Chlamydiowe zapalenie cewki moczowej

Zapalenie cewki moczowej wywołane przez chlamydie jest chorobą układu moczowego wywołaną przez chlamydie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny chlamydiowe zapalenie cewki moczowej

Chlamydia to obligatoryjne pasożyty wewnątrzkomórkowe o unikalnym cyklu rozwojowym składającym się z naprzemiennych faz wewnątrz- i zewnątrzkomórkowych. Poza komórką chlamydia to nieruchome kuliste organizmy (ciała elementarne) o wielkości 0,2-0,15 µm. Forma wewnątrzkomórkowa to większe (około 1 µm) ciałka siateczkowate o strukturze typowych bakterii Gram-ujemnych.

Ciało elementarne jest uważane za wysoce zakaźną formę patogenu przystosowaną do pozakomórkowego istnienia. Ciało siateczkowate jest formą wewnątrzkomórkowego istnienia pasożyta. Zgodnie ze strukturą antygenu patogenne szczepy Chlamidia trachomatis różnicują się na 15 serotypów, z których serotypy D i K są związane z uszkodzeniem dróg moczowo-płciowych.

Chlamydia, zwłaszcza Chlamidia trachomatis, jest najczęstszą przyczyną nieswoistego zapalenia cewki moczowej we wszystkich regionach. Chlamydia, które wnikają do błony śluzowej narządów moczowo-płciowych, odbytnicy lub spojówki oka, najpierw przyczepiają się do swoistych komórek nabłonka walcowatego, następnie fagocytowane ciałka elementarne albo giną pod wpływem lizosomów komórkowych, albo wchodzą w cykl rozwojowy. Ciała elementarne, które wnikają do komórki, przekształcają się w ciałka siateczkowate (początkowe) - formę wewnątrzkomórkowego bytowania chlamydii w postaci charakterystycznych kolonii w pobliżu jądra komórkowego.

W dojrzałym wcieleniu wszystkie ciałka siateczkowate są stopniowo zastępowane przez ciałka elementarne, komórka gospodarza pęka, czemu towarzyszy uszkodzenie błony komórkowej i uwolnienie ciałek elementarnych. Wszystkie chlamydie mają wspólny antygen grupowy, którym jest kompleks lipopolisacharydowy. W procesie ewolucji chlamydie przystosowały się do przetrwania nie tylko w komórkach nabłonkowych, ale także w komórkach układu odpornościowego.

Organizm reaguje na wystąpienie zakażenia chlamydiowego narządów moczowo-płciowych reakcją immunologiczną. Za pomocą testu mikroimmunofluorescencji u większości pacjentów wykrywa się przeciwciała specyficzne dla typu. Po wniknięciu do narządów moczowo-płciowych chlamydia rozmnażają się w komórkach nabłonkowych cewki moczowej, wywołując reakcję zapalną. Ponieważ patogeny są ściśle zlokalizowane w nabłonku, głębsze, podnabłonkowe zmiany można wyjaśnić działaniem czynnika toksycznego.

Wprowadzenie chlamydii do układu moczowo-płciowego nie zawsze powoduje wyraźne objawy chlamydiowego zapalenia cewki moczowej, które może być podmanifestowane lub bezobjawowe. Czasami przebieg bezobjawowy przekształca się w wyraźną chorobę.

[ 5 ]

Objawy chlamydiowe zapalenie cewki moczowej

Trudno jest ustalić czas trwania okresu inkubacji zakażenia chlamydiowego układu moczowo-płciowego. Jednak wielu autorów uważa, że jego czas trwania wynosi od 1 do 2-3 tygodni lub więcej. Objawy prodromalne zapalenia cewki moczowej wywołanego przez chlamydie w postaci parestezji są bardzo rzadkie. Subiektywne objawy zapalenia cewki moczowej wywołanego przez chlamydie, które mało niepokoją pacjentów, pojawiają się dopiero wraz z pojawieniem się wydzieliny. Zapalenie cewki moczowej wywołane przez chlamydie niczym nie różni się od zapalenia cewki moczowej o innej etiologii. Często występują skąpe, szkliste, śluzowe lub śluzowo-ropne wydzieliny, często zauważalne tylko rano.

