Zapalenie płuc w czasie ciąży

Zapalenie płuc w czasie ciąży jest ostrą chorobą zakaźną o przewadze etiologii bakteryjnej, charakteryzującej się zmianami ogniskowymi części oddechowych płuc z obecnością wydzieliny wewnątrzpęcherzowej.

Zapalenie płuc u ciężarnych i kobiet w ciąży - patologia, często występująca w praktyce położniczej - stanowi poważne zagrożenie dla matki i dziecka. Nawet w ostatnich latach choroba ta jest jedną z przyczyn śmiertelności matek na Ukrainie. Przenoszone w czasie ciąży zapalenie płuc prowadzi do zwiększenia częstotliwości przedwczesnych porodów, niepokoju płodowego, narodzin dzieci o niskiej masie ciała.

Pojawienie się, przebieg, przebieg zapalenia płuc jest w dużej mierze zdeterminowany przez dwa czynniki - czynnik sprawczy choroby i stan makroorganizmu. Jednak możliwość etiologicznej weryfikacji zapalenia płuc, szczególnie we wczesnych stadiach choroby, jest znacznie ograniczona. Jednocześnie, w wyniku dużych badań epidemiologicznych, ustalono, że gdy zapalenie płuc występuje w określonych warunkach, ujawnia się absolutnie konkretna i dość ograniczona liczba patogenów. Umożliwiło to opracowanie klasyfikacji zapalenia płuc, biorąc pod uwagę stan zakażenia. Jego zastosowanie pozwala empirycznie, przed otrzymaniem wyników badań bakteriologicznych, przeprowadzić racjonalną początkową terapię antybiotykową.

[1], [2], [3], [4]

Przyczyny zapalenia płuc u kobiet w ciąży

Spośród przewlekłych chorób towarzyszących najbardziej niekorzystny wpływ na przebieg zapalenia płuc w czasie ciąży z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, rozstrzenie oskrzeli, kifoskolioza, cukrzyca, ciężkie choroby serca, zastoinowej niewydolności serca, choroby niedoboru odporności / stanu, w tym jatrogenne (długoterminowe kortykosteroidów terapeutycznych, środków immunosupresyjnych i temp. Topn.).

Czynniki, które zwiększają wirulencję mikroorganizmów (co prowadzi do oporności na antybiotyk), zwiększa ryzyko zasysania, zaburzenia kolonizacja górnych dróg oddechowych, niekorzystnie wpływając obronne organizmu, czyli do czynników modyfikujących należą: leżenia w łóżku, a zwłaszcza w pozycji leżącej na plecach, zakończenia ciąży lub poród, operacja miednicy na narządy, brzucha, klatki piersiowej, długości pobytu na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM), wentylacji mechanicznej, tra eostomiya, zaburzenia świadomości, leczenie beta-laktamowych lub innych antybiotyków o szerokim spektrum działania, prowadzone w ciągu ostatnich trzech miesięcy, palenie, alkohol, stres psycho-emocjonalnym.

[5], [6], [7]

Objawy zapalenia płuc w czasie ciąży

Objawy kliniczne zapalenia płuc w czasie ciąży to objawy ogólne (zmęczenie, osłabienie, utrata apetytu, gorączka) miejscowe objawy oddechowe (kaszel, plwociny, duszność, ból w klatce piersiowej), dane fizyczne (stępienie lub tępy dźwięk perkusji, osłabione lub trudne oddychanie, ostrość małe bąbelkowe rzęsy i / lub trzęsienie). Nasilenie tych objawów zależy od statusu kobiet na początku choroby, nasilenia zapalenia płuc, ilości i lokalizacji uszkodzeń tkanki płucnej. U prawie 20% pacjentów objawy zapalenia płuc mogą różnić się od typowych lub całkowicie nieobecnych.

W przypadku zapalenia płuc charakterystyczna jest leukocytoza (> 10 * 10 ⁹ / L) i / lub zmiana stab (ponad 10%). Podczas radiografii narządów klatki piersiowej określa się ogniskową infiltrację tkanki płucnej.

Zapalenie płuc u kobiet w ciąży nie ma fundamentalnych różnic ani w naturze patogenu, ani w objawach klinicznych. Może rozwinąć się w dowolnym okresie ciąży i okresie poporodowym. Dostawa jest na tle zapalenia płuc nie zmniejsza zagrożenia dla zdrowia kobiet, w przypadku niepełnego choroba płuc po narodziny często staje się bardzo niekorzystny kurs i może prowadzić do śmierci w połogu.

Klasyfikacja zapalenia płuc u kobiet w ciąży

• poza szpitalem (poza szpitalem, ambulatoria, dom);
• szpitale (szpital, szpital);
• aspiracja,
• zapalenie płuc u osób z ciężkim upośledzeniem odporności (wrodzone
• niedobór odporności, zakażenie wirusem HIV, jatrogenna immunosupresja).

