Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi: leczenie

Nielekowe leczenie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej

Na wybór leczenia wpływają nasilenie objawów, opinie rodziców, wychowawców, pracowników szkół i samych dzieci. Zależy również od tego, jak bardzo środowisko może złagodzić objawy choroby, a także skuteczność wcześniejszego leczenia. Obecnie preferowane jest podejście zintegrowane ("multimodalne"), łączące terapię medyczną i metody korekty psychospołecznej. Leki i efekty psychospołeczne wzajemnie się uzupełniają. Na przykład korekta psychospołeczna może poprawić stan pacjenta w czasie, gdy efekt leczenia jest zmniejszony.

Opracowano różne metody nielekowe, w tym te, które zapewniają korektę zachowania i są stosowane w domu lub w szkole. Opracowano metody szkolenia rodziców i uczenia ich, na przykład, jak reagować w nieprzewidzianych sytuacjach. Ogromne znaczenie może mieć utrzymanie codziennego pamiętnika odzwierciedlającego zachowania w szkole iw domu, a także specjalny symboliczny system oceny zachowań. Według Cantwella (1996), trening rodziców wzmacnia ich pewność siebie, pomaga osłabić przejawy niszczących zachowań w domu, zmniejsza napięcie w rodzinie. Cantwell wspomina także o technikach, takich jak poradnictwo psychologiczne rodziców, korekta atmosfery w szkole, terapii grupowej, którego celem jest rozwijanie umiejętności społecznych, poradnictwo indywidualne lub psychoterapii, zmierzających do poprawy samooceny, zmniejszając depresję, niepokój, zwiększona kontrola impulsów, poprawa umiejętności społecznych. Ważnym elementem sprzyjającej atmosfery w szkole jest dobrze wyposażona sala lekcyjna.

Psychofarmakologia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Dziecko z nadpobudliwości psychoruchowej powinno siedzieć blisko nauczyciela, aby mniej rozproszyć i skoncentrować się bardziej na wykonywaniu zadań. Zachowanie dzieci z nadpobudliwości psychoruchowej poprawia się w sytuacji, gdy jest wyraźnie regulowane przez znane im zasady. Zachęty, uwagi, przerwy w zajęciach powinny być stosowane zarówno w szkole, jak iw domu. Uczęszczanie do szkoły jest bardzo ważne, ale może przybierać różne formy: szkolenie w zwykłej klasie, czasami uzupełniane lekcjami indywidualnymi, szkolenie w specjalnych programach, w specjalistycznej klasie lub w specjalistycznej szkole. Lekarze odgrywają ważną rolę w decydowaniu o warunkach edukacji dziecka i potrzebie specjalnych programów.

Opracowano wiele programów letnich, których zadaniem nie jest "podciąganie" dzieci w niektórych przedmiotach, ale poprawianie ich zachowania i poprawa umiejętności komunikacyjnych. W USA istnieją grupy wsparcia dla pacjentów z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej i ich rodzin. Pozytywny wpływ na pacjentów mogą mieć starsi bracia i siostry. Publikowana jest popularna literatura dla rodziców, nauczycieli i dzieci, która zawiera informacje na temat nadpobudliwości psychoruchowej opisanej w dostępnym języku. Ocena i korygowanie cech psychopatologicznych rodziców, dysharmonijne związki rodzinne zwiększają skuteczność leczenia.

Środki psychostymulujące w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej

Środki psychostymulujące są główną klasą leków stosowanych w zaburzeniu nadpobudliwości psychoruchowej. Wśród najczęściej używanych psychostymulantów są metylofenidat (ritalin), dektramfetamina (deksodryna) i ipemolina (cilert). Oprócz dekstramfetaminy, pod nazwą substancji dodatkowej wytwarzana jest mieszana sól amfetaminy, zawiera ona mieszaninę racemicznej amfetaminy i dekstramfetaminy. Popularność metylo-fenidanu i dekstramfetaminy tłumaczy się szybkim efektem dramatycznym i niskimi kosztami. Są to stosunkowo bezpieczne leki o szerokim zakresie terapeutycznym. Mają pozytywny wpływ głównie na lęk, nadpobudliwość, impulsywność, zachowania destrukcyjne i agresywne.

Środki psychostymulujące zmniejszają nadmierną aktywność w sytuacji zorganizowanych zajęć, na przykład w szkole; zmniejszają negatywność i agresywność, zwiększając łatwość zarządzania, wyniki w nauce i produktywność. Poza zorganizowanymi działaniami ich wpływ jest mniej stały. Narkotyki poprawiają relacje dzieci z rodzicami, braćmi i siostrami, rówieśnikami, nauczycielami, a także ogólnie relacjami rodzinnymi. Dzięki przygotowaniom możliwe staje się aktywne uczestnictwo dziecka w niektórych formach aktywnego wypoczynku, na przykład w zawodach sportowych lub grach.

Współwystępowanie

U dzieci z nadpobudliwości psychoruchowej z dużą częstością ujawniają się współwystępujące stany, co stawia pod znakiem zapytania zasadność przypisania nadpobudliwości psychoruchowej do osobnej postaci nozologicznej. W szczególności brytyjscy lekarze są bardziej surowi w diagnozie nadpobudliwości psychoruchowej, nawet jeśli stosują te same kryteria diagnostyczne. Co więcej, wielu brytyjskich psychiatrów wątpi, że ten stan można uznać za niezależną jednostkę nozologiczną. Stany współwystępujące mogą mieć znaczący wpływ na skuteczność terapii. Na przykład, w obecności współistniejącego zaburzenia lękowego, psychostymulatory są mniej skuteczne i często powodują działania niepożądane. Chociaż ogólnie rzecz biorąc, psychostymulanty są prawdopodobnie bardziej skuteczne niż terapia behawioralna i wydają się równie skuteczne, jak połączenie psychostymulantów z terapią behawioralną, wyniki te w dużej mierze zależą od współistniejących chorób.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Wybór przygotowania

Metylofenidat jest zwykle uważany za lek pierwszego wyboru z nadpobudliwością z deficytem uwagi, jednak dekstramfetamina jest nie mniej skuteczna i ma równie korzystny wpływ na nadaktywność, zaburzenia uwagi, impulsywność. Chociaż oba leki wydają się być równie skuteczne, istnieje czynnik indywidualnej wrażliwości: około jedna czwarta pacjentów reaguje tylko na jeden lub tylko na inny lek, ale nie na oba. Niemniej wydaje się, że metylofenidat jest nieco bardziej preferowany, ponieważ w większym stopniu ogranicza aktywność motoryczną. Ogólnie rzecz biorąc, psychostymulanty są znacznie bardziej skuteczne niż placebo, co powoduje poprawę tylko u 18% dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej. Skuteczność środków psychostymulujących u dzieci w wieku przedszkolnym i dorosłych jest bardziej zróżnicowana.

Pemolina jest prawdopodobnie mniej skuteczna niż dwa opisane powyżej psychostymulatory. Do niedawna uważany był za lek trzeciego rzutu i został przepisany z nieskutecznością metylofenidatu i dekstrofetaminy. Jednak po ostatnich doniesieniach o przypadkach ciężkiego toksycznego uszkodzenia wątroby z rozwojem niewydolności wątroby, było ono stosowane znacznie rzadziej. Jednym z kandydatów do roli leku trzeciego rzutu jest bupropion (wellbutrin), który pomimo znanego ryzyka zmniejszenia progu napadów padaczkowych ma pozytywny wpływ na nadpobudliwość psychoruchową.

