Medfødt hepatitt B

Wrodzone zapalenie wątroby typu B jest chorobą, która występuje w wyniku wewnątrzmacicznej infekcji pionowej płodu wirusem zapalenia wątroby typu B od matki z zakażeniem HBV.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Częstość występowania wrodzonego zapalenia wątroby typu B

Poziom nosicielstwa zapalenia wątroby typu B u kobiet w ciąży zbiega się z poziomem populacji regionu, w którym żyją.

Na przykład, w Ameryce Północnej, Środkowej i Zachodniej Europy HBsAg u kobiet w ciąży rzadko wykrywany - w 0,12-0,8% przypadków, ale w grupie częstotliwości imigranci HBs-antigenemia osiągnie 5,1-12,5%. W Izraelu zakażenie HBV obserwuje się w 0,88% przypadków, au noworodków - w 2%.

W Federacji Rosyjskiej częstość wykrywania HBcAg u ciężarnych wynosi od 1 do 5-8%, a u noworodków od 1 do 15,4%.

Przyczyny wrodzonego zapalenia wątroby typu B

Czynnikiem sprawczym wrodzonego zapalenia wątroby typu B jest wirus zapalenia wątroby typu B, przenoszony przez łożysko do matki przez płód. W tym przypadku wirus zapalenia wątroby typu B u kobiet w ciąży nie nabywa żadnych specjalnych właściwości i ma taką samą strukturę jak wirus zapalenia wątroby typu B, który zaraża osoby w okresie poporodowym.

Rozwój wrodzonego zapalenia wątroby typu B jest zwykle związany z zakażeniem płodu w II-III trymestrze ciąży. Wysokie ryzyko zakażenia (z prawdopodobieństwem do 67%) występuje w przypadku ostrego zapalenia wątroby typu B u matki w tych okresach. Jednocześnie pełne spektrum markerów replikacji patogenu znajduje się we krwi ciężarnej: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anty-HBc IgM.

Niższe ryzyko zarażenia płodu wirusem HBV obserwuje się, gdy ciężarna kobieta z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub jej status markera traktowana jest jako nosiciel. Wynika to z faktu, że w przewlekłym zapaleniu wątroby typu B w ciąży remisji możliwy z minimalnym poziomie reprodukcji wirusa, gdy w surowicy nie jest wykrywany genomu patogenu, chociaż może to zostać wykryte korovsky polipeptyd NVeAg przy stałym NVE-antigenemia; Prawdopodobieństwo infekcji płodu w tej sytuacji wynosi około 30%.

Status "nośnika" wirusa HBV przez charakterystykę replikacji patogenu może się znacznie różnić: od całkowitego przedłużonego nieuznawania HBV i HBeAg DNA do okresowej lub stałej obecności DNA HBV w surowicy. W związku z tym transport HBV z obecnością DNA HBV u kobiety w ciąży pod względem prawdopodobieństwa zakażenia płodu zbliża się do sytuacji z ostrym zapaleniem wątroby typu B.

W literaturze istnieją liczne doniesienia, że u kobiet w ciąży z zakażeniem wirusem HBV bardzo często rejestrowane są naruszenia systemu łożyskowego, co najwyraźniej może przyczynić się do przenikania HBV do płodu. Istnieją przesłanki wskazujące, że zakażenie HIV u kobiet w ciąży jest czynnikiem wzmacniającym przenoszenie płodu od matki, nie tylko na HCV, ale także na HBV.

Fakt wewnątrzmacicznego zakażenia płodów potwierdzono HBV wykrywania i wątroby homogenaty HBsAg w surowicy krwi od 7 do 16 płodów uzyskanych z aborcji u kobiet - nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu B penetruje ciało płodu w wirusie zapalenia wątroby typu B jest hepatotropowymi efekt w wątrobie, gdzie rozpoczyna się odtwarzanie . Ponadto powstaje reakcja immunologiczna płodu na infekcję, co znajduje odzwierciedlenie w patomorfologicznym obrazie wątroby.

