Leczenie ostrego bólu w raku

Corocznie obserwuje się rosnące zainteresowanie leczeniem ostrego bólu w raku, który obejmuje także zespół bólu pooperacyjnego. Wynika to z nowych podstawowych badań w dziedzinie fizjologii i farmakologii. W literaturze krajowej i zagranicznej kwestia ta jest poświęcona wielkiej uwadze, a farmakoterapia ostrego bólu w nowotworach, według wiodących ekspertów, powinna być postrzegana jako niezależny kierunek w anestezjologii i resuscytacji.

Szczególna uwaga zasługuje na leczenie ostrego bólu nowotworowego, a to z powodu wielu czynników. Obecnie, w większości przypadków za pomocą połączonych lub zintegrowanych leczenia nowotworu, ponieważ ponad połowa pacjentów przyjętych do instytucji onkologicznych posiadających lokalnie zaawansowanego procesu z wydajnością nowotworów niezależnych od ogniska pierwotnego, regionalnych węzłów chłonnych lub wrastania guza do otaczających narządów i tkaniny.

Wszystko to zakłada konieczność przedoperacyjnej radioterapii lub leczenia chemioterapeutycznego, aw niektórych przypadkach ich kombinacji. Jednakże jest dobrze wiadomo, że te metody leczenia mogą powodować działania niepożądane, takie jak promieniowanie i toksycznych reakcji resorpcyjnej endotoksemii, których nasilenie jest uzależniona od chemioterapii strefa napromieniania i cech indywidualnych pacjenta.

Współczesny poziom rozwoju anestezjologii i reanimacji może znacząco zmniejszyć przeciwwskazania do leczenia operacyjnego, nawet u pacjentów z typowym procesie guza i zespołem raka zatrucia (z wszystkich objawach klinicznych i laboratoryjnych), uprzednio uważanych działać, mimo zaznaczonych zmian homeostazy i ciężkiej towarzyszącej i konkurencyjnej choroby . W ostatnich latach, ze masowe procesy nowotworowe są coraz częściej wykonywane Maximum „odciążającej” w celu usunięcia znacznej ilości tkanki nowotworowej, dekompresja narządów, tkanek i dużych naczyń krwionośnych, aby stworzyć warunki paliatywnej pooperacyjnej radioterapii lub narkotyków leczenia i poprawy jakości życia pacjentów.

Dane literaturowe wskazują, że charakterystyczne są nawet początkowe postaci procesu nowotworowego u pacjentów onkologicznych, hemokoagulacja, hemoroamina, ochrona antyoksydacyjna, wskaźniki immunologiczne, nie wspominając o bardziej rozpowszechnionych procesach. Dlatego, według czołowych ekspertów, konieczne jest stosowanie łagodnych, patogenetycznie uzasadnionych podejść do wyboru metod znieczulenia i składników do leczenia OPS u pacjentów chorych na raka. Taka taktyka staje się szczególnie istotna w rozpowszechnieniu procesów nowotworowych ze względu na wysokie prawdopodobieństwo nawrotu choroby lub dalszego postępu procesu po pewnym czasie, a tym samym potrzebę późniejszej terapii przeciwbólowej z wykorzystaniem opiatów.

Zasady leczenia ostrego zespołu bólowego w onkochirurgii

Każda operacja reprezentuje agresję ciała pacjenta o jeden stopień lub inny. Im wyższy stopień tej agresji, tym większa i prawdopodobnie wcześniejsza ochrona jest potrzebna pacjentowi. Operacyjne interwencje w onkologii różnią się od tych przeprowadzanych w klinikach nieekologicznych, wysoce traumatycznych i refleksologicznych. Nawet przy niewielkich zmianach nowotworowych leczenie operacyjne implikuje nie tylko usunięcie samego guza, ale także szeroką limfodezję, a zatem odnerwienie.

Dlatego właśnie ostry ból u pacjenta onkologicznego należy rozważać tylko w ramach jednej z jego odmian (trzewnej, somatycznej, neuropatycznej itp.). Trzeba mówić o MPS o mieszanej genezie z przewagą jednego lub drugiego składnika i stosować multimodalne podejście do leczenia tego zespołu. Nie możemy lekceważyć faktu, że już przed wprowadzeniem diagnozy do ośrodka onkologicznego, pacjent doświadcza stresu psychicznego, który może prowadzić do poważnych konsekwencji.

