Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i ból pleców

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, czyli choroba Bechterewa, to choroba układowa charakteryzująca się zapaleniem szkieletu osiowego i dużych stawów obwodowych, nocnym bólem pleców, sztywnością pleców, pogarszającą się kifozą, objawami konstytucjonalnymi i zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej oka. Diagnoza wymaga radiograficznego dowodu zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Leczenie obejmuje NLPZ lub antagonistów czynnika martwicy nowotworu i wsparcie fizyczne w celu utrzymania ruchomości stawów.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje trzy razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, a jego początek przypada najczęściej na wiek od 20 do 40 lat. Występuje od 10 do 20 razy częściej u krewnych pierwszego stopnia niż w populacji ogólnej. Ryzyko wystąpienia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa u krewnych pierwszego stopnia będących nosicielami allelu HLA-B27 wynosi około 20%. Zwiększona częstość występowania HLA-B27 u osób rasy białej lub HLA-B7 u osób rasy czarnej sugeruje predyspozycje genetyczne. Jednak wskaźnik zgodności u bliźniąt jednojajowych wynosi około 50%, co sugeruje rolę czynników środowiskowych. W patofizjologii choroby sugeruje się stan zapalny o podłożu immunologicznym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Jak objawia się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa?

Na początku najczęstszym objawem jest ból pleców, ale choroba może również rozpocząć się w stawach obwodowych, szczególnie u dzieci i kobiet, rzadko z ostrym zapaleniem tęczówki i ciała rzęskowego (zapalenie tęczówki lub zapalenie błony naczyniowej oka przedniego). Inne wczesne objawy i oznaki mogą obejmować zmniejszony zakres ruchu klatki piersiowej z powodu uogólnionego uszkodzenia stawów żebrowo-kręgowych, stan podgorączkowy, zmęczenie, anoreksję, utratę wagi i anemię.

Ból pleców często występuje w nocy i różni się intensywnością, stając się bardziej stały w czasie. Sztywność poranna, zwykle łagodzona przez aktywność, i skurcze mięśni przykręgosłupowych rozwijają się stopniowo. Pochylenie ciała lub pozycja pochylona do przodu łagodzi ból i skurcze mięśni przykręgosłupowych. Dlatego kifoza jest powszechna u nieleczonych pacjentów. Może rozwinąć się ciężkie zapalenie stawów biodrowych. W późniejszych stadiach pacjenci doświadczają zwiększonej kifozy, utraty lordozy lędźwiowej i stałej postawy pochylonej do przodu, która upośledza zdolność wentylacyjną płuc i uniemożliwia leżenie na plecach. Może rozwinąć się deformująca artroza i zapalenie ścięgna Achillesa.

Objawy układowe choroby występują u 1/3 pacjentów. Nawracające ostre zapalenie błony naczyniowej oka jest powszechne, ale zwykle samoograniczające się. Rzadziej ma przewlekły przebieg i powoduje pogorszenie widzenia. Objawy neurologiczne są czasami spowodowane przez uciskową radikulopatię lub rwę kulszową, złamania kręgów lub podwichnięcia, zespół ogona końskiego. Objawy sercowo-naczyniowe mogą obejmować niewydolność aorty, zapalenie aorty, zapalenie osierdzia, zaburzenia przewodzenia serca, które mogą być bezobjawowe. Duszność, kaszel i krwioplucie mogą być wynikiem włóknienia niegruźliczego i jam w górnych płatach płuc, może do tego dołączyć wtórne zakażenie (aspergiloza). Rzadko zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa powoduje wtórną amyloidozę. Nie występują guzki podskórne.

Inne spondyloartropatie

Inne spondyloartropatie mogą rozwijać się w związku z chorobami przewodu pokarmowego (czasami nazywanymi zapaleniem stawów przewodu pokarmowego), takimi jak zapalenie jelit, zespolenie chirurgiczne i choroba Whipple'a. Młodzieńcza spondyloartropatia jest asymetryczna, najbardziej widoczna w kończynach dolnych i najczęściej pojawia się w wieku od 7 do 16 lat. Spondyloartropatia może rozwinąć się u pacjentów bez charakterystycznych cech innych specyficznych spondyloartropatii (niezróżnicowana spondyloartropatia). Leczenie zapalenia stawów w tych spondyloartropatiach jest takie samo, jak w przypadku reaktywnego zapalenia stawów.