Kolejną alternatywą są trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, głównie te, które mają mniejszą szansę wywoływania działań niepożądanych ze strony serca (nortryptylina lub imipramina) lub agonistów alfa-adrenergicznych. Ten ostatni może być lekiem z wyboru u dzieci, które mają historię tików lub wskazują na tiki lub zespół Turetga. Obecnie stosuje się dwóch agonistów alfa-adrenoreceptorów: klonidynę (dostępną w postaci tabletek i jako plaster skóry) oraz guanfacynę (dostępne tylko w postaci tabletek). Guanfacin jest mniej uspokajający niż klonidyna. Następnie można rozważyć kwestię mianowania środków normotymicznych - kwasu walproinowego, soli litu, karbamazepiny. Są one szczególnie wskazane w przypadku współistniejących zaburzeń afektywnych lub wskazań dotyczących podobnych stanów w historii rodziny. W przypadku braku patologii serca (zgodnie z wywiadem i EKG) możliwe jest zastosowanie dezypraminy. Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ istnieją doniesienia o czterech nagłych zgonach związanych z jego stosowaniem. W trzech przypadkach został wyznaczony na nadpobudliwość psychoruchową. Należy zauważyć, że użyteczność specjalnych diet i witamin nie jest udowodniona, co więcej, czasami są one zdolne do wyrządzenia szkody.

[10], [11], [12]

Mechanizm działania psychostymulantów

Środki psychostymulujące to aminy sympatykomimetyczne niezwiązane z katecholaminami. Działają jako pośredni agoniści aminergii i zwiększają poziom dopaminy i norepinefryny w szczelinie synaptycznej poprzez blokowanie presynaptycznego wychwytu zwrotnego. Dekstroamfetamina (dekstryna) wspomaga uwalnianie dopaminy cytoplazmatycznej i blokuje ponowne wychwycie dopaminy, norepinefryny i serotoniny. Metylofenidat (Ritalin) w strukturze i właściwościach farmakologicznych jest podobny do amfetaminy, ale mechanizm jego działania jest nieco inny. Metylofenidat nie przyczynia się do uwalniania dopaminy i w większym stopniu blokuje wychwyt zwrotny dopaminy niż noradrenaliny. Środki psychostymulujące są dobrze wchłaniane w jelitach i łatwo przenikają przez barierę krew-mózg. Jednoczesne przyjmowanie pokarmu poprawia ich wchłanianie. U dzieci stężenie w osoczu osiąga maksimum w ciągu 2-3 godzin, okres pół-eliminacji wynosi 4-6 godzin, chociaż występują znaczne indywidualne odmiany. Subiektywnie, maksymalny efekt kliniczny występuje 1-3 godziny po przyjęciu leku - to znaczy, zanim stężenie w osoczu osiągnie szczyt. Podczas odbioru stężenie metylofenidat (szybciej niż w przypadku dekstramfetamina) osiąga maksimum w ciągu 1-2 godzin, korzyści kliniczne przejawia się po upływie 30 minut, a okres półtrwania wynosi 2,5 godziny. Liczne badania potwierdziły, że efekt pojawia się zwykle już na etapie pochłaniania . Pemolin, strukturalnie różny od innych psychostymulantów, również blokuje wychwyt zwrotny dopaminy, chociaż ma minimalny efekt współczulny. U dzieci, zaczyna działać tak szybko, jak inne leki psychostymulujące, jego stężenie w osoczu osiąga szczyt w ciągu 2-4 godzin, a okres półtrwania eliminacji wynosi 12 godziny, który pozwala na wykonywanie go raz dziennie.

Dextramphetamine i methylphenidate poprawiają wydajność testów neuropsychologicznych dla uwagi, aktywności, czasu reakcji, pamięci krótkoterminowej, percepcji wzrokowej i werbalnej. Można to wyjaśnić poprawą stanu funkcji regulacyjnych i wzrostem stosunku sygnału do szumu; dzięki temu dzieci lepiej się koncentrują i są mniej rozproszone przez zewnętrzne bodźce. Ten efekt jest typowy nie tylko dla pacjentów z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej, u zdrowych dzieci i dorosłych, psychostymulanty powodują podobne zmiany w funkcjach poznawczych i behawioralnych. Pomimo oczywistej poprawy wskaźników neuropsychologicznych, w kontekście długotrwałego stosowania psychostymulantów, nie ma znaczącego wzrostu ogólnej wydajności naukowej lub znaczącego sukcesu w innych obszarach. Ponadto nie można było wykazać, że środki psychostymulujące poprawiają adaptację społeczną w perspektywie długoterminowej, przyczyniając się do późniejszego sukcesu życiowego, na przykład zdobywając bardziej prestiżowy zawód.

Wykazano, że istnieje rozbieżność między krzywymi „dawka-efekt” w odniesieniu do różnych parametrów, - poprawa jednego parametru (na przykład, odzwierciedlające nadaktywność) mogą towarzyszyć pogorszenie na inny (na przykład, odzwierciedlające kontrolne). Zjawisko to znane jest jako efekt Sprague'a. Można to tłumaczyć tym, że dawki zapewniające maksymalny efekt behawioralny mogą ograniczać możliwości poznawcze, zmniejszając elastyczność procesów poznawczych. W takich przypadkach należy zmniejszyć dawkę stymulanta. Negatywny wpływ na funkcje poznawcze jest szczególnie niekorzystny u dzieci z opóźnieniem rozwojowym, mających tendencję do utknięcia i wytrwałości.

Fizjologiczne i psychofizjologiczne działanie psychostymulantów

Psychostymulatory mają ekscytujący wpływ na ośrodek oddechowy w rdzeniu przedłużonym, ale nie mają żadnego znaczącego wpływu na częstość oddechów. Stymulują także siatkowy układ aktywacyjny, który czasami prowadzi do bezsenności, ale jednocześnie może częściowo tłumaczyć ich pozytywny wpływ na uwagę i zdolność do wykonywania testów. Ze względu na bezpośrednie działanie na układ sercowo-naczyniowy, możliwy jest niewielki wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, który jednak rzadko jest istotny klinicznie. Środki psychostymulujące rozluźniają mięśnie gładkie oskrzeli, powodują zmniejszenie zwieracza pęcherza, czasami - nieprzewidziane zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Doniesiono o zdolności dekskamfetaminy do tłumienia nocnego wydzielania prolaktyny.

Skutki uboczne psychostymulantów

Najczęstsze krótkotrwałe skutki uboczne stosowania środków psychostymulujących to: bezsenność, anoreksja i utrata masy ciała. Tłumienie apetytu prawdopodobnie tłumaczy się wpływem na boczne części podwzgórza, które pośredniczą w poczuciu sytości. Czasami prowadzi to do rykoszetowego wzrostu głodu wieczorem.

