Złamanie obojczyka

Kod ICD-10

S42.0 Złamanie obojczyka.

Epidemiologia złamania obojczyka

Złamanie obojczyka wynosi od 3 do 16% naruszeń integralności wszystkich kości szkieletu. Częściej złamanie obojczyka występuje u młodych ludzi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Co powoduje złamanie obojczyka?

Mechanizm urazu jest przeważnie pośredni: opada na chowane ramię, łokieć lub ramię, ściskanie obręczy barkowej. Ale możliwy jest również mechanizm bezpośredniego urazu - uderzenie w obojczyk za pomocą przedmiotu lub jesienią.

Anatomia obojczyka

Obojczyk jest jedyną kością łączącą kończynę górną z tułowiem. Jest to kość rurowa, która ma kształt litery S, dzięki czemu w niektórych północnych rejonach kraju spotyka się jej dawna nazwa rosyjska. Bezwzględna długość obojczyka dorosłego wynosi 12,2-16,0 cm Średnia długość w stosunku do wzrostu mężczyzn wynosi 8,8%, w przypadku kobiet 8,3%. Obojczyk składa się z ciała (środkowa część) i dwóch końców: akromionu i mostka. Końce są nieco pogrubione i tworzą artykulację za pomocą szpatułki i mostka.

Charakter ruchów zależy od kształtu stawów i kierunku mięśni. Staw obojczykowo-obojczykowy należy do amphiarthrosis i charakteryzuje się niską mobilnością. Staw ma zwartą włóknistą torebkę, w którą wplecione jest więzadło barkowo-obojczykowe. Inne, bardziej trwałe więzadło, które utrzymuje artykulację obojczyka z akromionem, obojczykowo-obojczykowym, składa się z dwóch więzadeł (trapezoidalnych i stożkowych).

Staw mostkowo-obojczykowy ma kształt kulisty. Jego włóknista torebka jest wzmocniona przez przednie i tylne więzadła mostkowo-obojczykowe. Ponadto istnieją więzadła obojczykowo-obojczykowe i międzyobojczykowe, które chronią kości przegubowe przed rozdzieleniem. Pięć mięśni jest przymocowanych do obojczyka.

• W obszarze końca mostka: od górnej zewnętrznej krawędzi jest mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy szyi, od dolnej przedniej części obojczykowej mięśnia piersiowego większego.
• W rejonie końca akromionu: mięsień trapezowy jest przymocowany do przedniej powierzchni, a mięsień naramienny jest przymocowany do krawędzi przednio-tylnej.
• Piąty mięsień podobojczykowy przechodzi wzdłuż tylnej powierzchni obojczyka w jego środkowej części. Należy pamiętać, że pod tym mięśniem znajduje się tętnica podobojczykowa, żyła i nerwy splotu ramiennego. Nieco bardziej przyśrodkowo, na poziomie stawu mostkowo-obojczykowego, po prawej stronie znajduje się tułów głowy i tętnica szyjna wspólna, po lewej - tętnica podobojczykowa po obu stronach - nerw błędny.

Z fizjologicznego punktu widzenia obojczyk jest rodzajem sprężystej podpory między mostkiem a stawem ramiennym, co nie pozwala na zajęcie bardziej środkowej pozycji. Nacisk na ramiona i ruchliwość stawów obojczyka przyczynia się do znacznego ruchu ramienia i obręczy barkowej. Ważną rolę w biomechanice tych ruchów odgrywają mięśnie przymocowane do obojczyka. Ponadto obojczyk służy jako ochrona wiązki nerwowo-naczyniowej.

[6], [7], [8]

Objawy złamania obojczyka

Objawy złamania obojczyka to ostry ból w miejscu złamania, pacjent przyjmuje charakterystyczną pozycję wymuszoną, podpiera ramię po stronie urazu.

[9]

Powikłania złamania obojczyka

Złamanie obojczyka jest skomplikowane i obejmuje uszkodzenie pęczka nerwowo-naczyniowego oraz ucisk splotu nerwowego.

[10], [11], [12]

Diagnoza złamania obojczyka

[13], [14]

Anamneza

W historii - odpowiednia szkoda.

[15]

Badanie i badanie fizyczne

Diagnoza złamania obojczyka nie jest trudna, ponieważ kość znajduje się pod skórą i jest dostępna dla badania (jednak tutaj lekarz nie jest odporny na błędy).

Typ pacjenta jest charakterystyczny: głowa jest obrócona i pochylona w kierunku uszkodzenia, górna część ramienia jest obniżona i przesunięta do przodu, a środkowa krawędź łopatki i jej dolny kąt odchodzą od klatki piersiowej w wyniku braku „rozpórki”, która służyła jako obojczyk. Ramię jest opuszczone, przyciśnięte do ciała i obrócone do wewnątrz. Utwory podobojczykowe są wygładzone. Zazwyczaj w okolicy obojczyka obrzęk jest widoczny ze względu na wyprostowany centralny fragment.