Jak rozpoznać zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa?

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa należy podejrzewać u pacjentów, zwłaszcza młodych dorosłych, z nocnym bólem pleców i kifozą, zmniejszonym odchyleniem klatki piersiowej, zapaleniem ścięgna Achillesa lub nieokreślonym zapaleniem błony naczyniowej oka. Największe obawy powinni budzić krewni pierwszego stopnia osób z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa. Należy wykonać następujące badania: OB, białko C-reaktywne, wzór leukocytarny. Immunoglobulina M, czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwjądrowe są oznaczane tylko wtedy, gdy zapalenie stawów obwodowych budzi podejrzenie innej choroby. Nie ma konkretnych badań laboratoryjnych, ale wyniki mogą wzmocnić przypadek lub wykluczyć go na korzyść chorób, które naśladują zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Jeśli podejrzenie choroby utrzymuje się po przeprowadzeniu badań, pacjent powinien mieć wykonane zdjęcie rentgenowskie odcinka lędźwiowo-krzyżowego w celu ustalenia zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych i potwierdzenia rozpoznania.

Alternatywnie, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa można zdiagnozować przy użyciu zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich. Zgodnie z tymi kryteriami, pacjent musi mieć radiograficzne dowody zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych i jeden z następujących:

1. ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego zarówno w płaszczyźnie strzałkowej (badanie z boku), jak i czołowej (badanie z tyłu);
2. ograniczenie ruchów klatki piersiowej w stosunku do normy wiekowej;
3. Historia zapalnego bólu pleców. Różnice anamnestyczne między zapalnym i niezapalnym bólem pleców to: początek przed 40 rokiem życia, stopniowy wzrost, sztywność poranna, poprawa po aktywności fizycznej, trwanie ponad 3 miesiące przed zwróceniem się o pomoc lekarską.

ESR i inne odczynniki ostrej fazy (np. białko C-reaktywne) są niespójnie podwyższone u pacjentów z aktywną chorobą. Testy czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych są ujemne. Marker HLA-27 nie ma wartości diagnostycznej.

Wczesne nieprawidłowości radiologiczne to pseudoposzerzenia spowodowane erozją podchrzęstną, po których następuje stwardnienie lub późniejsze zwężenie, a nawet przerost stawu krzyżowo-biodrowego. Zmiany są symetryczne. Wczesne zmiany kręgosłupa są reprezentowane przez zaostrzenie granic trzonów kręgowych ze stwardnieniem kątów, punktowe zwapnienie więzadeł i jeden lub dwa rozwijające się syndesmofity. Późne zmiany prowadzą do powstania „bambusowego kręgosłupa” z powodu wystających syndesmofity, rozproszonego przykręgosłupowego zwapnienia więzadeł i osteoporozy; zmiany te są zauważane u niektórych pacjentów, którzy chorują od ponad 10 lat.

Zmiany typowe dla choroby Bechterewa mogą nie być widoczne na zdjęciach rentgenowskich przez wiele lat. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny wykrywają zmiany wcześniej, ale nie ma konsensusu co do ich stosowania w rutynowej diagnostyce.