Chociaż uważa się, że spowolnienie wzrostu przy przyjmowaniu stymulantów jest przejściowe, istnieją doniesienia o statystycznie znaczącym spowolnieniu wzrostu i zwiększeniu masy ciała w długotrwałym leczeniu dekskamfetaminą i metylofenidatem. Ta okoliczność jest szczególnie ważna, aby wziąć pod uwagę, kiedy pacjentowi może być trudno pogodzić się z możliwym ograniczeniem wzrostu. Ponieważ dekstroza-mpetamina ma dłuższy okres pół-eliminacji i jest zdolna do hamowania sekrecji prolaktyny, jej wpływ na wzrost i wagę może być bardziej znaczący. Rzadziej występujące działania niepożądane, takie jak zawroty głowy, ból głowy, nudności, bóle brzucha, pocenie się - zwykle są krótkotrwałe i rzadko wymagają wycofania leku. Ból w żołądku, nudności, utratę apetytu można zmniejszyć, obniżając dawkę, przyjmując lek podczas jedzenia, przechodząc na lek o opóźnionym uwalnianiu lub przyjmując leki zobojętniające. Z reguły rzadko występują działania niepożądane, jeśli dawka metylofenidatu nie przekracza 1 mg / kg, a dawka dekskamfetaminy wynosi 0,5 mg / kg.

Szczególnym problemem związanym z używaniem środków psychostymulujących jest ich zdolność do wywoływania "demaskowania" tików i zespołu Tourette'a lub powodowania ich zaostrzenia. Chociaż zdarzają się przypadki, w których psychostymulatory zmniejszają nie tylko objawy DVG, ale także tiki. Inne niepożądane działania psychostymulantów - dysforia, uczucie "stępienia", drażliwość, szczególnie często występujące u dzieci z opóźnieniem rozwojowym. Ważnym problemem jest możliwość rykoszetowego wzmocnienia objawów behawioralnych na tle zakończenia następnej dawki lub wycofania leku. W tych przypadkach symptomatologia może stać się bardziej wyraźna niż przed leczeniem. Po 5-15 godzinach od otrzymania ostatniej dawki wzrasta podniecenie mowy, drażliwość, nieposłuszeństwo, rozwija się bezsenność, która może utrzymywać się przez pół godziny lub dłużej. Nasilenie zaburzeń zachowania przez Ricochet jest szczególnie częste u dzieci w wieku przedszkolnym. Ta manifestacja może zostać osłabiona poprzez przepisanie preparatu o przedłużonym uwalnianiu lub dodanie niewielkiej dawki metylofenidatu w ciągu dnia.

Rzadkie działania uboczne środków pobudzających obejmują leukocytoza toksyczny psychoz, dotykowe i halucynacje wzrokowe, paranoje, urojenia, choreoatetoza (przy użyciu pemoliną), zaburzenia rytmu serca (zwłaszcza rzadki podczas wykonywania pemoliną), nadwrażliwość, dusznicy bolesnej. Sugeruje się, że metylofenidat może zmniejszać próg napadów padaczkowych, podczas gdy dekstramfetamina działa odwrotnie. Jednakże, przy podawaniu w dawkach terapeutycznych psychostymulujące nie mają znaczącego wpływu na aktywność drgawek, drgawki, zwłaszcza epilepsji u pacjenta, dobrze kontrolowane środki przeciwdrgawkowe.

Ale głównym problemem jest niebezpieczeństwo uzależnienia od psychostymulantów. Chociaż euforia występująca u zdrowych osób dorosłych za pomocą środków psychostymulujących nie występuje u zdrowych lub nadpobudliwych dzieci w wieku przed pokwitaniem. Natomiast ryzyko uzależnienia naprawdę istnieje, to jest realizowane głównie u dorosłych, którzy mają tendencję do nadużywania narkotyków i antyspołeczne zaburzenie osobowości, a są one na ogół podawane metylofenidat i dekstramfetamin dożylnie. Niemniej jednak ostatnio pojawiły się doniesienia, że uzależnienie od psychostymulantów może nadal rozwijać się u dzieci i młodzieży. W rezultacie, metylofenidat i destramfeta-min zostały przypisanie do klasy II, DEA - to znaczy leki wymagają ścisłej recepty Prowadzenie rejestrów Tymczasem pemolina IV odnosi się do klasy leków, które nie wymagają ścisłej Prowadzenie rejestrów. Obawy społeczne wzbudziły przypadki, w których środki psychostymulujące nie były używane ściśle według zeznań - w szczególności były przepisywane dzieciom tylko dlatego, że źle zachowywały się w szkole. Doprowadziło to do pojawienia się publicznego sceptycyzmu w stosunku do psychostymulantów.

Przeciwwskazania do stosowania psychostymulantów

Przeciwwskazania do powołania psychostymulantów są nieliczne i obejmują zaburzenia psychotyczne, a także tiki i zespół Tourette'a (względne przeciwwskazanie). Konieczne jest rozróżnienie między zespołem Tourette'a a przejściowymi tikami w płucach, które występują często u dzieci. Jak wykazały ostatnie badania, u większości dzieci tiki znikają, pomimo kontynuacji terapii środkami psychostymulującymi. Jeśli tak się nie stanie, przepisywany jest dodatkowy środek w celu skorygowania tików: klonidyna, guanfacyna, haloperidol lub pimozyd. Inne przeciwwskazania to zaburzenia medyczne, które zapobiegają otrzymujących sympatykomimetycznej lub obecność uzależnień wśród członków rodziny dziecka z nadpobudliwości psychoruchowej, lub osoby dorosłej, traktując o Attention Deficit Hyperactivity Disorder. W tym ostatnim przypadku można stosować pemolinę (która jest mniej prawdopodobna do wywołania euforogenezy niż inne środki psychostymulujące), bupropion lub tricykliczny lek przeciwdepresyjny. Pogranicze zaburzeń osobowości jest kolejnym względnym przeciwwskazaniem do powołania psychostymulantów, ponieważ mogą one zwiększyć liability afektywności.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Ocena skuteczności zarządzania deficytem uwagi przy nadpobudliwości

Podczas prowadzenia terapii lekowej można zidentyfikować kilka faz: fazę przygotowania, fazę zwiększania dawki, fazę terapii podtrzymującej. W fazie przygotowania należy zmierzyć wzrost, wagę, ciśnienie krwi, częstość akcji serca i wykonać kliniczny test krwi. W celu ilościowej oceny głównych i współistniejących objawów, powszechnie stosowane są skale ocen Connors Teachers Scale (CTRS, Connors Rating Scale - CPRS). Aby stworzyć skalę nadaktywności, można zastosować znormalizowaną technikę oceny CTRS.

Kryterium zadowalającego efektu leczenia jest 25-procentowa redukcja ogólnej oceny nadaktywności nauczyciela w kwestionariuszu Connors Teacher Questionnaire (CTQ). Ponadto, efekt może być oceniana za pomocą skomputeryzowanego testu dla długotrwałego uwagi (ciągła Wyniki testu - CPT), która pozwala na ocenę impulsywność (liczbę zbędnych reakcji lub błędów impulsywnych) lub zaniedbania (liczba odebranych reakcji lub błędów obojętnych). Aby ocenić efekt leczenia jest szeroko stosowany i skrócona skala ocen - ARS, która może wypełnić rodziców lub nauczycieli. Skala obejmuje 10 punktów; jest prosty i nie wymaga wiele czasu, ale jest wystarczająco wiarygodny. Maksymalny wynik na skali wynosi 30 punktów.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Badania laboratoryjne

Ryzyko zapalenia wątroby i niewydolności wątroby podczas stosowania pemoliny wymaga badania czynności wątroby przed rozpoczęciem leczenia, a następnie regularnie co 6 miesięcy. Jeśli chodzi o inne psychostymulanty, czasami kliniczne badanie krwi i test biochemiczny są wykonywane przed ich powołaniem, ale jeśli nie ma żadnych nieprawidłowości, zazwyczaj nie jest konieczne powtarzanie tych badań podczas fazy miareczkowania i leczenia podtrzymującego.