Badanie dotykowe ujawnia nieciągłość kości, jest to możliwe (ale nie pożądane!) Aby określić patologiczną mobilność i trzeszczenie.

Złamaniu obojczyka często towarzyszy przemieszczenie fragmentów, zwłaszcza jeśli linia złamania przebiega ukośnie i przechodzi przez środek kości. Z powodu naruszenia równowagi fizjologicznej mięśni fragmenty są przesunięte i ożywiają typową pozycję. Środkowy fragment pod działaniem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego jest przesunięty do góry i do tyłu, a obwodowy - w dół, do przodu i do środka. Przyczyną zwichnięcia dystalnego fragmentu jest zanik podparcia między stawem barkowym a mostkiem. Mięsień naramienny i własny ciężar kończyny przesuwają fragment obwodowy w dół. Trakcja dużych i małych mięśni piersiowych obraca ramię w środku, przybliża kończynę do ciała i nie tylko zwiększa przemieszczenie w dół, ale także przesuwa fragment w środku. Fragmenty przechodzą jeden po drugim, obojczyk skraca się. Przesunięcie środkowe fragmentu obwodowego pogarsza skurcz mięśnia podobojczykowego.

[16]

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna złamania obojczyka

Promienie rentgenowskie obojczyka są zwykle wykonywane tylko w bezpośrednim projekcji przednio-tylnej, bardzo rzadko (w przypadku rozdrobnionych złamań, w celu wyjaśnienia położenia fragmentu pośredniego) - w rzucie osiowym.

[17],

Leczenie złamania obojczyka

[18], [19], [20]

Nielekowe i lekowe leczenie złamania obojczyka

Najczęściej zachowawcze leczenie złamania obojczyka polega na równoczesnej repozycji fragmentów z ich późniejszym utrwaleniem w prawidłowej pozycji przez okres niezbędny do fuzji.

Znieczulenie miejscowe. 10-20 ml 1% roztworu prokainy wstrzykuje się do obszaru złamania, a po 5-7 minutach zaczyna manipulować. Celem repozycji jest doprowadzenie peryferyjnego fragmentu do centralnego poprzez podniesienie obręczy barkowej i poprowadzenie jej na zewnątrz i do tyłu. Istnieje kilka sposobów dopasowania fragmentów obojczyka.

• Pierwszy sposób. Pacjent umieszcza się na plecach na krawędzi stołu z wysokim zestawem rolek między łopatkami. Ramię z boku złamania jest zawieszone na stole. Po 10-15 minutach asystent chirurg stoi na głowie pacjenta i chwytając pachy pacjenta przesuwa pas barkowy w górę iw tył. Chirurg, zwrócony twarzą do pacjenta, jedną ręką mocuje staw barkowy, drugi reguluje i przytrzymuje fragmenty.
• Druga metoda jest podobna do pierwszej, ale jest wykonywana w pozycji pionowej pacjenta, który siedzi na niskim stołku. Asystent chirurga staje za ofiarą, chwyta jego pachy z przodu i, opierając kolano na plecach pacjenta, unosi i rozkłada ramię, na ile to możliwe. Chirurg wykonuje repozycję bezpośrednio w miejscu złamania.
• Trzecia metoda jest stosowana w przypadku braku asystenta. Blisko umieść dwa stołki. Na nich pacjent i chirurg siedzą bokiem do siebie. Lekarz zamienia przedramię w pachę pacjenta, utrzymując jednocześnie klatkę piersiową i staw łokciowy ofiary w pozycji rzucającej. Następnie, za pomocą przedramienia, unosi ramię pacjenta i, działając jako dźwignia, cofa go do tyłu. Wolna ręka pasuje do fragmentów.

Wykonując dowolną z opisanych metod repozycji, nie należy, zgodnie z zaleceniami niektórych podręczników, zdejmować ramienia ofiary, ponieważ pociąga się mięsień główny piersiowy, wprowadza się staw barkowy, co utrudnia zestawienie fragmentów.

Pod koniec manipulacji, bez osłabiania ciągu, konieczne jest zamocowanie obręczy barkowej i ramienia po dotkniętej stronie w pozycji osiągniętej przez zmianę położenia. Najlepiej zrobić to z gipsem. Spośród wielu proponowanych opatrunków przetrwał próbę czasu i zasłużył na uznanie opatrunku zaproponowanego w 1927 r. MP Smirnov i V.T. Vanshteynom. Podczas przeprowadzania unieruchomienia należy włożyć wałek z gazy bawełnianej pod pachę.

Innym urządzeniem, które tworzy niezawodne mocowanie fragmentów, jest magistrala SI. Kuzminsky. W przypadku awarii w przypadku jednoczesnej zmiany położenia, ta magistrala może być używana do stopniowego (w ciągu 2-3 dni) porównania fragmentów. Prawidłowa instalacja segmentów nadwozia i korekta ciągu poprzez przesuwanie pasów pozwala na użycie opony jako urządzenia do zmiany położenia.