[7], [8], [9], [10], [11]

Morfologia wrodzonego zapalenia wątroby typu B

Zmiany w wątrobie z wrodzonym WZW typu B opisują czołowi patologowie dziecięcy, w szczególności prof. E.N. Ter-Grigorova. Utrzymuje się strukturę zrazikową wątroby, nasilenie infiltracji limfohystocytów wrotnych z dużą liczbą komórek plazmatycznych. Zmiany w komórkach wątroby są polimorficzne, na tle dysleksji wiązek wątrobowych, występują dystrofie pęcherzykowe i balonowe hepatocytów, martwica pojedynczych hepatocytów. W 50% przypadków dochodzi do transformacji komórek przez olbrzymie komórki hepatocytów przez tworzenie wielopierścieniowych komórek symplastycznych. W lobules i między płatami powstają liczne ogniska pozaszpikowych hematopoezy. Charakterystyczne dla cholestazy objawiającej się wchłonięciem cytoplazmy hepatocytów przez pigment żółciowy i obecność skrzepów żółciowych w powiększonych naczyniach żółciowych. Na ich obrzeżach występują langusty cholangiolowe z cholestazą i naciekami komórek jednojądrzastych, z rozwojem zapalenia dróg żółciowych i zapalenia tęczówki.

Istnieją następujące warianty zmian morfologicznych w wątrobie z wrodzonym zapaleniem wątroby typu B: podostrą cholestatyczną, głównie olbrzymią komórką, zapaleniem wątroby; przewlekłe zapalenie wątroby ze zwłóknieniem okołolangiotycznym; marskość wątroby z metamorfozą olbrzymiokomórkową o różnym nasileniu, jako postnecrotyczna w przypadkach, gdy matki chorowały na ciężką postać zapalenia wątroby.

Objawy wrodzonego WZW typu B

Infekcja HBV przedporodowa jest głównie tworzona jako pierwotna przewlekła o słabym obrazie klinicznym. Dzieci mają zmniejszony apetyt, niedomykalność, drażliwość. Żółtaczka pojawia się w drugim-piątym dniu życia, zwykle słabym, a po kilku dniach znika. Zwiększenie wielkości wątroby obserwuje się prawie u wszystkich dzieci; podczas gdy wątroba jest dotykana z hipochondrium na 3-5 cm, gęstej konsystencji. W większości przypadków rejestruje się równoczesny wzrost śledziony. Charakteryzuje objawy pozawątrobowe w postaci teleangiektazji, zapalenia trzustki, rumienia dłoniowego.

Według obserwacji SM. Bezrodnova (2001), wśród dzieci z pierwotnym przewlekłym wrodzonym zapaleniem wątroby, wielu było obserwowanych przez neurologa o różnych przejawach encefalopatii okołoporodowej.

Biochemiczne wskaźniki krwi wskazują na łagodne naruszenie stanu czynnościowego wątroby. Zatem poziom całkowitej bilirubiny zwiększa się 1,5-2 razy, podczas gdy poziomy frakcji sprzężonych i niezwiązanych można równomiernie zwiększyć. Wskaźniki aktywności ALT i ACT przekraczają normę nieznacznie - 2-3 razy. Dysproteinemię można wykryć przez zwiększenie poziomu frakcji γ-globuliny do 20-2,5%.

Po zarejestrowaniu USG zwiększona echogeniczność i wzmożony wzór miąższu wątroby.

Typowymi markerami serologicznymi dla tego typu wrodzonego zapalenia wątroby typu B są HBsAg, HBeAg i całkowite anty-HBc, nie zawsze wykrywalne przez DNA HBV.

Znacznie mniej powszechne wrodzone WZW typu B pojawia się jako ostra choroba cykliczna. Okres ciąży nie jest ujawniony. Od czasu narodzin objawów zatrucia w postaci letargu obserwuje się niepokój, pogorszenie apetytu, może występować gorączka niskiej jakości. Żółtaczka manifestuje się w 1-2 dniu życia, wzrasta w ciągu kilku dni, częściej ze względu na nasilenie jest umiarkowana. Hepatomegalia jest obecna u wszystkich pacjentów z procesem manifestacji, a większość z nich ma zespół wątrobowo-płciowy. Zespół krwotoczny rozwija się w postaci wysypki na skórze tułowia i kończyn oraz krwotoków w miejscu wstrzyknięcia.

Biochemiczne przesunięcia w surowicy są ekspresyjne. Zawartość bilirubiny całkowitej wzrasta od 3 do 6 razy, przeważa frakcja sprzężona, choć nie zawsze. Charakterystyczna jest hiperfermentacja: aktywność ALT przekracza normę 4-6 razy, aktywność ACT - 3-4 razy; może 2-3 razy zwiększyć aktywność metali ziem alkalicznych i GTPP. Parametry kompleksu protrombiny zmniejszają się do 50% lub więcej.