Oprócz powyższych postaci zapalenia płuc przebieg kliniczny charakteryzuje się ciężką i nie ciężką chorobą.

Kryteria ciężkiego zapalenia płuc: zaburzenia świadomości; częstość oddechów ponad 30 na 1 min; hipotermię (do 35 ° C) lub hipertermię (powyżej 40 ° C); tachykardia (więcej niż 125 w 1 min); wyraźna leukocytoza (więcej niż 20 * 10 ⁹ / l) lub leukopenia (do 4 * 10 ⁹ / l); obustronne lub wielosegmentowe uszkodzenie płuc, ubytek próchnicy, wysięk opłucnowy (według danych z badań rentgenowskich); niedotlenienie (8aO, <90% lub olejem PAO ₂ <60 mm Hg, ....); ostra niewydolność nerek.

[8], [9], [10],

Rozpoznanie zapalenia płuc u kobiet w ciąży

Rozpoznanie zapalenia płuc u kobiet ciężarnych wymaga szczegółowego wywiadu medycznego, włączając epidemiologicznych, badania fizyczne, badania laboratoryjne (analiza krwi wspólne o wzorze leukocytów, określenie stężenia kreatyniny we krwi, mocznik, elektrolity, enzymy wątrobowe), koagulacji, badanie rentgenowskie płuc, bakterioskogshcheskoe i badania bakteriologicznego flegma. Przy objawach niewydolności oddechowej konieczne jest przeprowadzenie pulsoksymetrii lub w inny sposób określenie wskaźników nasycenia tlenu tlenem.

[11], [12]

Leczenie zapalenia płuc w czasie ciąży

Profilaktyka dla kobiet w ciąży z zapaleniem płuc jest zwykle zapewniana przez terapeutów rejonowych. Aby zdiagnozować chorobę w trudnych, złożonych przypadkach, konieczne jest pozyskanie najbardziej wykwalifikowanych specjalistów, w tym pulmonologów.

Ciąży bez chorób przewlekłych i z łagodnym przebiegiem zapalenia płuc, pod warunkiem zapewnienia właściwej opieki i codziennego nadzoru lekarskiego w domu. We wszystkich innych przypadkach, po rozpoznaniu zapalenia płuc, kobiety w ciąży muszą być monitorowane i leczone w warunkach szpitalnych. W pierwszej połowie ciąży zaleca się hospitalizację pacjenta w szpitalu o profilu terapeutycznym, po 22 tygodniu - tylko w szpitalu położniczym. Kobiety z ciężkim zapaleniem płuc wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Niezależnie od miejsca pobytu, pacjent powinien być monitorowany przez terapeutę (pulmonologa) i położnika-ginekologa. Oprócz badania terapeutycznego, mającego na celu rozpoznanie zapalenia płuc i ocenę stanu kobiety, konieczna jest kontrola ciąży i stanu płodowego, w przypadku której stosowane są wszelkie nowoczesne metody diagnostyczne.

Niedokończone zapalenie płuc nie jest wskazaniem do przerwania ciąży w okresie wczesnym lub późnym. Przeciwnie, przerwanie ciąży jest przeciwwskazane, ponieważ może pogorszyć stan kobiety w ciąży. Ciężkie zapalenie płuc nie wymaga wcześniejszego porodu. Co więcej, ciężki stan kobiety z powodu zapalenia płuc jest przeciwwskazaniem do porodu z powodu zagrożenia pogorszeniem przebiegu zapalenia płuc i uogólnienia infekcji.

Urodzenia u pacjentów z niekompletnym zapaleniem płuc należy, jeśli to możliwe, prowadzić przez naturalny kanał rodny. W ciężkiej chorobie, obecność niewydolności oddechowej, skrócenie wysiłków wykazuje operacja nakładania kleszczy położniczych, a cesarskie cięcie na tle zapalenia płuc jest potencjalnie niebezpieczne.

Podczas porodu pacjenci wymagają gruntownego znieczulenia, tlenoterapii, kontynuacji leczenia przeciwbakteryjnego, leczenia objawowego.

Dzieci chore na zapalenie płuc wymagają uważnej obserwacji terapeuty (pulmonologa) i położnika-ginekologa, leczenia w szpitalu,

Karmienie piersią jest przeciwwskazane u szczytu choroby, co jest spowodowane ciężkością stanu matki i możliwością zakażenia dziecka. Jednak nie należy tłumić laktacji. Po normalizacji stanu poporodowej na tle leczeniu zapalenia płuc karmienia piersią może zaryzykować przejście do mleka i negatywny wpływ na większość antybiotyków dziecka i innych leków stosowanych w leczeniu zapalenia płuc, znacznie niższe niż korzyści wynikające z karmienia piersią.