Badania eksperymentalne potwierdziły, że stany stresowe przyspieszają wzrost guzów. To właśnie podczas tego okresu (który można nazwać pierwszym etapem ochrony przeciwbólowe) Potrzeby pacjentów w odpowiednim ochrony farmakologicznej, w celu uniknięcia rozwoju poważnych zaburzeń snu i depresji, co prowadzi do neuroendokrynnych zaburzenia, aw rzeczywistości - „prekursory”, po ostrym bólu w chorobach nowotworowych. Behawioralne odpowiedzi w tym okresie są unikalne, różne w stopniu i kierunku, są one spowodowane przez rodzaj aktywności wyższy nerwowego, doświadczenia życiowego, Will, edukacji i innych czynników, ale u większości pacjentów jest zdominowany przez strach przed zbliżającym się operacji, jego wynikach i bólu, które mogą również prowadzić do rozwoju stresu neuroendokrynnego.

Wszystko to znajduje odzwierciedlenie w definicji bólu danym Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu, z definicji, jest ból - to nie tylko nieprzyjemne uczucie, ale również emocjonalnym przeżyciem, w połączeniu z istniejącym lub możliwym (ale nie mniej), uszkodzenia tkanek, lub opisywany w kategoriach takie obrażenia. Dlatego uważa się, że w tym okresie (po skierowaniu do kliniki onkologicznej i całego okresu diagnozy) pacjenci potrzebują indywidualnej ochrony farmakologicznej.

Leki łagodzące ostry ból w raku

Dobre wyniki uzyskuje się w przypadku preparatów uspokajających opartych na surowcach roślinnych, takich jak kozłek lekarski, motherwort i inne różne opłaty z tytułu roślin, które obejmują takie składniki. Niektórzy pacjenci muszą wyznaczyć tzw dzień uspokajających (medazepam, lizopam, et al.), A od nich wystarczająco szybkie i skoncentrowane odpowiedź jest wymagane w trakcie niektórych badaniach klinicznych i instrumentalnych. Dla korekcji zaburzeń snu w czasie u pacjentów z rakiem Badanie korzystnych wyznaczyć nebenzodiadepinovye uspokajające z grupy imidazopirydyn (zolpidem), który należy do grupy częściowych agonistów receptora benzodiazepiny kompleksu. Ponieważ selektywnie wiążą się z podtypem ω1 receptorów, praktycznie nie wykazują dobrze znanych działań niepożądanych charakterystycznych dla agonistów receptora benzodiazepinowego. Preparaty imidazopirydyny nie zakłócają struktury snu, ale z obecnymi zakłóceniami w strukturze snu przyczyniają się do przywrócenia prawidłowych relacji fazowych i faz snu. Leki te nie powodują zaburzeń postsomnicheskih (osłabienie, senność, nastrój depresyjny, itd.) rano po przebudzeniu, a tym samym nie wpływa na pełne pacjentów dziennych czuwania.

Nie mniej ważny krok - bezpośrednie szkolenie prednarkoznaya (premedykacja) ze względu na jego patogenne w kierunku skutecznego leczenia bólu pooperacyjnego zależy w dużej mierze (drugi stopień ochrony przeciwbólowe). Zapobieganie stymulacji nocyceptywnej (tych zapobiegawczy lub poboru wpływ na podstawowej patogenezie ostrego bólu w chorobach nowotworowych) i rozwoju bólu jest dużo prostsze i wymaga mniej kosztów lekarstw, zamiast walki z opracowanym już silny ból.

W 1996 roku na Międzynarodowym Kongresie w Vancouver (World Congress na ból, Vancouver) znieczulenie metoda ostrzegania (znieczulenie poboru) jest uznawany za potencjalnego kierunku w patogenetycznego leczeniu zespołów bólowych, jest on powszechnie stosowany w najnowocześniejszych szpitali w chwili obecnej. Dla tych celów, za wyjątkiem leki uspokajające benzodiazepiny (na 30-40 minut przed operacją), działanie przeciwbólowe obwodowe podawania (na przykład, ketoprofen, paracetamol, diklofenak), chociaż niektóre z nich (ketoprofen) posiada centralny antynocyceptywne mechanizm działania. Jako preparat dla ostrzegania (aktywne) analgezja zasługuje na uwagę narkotycznego środka przeciwbólowego mieszany mechanizm działania i średniej mocy - tramadolu. Najważniejszą jego krótkotrwały mianowania przed interwencjami chirurgicznymi, zmniejszając w ten sposób zużycie głównych składników znieczulenia ogólnego, a także zapewnienia pełnej analgezji pooperacyjnej.

