Limfogranuloma weneryczna: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Ziarniniak pachwinowy (HSV) (synonimy: czwarta choroba weneryczna, choroba Nicolasa-Favre'a) jest chorobą przenoszoną drogą płciową, wywoływaną przez patogenne drobnoustroje Chlamydia trachomatis typu LI, L2, L3. Ziarniniak pachwinowy nie jest szeroko rozpowszechniony na świecie, chociaż stanowi 2-10% przypadków chorób z towarzyszącymi owrzodzeniami narządów płciowych w Indiach i Afryce. Najczęściej występuje u osób w wieku 20-30 lat. Mężczyźni częściej zgłaszają się do lekarza z ostrą postacią ziarniniaka pachwinowego, natomiast kobiety - z powikłaniami w późnym stadium choroby.

Najczęstszym objawem klinicznym limfogranulomatozy wenerycznej u mężczyzn heteroseksualnych jest bolesna limfadenopatia pachwinowa i/lub udowa, zwykle jednostronna. U kobiet i aktywnych homoseksualnych mężczyzn może wystąpić zapalenie odbytnicy lub zmiany zapalne w tkance limfatycznej okołoodbytniczej, które mogą ostatecznie prowadzić do przetok i zwężeń. U większości nieleczonych pacjentów rozwija się samoistnie ustępujący owrzodzenie narządów płciowych, czasami w miejscu szczepienia. Diagnozę zazwyczaj stawia się na podstawie testów serologicznych i wykluczenia innych przyczyn limfadenopatii pachwinowej lub owrzodzeń narządów płciowych.

Nie są dokładnie znane ani stopień zakaźności patogenu, ani rezerwuar choroby, uważa się jednak, że do zakażenia ziarniniakiem wenerycznym dochodzi głównie za pośrednictwem bezobjawowych nosicielek płci żeńskiej.

Objawy ziarnicy wenerycznej. Okres inkubacji wynosi od 3 do 12 dni przed wystąpieniem pierwszego stadium i 10-30 dni przed wystąpieniem drugiego stadium.

W przebiegu ziarnicy wenerycznej występują 3 stadia. Po zaszczepieniu pojawia się mała bezbolesna grudka lub krostka, która może ulec erozji, tworząc małą opryszczkowatą owrzodzenie (pierwsze stadium ziarnicy wenerycznej). Pierwotna zmiana chorobowa u mężczyzn często lokalizuje się na szyjce żołędzi prącia, wędzidełku napletka, napletku, żołędzi i trzonie prącia, mosznie, u kobiet - na tylnej ścianie pochwy, wędzidełku warg sromowych, wardze tylnej szyjki macicy i sromie. Zmiana ta zwykle goi się w ciągu tygodnia i często nie jest zauważana przez pacjentów. Na tym etapie można zaobserwować śluzowo-ropną wydzielinę z cewki moczowej u mężczyzn i z szyjki macicy u kobiet.

Drugie stadium ziarniniaka wenerycznego występuje po 2-6 tygodniach od pojawienia się zmiany pierwotnej i objawia się bolesnym zapaleniem węzłów chłonnych pachwinowych i/lub udowych.

Ziarnica weneryczna pachwin jest przede wszystkim chorobą układu limfatycznego, która rozwija się do zapalenia węzłów chłonnych. Zakażone makrofagi atakują regionalne węzły chłonne. Powoduje to typowy obraz jednostronnego powiększenia węzłów chłonnych (u 65% pacjentów), zakażenia i ropnia. Bolesne węzły chłonne nazywane są dymienicami i mogą się zlewać i pękać u jednej trzeciej pacjentów. W pozostałych przypadkach stają się twardymi, nieropnymi masami. Chociaż większość dymienic goi się bez powikłań, niektóre mogą rozwinąć się w przewlekłe przetoki. Około jednej trzeciej pacjentów ma „objaw bruzdy” z powodu powiększenia węzłów chłonnych pachwinowych i udowych, zlokalizowanych odpowiednio powyżej i poniżej więzadła pachwinowego.

Limfadenopatia pachwinowa występuje u 20% kobiet z ziarniniakiem wenerycznym pachwin. U kobiet zmiany pierwotne częściej występują w odbytnicy, pochwie, szyjce macicy lub tylnej cewce moczowej, z udziałem głębokich węzłów chłonnych biodrowych lub okołoodbytniczych.