Wybór dawki

Pacjenci, którzy nigdy nie przyjmowali środków pobudzających, otrzymują metylofenidat lub dekstrofetaminę, ponieważ rzadko są nieskuteczne u pacjentów nieleczonych. Opracowano kilka wariantów doboru dawek dla tych leków.

Pierwsza to metoda stopniowego miareczkowania. U dzieci w wieku przedszkolnym leczenie metylofenidatem rozpoczyna się od dawki 2,5-5 mg (którą pacjent powinien przyjmować o godzinie 7.30 lub o godzinie 8.00 po śniadaniu). W zależności od czasu trwania i nasilenia efektu dawka jest kolejno zwiększana o 2,5-5 mg, aż do uzyskania pożądanego efektu. Jeśli to konieczne, podaje się drugą dawkę leku, zwykle 30 minut przed początkiem redukcji dawki rano. Ze względu na drugą metodę efekt staje się dłuższy i zmniejsza się prawdopodobieństwo odskoczenia objawów. Druga dawka zaczyna miareczkować od wartości odpowiadającej połowie maksymalnej wartości porannej dawki. Zwiększaj dawkę w odstępach 3-7 dni, aż do osiągnięcia pożądanego efektu lub wystąpienia działania niepożądanego. Ogólnie, dawkę można zwiększyć do maksymalnie 10-15 mg 2 razy dziennie. Czasami trzecią dawkę leku (2,5-10 mg) podaje się 30 minut przed końcem poprzedniej dawki dziennej lub przed rozpoczęciem pracy domowej. U dzieci w wieku szkolnym leczenie rozpoczyna się od dawki 5 mg.

Druga opcja polega na określeniu dawki zgodnie z masą pacjenta w dawce 0,3-1,2 mg / kg (korzystnie 0,3-0,6 mg / kg). Maksymalna dawka dobowa wynosi 60 mg.

Zgodnie z trzecim przykładem wykonania, leczenie rozpoczyna się empiryczną dawki początkowej, w przypadku metylofenidatu dekstramfetamina oraz - 5 mg dwa razy dziennie (dzieci niż 6 lat), podczas gdy zastosowanie pemoliną - 18,75 mg (następnie jego tygodniową dawkę zwiększa się o 18 75 mg do osiągnięcia efektu klinicznego, maksimum - do 75 mg / dobę). Maksymalna dawka metylofenidatu, zgodnie z zaleceniami producenta, wynosi 112,5 mg / dobę. Pemolinę, która ma długi okres pół-eliminacji, można przepisać raz dziennie, co eliminuje konieczność przyjmowania leków w szkole. W związku z tym etykieta pacjenta nie "trzyma się" dziecka w szkole i nie ma konfliktu z pracownikami szkoły, którzy niekiedy sprzeciwiają się zażywaniu tego leku. Pacjenci, którzy nigdy nie przyjmowali środków psychostymulujących, mogą otrzymać połowę zwykłej dawki początkowej. W ostatnich latach coraz częściej stosuje się nową mieszankę soli amfetaminy (dodatków) ze względu na dłuższy czas działania. Jest przepisywany 1-2 razy dziennie w tych samych dawkach, co dekstrofetamina. Jeśli po dwóch tygodniach przyjmowania maksymalnej dawki dekskamfetaminy lub metylofenidatu lub pięciu tygodni po przyjęciu pemoliny, nie ma poprawy, należy anulować lek i ponownie ocenić stan pacjenta.

Ponieważ psychostymulanty powodują anoreksję i dyskomfort w jamie brzusznej, zaleca się przyjmowanie ich z posiłkiem lub bezpośrednio po nim. Ponadto w tym przypadku poprawia się wchłanianie leku. W zależności od celu leczenia można zalecić różne dawki. Na przykład, korzystne są niskie dawki w celu polepszenia funkcji poznawczych, podczas gdy wyższe dawki są wymagane do normalizacji zachowania. Gdy dziecko rośnie, dawka może wzrosnąć w zależności od przyrostu masy ciała, wraz z początkiem dojrzewania, dawka jest czasami zmniejszona. Podczas przepisywania leku pacjent i jego rodzice powinni zostać poinformowani o możliwych skutkach ubocznych i korzyściach, jakie może przynieść dany lek, jak również o planach dalszej terapii, jeśli okaże się ona nieskuteczna. Na karcie pacjenta należy wprowadzić odpowiedni wpis. Konieczne jest uzyskanie świadomej zgody od rodziców, a także zgody samego pacjenta, co powinno znaleźć odzwierciedlenie również na mapie.

Konieczne jest również przedstawienie szczegółowej instrukcji, która zawiera schemat przyjmowania leku, którego kopia musi pozostać na karcie pacjenta. Mapa powinna zawierać oddzielny arkusz, który zawiera informacje o nowo przepisanych lekach, zmiany ich dawek, anulowanie: pomaga to śledzić postęp leczenia (w tym firmy ubezpieczeniowe) i planować dalsze działania. W fazie leczenia podtrzymującego należy wyraźnie ustalić harmonogram wizyt u lekarza, przeprowadzania badań i wakacji medycznych. Jeśli to możliwe, należy określić przewidywany czas trwania leczenia, aby rozwiać obawy rodziców i opiekunów. Leczenie jest wygodne w planowaniu zgodnie z harmonogramem roku szkolnego i lepiej jest spędzić możliwe wakacje medyczne w tych okresach roku szkolnego, które są mniej stresujące. Czasami po początkowym okresie leczenia dawka może być nieco zmniejszona.

Podczas regularnych wizyt pacjent jest badany, ocenia się skuteczność leczenia, w szczególności określa, w jaki sposób zmieniły się postępy lub stosunki z innymi, i rozpoznaje niepożądane skutki. W tym samym czasie prowadzone są konsultacje psychologiczne i rozmowy edukacyjne. Ważne jest, aby ocenić, czy pacjent zażywa lek regularnie. W tym celu rodzice lub wychowawcy proszeni są o przyniesienie zużytych butelek z lekiem i policzenie liczby tabletek w nich zawartych. Co miesiąc należy mierzyć wagę, wysokość (wyniki zaleca się graficznie przedstawić na specjalnych wykresach wzrostu), ciśnienie krwi, tętno. Zaleca się corocznie przeprowadzenie pełnego badania fizykalnego, klinicznego badania krwi, badania czynności wątroby (podczas wykonywania badania pemoliny badanie przeprowadza się 2 razy w roku).