Przepuklina dysku może powodować ból i radikulopatię przypominającą zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, ale ból jest ograniczony do kręgosłupa, zwykle jest bardziej ostry objawowo i nie ma towarzyszących objawów ogólnoustrojowych ani nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych. W razie potrzeby można użyć tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, aby odróżnić przepuklinę dysku od zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Zajęcie samego stawu krzyżowo-biodrowego może imitować zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, gdy występuje infekcja. Gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa może imitować zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Rozlane samoistne zapalenie kości i stawów (DISH) występuje głównie u mężczyzn powyżej 50. roku życia i może mieć kliniczne i radiologiczne podobieństwa do choroby Bechterewa. Pacjent zauważa ból kręgosłupa, sztywność i ukryte ograniczenie ruchu. Radiologicznie DISH ujawnia masywne kostnienie przed przednim więzadłem podłużnym (zwapnienie przypomina krople stopionego wosku świecy z przodu i po bokach kręgów), pojawienie się mostków kostnych między kręgami, zwykle dotyczących kręgów szyjnych i dolnych piersiowych. Jednak przednie więzadło podłużne jest nienaruszone i często cofnięte, stawy krzyżowo-biodrowe i międzykręgowe nie mają nadżerek. Dodatkowymi kryteriami różnicowymi są sztywność, która nie jest nasilona rano, i prawidłowe OB.

Jak leczyć zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa?

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa charakteryzuje się naprzemiennymi okresami umiarkowanego do ciężkiego stanu zapalnego z okresami niewielkiego stanu zapalnego lub jego braku. Przy odpowiednim leczeniu większość pacjentów doświadcza minimalnej lub żadnej niepełnosprawności i pełnego życia pomimo sztywności pleców. U niektórych pacjentów choroba jest ciężka i postępująca, prowadząc do ciężkich, upośledzających deformacji. Rokowanie jest złe u pacjentów z opornym zapaleniem błony naczyniowej oka i wtórną amyloidozą.

Celem leczenia jest zmniejszenie bólu, utrzymanie prawidłowego stanu funkcjonalnego stawów i zapobieganie powikłaniom trzewnym.

NLPZ zmniejszają ból, hamują stany zapalne stawów i skurcze mięśni, zwiększając tym samym zakres ruchu, ułatwiając terapię ruchową i zapobiegając przykurczom. Wiele NLPZ jest skutecznych w przypadku takich chorób jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, ale tolerancja i toksyczność leków dyktują wybór. Dzienna dawka NLPZ powinna być minimalną skuteczną, ale maksymalne dawki mogą być konieczne, jeśli choroba jest aktywna. Próbę odstawienia leków należy podejmować powoli przez kilka miesięcy, pod warunkiem, że objawy stawowe i aktywność choroby nie występują.

Sulfasalazyna może pomóc zmniejszyć objawy ze strony stawów obwodowych i laboratoryjne markery stanu zapalnego. Objawy ze strony stawów obwodowych mogą być również zmniejszone przez metotreksat. Systemowe kortykosteroidy, leki immunosupresyjne i inne modyfikowane leki przeciwreumatyczne nie mają udowodnionej skuteczności i generalnie nie powinny być stosowane. Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że leki biologiczne (np. etanercept, infliksimab, adalimumab) są skuteczne w leczeniu zapalnego bólu pleców.

Prawidłowe wykonywanie ćwiczeń terapeutycznych wymaga ćwiczeń mięśni posturalnych (np. trening posturalny, gimnastyka terapeutyczna), maksymalnej aktywacji mięśni, które przeciwdziałają potencjalnym deformacjom (np. prostowniki są lepsze od zginaczy). Czytanie w pozycji leżącej z podparciem na łokciach lub poduszce, prostując w ten sposób plecy, może pomóc utrzymać ruchomość pleców.

Dostawowe depot kortykosteroidy mogą być przydatne, zwłaszcza gdy jeden lub dwa stawy obwodowe mają poważniejszy stan zapalny niż inne, co pozwala na ćwiczenia i rehabilitację. Może to być skuteczne, gdy leki ogólnoustrojowe są nieskuteczne. Wstrzyknięcia kortykosteroidów do stawu krzyżowo-biodrowego czasami pomagają zmniejszyć nasilenie zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych.

Ostre zapalenie błony naczyniowej oka jest zwykle leczone miejscowymi kortykosteroidami i lekami rozszerzającymi źrenice. W przypadku ciężkiego zapalenia stawów biodrowych całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego może znacznie poprawić ruchomość.