Wcześniej proponowane przez Belera (Bohler, 1928), H.D. Rakhmanov (1949), M.K. Tikhomirov (1949), M.I. Specjalne opony Chizhin (1940) są obecnie praktycznie nieużywane i mają tylko historyczne znaczenie.

Dobre wyniki przy odpowiednim użyciu dają metodę A.V. Titova (1950), oparta na zastosowaniu pewnego rozmiaru i kształtu „owalu”, umieszczonego w jamie pachowej pacjenta. Ręcznie powiesić na szaliku. Przepisz wczesne leczenie funkcjonalne.

Miękkie tkane opatrunki nie nadają się do mocowania fragmentów obojczyka: opatrunek w kształcie 8 i pierścienie Delbe'a nie powodują podniesienia obręczy barkowej, lecz jedynie ją cofają; Bandaże Kosynochnaya, Deso i Velpo nie naprawiają fragmentów w żądanej pozycji. Ponadto po 1-2 dniach opaski bandażowe z reguły słabną, w wyniku czego bandaż przestaje pełnić rolę utrwalającą. W drodze wyjątku wymienione opatrunki można jednak stosować u dzieci (ze złamaniami podokostnowymi) oraz u osób starszych i starczych.

Złamanie obojczyka jest często integralną częścią politraumy, wtedy wymienione sposoby leczenia stają się niedopuszczalne z powodu wymuszonej pozycji leżącej pacjenta. Uważamy, że w takich sytuacjach metoda Kuto powinna zostać włączona do arsenału medycyny katastroficznej, który składa się z następujących elementów. Pacjent leży na plecach, bliżej krawędzi łóżka, z ramieniem wiszącym przez 24 godziny, następnie ramię zgięte w stawie łokciowym umieszcza się na niskim dodanym stolcu na 14-21 dni. Przypisz UHF, masaż, terapię wysiłkową stawu łokciowego i palców.

[21], [22], [23], [24]

Leczenie chirurgiczne złamania obojczyka

Leczenie chirurgiczne złamania obojczyka wykonuje się według ścisłych wskazań: uszkodzenie pęczka nerwowo-naczyniowego, złamanie otwarte, złamanie wieloczęściowe z groźbą uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów, wstawienie tkanek miękkich, zagrożenie perforacją skóry ostrym fragmentem. Jeśli fragmenty o ostrej krawędzi stoją znacznie, a skóra w miejscu wypukłości jest anemiczna (biała), nie należy czekać na pojawienie się otwartego złamania - pacjent powinien być operowany. Operacja umożliwia wykonanie cięcia w żądanej projekcji iw warunkach aseptycznych.

Leczenie chirurgiczne złamania obojczyka polega na odsłonięciu fragmentów, otwartej repozycji i unieruchomienia fragmentów kości w jeden ze sposobów. Najczęściej stosowana śródkostna osteosynteza za pomocą metalowego sworznia. Fiksator można wstawić ze środkowego fragmentu lub wstecz, gdy szpilka zostanie zakradnięta do peryferyjnego fragmentu przed wyjściem do akromionu, a następnie, po dopasowaniu fragmentów kości, szpilka jest wkładana do centralnego fragmentu, przesuwając go w przeciwnym kierunku.

Możliwe są również zewnętrzne metody utrwalania za pomocą płytek, cerclages i homotransplantów kości, które blokują linię złamania. Aby uniknąć stronniczości, przeszczep jest przymocowany do obojczyka za pomocą śrub lub drutu. Unieruchomienie przeprowadza się przy użyciu opatrunku gipsowo-piersiowego.

Obecnie naukowcy używają zewnętrznych urządzeń utrwalających, zazwyczaj o własnym projekcie, do leczenia złamań obojczyka.

Niezależnie od metody leczenia i rodzaju urządzenia unieruchamiającego unieruchomienie powinno trwać co najmniej 4-6 tygodni. Od 3-4 dnia konieczne jest stosowanie UHF w obszarze złamań i terapia wysiłkowa w przypadku unieruchomionych stawów. 7-10 dnia rozpoczynają się statyczne skurcze mięśni przedramienia i barku. Od 18 do 21 dnia, elektroforeza leków wapniowych i fosforowych jest przepisywana do obszaru złamania.

Po upływie okresu unieruchomienia odlew gipsowy jest usuwany i wykonywana jest radiografia. Jeśli nastąpiła konsolidacja, przejdź do leczenia rehabilitacyjnego: terapia ruchowa stawów kończyny górnej, masaż ramion i barków, elektroforeza ozokerytowa i prokainowa, chlorek wapnia w stawie barkowym, terapia laserowa, hydroterapia w basenie itp.

[25], [26]

Przybliżony czas trwania niepełnosprawności

Złamaniu obojczyka towarzyszy utrata zdolności do pracy przez 6-8 tygodni.

[27], [28], [29]