstępu QT. Oficjalne wytyczne dotyczące stosowania TLPD w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi wymagają wykonania EKG przed rozpoczęciem leczenia, w dawce 3 mg/kg/dobę oraz po osiągnięciu dawki końcowej, która nie powinna przekraczać 5 mg/kg/dobę. Zaleca się następujące normy: odstęp PR powinien wynosić 210 ms, szerokość odstępu QRS nie powinna przekraczać wartości początkowej o więcej niż 30%, odstęp QT powinien być krótszy niż 450 ms, częstość akcji serca nie powinna przekraczać 130 uderzeń na minutę, maksymalne ciśnienie skurczowe powinno wynosić 130 mmHg, a maksymalne ciśnienie rozkurczowe - 85 mmHg. Po osiągnięciu stabilnego stężenia leku we krwi.

EKG należy wykonywać co sześć miesięcy. Jedno badanie wykazało, że 10% dzieci i nastolatków z ADHD przyjmujących dezypraminę miało niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa (który jest uważany za normalny wariant u dzieci poniżej 10. roku życia), wydłużenie odstępu QRS do 120 ms lub więcej, a 18% pacjentów miało tachykardię zatokową o częstości 100 uderzeń na minutę lub więcej. Nie wiadomo jednak, czy zmiany te zwiększają ryzyko powikłań wywołanych przez dezypraminę.

Codzienne monitorowanie EKG wykazało, że dzieci przyjmujące dezypraminę przez długi czas miały znacznie większą częstość pojedynczych i parzystych przedwczesnych skurczów przedsionków oraz ataków częstoskurczu nadkomorowego. Ponadto miały one zmniejszoną częstość pauz zatokowych i rytmu węzłowego. Jednak poziom dezypraminy we krwi korelował tylko z parzystymi przedwczesnymi skurczami komorowymi. Ponieważ impulsy przywspółczulne do serca znacznie zmniejszają się z wiekiem, a dezypramina jest w stanie zwiększyć stosunek aktywności współczulnej i przywspółczulnej głównie u młodych pacjentów, zmniejszenie zmienności rytmu serca może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem poważnych arytmii.

W 1992 roku Amerykańska Akademia Psychiatrii Dziecięcej i Młodzieżowej poinformowała, że ryzyko nagłej śmierci u dzieci w wieku 5-14 lat przyjmujących dezypraminę w dawkach terapeutycznych jest mniej więcej takie samo jak u dzieci w tym samym wieku w populacji ogólnej - 1,5-4,2 przypadków na milion mieszkańców rocznie. Tak więc pytanie pozostaje otwarte. Niektórzy eksperci sugerują ścisłe ograniczenie stosowania dezypraminy, podczas gdy inni uważają to za niepotrzebne i uważają, że związek przyczynowo-skutkowy między zgonami a dezypraminą pozostaje niepotwierdzony. Green (1995) uważa, że ponieważ liczba przypadków nagłej śmierci jest niewielka, ich bezpośrednia przyczyna jest nieznana, a także dlatego, że nie występują żadne specyficzne zmiany w aktywności serca, które miałyby wartość prognostyczną, konieczne jest monitorowanie EKG, poziomów leku i jego metabolitów we krwi, upewniając się, że są one utrzymywane w zalecanych parametrach, niezależnie od tego, jaki TCA jest przepisywany. Dopóki nie będą dostępne bardziej ostateczne dane, zaleca się przestrzeganie tych pragmatycznych zaleceń i preferowanie nortriptyliny i imipraminy nad innymi TCA u dzieci przed okresem dojrzewania. Ponadto, rodzinna historia choroby serca powinna być uważana za względne przeciwwskazanie do stosowania TCA w ogóle.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, najczęściej stosowane w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Biorąc pod uwagę wcześniej opisane ryzyko kardiotoksyczności, TCA są obecnie rzadziej stosowane w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Wielu lekarzy preferuje nortriptylinę. Wilens (1993), który zebrał dane dotyczące 58 pacjentów z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi opornym na leczenie, stwierdził, że nortriptylina w średniej dawce dziennej 73,6 mg miała umiarkowany pozytywny wpływ u 48% pacjentów, niezależnie od obecności schorzeń współistniejących. W większości przypadków „znacznej poprawy” stężenie nortriptyliny we krwi wahało się od 50 do 150 ng/ml. Działania niepożądane u tych pacjentów były łagodne i nie wykryto istotnych zmian w przewodzeniu serca. Zauważono, że nortriptylina może być skuteczna w połączeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi z zespołem Tourette'a lub innym rodzajem tiku.

