Uzależnienie: przyczyny rozwoju

Przyczyny zależności

Kiedy narkomani są pytani, dlaczego biorą tę lub tę substancję, większość odpowiada, że chcą uzyskać "szum". Oznacza to zmieniony stan świadomości charakteryzujący się odczuciami przyjemności lub euforii. Charakter uzyskanych odczuć różni się znacznie w zależności od rodzaju użytych substancji. Niektóre osoby zgłaszają, że biorą narkotyki, aby się zrelaksować, pozbyć stresu lub depresji. Bardzo rzadko zdarza się, że pacjent przez długi czas przyjmuje leki przeciwbólowe, aby pozbyć się przewlekłego bólu głowy lub pleców, a następnie traci kontrolę nad ich stosowaniem. Niemniej jednak, jeśli każdy przypadek jest analizowany z większą ostrożnością, wówczas jedna prosta odpowiedź jest niemożliwa. Niemal zawsze można znaleźć kilka powodów, które doprowadziły do powstania zależności. Czynniki te można podzielić na trzy grupy: związane z samą substancją, osobą jej konsumującą ("mistrzem") i okolicznościami zewnętrznymi. Przypomina choroby zakaźne, gdy możliwość zakażenia osoby kontaktującej się z patogenem zależy od kilku czynników.

[1], [2], [3], [4]

Czynniki związane z naturą substancji psychoaktywnej

Substancje psychoaktywne różnią się zdolnością do natychmiastowego wywoływania przyjemnych wrażeń. Przy użyciu substancji, które szybko powodują intensywne poczucie przyjemności (euforii), łatwiej powstaje zależność. Formacja zależności jest związana z mechanizmem pozytywnego wzmocnienia, dzięki któremu człowiek ma potrzebę ciągłego zażywania leku. Im silniejsza zdolność leku do aktywacji mechanizmu pozytywnego wzmocnienia, tym większe ryzyko nadużyć. Zdolność leku do aktywacji mechanizmu wzmocnienia dodatniego można ocenić na modelu eksperymentalnym. W tym celu zwierzętom laboratoryjnym zapewnia się cewniki dożylne, przez które musi wejść substancja. Cewniki są połączone z pompą elektryczną, której pracę zwierzęta mogą regulować za pomocą specjalnej dźwigni. Z reguły zwierzęta takie jak szczury i małpy mają tendencję do intensywniejszego podawania tych leków, które powodują uzależnienie u ludzi, a stosunek ich aktywności jest w przybliżeniu taki sam. Tak więc, za pomocą takiego modelu eksperymentalnego, można ocenić zdolność leku do indukowania zależności.

Wzmacniające właściwości leków są związane z ich zdolnością do podwyższania poziomu dopaminy w pewnych obszarach mózgu, szczególnie w jądrze półleżącym (AE). Kokaina, amfetamina, etanol, opioidy i nikotyna mogą zwiększać poziom pozakomórkowej dopaminy w PO. Za pomocą mikrodializy można zmierzyć poziom dopaminy w płynie pozakomórkowym u szczurów, które poruszają się swobodnie lub przyjmują środki odurzające. Okazało się, że zarówno w uzyskaniu słodkiego pokarmu, jak i przy okazji odbycia stosunku płciowego w strukturach mózgu, nastąpił podobny wzrost zawartości dopaminy. Wręcz przeciwnie, leki blokujące receptory dopaminowe mają tendencję do wywoływania nieprzyjemnych wrażeń (dysforia); ani zwierzęta, ani ludzie samodzielnie nie biorą tych narkotyków wielokrotnie. Chociaż związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy poziomem dopaminy a euforią lub dysforią nie został w pełni ustalony, wyniki badań leków różnych klas świadczą o tym związku.