Środki psychostymulujące można zlikwidować natychmiast, ale zwykle nie ma żadnych komplikacji. Pozostaje niejasne, czy tolerancja rozwija się na działanie narkotyków. W większości przypadków nie jest to tak zwany „psevdotolerantnost”, które jest spowodowane przez siebie rozwiązania leku (Greenhill, 1995), choć nie można wykluczyć, że w tych przypadkach nie jest to efekt placebo lub wyczerpywanie się niską efektywnością rodzajowy. W fazie utrzymania ważne jest utrzymywanie pisemnego lub ustnego kontaktu z nauczycielem lub dyrektorem szkoły - oprócz tego, że zwykle wymaga się regularnego wypełniania skal oceny, takich jak CTPS lub ARS. Zaleca się przeprowadzenie oceny tych skal przynajmniej 1 raz na 4 miesiące (częściej w okresie wymiany leku, dawki dostosowanej do dawki lub zwiększonej symptomatologii). Metylofenidat jest dopuszczony do stosowania u dzieci w wieku poniżej 6 lat, ale wielu lekarzy używa go jako pierwszego wyboru oraz u dzieci w wieku przedszkolnym. Doświadczenie dotyczące stosowania metylofenidatu u dorosłych jest ograniczone. Dawka w tym przypadku wynosi około 1 mg / kg lub więcej, ale nie więcej niż 60 mg / dobę.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Święta lecznicze

W przeszłości zalecano wykonywanie wakatów leczniczych w celu zrekompensowania ewentualnego spowolnienia stosowania środków psychostymulujących. Teraz okazało się, że edukacja dziecka odbywa się nie tylko w szkole, ale także poza szkołą, i że psychostymulanty są w stanie poprawić relacje pacjentów z rówieśnikami i rodzicami. W związku z tym wakacje lecznicze nie są zalecane jako standardowa procedura, a decyzja o ich podjęciu podejmowana jest indywidualnie. Na przykład niektórzy rodzice wolą nie podawać dzieciom dzieci w weekendy, jeśli są one stosunkowo łatwe w zarządzaniu. Pod wieloma względami decyzja ta jest podyktowana powszechną opinią społeczeństwa na temat zagrożenia psychostymulantami, szczególnie związanymi z ryzykiem uzależnienia od narkotyków. Jednak raz w roku lek można anulować - w celu oceny potrzeby dalszej terapii.

Kombinacje lecznicze

W przypadku środków psychostymulujących, zwłaszcza w przypadku metylofenidatu, często stosowano klonidynę. Ta kombinacja była szczególnie szeroko stosowana w zaburzeniach snu, głównie związanych z zaburzeniami nadpobudliwości psychoruchowej lub powodowanymi przez stymulanty. Ale w ostatnich latach bezpieczeństwo takiej kombinacji zostało zakwestionowane. Zgłoszono cztery przypadki nagłej śmierci dzieci przyjmujących jednocześnie metylofenidat i klonidynę. Niemniej jednak nie jest jasne, czy śmiertelny wynik jest związany z przyjmowaniem konkretnego leku. Z pragmatycznego punktu widzenia należy powstrzymać się od jednoczesnego podawania tych leków, szczególnie u dzieci z patologią sercowo-naczyniową (czasami można podawać klonidynę tylko przez noc, aby uzyskać działanie uspokajające). Otwarte badanie pokazuje skuteczność kombinacji tricyklicznych leków przeciwdepresyjnych i agonistów receptorów adrenergicznych u dzieci i młodzieży z nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi połączonej z tikami. W tikach z powodzeniem stosuje się także kombinację metylofenidatu i klonazepamu. Możliwe jest także dodanie do psychostymulanta tricyklicznego antydepresanta. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. Fluoksetyna lub sertralina) są również łączone z psychostymulantami, szczególnie gdy występuje współwystępujące zaburzenie afektywne. Jednak taka kombinacja może zwiększyć emocje.

Interakcje z innymi lekami

Łączne stosowanie inhibitorów MAO i stymulantów jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko poważnego kryzysu nadciśnieniowego, który może prowadzić do śmierci. U pacjentów ze współistniejącą astmą oskrzelową, dożylna teofilina może wywoływać kołatanie serca, zawroty głowy, wzbudzenie, dlatego w tym przypadku pierwszeństwo powinny mieć wziewne leki rozszerzające oskrzela lub steroidy. Dekstropetamina blokuje działanie propranololu i spowalnia wchłanianie fenytoiny i fenobarbitalu. Metylofenidat może zwiększać stężenie we krwi tricyklicznych leków przeciwdepresyjnych, antykoagulantów kumarynowych i fenylobutazonu.

Formy dawkowania psychostymulantów. Metylofenidat jest dostępny w postaci zwykłej tabletki (po 5 i 10 mg) w postaci preparatu o powolnym uwalnianiu (tabletki 20 mg). Obie postacie są skuteczne, ale jedna tabletka metylofenidatu o powolnym uwalnianiu zawierająca 20 mg nie wydaje się być równoważna pod względem skuteczności dla dwóch standardowych 10 mg tabletek. Dlatego lek o powolnym uwalnianiu jest przepisywany stosunkowo rzadko, pomimo wygody stosowania. Po jego umówieniu dawka dzienna zwykle musi zostać zwiększona o 30-50%.

Dekstropetamina jest dostępna w tabletkach po 5 mg oraz w specjalnej postaci o powolnym uwalnianiu ("spinsula") zawierającej 5, 10 lub 15 mg. Po przejściu ze standardowego leku na dekstramfetaminę do preparatu o przedłużonym uwalnianiu, nie ma potrzeby zwiększania jego dawki. Pemolin jest dostępny w tabletkach po 18,75, 37,5 i 75 mg, a także w postaci tabletek do żucia w ilości 37,5 mg. Lek mieszany sól amfetaminy (dodatek) jest dostępny w tabletkach po 10 i 20 mg. U dzieci w wieku od 3 do 5 lat zaleca się rozpoczynanie leczenia tym lekiem od dawki 2,5 mg raz na dobę, u dzieci w wieku 6 lat i starszych - 5 mg raz lub dwa razy dziennie.

Środki nie psychostymulujące stosowane w zaburzeniu nadpobudliwości psychoruchowej

Około 25-30% pacjentów z nadpobudliwości psychostymulantów z deficytem uwagi nie jest wystarczająco skutecznych. Pacjenci ci mogą odnieść sukces z innymi lekami, które są przepisywane jako monoterapia lub dodawane do środków psychostymulujących w celu zwiększenia ich działania. Obecnie nie ma wystarczających danych do odcinania poszczególnych wariantów zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, o różnej etiologii i różnych reagujących psycho-stymulujące, nepsihostimuliruyuschimi lub ich kombinacji. Przez nepsihostimuliruyuschim leków stosowanych w zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, nietypowe leki przeciwdepresyjne bupropion, agoniści receptora adrenergicznego, klonidyny i guanfacynę, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (na przykład, nortryptylina), stabilizator nastroju (na przykład, kwas walproinowy), a także nowej generacji leków przeciwpsychotycznych (np rysperydon).

Według ekspertów Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego, stosowanie leków nie psychostymulujących w przypadku nieoficjalnych zatwierdzeń jest możliwe, jeśli "ten wniosek opiera się na racjonalnej teorii naukowej, eksperckiej ocenie lub kontrolowanych badaniach klinicznych". Dalej mówi się, że "doświadczenie pokazuje, że oficjalne potwierdzenie zeznań pozostaje w tyle za nową wiedzą naukową i publikacjami". Green (1995) uważa, że "powołanie czynników nie psychostymulujących jest uzasadnione, jeśli stymulant jest nieskuteczny lub jeśli istnieją potwierdzone naukowo dowody preferencji dla leku nie psychostymulującego".