W 20-30% przypadków zapalenia wątroby typu B wrodzonej przejawia znaczny cholestatyczne zespół po intensywnym żółtaczka osiągnie poziom, a poziom bilirubiny całkowitej w 10 lub więcej razy większa niż normalnie, frakcja koniugatu przeważa; aktywność metali ziem alkalicznych i GTPP znacząco wzrasta. Jednocześnie u tych pacjentów aktywność ALT i ACT wzrasta nieznacznie - 2-3 razy, w porównaniu z normą.

W badaniu ultrasonograficznym u pacjentów z objawami wrodzonego zapalenia wątroby typu B obserwuje się wysoką gęstość echa wątroby, zagęszczanie ścian pęcherzyka żółciowego; co drugi pacjent ma anomalię rozwoju pęcherzyka żółciowego, często pankreatopagii. Analiza serologiczna u tych pacjentów wykazuje klasy HBsAg, anty-HBc IgM i IgG, a nie zawsze DNA HBV.

Warianty wrodzonego zapalenia wątroby typu B

Ostre manifestowanie wrodzonego zapalenia wątroby typu B może być ciężkie; w niektórych przypadkach przyjmowanie piorunującej formy kończy się śmiercią. Jednak w większości przypadków kończy się to wyleczeniem ze stopniowym (w ciągu 3-7 miesięcy) ustąpieniem choroby. Po raz pierwszy od 1 do 5 miesięcy, żółtaczka znika, chociaż w przypadku wariantu cholestatycznego przedłuża się do 6 miesięcy. Aktywność enzymów wątrobowych zmniejsza się, a po 3-6 miesiącach staje się normalna. Obniża się również poziom bilirubiny, pozostając nadal podwyższonym w przypadku wariantu cholestatycznego do połowy nog. Najdłuższa hepatomalia utrzymuje się, aw niektórych przypadkach - powiększenie wątroby - do 12 miesięcy i dłużej.

Jednak w szóstym miesiącu życia przeważająca większość z tych pacjentów zauważyła zniknięcie HBsAg z krążenia i pojawienie się anty-HBs. U niektórych dzieci serokonwersja HBsAg do anty-HBs następuje później - w 2.-3. Miesiącu. U wszystkich dzieci na tle serokonwersji HBsAg DNA HBV przestaje być wykrywane. U dzieci z wrodzonym wirusowym zapaleniem wątroby typu B obserwuje się opóźnienie rozwoju fizycznego w porównaniu ze zdrowymi dziećmi - okres obserwacji do 3 lat.

Inna sytuacja występuje w malosimptomno wrodzonej pierwotnej przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Choroba zajmuje powolny, powolne normalizację aktywności enzymów dla 7-8 miesięcy, ale dalszy wzrost tych czasopism. Charakterystyczne dla stabilnej hepatomegalii lub zespołu wątrobowo-płciowego, utrzymujące się po 12 miesiącach życia. Ten przykład wykonania wrodzone zapalenie wątroby nieodłączne długo HBs angigenemiya kontynuując i 2., i 3 roku życia; DNA HBV znajduje się również w surowicy przez długi czas.

Badanie ultrasonograficzne ujawnia rozlany wzrost echogeniczności miąższu wątroby, który utrzymuje się w ciągu kolejnych kilku lat, w niektórych przypadkach udokumentowano powstawanie marskości wątroby.

Rozpoznanie wrodzonego zapalenia wątroby typu B

Obecnie wszystkie kobiety ciężarne są badane na obecność markerów wirusa zapalenia wątroby typu B, głównie na HBsAg. W przypadku stwierdzenia przewlekłego zakażenia HBV lub ostrego zapalenia wątroby typu B u kobiet w ciąży istnieje obawa o możliwość zakażenia płodu i początku wrodzonego zapalenia wątroby.