Wiele niezależnych czynników wpływających na początek i kontynuację stosowania substancji psychoaktywnych, rozwój nadużyć i uzależnień

"Agent" (substancja psychoaktywna)

• Dostępność
• Cena:
• Stopień oczyszczenia i aktywności
• Droga podawania
• Żucie (wchłanianie przez błonę śluzową jamy ustnej) Połknięcie (wchłanianie w przewodzie pokarmowym) Intranasal
• Pozajelitowe (dożylne podskórnie lub domięśniowo) Wdychanie
• Częstotliwość występowania i zakończenia działania (farmakokinetyka) jest określana jednocześnie przez naturę substancji i cechy metabolizmu ludzkiego

"Szef" (osoba używająca substancji psychoaktywnej)

• Dziedziczność
• Wrodzona tolerancja
• Tempo rozwoju nabytej tolerancji
• Prawdopodobieństwo doświadczania upojenia jako przyjemności
• Objawy psychiczne
• Wcześniejsze doświadczenie i oczekiwania
• Nachylenie do ryzykownych zachowań

Środa

• Warunki społeczne
• Relacje w grupach społecznych Wzajemne oddziaływanie, wzorce do naśladowania
• Dostępność innych sposobów uzyskiwania przyjemności lub rozrywki
• Możliwości dla pracy i edukacji
• Bodźce warunkowo-odruchowe: czynniki zewnętrzne wiążą się z przyjmowaniem leku po jego ponownym użyciu w tym samym środowisku

Substancje o szybkim działaniu często powodują uzależnienie. Efekt, który pojawia się wkrótce po zażyciu takiej substancji, prawdopodobnie jest w stanie zainicjować sekwencję procesów, które ostatecznie prowadzą do utraty kontroli nad stosowaniem substancji. Czas, w którym substancja dociera do receptorów w mózgu i jego stężenie zależy od drogi podawania, szybkości wchłaniania, cech metabolicznych i zdolności do przenikania przez barierę krew-mózg. Historia kokainy wyraźnie pokazuje, jak zdolność tej samej substancji do zmiany może powodować uzależnienie przy zmianie jej kształtu i drogi podawania. Zastosowanie tej substancji rozpoczęło się od żucia liści koki. W tym przypadku alkaloid uwalnia się z kokainy, która jest powoli wchłaniana przez błonę śluzową jamy ustnej. W rezultacie stężenie kokainy w mózgu wzrasta bardzo powoli. Dlatego też lekki efekt psycho-stymulacyjny na żucie liści koki przejawiał się stopniowo. W tym przypadku, przez kilka tysięcy lat, stosowanie liści koki przez Indian Andyjskich, przypadki zależności, jeśli są obserwowane, są niezwykle rzadkie. Pod koniec XIX wieku chemicy nauczyli się wydobywać kokainę z liści koki. W ten sposób stała się dostępna czysta kokaina. Była możliwość wzięcia kokainy w dużych dawkach (podczas wchłaniania w przewodzie żołądkowo-jelitowym) lub wdychania proszku w nosie, tak aby wchłaniał on błonę śluzową nosa. W tym drugim przypadku lek działał szybciej, a jego stężenie w mózgu było wyższe. Następnie dożylnie wstrzyknięto roztwór chlorowodorku kokainy, co spowodowało szybszy rozwój efektu. Przy każdym takim postępie osiągnięto coraz wyższy poziom kokainy w mózgu, a szybkość pojawienia się akcji wzrosła, a wraz z nią wzrosła również zdolność substancji do zwiększania zależności. Kolejne "osiągnięcie" w metodach wprowadzania kokainy miało miejsce w latach osiemdziesiątych i wiązało się z pojawieniem się tzw. "Pęknięcia". Crack, który mógłby być bardzo tani w zakupie bezpośrednio na ulicy (za 1-3 dol. Na dawkę), zawierał alkaloid kokainowy (wolna zasada), który łatwo odparował po podgrzaniu. Podczas wdychania krakera krakingowego osiągnięto taki sam poziom stężenia kokainy we krwi, jak przy podawaniu dożylnym. Droga podania do płuc jest szczególnie skuteczna ze względu na dużą powierzchnię do absorpcji leku do krwi. Krew o wysokiej zawartości kokainy powraca do lewego serca, a stamtąd dostaje się do dużego krążka krwi bez rozcieńczania krwi żylnej z innych oddziałów. Tak więc wyższe stężenie leku powstaje w krwi tętniczej, niż we krwi żylnej. Z tego powodu lek szybko dostaje się do mózgu. Jest to taki sposób wprowadzania kokainy, że wolą ludzie, którzy nadużywają nikotyny i marihuany. Tak więc wdychanie oparów cracku szybciej spowoduje uzależnienie niż żucie liści koki, spożycie kokainy w środku lub wdychanie kokainy w proszku.

