Zwężenie krtani u dzieci

Ostre zapalenie krtani jest częstą i ciężką chorobą wieku dziecięcego, wymagającą natychmiastowej intensywnej terapii.

Główną przyczyną są infekcje dróg oddechowych, zwłaszcza grypa i paragrypa, którym w 5-10% przypadków towarzyszy zwężające zapalenie krtani lub zapalenie krtani i tchawicy.

Obraz kliniczny ostrego zapalenia krtani i zapalenia krtaniowo-tchawiczo-oskrzelowego ze zwężeniem krtani zależy od stopnia zwężenia, jego lokalizacji, długości, szybkości rozwoju, charakteru zapalenia i jego rozpowszechnienia. Przebieg zapalenia krtani i zapalenia krtaniowo-tchawiczego jest w znacznym stopniu uzależniony od podłoża przedchorobowego, ciężkości choroby podstawowej, obecności i charakteru powikłań.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy i stopnie zwężenia krtani

Zwężenie krtani I stopnia (zwężenie kompensowane)

Klinicznie objawia się głośnym oddechem podczas wdechu, nieznacznym wydłużeniem wdechu ze skróceniem przerwy między wdechem a wydechem. Gdy dziecko jest niespokojne, pojawia się umiarkowane cofnięcie giętkich części klatki piersiowej, nieznaczna sinica trójkąta nosowo-wargowego i rozszerzenie skrzydełek nosa. Głos dziecka jest chrypliwy, rzadziej czysty. Zapalenie krtani występuje najczęściej jako zapalenie nieżytowe, rzadziej ropne. Światło krtani podgłośniowej jest zwężone o 1/4-1/3.

Zwężenie krtani II stopnia (zwężenie subkompensowane)

Charakteryzuje się objawami niepełnej kompensacji funkcji oddechowej. Pacjenci są pobudzeni, czasami ospali i kapryśni. Hałaśliwy oddech z cofaniem giętkich części klatki piersiowej, rozszerzaniem skrzydełek nosa, napięciem mięśni szyi. Ruchy krtani są zauważalne synchronicznie z wdechem i wydechem. Głos jest chrapliwy. Kaszel jest szorstki. Skóra jest wilgotna, różowawa lub blada, trójkąt nosowo-wargowy jest siny. Charakterystyczna jest tachykardia, czasami fala tętna zanika w fazie wdechu. Objawy te stają się bardziej wyraźne, gdy zwężenie trwa dłużej niż 7-8 godzin. Światło podgłośniowej jamy krtani jest zwężone o 1/2.

Zwężenie krtani III stopnia (zwężenie zdekompensowane)

Stan pacjenta jest poważny. Obserwuje się niepokój, strach lub apatię. Duszność wdechowa z przedłużonym wdechem, której towarzyszy szmer stenozy (krtaniowy), ostre cofnięcie dołu nadobojczykowego i nadmostkowego, okolicy nadbrzusza i przestrzeni międzyżebrowych. Obserwuje się maksymalne ruchy krtani w dół (podczas wdechu) i w górę (podczas wydechu), bez przerwy między wdechem a wydechem. Skóra jest blada, pokryta zimnym, lepkim potem, występuje sinica trójkąta nosowo-wargowego, warg i paliczków dalszych. Tętno jest szybkie, słabe, występuje zanik fali tętna w fazie wdechu, niedociśnienie i stłumione tony serca. Przy trwającej stenozy objawy te stają się bardziej wyraźne w krótkim okresie czasu, oddech jest płytki i szybki, pojawia się szarawy odcień skóry twarzy, a usta, czubek nosa i palce stają się zimne. Źrenice rozszerzają się. Laryngoskopia ujawnia zwężenie światła jamy podgłośniowej krtani o blisko 2/3.

Zwężenie krtani IV stopnia (asfiksja)

Stan dziecka jest wyjątkowo poważny, sinica jest wyraźna, skóra jest bladoszara. Utrata przytomności, niska temperatura, rozszerzone źrenice, drgawki, mimowolne oddawanie moczu, mogą wystąpić stolce. Oddech jest częsty, bardzo płytki lub przerywany, z krótkimi przerwami, po których następuje głęboki oddech lub rzadkie próby wdechu z cofnięciem mostka, okolicy nadbrzusza. Szumy oddechowe w płucach są ledwo słyszalne. Obserwuje się spadek aktywności układu krążenia - niedociśnienie, stłumione tony serca, tachykardię lub bradykardię (najbardziej złowieszczy objaw), nitkowate tętno. Często tętno w naczyniach obwodowych nie jest określone. Zjawiska te poprzedzają zatrzymanie akcji serca i oddychania. Światło podgłośniowej krtani jest zwężone o ponad 2/3.