Następny, trzeci etap ochrony pacjenta - wczesnym okresie pooperacyjnym (do 3 dni po zabiegu), a jego głównym składnikiem - najbliższy okres postanesthetic (2-4 godzin po zabiegu), ponieważ jest to w ten zegar jest zatrzymany, a efekt ochronny znieczulenia zwiększa impulsy nocyceptywnych na jeszcze niepełne odzyskanie podstawowych funkcji organizmu. Uważa się, że gdy nieskuteczne znieczulenie w ciągu pierwszych dni po operacji prawdopodobnej formacji pacjentów z przewlekłym zespołem bólowym (CPS), skazuje pacjenta cierpiącego na długie (do 3-6 miesięcy). W sercu HBS, które powstały w wyniku niedostatecznej terapii ostrego bólu w nowotworach, według wiodących ekspertów w dziedzinie znieczulenia, znajdują się plastyczne zmiany OUN. Wybór leków na ból na tym etapie zależy od używanych wykonaniu znieczulenia, komponenty znieczulenia, jak również objętość, urazowe i anatomiczna powierzchnia zmian podczas operacji. Na obecnym poziomie rozwoju anestezjologii i reanimacji jest uważany za optymalny do przestrzegania multimodalnego podejścia do analgezji pooperacyjnej, co oznacza, że ich wpływ na poszczególnych ogniwach nocyceptywnych impulsów. Jednak przedstawiciele różnych szkół zagranicznych i krajowych różnią się poglądami na temat leczenia ostrego bólu w raku.

Tak jak poprzednio, w leczeniu bólu pooperacyjnego przeciwbólowych rolę opioidowego - jako czystych agonistów receptora u-opioidowego (morfina, trimeperydyna, omnopon, sufentanyl, fentanyl i inni), oraz agonisty antagonisty receptorów opioidowych (buprenorfiny, butorfanolu, nalbufiny dezocine, tramadol, itp.).

Warianty stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych mogą być różne, ale częściej są łączone z innymi lekami. Określenie drogi opioidowych środków przeciwbólowych zależy od strefy działania, jej objętości, dostępności niektórych form leków i priorytetów kliniki.

Domięśniowego i dożylnego (bolus lub za pomocą pompy infuzyjne), doustnie, w postaci policzkowego (policzkowego) i podjęzykowej (tabletki podjęzykowe), przezskórnego, nadtwardówkowe (bolus lub wlew). Dobre wyniki uzyskano przez zastosowanie nowoczesnych zewnątrzoponowego znieczulenia miejscowego (ropiwakainy) i ich kombinacje z narkotycznych leków przeciwbólowych (morfina, trimeperydyna et al.) Lub preparatów adrenopozitivnymi.

Duże znaczenie w prowadzeniu pooperacyjnej analgezji mają niesteroidowe leki przeciwzapalne (inhibitory cyklooksygenazy) i niektóre inne obwodowe leki przeciwbólowe. Niektóre z NLPZ są dozwolone nie tylko do podawania domięśniowego, ale także do podawania dożylnego (ketoprofen, lornoksykam itp.). Istnieją różne formy tabletek i świece, co jest niezwykle ważne przy rozważaniu terapii bólu u różnych kategorii pacjentów.

Wśród leków, które wykazują aktywność antynocyceptywną, pewne dobroczynne leki klonidynowe zasługują na pewne zainteresowanie, co wpływa na procesy transmisji i modulacji. Klonidyna stymuluje receptory adrenergiczne α1 (segmentalne) i α2 (CNS), tj. Posiada obwodowy i centralny mechanizm działania. Zemulgowane i tabletki postaci leku. W leczeniu ostrego bólu w nowotworze należy podawać domięśniowo, dożylnie i zewnątrzoponowo.

Istotną rolę w ochronie przeciwbólowe wycofanego wielowartościowego inhibitorów proteazy (aprotynina wsp.), Które przez tworzenie kompleksów enzym-inhibitor inaktywacji proteazy (trypsyna, chymotrypsyna, kalikreina, itd.), Osocza krwi oraz elementy komórkowe tkanki, tj mają działanie ochronne bezpośrednio w miejscu bólu. Wprowadź lek dożylnie (bolus lub infuzja).

W ostatnich latach do zmniejsza ból pooperacyjny zaczął aktywnie z antagonistami kwasu pobudzających (tizanidyna - tabletkowanej postaci ketamina - wlew dożylny) i przeciwdrgawkowe - gabapentyna (Neurontin), pregabaliny (teksty), które oddziałują z (białko α2-delta) są zależne od napięcia kanałów wapniowych, a zatem wykazują działanie przeciwbólowe. Mechanizm działania tych leków wydaje się nie jest w pełni zrozumiałe, ale w terapii neuropatycznego komponentu OBS z pierwszych dobrych wyników uzyskano.