Chociaż cechy substancji są bardzo ważne, nie mogą w pełni wyjaśnić, dlaczego rozwija się uzależnienie i uzależnienie. Większość osób, które wypróbowują lek, nie używa go wielokrotnie i nie uzależnia się. "Eksperymenty" nawet z substancjami o silnym działaniu wzmacniającym (na przykład kokainą) prowadzą do rozwoju zależności tylko w niewielkiej liczbie przypadków. Rozwój uzależnienia zależy zatem od dwóch innych grup czynników - cech charakterystycznych osoby, która używa narkotyku i okoliczności jego życia.

[5], [6], [7],

Czynniki związane z konsumentem substancji ("kapitan")

Wrażliwość ludzi na substancje psychoaktywne jest bardzo różna. Kiedy różne osoby otrzymują tę samą dawkę substancji, jej stężenie we krwi nie jest takie samo. Różnice te są przynajmniej częściowo wyjaśnione przez genetycznie uwarunkowane różnice w absorpcji, metabolizmie i wydalaniu substancji, a także w czułości receptorów, na które ona wpływa. Jednym z rezultatów tych różnic jest to, że efekt substancji można odczuć subiektywnie inaczej. Bardzo trudno ludziom oddzielić wpływ dziedziczności od wpływu otoczenia. Zdolność do oceny wpływu tych czynników osobno daje badania dzieciom, które były wcześnie zamknięte i nie miały kontaktu z biologicznymi rodzicami. Należy zauważyć, że w przypadku biologicznych dzieci alkoholików, prawdopodobieństwo rozwoju alkoholizmu jest większe, nawet jeśli zostały one przyjęte przez osoby, które nie są uzależnione od alkoholu. Jednak badanie roli czynników dziedzicznych w tej chorobie pokazuje, że u dzieci alkoholików ryzyko alkoholizmu jest podwyższone, ale jest w 100% określone z góry. Dane te wskazują, że jest to choroba wielogenowa (wieloczynnikowa), której rozwój zależy od wielu czynników. W badaniu identycznych bliźniaków mających ten sam zestaw genów, stopień zgodności z alkoholizmem nie osiąga 100%, jednak jest znacznie wyższy niż w przypadku bliźniąt braterskich. Jednym z biologicznych wskaźników wpływających na rozwój alkoholizmu jest wrodzona tolerancja na alkohol. Badania pokazują, że synowie alkoholików mają zmniejszoną wrażliwość na alkohol w porównaniu do młodych ludzi w tym samym wieku (22 lata), którzy mają podobne doświadczenie w piciu napojów alkoholowych. Wrażliwość na alkohol została oceniona poprzez zbadanie wpływu dwóch różnych dawek alkoholu na funkcje motoryczne i subiektywne odczucie zatrucia. Po wielokrotnym badaniu tych mężczyzn po 10 latach okazało się, że komfort, który był bardziej tolerancyjny (mniej wrażliwy) na alkohol w wieku 22 lat, rozwinął później uzależnienie od alkoholu. Chociaż obecność tolerancji zwiększyła prawdopodobieństwo alkoholizmu niezależnie od historii rodziny, wśród osób z pozytywnym wywiadem rodzinnym odsetek osób tolerancyjnych był wyższy. Oczywiście wrodzona tolerancja na alkohol nie sprawia jeszcze, że osoba jest alkoholikiem, ale znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby.