Podstawą leczenia zapalenia płuc u kobiet w ciąży jest antybiotyk.

Empiryczna terapia antybakteryjna w szpitalnym zapaleniu płuc u kobiet w ciąży

Cechy zapalenia płuc	Lek z wyboru	Alternatywne leki
Wczesne lub późne o łagodnym przebiegu, wczesne z ciężkim przebiegiem w przypadku braku współistniejącej przewlekłej patologii i czynników modyfikujących	Ceftriakson lub cefotaksym Chroniona aminopenicylina	Kolejna generacja cefalosporyny III-IV + gentamycyna, Azrethra + klindamycyna
Wczesne lub późne z łagodnym przebiegiem i obecnością współistniejącej przewlekłej patologii i / lub czynników modyfikujących	Ceftazydym lub cefoperazon lub cefepim lub cefoperazon / sulbaktam	Chroniona aminopenicylina + wankomycyna Wankominina + klindamycyna Generacja cefalosporyny III + makrolid + ryfampicyna
Wczesne z ciężkim przebiegiem i współistniejącą przewlekłą patologią lub obecnością czynników modyfikujących lub późnych z ciężkim przebiegiem	Cefoperazon / sulbactam lub cefepime + gentamycyna	Karbapenem Aztreonam + amikacyna

Leczenie etiotropowe przeprowadza się zgodnie z następującymi zasadami:

1. antybiotyk podaje się empirycznie natychmiast po ustaleniu diagnozy klinicznej, nie czekając na identyfikację patogenu;
2. charakter i zakres antybiotykoterapii określa się na podstawie charakterystyki zakażenia, nasilenia choroby, obecności współistniejącej patologii pozagenerkowej;
3. antybiotyk wybiera się biorąc pod uwagę jego wpływ na zarodek, płód i noworodka;
4. antybiotyk podaje się w dawkach terapeutycznych, z zachowaniem koniecznych odstępów czasu;
5. 48 godzin po rozpoczęciu terapii antybiotykowej dokonuje oceny jego skuteczności klinicznej W przypadku pozytywnego wyniku jej leczenia początkowego kontynuować bez zmiany antybiotyku w przypadku braku działania antybiotycznego są różne, ale w ciężkim stanie chorobowym jest przewidziane połączenie antybiotyków;
6. w przypadku ciężkiego zapalenia płuc antybiotyk zaczyna być wstrzykiwany dożylnie, po osiągnięciu stabilnego wyniku, po 3-4 dniach przechodzi na doustne (terapia krokowa).

Najbardziej obiektywnymi i powszechnie uznanymi punktami odniesienia na świecie, które określają możliwość stosowania leków, w tym antybiotyków, w ciąży są zalecenia opracowane przez administrację kontroli jakości leków i produktów spożywczych w USA (FDA).

Zgodnie z klasyfikacją FDA wszystkie leki są podzielone na 5 kategorii - A, B, C, D, X.

Podstawą przypisywania leków do określonej grupy są wyniki eksperymentalnych i klinicznych obserwacji, które ustalają bezpieczeństwo lub szkodliwość leku w stosunku do zarodka i / lub płodu zarówno w I trymestrze, jak i później w ciąży.

• Do kategorii A, czyli bezpiecznych leków, które można stosować bez ograniczeń w dowolnym czasie ciąży, a także do kategorii X - szkodliwe leki, kategorycznie przeciwwskazane w czasie ciąży, nie należą do żadnego antybiotyku.
• Kategoria B (względnie bezpieczne leki mogą być stosowane za pomocą odpowiednich oznaczeń) są penicyliny (naturalnych i półsyntetycznych), cefalosporyny generowania I-IV, monobaktamy, makrolidy (klarytromycyna siebie), karbapenemy, trometamol fosfomycyny, NIFUROKSAZYD.
• Kategoria C (potencjalnie niebezpieczny sposób ograniczony stosowane, gdy jest to niemożliwe, aby znaleźć odpowiedni zamiennik) ryfamycyny należą, imipenem, gentamycyna, klarytromycyna, wankomycyna, nitrofuranów, leki sulfonamidy, trimetroprim, nitroksolin, metronidazol, izoniazyd, pyrazynamid, etambutol.
• Dla kategorii D (niebezpieczny stosowany w okresie ciąży tylko ze względów zdrowotnych, nie mogą być wykorzystywane w trymestrze I) obejmują aminoglikozydy (z wyjątkiem gentamycyna), tetracykliny, chinolony, chloramfenikol.

