Zespół rakowiaka

Zespół rakowiaka rozwija się tylko u niektórych pacjentów z guzami rakowiaka i charakteryzuje się specyficznym zaczerwienieniem skóry („uderzeniami gorąca”), kolką brzuszną, skurczami i biegunką. Po kilku latach może rozwinąć się niewydolność prawej zastawki serca. Zespół rozwija się w wyniku działania substancji wazoaktywnych wydzielanych przez komórki nowotworowe (w tym serotoniny, bradykininy, histaminy, prostaglandyn, hormonów polipeptydowych); guz jest zwykle przerzutowy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny zespół rakowiaka

Endokrynologicznie aktywne nowotwory pochodzące z rozproszonego obwodowego układu endokrynnego lub parakrynnego wytwarzają różne aminy i polipeptydy, których działanie objawia się pewnymi objawami klinicznymi i oznakami, które łącznie stanowią zespół rakowiaka.

Zespół rakowiaka zwykle wynika z endokrynologicznie aktywnych guzów, które rozwijają się z komórek neuroendokrynnych (głównie w jelicie krętym) i produkują serotoninę. Jednak guzy te mogą również rozwijać się w innych częściach przewodu pokarmowego (szczególnie w wyrostku robaczkowym i odbytnicy), trzustce, oskrzelach lub, rzadziej, w gonadach. Rzadko, niektóre wysoce złośliwe nowotwory (np. rak drobnokomórkowy płuc, rak komórek wysepek trzustki, rak rdzeniasty tarczycy) są odpowiedzialne za zespół. Guzy rakowiaka zlokalizowane w jelicie zwykle nie dają klinicznych objawów zespołu rakowiaka do czasu rozwinięcia się przerzutów do wątroby, ponieważ produkty metabolizmu guza są szybko niszczone we krwi i wątrobie przez enzymy wątrobowe w układzie krążenia wrotnego (na przykład serotonina jest niszczona przez monoaminooksydazę wątrobową).

Przerzuty do wątroby powodują uwalnianie produktów metabolicznych guza przez żyły wątrobowe bezpośrednio do krążenia systemowego. Produkty metaboliczne uwalniane przez guzy rakowiaka zlokalizowane głównie w płucach i jajnikach omijają układ żyły wrotnej i mogą w związku z tym wywoływać rozwój podobnych objawów klinicznych. Rzadko, guzy rakowiaka jelit, rozprzestrzeniające się wyłącznie wewnątrz jamy brzusznej, mogą bezpośrednio uwalniać substancje czynne do krążenia ogólnego lub układu limfatycznego, powodując rozwój objawów klinicznych.

Działanie serotoniny na mięśnie gładkie powoduje rozwój zespołu biegunki, kolki jelitowej i złego wchłaniania. Histamina i bradykinina, ze względu na swoje działanie rozszerzające naczynia krwionośne, powodują przekrwienie skóry twarzy i rozwój charakterystycznych „uderzeń gorąca”. Rola prostaglandyn i różnych hormonów polipeptydowych wytwarzanych przez komórki parakrynowe jest nadal nieznana; kwestie te czekają na dalsze badania. Czasami rozwojowi guzów rakowiaków może towarzyszyć podwyższony poziom gonadotropiny kosmówkowej i polipeptydów trzustkowych.

U wielu pacjentów rozwija się prawostronne włóknienie wsierdzia, prowadzące do zwężenia tętnicy płucnej i niedomykalności zastawki trójdzielnej. Zajęcie lewej komory, które może wystąpić w przypadku raka oskrzeli, jest dość rzadkie, ponieważ serotonina ulega zniszczeniu podczas przechodzenia przez płuca.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy zespół rakowiaka

Najczęstszym (i często najwcześniejszym) objawem zespołu karcinodyny jest dyskomfort związany z rozwojem charakterystycznych „uderzeń” w typowych miejscach (głowa i szyja), często poprzedzonych stresem emocjonalnym lub ciężkimi posiłkami, gorącymi napojami lub alkoholem. Mogą wystąpić uderzające zmiany w kolorze skóry, od łagodnej bladości lub rumienia do fioletowego odcienia. Skurcze żołądkowo-jelitowe z rozwojem nawracającej biegunki są dość powszechne i stanowią główne skargi pacjentów. Może wystąpić zespół złego wchłaniania. U pacjentów, u których rozwinęła się choroba zastawkowa serca, mogą występować szmery serca. U niektórych pacjentów można zaobserwować astmatyczne oddychanie, zmniejszone libido i zaburzenia erekcji; pelagra rozwija się rzadko.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostyka zespół rakowiaka

Raki wydzielające serotoninę diagnozuje się na podstawie obecności klasycznego zespołu objawów klinicznych. Diagnozę potwierdza się poprzez wykrycie zwiększonego wydalania z moczem produktu metabolizmu guza, kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA). Aby uniknąć fałszywie dodatniego wyniku w badaniu laboratoryjnym, analizę wykonuje się pod warunkiem, że produkty zawierające serotoninę (takie jak banany, pomidory, śliwki, awokado, ananasy, bakłażany, orzechy włoskie) zostaną wykluczone z diety pacjenta na 3 dni przed badaniem. Niektóre leki zawierające guaifenezynę, metakarbamol, fenotiazydy mogą również zniekształcać wyniki testu, dlatego należy je odstawić przed badaniem. Trzeciego dnia pobiera się 24-godzinną porcję moczu do badania. Zwykle wydalanie z moczem 5-HIAA wynosi mniej niż 10 mg/dobę (<52 μmol/dobę); U chorych z zespołem rakowiaka wydalanie jest zwykle większe niż 50 mg na dobę (> 250 μmol na dobę).