Dezypramina i imipramina są najlepiej przebadanymi lekami i do niedawna były najczęściej stosowanymi TCA w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Dezypramina jest nadal szeroko stosowana. Wykazano, że jest dość skuteczna w dawkach mniejszych niż 3 mg/kg/dzień, przy minimalnej kardiotoksyczności. Imipramina jest prawdopodobnie najczęściej stosowanym TCA u dzieci, ponieważ jest często przepisywana na moczenie nocne. Według wielu badań imipramina jest skuteczna zarówno w przypadku zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, jak i zespołu Tourette'a, ale ma wysoką częstość występowania działań niepożądanych i niską tolerancję. Amitryptylina okazała się skuteczna u niektórych dzieci w kontrolowanych badaniach, pozytywnie wpływając na nadpobudliwość i agresję zarówno w domu, jak i w szkole, ale częste działania niepożądane, głównie sedacja, utrudniają przyjmowanie leku w wymaganej dawce. Innym TCA stosowanym u dzieci i młodzieży jest klomipramina. Do skutków ubocznych leku zalicza się senność, suchość w ustach, zahamowanie hematopoezy i zwiększone ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych.

Inne leki stosowane w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), do których należą fluoksetyna, sertralina, paroksetyna, fluwoksamina, citalopram, są obecnie przepisywane częściej niż TCA, ponieważ są znacznie bezpieczniejsze. Mają minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy i nie są tak niebezpieczne w przypadku przedawkowania.

Doświadczenie z tymi środkami jest na ogół ograniczone, ale istnieją doniesienia o pozytywnych wynikach stosowania fluoksetyny u dzieci i młodzieży z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi z towarzyszącymi zaburzeniami lub bez nich. Potrzebne są dalsze badania w celu porównania skuteczności SSRI z TCA i bupropionem w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Działania niepożądane związane z SSRI obejmują lęk, nadpobudliwość, aktywację behawioralną, bezsenność, impulsywność i myśli samobójcze.

Agoniści receptora alfa-2-adrenergicznego

Agoniści alfa2-adrenergiczne, klonidyna i guanfacyna, są często stosowane w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Ich skuteczność w monoterapii nie została dobrze zbadana, ale w połączeniu z psychostymulantami wykazano, że zmniejszają nadpobudliwość, pobudzenie i mogą być przydatne u dzieci z tikami.

Klonidyna jest lekiem przeciwnadciśnieniowym, którego działanie wynika ze stymulacji presynaptycznych receptorów alfa2-adrenergicznych i hamowania uwalniania noradrenaliny. U dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi klonidyna poprawia tolerancję frustracji, orientację zadaniową i zmniejsza nadpobudliwość. Szczególnie dobry efekt odnotowuje się w przypadkach, gdy objawy pojawiają się we wczesnym wieku: obserwuje się takie objawy, jak nadpobudliwość, nadpobudliwość, impulsywność, rozhamowanie, którym towarzyszy naruszenie uznanych norm zachowania i negatywizm. Jednocześnie klonidyna ma niewielki wpływ na zaburzenia uwagi i nie jest tak przydatna w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi bez nadpobudliwości. Zaleca się stopniowe zwiększanie dawki klonidyny, zaczynając od 0,05 mg/dobę i zwiększając ją o tę samą ilość co 3 dni, aż do osiągnięcia 3-5 mcg/kg/dobę. Dzienną dawkę klonidyny przepisuje się w 3-4 dawkach.

Klonidyna jest również dostępna w postaci plastrów do stosowania na skórę. Jedno z badań wykazało, że przy zmianie z doustnego na przezskórne, dzienną dawkę klonidyny należy zwiększyć o jedną trzecią. U około połowy pacjentów skuteczność plastra zmniejsza się po 5 dniach noszenia. Jest to prawdopodobnie spowodowane krótszym okresem półtrwania u dzieci (4-6 godzin) i młodzieży (8-12 godzin); u dorosłych wynosi on 12-16 godzin. Znacząca poprawa kliniczna po zastosowaniu klonidyny następuje nie wcześniej niż po miesiącu. Klonidyna u dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi może być skuteczna przez 5 lat. Po przerwaniu leczenia klonidyną należy stopniowo zmniejszać jej dawkę przez 2-4 dni, aby uniknąć kryzysu nadciśnieniowego i objawów odstawienia - drażliwości, pobudzenia, bólu głowy.

Najczęstszym działaniem niepożądanym klonidyny jest senność. Zwykle występuje ona 1 godzinę po zażyciu leku i trwa 30-60 minut. Z reguły tolerancja na działanie uspokajające rozwija się po 3 tygodniach leczenia. Przy stosowaniu wskazanych dawek średnie ciśnienie tętnicze spada o około 10%. Około 5% dzieci i młodzieży doświadcza objawów depresji podczas przyjmowania leku. Powikłanie to jest częstsze w przypadkach zaburzeń afektywnych w wywiadzie rodzinnym, dlatego tej kategorii pacjentów nie zaleca się przepisywania tego leku. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi wykrywa się u około 50% pacjentów z zespołem Tourette'a, a u 20-50% z nich przyjmowanie leków psychostymulujących prowadzi do nasilenia tików. W tej sytuacji, jak również we wszystkich przypadkach, gdy pacjenci nie tolerują leków psychostymulujących ze względu na działania niepożądane, lekiem z wyboru może być klonidyna.