W ostatnich przypadkach u 70% pacjentów dotknięta jest tylko przednia cewka moczowa; w przypadkach przewlekłych zapalenie cewki moczowej staje się całkowite i towarzyszy mu przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego u około 60% pacjentów, powodując zwiększone oddawanie moczu. Zmiany ujawnione w uretroskopii są identyczne jak w zapaleniu cewki moczowej o innej etiologii i utrzymują się przez długi czas po ustaniu wydzieliny z cewki moczowej. Samoistne wyleczenie następuje u 20-30% pacjentów po 2-3 tygodniach. Jednak u wielu pacjentów zapalenie cewki moczowej następnie nawraca i pojawiają się ponownie objawy chlamydiowego zapalenia cewki moczowej.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikacje i konsekwencje

U pacjentów z chlamydiowym zapaleniem cewki moczowej mogą wystąpić zmiany urogenitalne i pozagenitalne. Wśród powikłań urogenitalnych najczęstsze są zapalenie najądrza, zapalenie jądra i najądrza, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, zwężenie cewki moczowej i zmiany pęcherzyków nasiennych. Zapalenie najądrza jest najwyraźniej konsekwencją kanalikowego wprowadzenia chlamydii z tylnej cewki moczowej.

Z reguły rozwijają się bez zauważalnych zaburzeń subiektywnych i przy normalnej temperaturze ciała. Klinicznie chlamydiowe zapalenie najądrza przypomina gruźlicze zmiany w powolnym przebiegu choroby, gęstości nacieku i pewnej gruźlicy powierzchni przydatka. Według wielu autorów chlamydiowemu zapaleniu najądrza rzadko towarzyszy zapalenie funiculitis. Zwężenia cewki moczowej po chlamydiowym zapaleniu cewki moczowej z reguły nie powodują zaburzenia odpływu moczu (zwężenia „szerokie”); wynika to z faktu, że przejścia przycewkowe są wyścielone wielowarstwowym nabłonkiem płaskim, który jest mało podatny na zakażenie chlamydiami.

Chlamydia, powodująca choroby zapalne narządów miednicy, przyczynia się do rozwoju niepłodności z powodu niedrożności jajowodów lub ciąży pozamacicznej, a także poaborcyjnego lub poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy. Zakażenie chlamydiowe narządów płciowych nie tylko niekorzystnie wpływa na przebieg i wynik ciąży, ale może towarzyszyć poronieniom, porodom przedwczesnym, przedwczesnemu pęknięciu błon płodowych, urodzeniu martwego dziecka

Powikłania pozagenitalne chlamydiowego zapalenia cewki moczowej występują częściej, niż się odnotowuje, ponieważ ze względu na mało objawowy przebieg chlamydiowego zapalenia cewki moczowej, mogą one pozostać niezauważone zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy leczących chorych na zapalenie stawów, podostre zapalenie wsierdzia i inne powikłania składające się na obraz kliniczny choroby Reitera.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Choroba Reitera (zespół)

W ciągu ostatnich dziesięcioleci choroba Reitera przyciągnęła uwagę urologów, wenerologów, okulistów, terapeutów, dermatologów i wenerologów.

W związku z udoskonaleniem metod diagnostyki laboratoryjnej zakażeń chlamydiowych, zwykle mieszanych, zainteresowanie chorobą Reitera wzrosło ponownie. W tej chorobie zapalenie cewki moczowej łączy się z zapaleniem spojówek, zapaleniem krtani, zapaleniem błony maziowej, zmianami narządów wewnętrznych i skóry. W zależności od czasu wystąpienia konkretnego objawu lub stopnia jego nasilenia pacjenci konsultują się z wyżej wymienionymi specjalistami.

Przyczyna pozostaje słabo poznana. Przyjmuje się, że patogenem tej choroby u 40-60% pacjentów jest Chlamydia oculogenitalis, opierając się na fakcie, że występuje ona u partnerów seksualnych i może być izolowana z cewki moczowej, spojówki i błony maziowej takich pacjentów. Jednak choroba Reitera jest niezwykle rzadka u kobiet, więc całkiem naturalne jest założenie, że pacjenci płci męskiej mają pewne defekty genetyczne związane z płcią (być może immunologiczne). Cechą choroby Reitera jest jej zależność od niektórych innych chorób zakaźnych. Sam Reiter opisał ten zespół u pacjentów z czerwonką. Później okazało się, że choroba ta może wystąpić (i często) u pacjentów z rzeżączką.