W diagnostyce wrodzonego zapalenia wątroby typu B kluczowe znaczenie ma wykrycie markerów zapalenia wątroby typu B u noworodka. Są to HBsAg, anty-HBc IgM i DNA HBV. Istnieje potrzeba diagnostyki różnicowej wrodzonego zapalenia wątroby typu B z atrezją pozawątrobowych dróg żółciowych. Przy wrodzonej patologii dróg żółciowych w atrezji u dziecka od urodzenia lub w pierwszym miesiącu życia obserwuje się żółtaczkę, odbarwienie stolca i ciemne zabarwienie moczu. Żółtaczka stopniowo rośnie, aż do zastoju typu szafranowego. Kał jest stale obolały, mocz jest intensywnie barwiony z powodu pigmentu żółci. Wątroba stopniowo wzrasta wraz ze stopniową konsolidacją miąższu. W wieku 4-6 miesięcy życia wątroba staje się gęsta i bardzo gęsta z powodu powstawania marskości żółciowej. Śledziona nie wzrosła od urodzenia, ale wzrasta wraz z rozwojem marskości. Jeżeli pierwsze miesiące życia ogólny stan dzieci waha się trochę, to już na 3-4th miesiąc wzrasta gwałtownie podanych ospałość biedny wzrost masy, zwiększa objętość brzucha ze względu na powiększenie wątroby i śledziony i wzdęcia

Surowica jest stale rejestrowana wysokie poziomy sprzężonych bilirubiny, całkowitego cholesterolu, co znacznie zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej i GPGP 5-nukleotydazy i inne wydzielane przez enzymu wątrobowego, podczas gdy aktywność ALT, ACT i innych enzymów wątroby i komórek pozostawał w normalnym zakresie.

Tak więc, pacjentom z niedrożnością z pozawątrobowych dróg żółciowych Mogul wykrywalne znaczniki wirusa zapalenia wątroby typu B, który może być uważany jako agyuda zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B w początkowej fazie rozwoju i zaangażowanie infekcji HBV do tworzenia wady. W związku z tym, atrezja dróg żółciowych pozawątrobowej obraz kliniczny charakteryzuje wrodzonej zapalenia wątroby typu B stałego postępu objawów żółtaczki tworzącą marskości żółciowej.

Konieczne jest również wykluczenie wariantów żółtaczki spowodowanych konfliktami krwi lub czynnika Rh, a także defektami w układzie enzymów erytrocytów.

W niektórych przypadkach jest konieczne, aby przeprowadzić diagnostykę różnicową z innymi noworodkowej wątroby. - Tak jak tsitometalovirusny toksoplazmoza, Chlamydia, itp Jednocześnie zwraca uwagę, położniczych historii matki i kombinacji objawów choroby wątroby, z innymi objawami zakażenia wewnątrzmacicznego (wad OUN, serca, nerek, przewodu pokarmowego ). Końcowe różnicowanie w oparciu o wyniki badań serologicznych markerów różnych patogenów wrodzone zapalenie wątroby, w tym początku klasy IgM przeciwko patogenom i ich genomów.

[12], [13], [14], [15], [16]

Leczenie wrodzonego zapalenia wątroby typu B

W kompleksowym leczeniu wrodzonego zapalenia wątroby typu B w przypadkach ciężkiego zatrucia, detoksykującą terapię parenteralną prowadzi się przy użyciu 5% i 10% roztworów glukozy, roztworu Ringera, rheopolyglucyny. Gdy cholestazę podaje się sorbentom, moczopędnemu, hepatoprotektorowi, ze znacznym wzrostem poziomu wolnej bilirubiny, przepisuje się fenobarbital.

Istnieją doniesienia o pozytywnym działaniu viferonu we wrodzonym wirusowym zapaleniu wątroby typu B: pod wpływem tego interferonu alfa zaobserwowano znacznie szybszą odwrotną dynamikę klinicznych i biochemicznych objawów zapalenia wątroby i zmniejszenie czasu intoksykacji.

Zapobieganie wrodzonemu zapaleniu wątroby typu B

W związku z faktem, że w przypadku wrodzonego zapalenia wątroby typu B dziecko jest zarażone w ciąży, szczepienie jest nieskuteczne. Jednak, ponieważ jest to niemożliwe, aby rozwiązać ten problem, w jakim okresie będzie infekcja, wszystkie dzieci urodzone przez matki z nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu B lub, na zasadzie obowiązkowej w ciągu pierwszych 12 godzin od momentu narodzin konieczne jest wprowadzenie systemu szczepionkę przeciwko WZW B 0-1-2- 12 miesięcy w skojarzeniu z immunoglobuliną przeciw wirusowi zapalenia wątroby.