Hunt i in. (1990) opisali zastosowanie połączenia klonidyny i metylofenidatu u dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, zaburzeniami zachowania i zaburzeniami opozycyjno-buntowniczymi (ODD), u których występowało zaburzenie norm społecznych, negatywizm, znaczna nadpobudliwość i rozproszenie uwagi. Dodanie klonidyny pozwoliło na zmniejszenie dawki metylofenidatu. Jest to szczególnie przydatne, gdy metylofenidat powoduje znaczące skutki uboczne (np. bezsenność z odbicia, znaczne zahamowanie wzrostu lub utratę wagi).

Guanfacyna jest również stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, szczególnie w połączeniu z tikami. Podobnie jak klonidyna, guanfacyna stymuluje receptory alfa2-adrenergiczne i wywołuje efekt hipotensyjny, ale różni się od niej tym, że działa bardziej selektywnie. W przeciwieństwie do klonidyny, guanfacyna działa w większym stopniu na postsynaptyczne, a nie presynaptyczne receptory alfa2-adrenergiczne w korze przedczołowej. W otwartym badaniu z udziałem 10 pacjentów z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i zespołem Tourette'a skuteczna dawka guanfacyny wahała się od 0,75 do 3 mg/dobę, przy czym optymalna dawka dobowa dla większości pacjentów wynosiła 1,5 mg. Chociaż nie odnotowano znaczącej redukcji objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi w całej grupie, umiarkowaną poprawę zaobserwowano u trzech pacjentów, a znaczną poprawę u jednego. Nasilenie tików w całej grupie niezawodnie zmniejszyło się. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi były senność, ból głowy, bezsenność, zawroty głowy, ale wszystkie ustępowały w ciągu 3-4 dni. Guanfacyna może być szczególnie przydatna u dzieci i młodzieży, którzy jednocześnie cierpią na zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i przewlekłe tiki.

Neuroleptyki

Większość badań porównujących skuteczność neuroleptyków i psychostymulantów w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi przeprowadzono ponad 20 lat temu. Ponadto w większości tych badań psychostymulanty były skuteczniejsze niż neuroleptyki. Chociaż neuroleptyki mają pewien wpływ, większość lekarzy powstrzymuje się od ich stosowania ze względu na ryzyko nieodwracalnej dyskinezy późnej, złośliwego zespołu neuroleptycznego, niekorzystnych skutków dla funkcji poznawczych i uczenia się ze względu na działanie uspokajające. Jednak obecnie uważa się, że neuroleptyki w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi mają minimalny wpływ na funkcje poznawcze, jeśli są przepisywane w odpowiednich dawkach. Ponadto, zgodnie z niektórymi danymi, tiorydazyna może być skuteczniejsza niż psychostymulanty w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dzieci z opóźnieniem rozwojowym.

Jednak ryzyko wystąpienia późnej dyskinezy ogranicza stosowanie tradycyjnych leków przeciwpsychotycznych w ADHD. Jednak leki nowszej generacji, takie jak risperidon, które mają stosunkowo niskie ryzyko rozwoju parkinsonizmu i późnej dyskinezy, mogą być stosowane w ciężkich objawach behawioralnych ADHD. Nowy atypowy lek przeciwpsychotyczny olanzapina może powodować mniej powikłań pozapiramidowych niż risperidon, ale jego skuteczność w ADHD musi zostać potwierdzona w badaniach klinicznych.

Inhibitory monoaminooksydazy

Nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy fenelzyna i tranylcypromina są stosowane głównie jako leki przeciwdepresyjne. Mogą powodować poważne skutki uboczne, zwłaszcza kryzysy nadciśnieniowe, wymagają ograniczeń dietetycznych w zakresie produktów zawierających tyraminę i uniemożliwiają stosowanie dużej liczby leków. Z tego powodu żaden z tych leków nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży, chociaż donoszono, że tranylcypromina jest skuteczna w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Ponieważ selegilina (deprenyl) selektywnie blokuje MAO-B, jest bezpieczniejsza i powoduje kryzysy nadciśnieniowe tylko wtedy, gdy jest stosowana w dużych dawkach. Lek jest najczęściej stosowany w połączeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i zespołu Tourette'a. Selegilina jest dostępna w tabletkach 5 mg. Maksymalna dawka dobowa wynosi 15 mg. Lek jest przepisywany w 2 dawkach (rano i po południu).

Leki z innych grup stosowane w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Stabilizatory nastroju (lit, karbamazepina i kwas walproinowy) nie wydają się mieć korzystnego wpływu na główne objawy ADHD, ale mogą być pomocne w przypadku wybuchów behawioralnych lub powtarzających się zaburzeń afektywnych. Benzodiazepiny i mianseryna są również nieskuteczne w idiopatycznym ADHD bez innych zaburzeń.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]