Badania pokazują, że przeciwna jakość - odporność na rozwój alkoholizmu - może być również dziedziczna. Etanol z dehydrogenazą alkoholu przekształca się w aldehyd octowy, który jest następnie metabolizowany przez mitochondrialną hydrogenazę aldehydową (ADCG2). W genie ADGG2 często występuje mutacja, z powodu której enzym może być mniej skuteczny. Ten zmutowany allel jest szczególnie rozpowszechniony wśród populacji Azji i prowadzi do akumulacji aldehydu octowego, toksycznego produktu alkoholu. U nosicieli tego allelu bardzo nieprzyjemny przypływ krwi do twarzy pojawia się po 5-10 minutach po wypiciu alkoholu. Prawdopodobieństwo rozwoju alkoholizmu w tej kategorii osób jest mniejsze, ale ryzyko nie jest całkowicie wyeliminowane. Są ludzie o silnej motywacji do picia alkoholu, którzy stojąco tolerują odczuwanie przypływu w celu odczuwania innych skutków działania alkoholu - mogą stać się alkoholikami. Tak więc rozwój alkoholizmu nie zależy od jednego genu, ale od różnych czynników genetycznych. Na przykład osoby z odziedziczoną tolerancją na alkohol iz powodu skłonności do rozwoju alkoholizmu mogą odmówić picia alkoholu. Odwrotnie, ludzie, którzy mają alkohol powodujący falę, mogą nadal ją nadużywać.

Zaburzenia psychiczne są kolejnym ważnym czynnikiem wpływającym na rozwój uzależnienia. Niektóre leki powodują natychmiastową subiektywną ulgę w objawach psychicznych. Pacjenci z lękiem, depresją, bezsennością lub niektórymi cechami psychicznymi (np. Nieśmiałość) mogą nieświadomie odkryć, że niektóre substancje przynoszą im ulgę. Jednak poprawa ta okazuje się tymczasowa. Przy wielokrotnym stosowaniu rozwijają tolerancję, a wraz z upływem czasu - kompulsywne, niekontrolowane stosowanie leków. Samoleczenie to jeden ze sposobów na doprowadzenie ludzi do takiej pułapki. Jednak odsetek osób uzależnionych od narkotyków, które kiedyś zaczęły się od samoleczenia, pozostaje nieznany. Chociaż zaburzenia psychiczne są często wykrywane u osób nadużywających substancji psychoaktywnych, które szukają leczenia, wiele z tych objawów rozwija się po tym, jak osoba zaczęła ich nadużywać. Ogólnie rzecz biorąc, substancje uzależniające powodują więcej zaburzeń psychicznych, niż im to ułatwia.

[8], [9], [10], [11],

Czynniki zewnętrzne

Rozpoczęcie i stosowanie nielegalnych substancji psychoaktywnych w dużej mierze zależy od wpływu norm społecznych i presji rodziców. Czasami nastolatki biorą narkotyki jako protest przeciwko władzy rodziców lub wychowawców. W niektórych społecznościach narkomani i dystrybutorzy narkotyków to wzorce, które są szanowane i atrakcyjne dla młodych ludzi. Kolejnym ważnym czynnikiem jest niedostępność innych rozrywek i możliwości rozrywki. Czynniki te są szczególnie ważne w społecznościach o niskim poziomie wykształcenia i wysokim bezrobociu. Oczywiście czynniki te nie są unikalne, ale potęgują wpływ innych czynników opisanych w poprzednich sekcjach.