Bupropion jest lekiem przeciwdepresyjnym należącym do klasy aminetonów. Według niektórych doniesień, bupropion jest skuteczny u dzieci i młodzieży z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Jedno z badań wykazało, że poprawia on również funkcje poznawcze u tych pacjentów. Wykazano, że bupropion jest szczególnie skuteczny w przypadkach, gdy nadpobudliwość psychoruchową towarzyszą wyraźne objawy zaburzenia zachowania. Do stosunkowo częstych działań niepożądanych bupropionu należy przypisać alergiczną wysypkę, obrzęk, pobudzenie, suchość w ustach, bezsenność, bóle głowy, nudności, wymioty, zaparcia i drżenie. Rzadziej lek powoduje stan hipomanii.

Ale najpoważniejszym skutkiem ubocznym bupropionu są napady padaczkowe. Występują u 0,4% dorosłych pacjentów przyjmujących lek w dawce do 450 mg / dobę. Wraz ze wzrostem dawki zwiększa się ich prawdopodobieństwo. Ryzyko wystąpienia drgawek jest większe u pacjentów ze współwystępującymi zaburzeniami odżywiania. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia drgawek, zaleca się przyjmowanie dziennej dawki w kilku dawkach. Być może ryzyko wystąpienia napadów jest większe u dzieci z opóźnieniem rozwojowym, ale takie założenie nie jest potwierdzone danymi z badań. Wykazano, że bupropion wzmacnia tiki u dzieci z nadpobudliwości psychoruchowej i zespołem Tourette'a, a zatem jest względnie przeciwwskazany w tym stanie. Bupropion przepisywany jest 2-3 razy dziennie. Początkowa dawka wynosi 37,5-50 mg dwa razy dziennie, następnie stopniowo wzrasta przez co najmniej 2 tygodnie do maksymalnie 250 mg / dobę; u młodzieży - do 300-400 mg / dobę.

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

Ogromne doświadczenie zgromadzono w stosowaniu tricyklicznych leków przeciwdepresyjnych (TCA) z zaburzeniami nadpobudliwości psychoruchowej. Według niektórych doniesień skuteczność dezypraminy w zaburzeniu nadpobudliwości psychoruchowej osiąga 70%. Do niedawna leki przeciwdepresyjne były najczęściej postrzegane jako leki drugiego rzutu do leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Jednak w ostatnich latach wielu lekarzy rzadziej przepisuje leki przeciwdepresyjne - po serii doniesień na temat możliwego kardiotoksycznego działania leków (szczególnie w wieku przed pokwitaniem) i powikłań związanych z przedawkowaniem. Wiele TCAs są w stanie zmniejszyć nadpobudliwość, impulsywność i poprawić nastrój u pacjentów z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej. W przypadku współistniejących zaburzeń lękowych lub depresji skuteczność TCA jest wyższa niż w przypadku środków psychostymulujących. Jednak wpływ tych funduszy na koncentrację uwagi i szkolenia jest mniej zbadany. Ponadto często powodują wyraźny efekt uspokajający.

Z reguły TCA ma stosunkowo długi okres pół-eliminacji, co eliminuje konieczność przyjmowania leku w szkole. Zachowanie po szkole i wieczorem na tle leczenia TCA zwykle poprawia się w większym stopniu niż przy użyciu stymulantów. Wpływ TCAs z nadpobudliwości psychoruchowej nie jest najwyraźniej związany z ich działaniem antydepresyjnym. Pod tym względem optymalna dawka TCA z nadpobudliwości psychoruchowej jest mniejsza, a efekt występuje szybciej niż w leczeniu depresji. Pokazano, że u pacjenta opornego na jeden z TCA, inny lek z tej grupy może być skuteczny.

Kardiotoksyczność tricyklicznych leków przeciwdepresyjnych

Farmakokinetyka u dzieci ma swoje własne cechy. Ze względu na mniejszy stosunek tłuszczu i tkanki mięśniowej objętość dystrybucji u dzieci jest mniejsza, a zasoby tłuszczu są mniej skuteczne w ochronie przed przedawkowaniem, jak u dorosłych. Ponadto metabolizm tych leków u dzieci występuje szybciej niż u nastolatków i dorosłych, co prowadzi do bardziej znaczących fluktuacji ich stężenia we krwi. Ponieważ TCA zmniejszają próg napadów padaczkowych, należy je stosować ostrożnie u pacjentów z epilepsją.

U dzieci stężenie w osoczu po otrzymaniu takiej samej dawki TCA ulega znacznym indywidualnym zmianom. W 3-10% osobników w populacji genetycznie uwarunkowanej znaleziono zmniejszoną aktywność cytochromu P450 2D6 zatem TCA są metabolizowane wolniej, co stwarza warunki do osiągnięcia stężenie toksyczne leku, nawet jeśli dawka nie przekracza 5 mg / kg. Działanie toksyczne może objawiać się dysfunkcją układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego i może być mylone z nasileniem objawów choroby. Ponieważ, z jednej strony, nie ma wyraźnej zależności między dawką TCA i jego stężenie w surowicy krwi, a z drugiej strony prawdopodobieństwo wystąpienia potencjalnie niebezpiecznych działań niepożądanych zależy ściśle od stężenia w surowicy kontrola zawartości preparatu krwi i jego metabolitów w leczeniu zaburzenia uwagi z nadaktywnością uważane jest za obowiązkowe. Aby zminimalizować niepożądane skutki występujące przy szczytowym stężeniu leku w surowicy, zaleca się dzieciom przepisywanie TCA 2-3 razy dziennie (jeśli dzienna dawka przekracza 1 mg / kg). Z tego samego powodu niepożądane jest przepisywanie długo działających leków, na przykład kapsułek z embonianu imipraminy.

Toksyczne działanie TCA może pojawić się w każdym wieku, ale jest szczególnie niebezpieczne u dzieci i młodzieży. Przedmiotem szczególnego zainteresowania jest możliwość spowolnienie serca przewodzenia, co przekłada się na wzrost PR hQRS odstępach na EKG, rozwój tachykardii i innych zaburzeń rytmu serca, blok przedsionkowo-komorowy. Zgłaszano co najmniej 5 przypadków nagłej śmierci u dzieci w wieku poniżej 12 lat przyjmujących dezypraminę. Wynik śmiertelny był prawdopodobnie związany z tachyarytmią "piruetową" (torsade de pointes). W trzech przypadkach śmierć nastąpiła po wysiłku fizycznym. Cztery zmarłe dzieci były w wieku 9 lat i młodsze, a pięć lat - w wieku 12 lat. W związku z powyższym, przed wyznaczeniem leku, podczas dawkowania i po otrzymaniu dawki podtrzymującej zaleca się wykonanie EKG z pomiarem odstępu QT. Dziennik Prowadzenie nadpobudliwości TCA zastosowanie wymaga EKG przed obróbką, po podaniu dawki 3 mg / kg / dzień, a po osiągnięciu końcowej dawki, która nie powinna przekraczać 5 mg / kg / dzień. Zalecane normy: odstęp PR jest równa 210 ms, szerokość QRS przerwa nie musi przekraczać wartości początkowej o więcej niż 30% odstępu QT powinien być krótszy, niż 450 ms, tętna nie powinien przekraczać 130 uderzeń na minutę, a maksymalne ciśnienie skurczowe powinna jest równa 130 mm Hg. A maksymalne ciśnienie rozkurczowe wynosi 85 mm Hg. Art. Po osiągnięciu stabilnego poziomu leku we krwi.