Do wywołania uderzeń gorąca stosuje się testy prowokacyjne z glukonianem wapnia, katecholaminami, pentagastryną lub alkoholem. Testy te mogą być przydatne diagnostycznie, gdy diagnoza jest wątpliwa, ale należy je stosować z dużą ostrożnością. Dostępne są nieinwazyjne nowoczesne techniki lokalizowania nieczynnych raków, chociaż może być wymagana inwazyjna interwencja diagnostyczna, czasami obejmująca laparotomię. Skanowanie z radioaktywnie znakowanymi ligandami receptora somatostatyny 1111-p-pentetreotydem lub 123-meta-jodobenzylguaniną może wykryć przerzuty.

Należy wykluczyć inne stany, które mogą powodować typowy obraz kliniczny uderzeń gorąca, ale mogą nie być związane z zespołem rakowiaka. U pacjentów, u których nie występuje zwiększone wydalanie 5-HIAA z moczem, zaburzenia obejmujące ogólnoustrojową aktywację komórek tucznych (np. ogólnoustrojowa mastocytoza ze zwiększonym stężeniem metabolitów histaminy w moczu i zwiększonym stężeniem tryptazy w surowicy) i idiopatyczną anafilaksję mogą powodować podobny zespół kliniczny. Dodatkowe przyczyny uderzeń gorąca obejmują zespół menopauzalny, przyjmowanie produktów zawierających etanol i leków, takich jak niacyna, oraz niektóre nowotwory (np. vipoma, rak nerkowokomórkowy, rak rdzeniasty tarczycy).

[ 15 ], [ 16 ]

Leczenie zespół rakowiaka

Niektóre objawy, w tym uderzenia gorąca, są łagodzone przez somatostatynę (która hamuje wydzielanie większości hormonów), ale bez zmniejszania wydalania 5HIAA lub gastryny. Liczne badania kliniczne wykazały dobre wyniki w leczeniu zespołu rakowiaka przy użyciu oktreotydu, długo działającego analogu somatostatyny. Oktreotyd jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu objawów, takich jak biegunka i uderzenia gorąca. Na podstawie ocen klinicznych tamoksifen nie zawsze jest skuteczny; stosowanie interferonu leukocytarnego (IFN) zmniejsza objawy kliniczne.

Zaczerwienienie można również skutecznie leczyć fenotiazynami (np. prochlorperazyną 5 do 10 mg lub chloropromazyną 25 do 50 mg doustnie co 6 godzin). W terapii można również stosować blokery receptora histaminowego. Fentolamina 5 do 10 mg dożylnie zapobiegała rozwojowi eksperymentalnie wywołanego „zaczerwienienia”. Glikokortykoidy (np. prednizolon 5 mg doustnie co 6 godzin) mogą być przydatne w przypadkach ciężkiego „zaczerwienienia” spowodowanego rakiem oskrzeli.

Zespół biegunki można skutecznie leczyć fosforanem kodeiny (15 mg doustnie co 6 godzin), nalewką z opium (0,6 ml doustnie co 6 godzin), loperamidem (4 mg doustnie jako dawka nasycająca i 2 mg po każdym wypróżnieniu; maksymalnie do 16 mg na dobę), difenoksylatem 5 mg doustnie co drugi dzień lub antagonistami serotoniny obwodowej, takimi jak cyproheptadyna 4 do 8 mg doustnie co 6 godzin lub metysergid 1 do 2 mg doustnie 4 razy na dobę.

Niacyna i odpowiednia podaż białka są przepisywane w celu zapobiegania rozwojowi pelagry, ponieważ tryptofan w diecie jest konkurencyjnym inhibitorem serotoniny wydzielanej przez guz (zmniejszającym jej działanie). Przepisywane są inhibitory enzymów, które zapobiegają przekształcaniu 5-hydroksytryptofanu w serotoninę, takie jak metylodopa (250-500 mg doustnie co 6 godzin) i fenoksybenzamina (10 mg dziennie).

Prognoza

Mimo oczywistych przerzutów tej kategorii nowotworów, rosną one jednak powoli, a okres przeżycia takich pacjentów z zespołem rakowiaka - 10-15 lat - nie jest niczym niezwykłym. Powtórne leczenie chirurgiczne pierwotnych rakowiaków płucnych często kończy się sukcesem. U pacjentów z przerzutami do wątroby interwencja chirurgiczna jest wskazana tylko w celach diagnostycznych lub tylko jako środek paliatywny. Nie ma (według literatury) skuteczności leczenia chemioterapeutycznego, chociaż terapia streptozocyną z 5-fluorouracylem, a czasami doksorubicyną znalazła szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]