[12], [13], [14],

Zjawiska farmakologiczne

Chociaż nadużycia i uzależnienia są niezwykle złożonymi stanami, których przejawy zależą od wielu okoliczności, charakteryzują się szeregiem powszechnych zjawisk farmakologicznych, które powstają niezależnie od czynników społecznych i psychologicznych. Po pierwsze, charakteryzują się one zmianą reakcji organizmu na wielokrotne podawanie substancji. Tolerancja jest najczęstszym wariantem zmiany reakcji z wielokrotnym podawaniem tej samej substancji. Można go określić jako zmniejszenie reakcji na substancję po jej ponownym wprowadzeniu. Dzięki zastosowaniu wystarczająco czułych metod oceny działania substancji, po podaniu pierwszej dawki można zaobserwować rozwój tolerancji na niektóre z jej skutków. Tak więc druga dawka, nawet podawana tylko po kilku dniach, spowoduje nieznacznie mniejszy efekt niż pierwszy. Z biegiem czasu tolerancja może rozwinąć się nawet do wysokich dawek substancji. Na przykład u osoby, która nigdy wcześniej nie stosowała diazepamu, lek ten zwykle wywołuje działanie uspokajające w dawce 5-10 mg. Ale ci, którzy brali go wielokrotnie, aby uzyskać pewien rodzaj "szumu", mogą rozwinąć tolerancję na dawki kilkuset miligramów, aw niektórych udokumentowanych przypadkach odnotowuje się tolerancję na dawki przekraczające 1000 mg na dzień.

Do niektórych skutków substancji psychoaktywnych tolerancja występuje szybciej niż inne efekty. Tak więc, wraz z wprowadzeniem opioidów (na przykład heroiny), tolerancja na euforię szybko się rozwija, a narkomani są zmuszeni do zwiększenia dawki, aby "złapać" ten nieuchwytny "szum". Przeciwnie, tolerancja na działanie opioidów na jelitach (osłabienie aktywności motorycznej, zaparcia) rozwija się bardzo powoli. Dysocjacja między tolerancją na euforogenne działanie i działaniem na funkcje życiowe (na przykład oddychanie lub ciśnienie krwi) może być przyczyną tragicznych konsekwencji, w tym śmierci. Wśród nastolatków nadużywanie środków uspokajających, takich jak barbiturany lub metakwalon, jest dość powszechne. Po ponownym wprowadzeniu, aby doświadczyć stanu odurzenia i senności, które postrzegają jako "kopnięcia", muszą przyjmować coraz wyższe dawki. Niestety tolerancja na działanie środków uspokajających rozwija się szybciej niż działanie tych substancji na kluczowe funkcje życiowe. Oznacza to, że indeks terapeutyczny (stosunek dawki powodującej efekt toksyczny i dawka powodująca pożądany efekt) jest zmniejszony. Ponieważ wcześniej podana dawka nie powoduje już poczucia "szumu", ci młodzi ludzie zwiększają dawkę w bezpiecznym zakresie. A z następnym wzrostem mogą osiągnąć dawkę, która tłumi funkcje życiowe, co doprowadzi do nagłego spadku ciśnienia krwi lub depresji oddechowej. W wyniku takiego przedawkowania może dojść do zgonu.

"Jatrogenne uzależnienie." Termin ten jest stosowany w sytuacjach, gdy pacjenci mają skłonność do przepisywania im leków i zaczynają go używać w nadmiernej dawce. Ta sytuacja jest stosunkowo rzadka, biorąc pod uwagę dużą liczbę pacjentów przyjmujących leki, które mogą powodować tolerancję i uzależnienie fizyczne. Przykładem są pacjenci z przewlekłym bólem, którzy przyjmują lek częściej niż przepisywany przez lekarza. Jeśli lekarz prowadzący zaleci ograniczoną ilość leku, pacjenci mogą skonsultować się z innymi lekarzami, a także służbami ratunkowymi, bez jego wiedzy, w nadziei uzyskania dodatkowej ilości leku. Ze względu na obawy przed rozwojem uzależnienia, wielu lekarzy w nieuzasadniony sposób ogranicza uwalnianie niektórych leków, a tym samym chorych, na przykład cierpiących na zespoły bólowe, do niepotrzebnego cierpienia. Rozwój tolerancji i uzależnienia fizycznego jest nieuniknioną konsekwencją przewlekłego leczenia opioidami i niektórymi innymi lekami, ale tolerancja i uzależnienie fizyczne same w sobie nie oznaczają rozwoju uzależnienia.