W okresie karmienia piersią najbezpieczniejsze jest stosowanie penicylin, cefalosporyn, makrolidów. W razie potrzeby, bez odmowy laktacji, zaleca się stosowanie wankomycyny, aminoglikozydów, ryfampicyn i innych środków przeciwpobakteryjnych. Chociaż imipenem i meropenem wpadają do mleka kobiecego w niewielkiej ilości, nie ma wystarczających dowodów na ich bezpieczeństwo w chwili obecnej. Przeciwwskazane w czasie karmienia piersią, tetracyklinę, chloramfenikol, fluorochinolony, linkozamidy, metronidazol, Sulfonamidy o przedłużonym działaniu spektynomycynę, polimyksyna. W przypadku ich stosowania, laktacja powinna zostać odrzucona.

Dla nie-ciężkim przebiegu choroby patologia i bez jednoczesnego obecności modyfikacji czynniki stanowią główne patogenów zapalenia płuc, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i wewnątrzkomórkowe patogeny - Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae (ciężar właściwy większy o 50%). Preparatem z wyboru jest makrolid (spiramycyna) lub amoksycylina stosowane doustnie; alternatywnym lekiem jest inny makrolid lub amoksycylina / klawulanian. Wraz ze wspomnianym mikroflory w powstawaniu choroby pojawiają się określoną wartość Enterobacteriaceae g, Staphylococcus aureus i wewnątrzkomórkowym patogenem takie jak Legionella sp. Leki z wyboru są amoksycyliny / kwasu klawulanowego i / lub makrolid (spiramycyna) stosowany doustnie lub pozajelitowo. Alternatywne leki - wytwarzanie makrolidów i cefalosporyn I-III, podawane doustnie lub pozajelitowo.

W ciężkim nienowotworowym zapaleniu płuc czynnikiem sprawczym choroby mogą być zarówno zewnątrzkomórkowe organizmy Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne, a także patogeny wewnątrzkomórkowe, zwłaszcza Legionella spp. Leki z wyboru to dożylna amoksycylina / klawulanian i makrolid lub cefalosporyny generacji II i makrolidu. Terapia alternatywna - dożylna generacja cefalosporyny IV + makrolid lub karbapenem + makrolid.

W przypadku podejrzenia zakażenia Pseudomonas aeruginosa rozpoczyna się leczenie ceftazydymem i gentamycyną; alternatywą jest meropenem i amikacyna.

Biorąc pod uwagę, że pojawienie się małego zapalenia płuc często odgrywa rolę mikroflory wewnątrzkomórkowej, szczególnie ważne w leczeniu kobiet w ciąży z tą patologią należy makrolidy. Jest to jedyna grupa antybiotyków, która jest bezpieczna dla kobiet w ciąży (kategoria B), która ma działanie przeciwdrobnoustrojowe zarówno na zewnątrzkomórkowe, jak i wewnątrzkomórkowe patogeny. Spośród makrolidów spiramycyna jest lekiem najbardziej bezpiecznym dla kobiet w ciąży, co potwierdza 50-letnie doświadczenie w stosowaniu.

Najczęstszymi patogenami szpitalnego zapalenia płuc w czasie ciąży są mikroorganizmy Gram-ujemne.

Istnieje również wcześnie zapalenie płuc, które rozwinęło się do 5 dni w szpitalu, a późne zapalenie płuc pojawiło się po 5 dniach w szpitalu.

U pacjentów z wczesnym i późnym płuc z umiarkowaną Oczywiście, we wczesnym płuc z ciężką i przewlekłą braku jednoczesnego patologii i czynników modyfikujących najprawdopodobniej zostały zainfekowane przez bakterie Gram-ujemne bakterie z pewnej liczby Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

U pacjentów z wczesnym i późnym płuc łagodnym przejściem i obecność modyfikacji czynników oprócz powyższych środków znacznie zwiększa prawdopodobieństwo beztlenowych infekcji Staphylococcus aureus (MR), Legionella sp., Pseudomonas aeruginosa, który jest charakterystyczny dla wysokich częstotliwości szczepów ze stwardnieniem oporności na antybiotyki.

Pod warunkiem, ciężkie zapalenie płuc i szybkie dostarczenie czynników modyfikujących lub ciężkie zapalenie płuc później wraz z głównym mikroorganizmów, które może etiopatogenami wymienionych poprzednio może działać bardzo wytrzymałe i zjadliwego Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.

Należy zauważyć, że zapalenie płuc diagnozuje się w przypadku pojawienia się objawów klinicznych i radiologicznych po 48 godzinach pobytu w szpitalu i dalej.

Szybka diagnoza choroby, racjonalne zróżnicowane stosowanie nowoczesnych środków przeciwbakteryjnych, właściwy dobór taktyki do radzenia sobie z ciążą, poród, okres poporodowy mogą znacznie ograniczyć negatywne konsekwencje zapalenia płuc u matki i dziecka.

[13], [14], [15], [16], [17]