Zapalenie cewki moczowej u pacjentów cierpiących na chorobę Reitera rzadko jest ostre, częściej jest powolne z niewielką liczbą dolegliwości. Wydzielina z cewki moczowej jest skąpa, czasami biaława. Badanie mikroskopowe ujawnia dużą liczbę komórek nabłonkowych wraz z leukocytami. Charakterystyczne są wieloogniskowe zmiany układu moczowo-płciowego (możliwe są również powolne zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie pęcherzyków, zapalenie najądrza, zapalenie gruczołów opuszkowo-cewkowych i zaburzenia spermatogenezy). Badanie ureteroskopowe ujawnia matowość, białawą błonę śluzową i łagodny miękki naciek.

Z reguły dotkniętych jest kilka stawów; szczególnie częste jest zapalenie stawu skokowego, kolanowego i kręgosłupa. Bardzo znaczącym objawem choroby są bolesne punkty w miejscach przyczepu ścięgien w okolicy dużych i czasami małych stawów, które można wykryć palpacyjnie.

Intensywne zapalenie spojówek może być przejściowym objawem. Wysypki skórne są bardziej specyficzne niż opisane powyżej zapalenie cewki moczowej, zapalenie krtani i zapalenie spojówek. Wielopierścieniowe powierzchowne nadżerki czasami pojawiają się na głowie prącia i napletku, bardzo podobne do wysypki opryszczkowej (tzw. balanoposthitis). Charakterystyczne wysypki grudkowo-krostkowe pojawiają się na skórze podeszew i w innych miejscach, podobne do łuszczycy krostkowej lub kiły grudkowej. Odnotowuje się różne zmiany narządów wewnętrznych. Częściej występuje zapalenie wątroby.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka chlamydiowe zapalenie cewki moczowej

Diagnostyka laboratoryjna chlamydiowego zapalenia cewki moczowej jest nadal skomplikowana. Najczęściej stosowanymi metodami diagnozowania chlamydiowego zapalenia cewki moczowej są: cytologia, immunologia (serologia) i izolacja patogenu w hodowlach komórkowych.

Obecnie diagnostyka chlamydiowego zapalenia cewki moczowej opiera się na wykorzystaniu diagnostyki PCR oraz bezpośrednich lub pośrednich reakcji immunofluorescencji z użyciem przeciwciał mono- lub poliklonalnych znakowanych izotiocyjanianem fluoresceiny. Badania kliniczne odczynników immunofluorescencyjnych do ekspresowej diagnostyki chlamydii urogenitalnej wykazały, że metoda immunofluorescencji jest technicznie prosta, czuła, swoista i powtarzalna. W Rosji ta metoda jest jedyną regulowaną metodą diagnostyki chlamydii urogenitalnej.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Leczenie chlamydiowe zapalenie cewki moczowej

Leczenie zapalenia cewki moczowej wywołanego przez chlamydie, podobnie jak każdej przewlekłej infekcji, obejmuje następujące środki:

• immunomodulatory;
• antybiotyki:
• antybiotyki polienowe zapobiegające rozwojowi zmian grzybiczych.

Lekami pierwszego wyboru przeciwko chlamydiom są azytromycyna (1 g doustnie, jednorazowo) i doksycyklina (pierwsza dawka 200 mg, następnie 100 mg doustnie, 2 razy dziennie przez 7 dni).

Alternatywne leki:

• jozamycyna (doustnie 500 mg 3 razy dziennie przez 7 dni);
• klarytromycyna (doustnie 250 mg 2 razy dziennie przez 7 dni);
• roksytromycyna (doustnie 150 mg 2 razy dziennie przez 7 dni);
• ofloksacyna (200 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni);
• lewofloksacyna (500 mg doustnie raz na dobę przez 7 dni);
• erytromycyna (500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni).

Niedawna metaanaliza randomizowanych badań klinicznych porównujących skuteczność azytromycyny i doksycykliny w leczeniu zakażeń chlamydiowych narządów płciowych wykazała równą skuteczność tych leków i mikrobiologiczną eradykację patogenu odpowiednio w 97 i 98% przypadków.

Prognoza

Wszyscy pacjenci przechodzą kontrolę kliniczną i laboratoryjną po zakończeniu leczenia. Pierwsza jest bezpośrednio po zakończeniu cyklu leczenia. Jeśli zostaną wykryte pojedyncze ciałka elementarne, cykl leczenia jest przedłużany nie dłużej niż o 10 dni.

U kobiet badanie kontrolne przeprowadza się w ciągu pierwszych dwóch cykli menstruacyjnych. Mężczyźni są pod kontrolą (z obowiązkowymi badaniami laboratoryjnymi) przez 1-2 miesiące.

[ 30 ], [ 31 ]