Uzależnienie jako choroba mózgu

Ciągłe wprowadzanie substancji uzależniających prowadzi do utrzymujących się zmian w zachowaniu, które mają mimowolny uwarunkowany charakter odruchu i utrzymują się przez długi czas, nawet przy całkowitej abstynencji. Te uwarunkowane reakcje odruchowe lub ślady pamięci wywołane substancją psychoaktywną mogą odgrywać rolę w rozwoju nawrotów kompulsywnego zażywania narkotyków. Wickler (1973) jako pierwszy zwrócił uwagę na rolę warunkowego odruchu w kształtowaniu zależności. W wielu badaniach zbadano zmiany neurochemiczne, a także zmiany w poziomie transkrypcji genów związanych z długotrwałym podawaniem substancji psychoaktywnych. Wyniki tych badań nie tylko pogłębiają zrozumienie natury zależności, ale także otwierają nowe możliwości leczenia i rozwoju podejść terapeutycznych podobnych do tych stosowanych w innych chorobach przewlekłych.

[15], [16], [17]

Społeczno-gospodarcze uszkodzenie nadużywania substancji

Obecnie w Stanach Zjednoczonych najważniejszymi problemami klinicznymi są cztery substancje - nikotyna, alkohol etylowy, kokaina i heroina. Tylko w USA, od nikotyny zawartej w dymie tytoniowym, każdego roku umiera 450 000 osób. Według niektórych doniesień, nawet 50 000 osób niepalących, które są biernie narażone na dym tytoniowy, również umiera w ciągu roku. Tak więc nikotyna jest najpoważniejszym problemem zdrowia publicznego. W ciągu jednego roku w USA alkoholizm wyrządza społeczeństwu straty ekonomiczne na poziomie 100 miliardów dolarów i zabiera życie 100 000 ludzi, z których 25 000 zginęło w wypadkach drogowych. Nielegalne narkotyki, takie jak heroina i kokaina, chociaż ich stosowanie często wiąże się z zakażeniem wirusem HIV i przestępczością, rzadziej powodują śmierć - stanowią 20 000 przypadków rocznie. Niemniej jednak szkody gospodarcze i społeczne spowodowane używaniem nielegalnych narkotyków są ogromne. Rząd USA przyznaje rocznie około 140 miliardów dolarów na program "Wojna z narkotykami", przy czym około 70% tej kwoty przeznaczane jest na różne środki prawne (na przykład w celu zwalczania ich proliferacji).

Osoby uzależnione często wolą jedną z tych substancji, skupiając się, między innymi, na jej dostępności. Ale często używają kombinacji leków z różnych grup. Alkohol jest szeroko rozpowszechnioną substancją, która jest połączona z praktycznie wszystkimi innymi grupami substancji psychoaktywnych. Niektóre kombinacje zasługują na szczególną uwagę ze względu na synergizm działania połączonych substancji. Przykładem może być kombinacja heroiny i kokainy (tak zwana "speedball"), o której mowa w rozdziale dotyczącym uzależnienia od opiatów. Podczas badania pacjenta z objawami przedawkowania lub objawów odstawienia, lekarz powinien rozważyć możliwość skojarzenia, ponieważ każdy z leków może wymagać określonej terapii. Około 80% alkoholików, a nawet jeszcze wyższy odsetek osób używających heroiny, to także palacze. W takich przypadkach leczenie powinno być skierowane do obu rodzajów uzależnienia. Klinicysta powinien przede wszystkim przeprowadzić środki medyczne w najpilniejszym problemie, jakim jest na ogół uzależnienie od alkoholu, heroiny lub kokainy. Niemniej jednak w trakcie leczenia należy zwrócić uwagę na korektę współistniejącego uzależnienia od nikotyny. Nie można ignorować poważnej zależności od nikotyny tylko dlatego, że głównym problemem jest nadużywanie alkoholu lub heroiny.