Po szczegółowym zbadaniu pracy czołowych specjalistów w dziedzinie terapii OBS, możliwe jest na przykład przedstawienie niektórych możliwych kombinacji leków do projektowania pooperacyjnych schematów przeciwbólowych. Ponadto, nie jest konieczne rozwodzenie się nad potrzebą ochrony farmakologicznej przedoperacyjnej (badanie) i wyznaczeniem patogenezy premedykacji, ponieważ kwestia ta została omówiona wystarczająco szczegółowo powyżej. Drogi podawania leków do pooperacyjnej analgezji mogą różnić się w zależności od strefy operacji (domięśniowa, dożylna, zewnątrzoponowa, przez usta itp.). Przypisując te lub inne schematy, należy pamiętać, że reakcja na ból jest ściśle indywidualna i zmienna u różnych pacjentów, w razie potrzeby można wprowadzić dowolny z zalecanych schematów.

W zależności od prewalencji (krok), tkanki nowotworowe Proces lokalizacji, objętość lub zdalnie rezitsirovannyh odruchową operacji z wystarczającym stopniu warunków Wszystkie czynności tkanki poziomie zadane uraz pacjenta, oczywiście, może być podzielony na działanie niskiej, średniej i wysokiej urazu.

W niewielkim urazowe zabiegi chirurgiczne obejmują, na przykład, wycięcie tarczycy, piersi lub usuwania miękkich tkanek, nowotworów itp średniej urazu. - wycięcie płuca i okrężnicy, żołądka i innych porównywalnego stopnia operacji urazu.

Wysoki poziom czynności tkanki urazowych zawierać wycięcia żołądka i płuca z rozszerzoną węzłów chłonnych, brzuszno wytępienia odbytnicy, jednoetapowy resekcji i plastyki przełyku.

Szczególnie jest traumatyczne dla dużej chirurgii cytoredukcyjne niszczenia nowotworu i usunięcia ogromne medyczne (np zaotrzewnowy) nowotworów, w tym tkanki miękkiej usuwania dużych guzów i struktur kostnych z jednoczesnym podstawienia tworzy wad autotranstplantatom rewaskularyzacji. Ten warunkowy podział jest ponownie wezwany do podkreślenia, że im bardziej agresywne jest leczenie chirurgiczne, tym silniejsi pacjenci potrzebują ochrony antynocyceptywnej.

Poniżej przedstawiono niektóre możliwe kombinacje leków do projektowania pooperacyjnej analgezji. Oczywiste jest, że nie można wymienić wszystkich możliwych wariantów schematów, dlatego podajemy tylko kilka przykładów.

Możliwe kombinacje leków do analgezji pooperacyjnej

Przygotowania	Chirurgia pourazowa
	mały	znaczy	wysoki
Analgetyk działania obwodowego (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfina	-	±	+
Aprotyninę	-	+	+
Gabapentyny	N / p	N / p	N / p
Ropiwakaina	-	±	+
Benzodiazepina	+	+	+
Ketamina	N / p	N / p	N / p

Uwaga S / n - zgodnie ze wskazaniami, jeśli występuje składnik neuropatyczny, możliwe są ± lub (lub kombinacje niektórych leków i dróg podawania).

Zgodnie z publikacjami z ostatnich lat, patogenetycznie uzasadniony wybór leków i sposoby ich wprowadzenia do pooperacyjnej antynocyceptywnej ochrony ciała pacjenta (w tym wszystkich etapów) pozwala:

• zapewnić bardziej komfortowy stan pacjentów,
• osiągnąć pełnoprawną analgezję w okresie pooperacyjnym,
• znacznie zmniejszyć spożycie narkotyków, w tym opiatów,
• zmniejszyć rozwój skutków ubocznych,
• znacznie zmniejszyć prawdopodobieństwo rozwoju choroby wieńcowej,
• przeprowadzić wcześniejszą aktywację pacjentów,
• zapobiegają wielu powikłaniom pooperacyjnym.

Zgromadzone przez czołowych naukowców i klinicystów doświadczenie pokazuje, że zapobiegawcza i multimodalna analgezja jest nowoczesnym, obiecującym kierunkiem w leczeniu bólu pooperacyjnego w nowotworach, zapewniając wysokiej jakości analgezję.