Choroba Bechterewa: leczenie i rokowanie

Leczenie choroby Bechterewa ma kilka celów - zmniejszenie nasilenia stanu zapalnego i bólu, zapobieganie rozwojowi i postępowi zaburzeń ruchomości kręgosłupa i stawów. Wraz z pojawieniem się inhibitorów TNF-a, bardziej znaczący cel terapii staje się obiecujący - spowolnienie postępu choroby w ogóle. Jednak przekonujących dowodów na wdrożenie takiej możliwości nie uzyskano jeszcze.

[ 1 ]

Wskazania do hospitalizacji

• Niemożność przeprowadzenia pełnego badania w warunkach ambulatoryjnych, zwłaszcza gdy pacjent ma ograniczoną samodzielną sprawność ruchową.
• Konieczność monitorowania stanu pacjenta w trakcie pulsacyjnej terapii glikokortykosteroidami lub w trakcie pierwszych wlewów infliksymabu (w niektórych przypadkach).
• Wytworzenie całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego (w celu wszczepienia sztucznego rozrusznika).
• Wykluczenie złamania kręgosłupa w przypadku utrzymującego się miejscowego nasilenia bólu kręgosłupa po urazach i upadkach.
• Przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych w obrębie stawów, kręgosłupa lub serca.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Każdy pacjent powinien skonsultować się z instruktorem fizjoterapii.
• W przypadku wystąpienia zapalenia błony naczyniowej oka konieczna jest natychmiastowa konsultacja okulistyczna.
• W przypadku niedomykalności zastawki aortalnej lub zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego wskazana jest konsultacja kardiologa (kardiochirurga).
• W przypadku utrzymującej się, znacznej dysfunkcji stawów biodrowych i kolanowych oraz wyraźnej kifozy, konieczna jest konsultacja z ortopedą.

Leczenie choroby Bechterewa bez leków

Obowiązkowym elementem leczenia choroby Bechterewa jest codzienne wykonywanie zestawu ćwiczeń mających na celu utrzymanie maksymalnego zakresu ruchu kręgosłupa i dużych stawów oraz wzmocnienie mięśni szkieletowych. U pacjentów z niską aktywnością procesu można przepisać kąpiele radonowe i terapię z zastosowaniem borowin jako dodatkową metodę zmniejszania bólu kręgosłupa. Przydatny jest regularny masaż mięśni pleców.

[ 2 ]

Leczenie farmakologiczne choroby Bechterewa

NLPZ mają pierwszorzędne znaczenie w leczeniu choroby Bechterewa u zdecydowanej większości pacjentów. W pierwszej kolejności stosuje się indometacynę i diklofenak, rzadziej nimesulid i aceklofenak, a jedynie w odosobnionych przypadkach przepisuje się inne NLPZ. Na początku terapii zaleca się maksymalną dawkę dobową. Wystarczająca liczba dawek leku na szyjkę macicy w ciągu dnia jest dobierana indywidualnie. W przypadku występowania bólu nocnego i silnej sztywności porannej wskazane jest przyjmowanie leku oddzielnie na noc. Pod warunkiem, że są dobrze tolerowane i skuteczne, NLPZ stosuje się stale w indywidualnie dobranej dawce lub (w przypadku spontanicznej lub innej wywołanej leczeniem ulgi w bólu i sztywności) w razie potrzeby.

Jeśli niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są niewystarczająco skuteczne, pacjentom z zapaleniem stawów obwodowych (entezitis) przepisuje się miejscowe podawanie glikokortykosteroidów, a jeśli nie ma poprawy, stosuje się sulfasalazynę w dawce 2-3 g/dobę przez co najmniej 4 miesiące. Metotreksat, leflunomid, a także inne leki należące do grupy DMARD (cyklosporyna, hydroksychlorochina, sole złota i inne leki) są na ogół nieskuteczne w leczeniu choroby Bechterewa. Jeśli w obrazie klinicznym dominują objawy zapalenia stawów kręgosłupa (silny ból, w tym w nocy, sztywność, wysoki wskaźnik BASDAI), można stosować duże dawki glikokortykosteroidów (metyloprednizolon lub deksametazon w jednorazowej dawce odpowiednio 500-1000 mg lub 60-120 mg) dożylnie w kroplówce (czas trwania infuzji - 40-45 minut) przez 1-3 dni. To leczenie choroby Bechterewa jest skuteczne u większości pacjentów, a poprawę obserwuje się już pierwszego dnia terapii, ale czas trwania efektu zwykle nie przekracza 2-4 tygodni. Jeśli stan zdrowia poprawia się przez dłuższy czas (6 miesięcy lub dłużej), to leczenie choroby Bechterewa można powtórzyć (w okresie zaostrzeń).

Doustne podawanie glikokortykosteroidów w małych dawkach pacjentom z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa jest zazwyczaj nieskuteczne. Stosuje się je jedynie w ostrym przednim zapaleniu błony naczyniowej oka (w przypadku niewystarczającego efektu miejscowej terapii), czasami także w zapaleniu serca, zapaleniu zastawek, zapaleniu aorty i zapaleniu nerek IgA oraz w wysokiej gorączce spowodowanej chorobą podstawową.