W ostrym zapaleniu krtani, w większości przypadków, zwężenie jest spowodowane przez trzy czynniki jednocześnie: zwężenie organiczne (obrzęk zapalny), czynniki czynnościowe (skurcz mięśni krtani) i gromadzenie się wysięku zapalnego. Czasami znaczne zwężenie może być związane z niedrożnością światła krtani, tchawicy z wydzieliną ropną, błonami włóknikowymi i strupami na tle obrzękowego, naciekowego zwężenia I-II stopnia. W takich przypadkach, po laryngoskopowej lub laryngotracheobronchoskopowej sanitacji, oddychanie zostaje przywrócone lub znacznie poprawione.

Klasyfikacja ostrego zwężenia krtani

W zależności od umiejscowienia procesu zapalnego wyróżnia się:

• zapalenie nagłośni,
• zapalenie krtani nagłośniowe,
• zapalenie krtani podgłośniowe,
• zapalenie krtani i tchawicy,
• zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli

Formy ze względu na charakter stanu zapalnego:

• kataralny,
• fibrynowy,
• ropny,
• wrzodziejąco-martwicze,
• krwotoczny,
• herpetyczny,
• mieszany.

Przebieg choroby:

• ostry,
• podostry,
• dłuższy,
• skomplikowany.

Stopień zwężenia krtani

• I - zwężenie wyrównane,
• II - zwężenie subkompensowane,
• III - zwężenie zdekompensowane,
• IV - uduszenie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka zwężenia krtani u dzieci

Rozpoznanie ostrego zwężenia krtani opiera się na danych z wywiadu, obrazie klinicznym choroby i badaniu krtani. Należy szczegółowo określić początkowe objawy, czas i okoliczności ich wystąpienia, dynamikę rozwoju i charakter (falowy, napadowy, stały, postępujący). Podczas badania zwraca się uwagę na zewnętrzne objawy kliniczne zwężenia - trudności w oddychaniu, cofanie się elastycznych obszarów klatki piersiowej, zmianę głosu, kaszel, obecność sinicy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie zwężenia krtani u dziecka

I stopień (zwężenie kompensowane)

• Inhalacja za pomocą nebulizatora (bromek ipratropium 8-20 kropli 4 razy dziennie).
• Przebywaj w namiocie parowo-tlenowym przez 2 godziny 2-3 razy dziennie.
• Inhalacje frakcyjne alkaliczne.
• Ciepły napój alkaliczny.
• Fenspiryd 4 mgDkgxut) doustnie.
• Leki mukolityczne (ambroksol, acetylocysteina).
• Leki przeciwhistaminowe w dawkach odpowiednich do wieku.
• Leki rozszerzające oskrzela (tabletki aminofiliny).
• Pobudza kaszel.

II stopień (zwężenie subkompensowane)

• Terapia infuzyjna uwzględniająca obciążenia enteralne (100-130 ml/kg), roztwory glukozy i soli (10% roztwór glukozy, 0,9% roztwór chlorku sodu), mieszaninę glukozy i nowokainy (10% roztwór glukozy + 0,25% roztwór nowokainy w stosunku 1:1 w ilości 4-5 ml/kg).
• Ciepły napój alkaliczny.
• Leki przeciwhistaminowe: chloropiramina w dawce dobowej 2 mg/kg w 2-3 dawkach domięśniowo lub dożylnie, klemastyna w dawce dobowej 25 µg/kg w 2 dawkach domięśniowo lub dożylnie.
• Terapia hormonalna: prednizolon w dawce 2-5 mg/kg domięśniowo lub dożylnie co 6-8 godzin, hydrokortyzon 10 mg/kg domięśniowo co 6-8 godzin, Ingacort (beklometazon, bromek ipratropium) przez nebulizator. Należy zauważyć, że skuteczność terapii hormonalnej nie została udowodniona.
• Leczenie przeciwbakteryjne: aminopenicyliny, cefalosporyny II-III generacji domięśniowo.
• Przebywać w namiocie parowo-tlenowym przez 6-8 godzin z przerwą 1,5-2 godzinną.
• Leki mukolityczne do stosowania doustnego i wziewnego
  • Ambroksol (doustnie)
    • dzieci poniżej 2 lat 2,5 ml 2 razy dziennie,
    • 2-6 lat - 2,5 ml 3 razy dziennie,
    • 6-12 lat - 5 ml 2-3 razy dziennie,
    • 12 lat i więcej - 10 ml 3 razy dziennie
  • Acetylocysteina (doustnie)
    • do 2 lat - 50 mg 2-3 razy dziennie,
    • 2-6 lat - 100 mg 4 razy dziennie,
    • 6-14 lat - 200 mg 2 razy dziennie,
    • powyżej 14 lat - 200 mg 3 razy dziennie.
• Stymulacja kaszlu i usuwanie wydzieliny z krtani za pomocą odsysania elektrycznego.

III stopień (zwężenie zdekompensowane)

• Hospitalizacja lub przeniesienie na oddział intensywnej terapii.
• Bezpośrednia laryngoskopia z następową intubacją nosowo-tchawiczą.
• Pozostań w namiocie parowo-tlenowym aż do ustąpienia niewydolności oddechowej.
• Kontynuacja terapii odpowiada leczeniu zwężenia krtani II stopnia.

IV stopień (asfiksja)

• Działania reanimacyjne.