EKG należy wykonywać co sześć miesięcy. Jedno z badań wykazało, że 10% dzieci i młodzieży z zaburzeniami z deficytem uwagi nadpobudliwość, biorących dezypraminę, ujawnił niekompletne blokadę 1isa prawej Bundle (która jest uważana za jedną normalne u dzieci do 10 lat) wzrost odstępu QRS 120 ms i więcej a 18% pacjentów miało tachykardię zatokową do 100 uderzeń na minutę i więcej. Jednak nie wiadomo, czy zmiany te zwiększają ryzyko powikłań spowodowanych przez dezypraminę.

Codzienne monitorowanie EKG wykazało, że dzieci otrzymujących dezypramina długo, znacznie wyższa częstotliwość pojedynczych i sparowanych przedsionkowych przedwczesnych skurczów i drgawek częstoskurcz nadkomorowy. Ponadto mają one spadek częstotliwości przerw w zatokach i rytmu węzłowego. Niemniej jednak, poziom dezypraminy we krwi korelował tylko ze sparowanymi przedwczesnymi skurczami komór. Od przywspółczulnego impulsów, obok serca, jest znacznie zmniejszona z wiekiem, natomiast dezypramina jest w stanie zwiększyć współczynnik aktywności współczulnego i przywspółczulnego systemów głównie u młodych pacjentów, zmniejszenie zmienności rytmu serca mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia poważnych zaburzeń rytmu serca.

W 1992 roku, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry poinformował, że ryzyko nagłego zgonu u dzieci 5-14 lat, otrzymujących dezypraminę w dawkach terapeutycznych, odpowiada w przybliżeniu tego samego ryzyka u dzieci w tym samym wieku w populacji ogólnej - 1.5-4.2 przypadków na milion ludności rocznie. Tak więc pytanie pozostaje otwarte. Niektórzy eksperci sugerują ścisłe ograniczenie stosowania dezypraminy, podczas gdy inni uważają ją za niepotrzebną i uważają, że związek przyczynowo-skutkowy między zgonami a przyjmowaniem dezypraminy nie został udowodniony. Zielony (1995) uważa, że jak liczba nagłych zgonów jest niewielka, jej bezpośrednią przyczyną jest nieznany, a także ze względu na fakt, że żadne konkretne zmiany w czynności serca, które miałyby wartość predykcyjną, konieczne jest monitorowanie EKG, poziom leku we krwi i jego metabolity , zapewniając, że są one utrzymywane w granicach zalecanych parametrów, niezależnie od tego, która z nich jest zarejestrowana. Aż do uzyskania bardziej dokładnych danych, zaleca się do tych wytycznych i pragmatyczne w leczeniu dzieci przed pokwitaniem, aby dać pierwszeństwo do innych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych nortryptylina i imipramina. Ponadto wskazania dotyczące wywiadu rodzinnego dotyczącego chorób serca należy uznać za względne przeciwwskazanie do wyznaczania TCA jako całości.

[36], [37], [38], [39]

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, najczęściej stosowane w zaburzeniach nadpobudliwości psychoruchowej

Biorąc pod uwagę ryzyko kardiotoksyczności opisane wcześniej, TCA są obecnie rzadziej stosowane w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. W ten sposób wielu lekarzy korzysta z nortriptiliny. Wilens (1993), w celu zebrania informacji na temat 58 pacjentów z deficytem uwagi nadpobudliwością opornego na leczenie, okazało się, że nortryptylina znaczy dzienna dawka 73,6 mg posiada niewielki dodatni wpływ w 48% z pacjentów, niezależnie od tego, czy warunki współistniejących. W większości przypadków "wyraźnej poprawy" stężenie nortryptyliny we krwi mieściło się w zakresie od 50 do 150 ng / ml. Działania niepożądane u tych pacjentów były łagodne i nie wykryto istotnych zmian w przewodnictwie serca. Należy zauważyć, że nortryptylina może skutecznie łączyć deficyt uwagi z nadaktywnością z zespołem Tourette'a lub inną wersją tików.

Dezypramina i imipramina są najlepiej zbadanymi lekami, które do niedawna były częściej stosowane przez inne TCA w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Obecnie dezypramina jest nadal szeroko stosowana. Wykazano, że w dawce mniejszej niż 3 mg / kg / dzień jest ona dość skuteczna, a prawdopodobieństwo działania kardiotoksycznego jest zminimalizowane. Imipramina to TCA, która, jak się wydaje, jest najszerzej stosowana u dzieci, ponieważ jest często przepisywana do moczenia nocnego. Według wielu badań, imipramina jest skuteczna zarówno w deficycie uwagi z nadpobudliwością, jak iw zespole Tourette'a, ale istnieje duża częstość występowania działań niepożądanych i niskiej tolerancji. Amitryptylina w kontrolowanych badaniach była skuteczna u niektórych dzieci, pozytywnie wpływając na nadaktywność i agresywność zarówno w domu, jak i w szkole, ale częste działania niepożądane, zwłaszcza uspokojenie polekowe, utrudnia przyjmowanie leku w wymaganej dawce. Dzieci i młodzież używają innego TCA, klomipraminy. Jego działania niepożądane to senność, suchość w jamie ustnej, ucisk hemopoeza, zwiększone ryzyko napadów padaczkowych.

Inne leki stosowane w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), w tym fluoksetyna, sertralina, paroksetyna, fluwoksamina, citalopram, są obecnie przepisywane częściej niż TCA. Ponieważ są o wiele bezpieczniejsze. Mają minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy i nie są tak niebezpieczne w przypadku przedawkowania.

Ogólnie rzecz biorąc, stosowanie tych leków jest niewielkie, ale istnieją doniesienia o pozytywnych skutkach leczenia fluoksetyną u dzieci i młodzieży z nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami współistniejącymi lub bez nich. Konieczne są dalsze badania w celu porównania skuteczności SSRI ze skutecznością TCA i bupropionu w zaburzeniu nadpobudliwości psychoruchowej. W leczeniu SSRI możliwe są działania niepożądane, takie jak lęk, nadpobudliwość, aktywacja behawioralna, bezsenność, impulsywność, ideologia samobójcza.

Α 2-adrenoreceptorowe agonisty alfa

Agoniści Α2-adrenoreceptora klonidyna i guanfacyna są często stosowane w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Ich skuteczność w monoterapii nie została wystarczająco zbadana, ale w połączeniu z psychostymulantami zmniejsza się nadpobudliwość, pobudzenie i może być przydatna u dzieci z tikami.

Klonidyna jest lekiem przeciwnadciśnieniowym, którego efektem jest stymulacja presynaptycznych receptorów alfa 2-adrenergicznych i hamowanie uwalniania noradrenaliny. U dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej, klonidyna poprawia tolerancję na frustrację, orientację w zadaniach i zmniejsza nadpobudliwość. Szczególnie dobry efekt obserwuje się w przypadkach, gdy objawy pojawiają się we wczesnym wieku: istnieją takie przejawy, jak nadpobudliwość, nadpobudliwość, impulsywność, odhamowanie połączone z naruszeniem uznanych norm zachowania i negatywizmu. W tym samym czasie klonidyna ma niewielki wpływ na zaburzenia uwagi i nie jest tak przydatna w deficycie uwagi z nadaktywnością bez nadpobudliwości. Zaleca się stopniowe zwiększanie dawki klonidyny, począwszy od 0,05 mg / dobę i zwiększanie jej o taką samą ilość co 3 dni, aż osiągnie 3-5 μg / kg / dobę. Dzienna dawka klonidyny jest przepisywana w 3-4 podzielonych dawkach.