Może wystąpić ból dolnej części brzucha lub pleców. U wielu kobiet nie rozwija się charakterystyczna limfadenopatia pachwinowa; u około jednej trzeciej z nich występują objawy i symptomy stadium II, podczas gdy u większości mężczyzn choroba występuje na tym etapie. Na tym etapie choroby powszechne są objawy ogólne, takie jak niska gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, bóle mięśni i stawów. Ponadto, układowe rozprzestrzenianie się C. trachomatis czasami powoduje zapalenie stawów, zapalenie płuc i zapalenie okołowątrobowe. Rzadkie powikłania ogólne obejmują zajęcie serca, aseptyczne zapalenie opon mózgowych i zapalną chorobę oczu.

Trzeci etap ziarnicy wenerycznej jest często nazywany „zespołem genitoanorektalnym” i występuje częściej u kobiet. Najpierw rozwija się zapalenie odbytnicy, a następnie ropień okołoodbytniczy, zwężenia, przetoki i zwężenie odbytnicy, co prowadzi do powstania „węzłów limfatycznych” (podobnych do hemoroidów). Nieleczone przewlekłe zapalenie naczyń chłonnych prowadzi do powstania wielu blizn, zwężeń i przetok, co może ostatecznie doprowadzić do słoniowacizny.

Badania laboratoryjne rozmazów pobranych z wydzieliny ropnej i barwionych metodą Romanovsky-Giemsa wykazały obecność Chlamidia Trachomatis; przeciwciała przeciwko Chlamidia Trachomatis wykryto również za pomocą testu ELISA. Wyniki reakcji serologicznych na kiłę były ujemne.

Diagnostyka laboratoryjna. Metoda bakterioskopowa: wykrywanie patogenu w rozmazach pobranych z wydzieliny ropnej i barwionych metodą Romanovsky-Giemsa.

Metoda hodowli. Diagnozę LGV można postawić, izolując hodowlę mikroorganizmu i typując komórki w próbce. Materiał najlepiej pobrać z dotkniętego węzła chłonnego lub dotkniętej tkanki za pomocą wymazu. Technika jest stosunkowo nieczuła: 50% dodatnich wyników, nawet jeśli zostaną użyte komórki McCoya poddane działaniu cykloheksamidu lub komórki HeLa poddane działaniu DEEA.

Reakcja wiązania dopełniacza w surowicach parowanych. Wartość diagnostyczna to miano reaginu 1:64 lub 4-krotny wzrost miana przeciwciał po 2 tygodniach (tzw. „surowice parowane”).

Do metod alternatywnych zalicza się test immunofluorescencyjny z użyciem przeciwciał monoklonalnych oraz PCR.

Przebieg jest nieprzewidywalny. Często występują spontaniczne remisje.

Leczenie ziarniniaka wenerycznego. Stosuje się leczenie etiotropowe. Ma ono dobry efekt we wczesnych stadiach choroby. Zalecany schemat to doksycyklina 100 mg 2 razy dziennie przez 21 dni. Jako alternatywny schemat przepisuje się erytromycynę 500 mg 4 razy dziennie przez 21 dni.

Leczenie jest ukierunkowane na przyczynę choroby i zapobieganie uszkodzeniom tkanek, ponieważ może wystąpić bliznowacenie. Jeśli występują dymienice, może być konieczne aspiracja lub nacięcie przez nienaruszoną skórę z drenażem. Preferowanym leczeniem jest doksycyklina.

Zalecany schemat

Doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 21 dni.

Alternatywny schemat

Erytromycyna 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 21 dni.

Aktywność azytromycyny przeciwko C. trachomatis wskazuje, że lek ten może być skuteczny, gdy jest podawany w wielokrotnych dawkach przez 2–3 tygodnie, jednak dane kliniczne dotyczące jego stosowania w tej chorobie są ograniczone.

Obserwacja następcza

Pacjentów należy obserwować do czasu ustąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych.

Zarządzanie partnerami seksualnymi

Partnerzy seksualni pacjentów chorych na limfogranulomatozę weneryczną powinni zostać zbadani, przebadani pod kątem zakażenia chlamydiami cewki moczowej lub szyjki macicy oraz poddani leczeniu, jeśli mieli kontakt seksualny z pacjentem w ciągu 30 dni przed wystąpieniem u niego objawów limfogranulomatozy wenerycznej.

Uwagi specjalne

Ciąża

U kobiet w ciąży i karmiących piersią należy stosować leczenie erytromycyną.

Zakażenie wirusem HIV

Osoby zakażone wirusem HIV i ziarnicą weneryczną powinny być leczone zgodnie ze schematami przedstawionymi wcześniej. Rzadkie dane dotyczące połączenia ziarnicy wenerycznej i zakażenia wirusem HIV sugerują, że tacy pacjenci wymagają dłuższego leczenia i że może nastąpić opóźnione ustąpienie objawów.