W przypadku utrzymującej się wysokiej aktywności procesu (wartość indeksu BASDA1 40 lub więcej), która utrzymuje się pomimo odpowiedniego leczenia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, lub w przypadku jego złej tolerancji, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami niekorzystnego rokowania choroby, wskazane jest podawanie inhibitorów TNF-a (infliksimabu itp.). Infliksimab stosuje się w pojedynczej dawce 5 mg/kg masy ciała. Pierwsze trzy wlewy dożylne przeprowadza się w odstępach 2 i 4 tygodni, a następnie, jeśli stan pacjenta ulegnie znacznej poprawie (zmniejszenie bólu i nasilenia innych objawów stanu zapalnego, zmniejszenie ogólnej aktywności choroby o co najmniej 50%), infliksimab powtarza się w indywidualnie ustalonych odstępach czasu (zwykle po 6-8 tygodniach) w celu utrzymania remisji. Jeśli po pierwszych trzech wlewach nie nastąpi istotna poprawa, leczenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa infliksimabem zostaje przerwane. Nasilenie działania leku jest różne: u większości pacjentów obserwuje się znaczną poprawę samopoczucia i pozytywną dynamikę wszystkich głównych objawów stanu zapalnego, ale remisje zdarzają się rzadko, a przerwanie leczenia choroby Bechterewa prawie zawsze prowadzi do stopniowego zaostrzenia. Infliksimab może mieć pozytywny wpływ na często nawracające zapalenie błony naczyniowej oka, oporne na konwencjonalną terapię. Tolerancja infliksymabu, zakres działań niepożądanych, a także przeciwwskazania do jego stosowania są podobne jak w przypadku innych chorób (np. reumatoidalnego i łuszczycowego zapalenia stawów). Adalimumab ma porównywalny efekt terapeutyczny u pacjentów, którego cechą jest możliwość stosowania w postaci wstrzyknięć podskórnych.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Leczenie chirurgiczne choroby Bechterewa

Pacjenci mogą wymagać operacji chirurgicznych stawów, zwłaszcza stawów biodrowych (endoprotezoplastyka). W przypadku przewlekłego zapalenia błony maziowej stawów kolanowych wskazana jest synowektomia. Interwencje chirurgiczne są znane w przypadku poważnych deformacji kifotycznych kręgosłupa, a także w przypadku podwichnięcia stawu szczytowo-obrotowego. U pacjentów z ciężką niewydolnością zastawki serca wskazane są ich protezy, a w przypadku całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego instalacja sztucznego rozrusznika.

Dalsze zarządzanie

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest chorobą przewlekłą, którą powinni monitorować zarówno pacjent, jak i specjaliści. Jeśli zostanie zdiagnozowana choroba Bechterewa, należy przeprowadzić leczenie, wówczas w większości przypadków rokowanie jest stosunkowo korzystne. Konieczna jest pewna modyfikacja stylu życia pacjenta i aktywności fizycznej. Szczególnie ważne są specjalne ćwiczenia mające na celu utrzymanie maksymalnej ruchomości we wszystkich częściach kręgosłupa i dużych stawach. Ćwiczenia należy wykonywać codziennie przez co najmniej 30 minut. Jednocześnie należy unikać aktywności fizycznej, której towarzyszy przeciążenie mięśni szyny, uprawiania sportów. Przydatne jest regularne pływanie w basenie. Podczas snu zaleca się korzystanie z twardego materaca i małych poduszek. Miejsce pracy powinno być zorganizowane w taki sposób, aby uniknąć garbienia się. Długotrwałe noszenie gorsetów lub stosowanie ortez na kręgosłup prowadzi do osłabienia mięśni pleców i dlatego nie jest zalecane. Ograniczenia dietetyczne nie są konieczne. Należy ściśle przestrzegać ogólnych środków zapobiegawczych ostrym zakażeniom jelitowym i moczowo-płciowym, które mogą się nasilać. W przypadku wystąpienia stanu zapalnego oka wskazana jest natychmiastowa konsultacja okulistyczna.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

Ustalane indywidualnie.

[ 6 ], [ 7 ]

Prognoza

Przebieg choroby i tempo postępu są trudne do przewidzenia. Skrajne warianty przebiegu (zbyt szybki lub bardzo wolny postęp) są rzadko obserwowane, ale większość pacjentów ma przebieg falowy, a aktywność może ustępować samoistnie, bez terapii. Ustalono, że im większy stopień dysfunkcji kręgosłupa i stawów 10 lat po wystąpieniu procesu patologicznego, tym cięższy jest późniejszy przebieg. Rokowanie jest gorsze, jeśli zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa rozwija się w dzieciństwie, a także przy wczesnym (i pierwszych latach choroby) uszkodzeniu stawów biodrowych, oczu, aorty, z pojawieniem się zmian radiograficznych i dysfunkcji kręgosłupa, przy słabym działaniu NLPZ.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]