Klonidyna jest również dostępna w postaci plastra do stosowania na skórę. W jednym z badań wykazano, że przy zamianie z podawania doustnego na przezskórną dawkę dobową, klonidyna powinna zostać zwiększona o jedną trzecią. Około połowa pacjentów ma mniejszą skuteczność po 5 dniach noszenia. Prawdopodobnie wiąże się to z mniejszym okresem półinfekcji u dzieci (4-6 godzin) i nastolatków (8-12 godzin); u dorosłych wynosi 12-16 godzin, a znaczna poprawa kliniczna z klonidyną następuje nie wcześniej niż miesiąc. Klonidyna u dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej może pozostać skuteczna przez 5 lat. Po zaprzestaniu leczenia klonidyną jej dawkę należy stopniowo zmniejszać w ciągu 2-4 dni, aby uniknąć wystąpienia objawów nadciśnieniowych i objawów odstawienia - drażliwości, pobudzenia, bólu głowy.

Najczęstszym działaniem niepożądanym klonidyny jest senność. Zwykle występuje 1 godzinę po zażyciu leku i utrzymuje się przez 30-60 minut Zazwyczaj po 3 tygodniach leczenia rozwija się tolerancja na uspokojenie. Po zastosowaniu tych dawek średnie ciśnienie krwi tętniczej zmniejsza się o około 10%. Około 5% dzieci i młodzieży z objawami depresji. Powikłanie to występuje częściej, gdy w rodzinie występują przypadki zaburzeń afektywnych, dlatego nie zaleca się przepisywania tego leku tej grupie pacjentów. Niedobór uwagi z nadczynnością wykryto u około 50% pacjentów z zespołem Tourette'a, a w 20-50% z nich odbiór stymulantów prowadzi do wzrostu tików. W tej sytuacji, jak również we wszystkich przypadkach, w których pacjenci nie tolerują środków pobudzających ze względu na działania niepożądane, klonidyna może być lekiem z wyboru.

Hunt i in. (1990) opisali zastosowanie kombinacji klonidyny i metylofenidat u dzieci z nadpobudliwości psychoruchowej, w połączeniu z zaburzeniami zachowania i głośno sprzeciwiać wyzywające zaburzenia (IAD), którzy zaobserwowali naruszenie powszechnie uznanych norm zachowania, negatywizm, oznaczoną nadpobudliwość i distractibility. Dodanie klonidynę zmniejszenia dawki metylofenidat. Jest to szczególnie przydatne w przypadku, gdy metylofenidat powoduje poważne efekty uboczne (na przykład nawrót bezsenności znaczne opóźnienie wzrostu lub ubytek masy).

Guangfinina jest również stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży z nadpobudliwości psychoruchowej, zwłaszcza w połączeniu z tikami. Podobnie jak klonidyna, guanfacyna stymuluje adrenoreceptory alfa2 i wywołuje efekt przeciwnadciśnieniowy, ale różni się od niej bardziej selektywnym działaniem. W przeciwieństwie do klonidyny, guanfacyna działa bardziej nie na presynaptyczne, ale na postsynaptyczne receptory alfa2-adrenergiczne w korze przedczołowej. W otwartym badaniu u 10 pacjentów z nadpobudliwości psychoruchowej i zespołem Tourette'a skuteczna dawka guanfacyny wahała się od 0,75 do 3 mg / dobę, przy czym optymalna dzienna dawka dla większości pacjentów wynosiła 1,5 mg. Chociaż nie stwierdzono istotnego zmniejszenia objawów nadpobudliwości psychoruchowej w grupie jako całości, trzech pacjentów wykazało umiarkowaną poprawę, a 1 istotną poprawę. Nasilenie tików w całej grupie znacznie się zmniejszyło. Najczęstsze działania niepożądane to senność, bóle głowy, bezsenność, zawroty głowy, ale wszystkie z nich ustępowały w ciągu 3-4 dni. Guanfacyna może być szczególnie przydatna u dzieci i młodzieży, u których jednocześnie obserwuje się nadmierną koncentrację i przewlekłe tiki.

Neuroleptyki

Większość badań porównujących skuteczność leków przeciwpsychotycznych i psychostymulujących w leczeniu nadpobudliwości psychoruchowej przeprowadzono ponad 20 lat temu. I głównie podczas tych badań psychostymulanty były skuteczniejsze niż neuroleptyki. Chociaż leki przeciwpsychotyczne mają pewien wpływ, większość lekarzy powstrzymać się od korzystania z nich ze względu na ryzyko wystąpienia nieodwracalnej późnej dyskinezy, złośliwy zespół neuroleptyczny, niekorzystny wpływ na funkcje poznawcze i zdolność uczenia spowodowała uspokojenie. Jednak obecnie uważa się, że neuroleptyki z nadpobudliwości psychoruchowej mają minimalny wpływ na funkcje poznawcze, jeśli są przepisywane w odpowiednich dawkach. Ponadto, według niektórych informacji, tiorydazyna może być bardziej skuteczna niż psychostymulanty z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci z opóźnieniem rozwojowym.

Niemniej jednak ryzyko późnej dyskinezy hamuje stosowanie tradycyjnych leków przeciwpsychotycznych z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej. Jednak leki o nowej generacji, takie jak rysperydon, które charakteryzują się stosunkowo niskim ryzykiem wystąpienia parkinsonizmu i późnej dyskinezji, mogą być stosowane w ciężkich objawach behawioralnych zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Nowy atypowy lek przeciwpsychotyczny olanzapina może być mniej prawdopodobne, aby wywołać powikłania pozapiramidowe niż rysperydon, ale jego skuteczność w nadpobudliwości psychoruchowej powinna być potwierdzona w badaniach klinicznych.

Inhibitory oksydazy monoaminowej

Nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy Fenelzyna i tranylcypromina są stosowane głównie jako antydepresanty. Mogą powodować poważne skutki uboczne, w szczególności kryzysy nadciśnieniowe, wymagają ograniczenia w diecie produktów zawierających tyraminę, a także uniemożliwiają stosowanie dużej liczby leków. Z tego powodu żaden z tych leków nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży, chociaż istnieją doniesienia o skuteczności tranylcyprominy w zaburzeniu nadpobudliwości psychoruchowej. Ponieważ selegilina (deprenyl) selektywnie blokuje MAO-B, jest bezpieczniejsza i powoduje kryzysy nadciśnienia tylko wtedy, gdy są stosowane w dużej dawce. Lek jest najczęściej stosowany, gdy połączenie deficytu uwagi z nadpobudliwością i zespołem Tourette'a. Selegilina jest dostępna w tabletkach po 5 mg. Jego maksymalna dzienna dawka wynosi 15 mg. Lek jest przepisywany w 2 dawkach podzielonych (rano i po południu).

Leki innych grup stosowane w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej

środki Normotimicheskoe (lit, karbamazepina i kwas walproinowy) wydaje się nie mieć pozytywny wpływ na głównych objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, lecz mogą być przydatne w kierowaniu lub niekontrolowane napady cyklicznych zaburzeń afektywnych. Przy deficycie uwagi idiopatycznej z nadaktywnością, której nie towarzyszą inne zaburzenia, benzodiazepiny i mianseryna są również nieskuteczne.

[40], [41], [42], [43], [44],