Objawowe leczenie stwardnienia rozsianego

W tym artykule krótko omówiono najczęstsze objawy stwardnienia rozsianego i ich leczenie farmakologiczne. Pacjenci ze stwardnieniem rozsianym w tle każdej gorączki pochodzenia może wystąpić psevdoobostreniya która wyjaśnia odwracalne zmiany przewodności zależne od temperatury w zdemielinizowanych aksonów. Metyloprednizolonu nie powinien być podawany z nieleczoną, jak jest, to może być przyczyną zwiększenia objawów. W zaawansowanym stadium choroby wielu pacjentów stosuje kombinację kilku środków, aby złagodzić objawy. Ważne jest, aby pamiętać, że prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych (na przykład, zaburzenia funkcji poznawczych w stosowaniu środków przeciw cholinergicznych) zwiększa się w tym samym czasie przy kilka leków, na przykład, środki do normalizacji funkcji moczowych, GABAergicznych środki rozkurczowe, leki przeciwdrgawkowe i trójpierścieniowych środków przeciwdepresyjnych w leczeniu bólu i depresji. Często trudno jest zdecydować, czy nowe objawy są spowodowane, takie jak zmęczenie lub osłabienie mięśni, wpływem narkotyków lub chorobą.

Pacjenci ze stwardnieniem rozsianym mogą potrzebować ogólnej opieki medycznej, ale mogą potrzebować specjalnych urządzeń, które kompensują ich defekt motoryczny (na przykład specjalny stół do badania ginekologicznego). Jednak w przypadku stwardnienia rozsianego rzadko istnieją jakiekolwiek procedury lub leki potrzebne do przeciwwskazania dla innych chorób. Nie są również przeciwwskazane do znieczulenia ogólnego lub regionalnego, ciąży, porodu lub immunizacji. Uważne badania nie wykazały niekorzystnego wpływu szczepień przeciwko grypie na częstość zaostrzeń lub tempo postępu choroby.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Spastyczność

Spastyczność powstaje w wyniku klęski centralnych neuronów ruchowych i eliminacji ich hamującego wpływu na segmentalny aparat rdzenia kręgowego, przez który zamknięte są łuki refleksyjne. Zwykle jest to spowodowane uszkodzeniem zstępujących piramid. Klęska piramidalnych dróg jest najczęstszą przyczyną zaburzeń motorycznych w stwardnieniu rozsianym. Przejawia się to słabością kończyn, zwiększonym napięciem mięśniowym, skurczami mięśni w górnej i szczególnie w kończynach dolnych. Przy umiarkowanej spastyczności ruchy w stawach są trudne. Najczęściej obserwuje się spazmy prostowników, którym towarzyszy skurcz czworogłowy uda i rozszerzenie piszczeli. Elastyczne skurcze z zgięciem w stawie kolanowym mają zwykle charakter bolesny i są szczególnie trudne do leczenia. Przy rażącym naruszeniu ruchów kończyn, mogą rozwijać się przykurcze w stawach. Spastyczność może się nasilać wraz z gorączką, infekcją dróg moczowych, aw niektórych przypadkach w leczeniu INFBET.

Baklofen. Baklofen jest analogiem kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), który jest głównym neurotransmiterem hamującym w rdzeniu kręgowym i mózgu. Baklofen hamuje odruchy monosynaptyczne i polysynaptyczne kręgosłupa, a także może mieć pewien wpływ na struktury nadrdzeniowe. Jego dawka głównie ogranicza depresyjny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, który może objawiać się sennością lub dezorientacją. Dawka leku jest ograniczona przez inne działania niepożądane, na przykład zaparcie i zatrzymanie moczu. Po podaniu doustnym stężenie leku we krwi osiąga szczyt po 2-3 godzinach, okres pół-eliminacji wynosi 2,5-4 h. 70-80% leku wydala się w postaci niezmienionej z moczem. Leczenie rozpoczyna się od dawki 5-10 mg w nocy, a następnie stopniowo zwiększa się, przechodząc do odbioru 3-4-krotnie. W niektórych przypadkach skuteczna dawka wynosi 100-120 mg lub więcej. W ciężkich przypadkach, gdy maksymalne dawki podawane wewnątrz nie przynoszą wystarczającego efektu, możliwe jest dooponowe (endolumbiczne) podawanie baklofenu za pomocą wszczepionej pompy w celu kontrolowania szybkości podawania leku.

Inni agoniści to GABA. Diazepam lub klonazepam można stosować w celu zwiększenia działania baklofenu, szczególnie w celu zmniejszenia nocnych skurczy mięśni, chociaż mają one bardziej wyraźny wpływ depresyjny na centralny układ nerwowy niż baklofen. Klonazepam ma najdłuższe działanie (do 12 godzin) i może być stosowany w dawce 0,5-1,0 mg 1-2 razy dziennie. Diazepam przepisywany jest w dawce 2 i 10 mg do 3 razy na dobę.

Tizanidyna. Tizanidyna jest agonistą receptora alfa2-adrenergicznego, działającym głównie na polisynaptyczne (ale nie monosynaptyczne) odruchy rdzeniowe. Po podaniu doustnym stężenie leku w surowicy osiąga wartość szczytową po 1,5 godziny, a okres pół-eliminacji wynosi 2,5 godziny. Po podaniu, biodostępność wynosi 40% (ze względu na metabolizm pierwszego przejścia przez wątrobę). Chociaż działanie przeciwnadciśnieniowe tyzanidyny jest 10-15 razy mniejsze niż działanie klonipiny, może pojawić się po przyjęciu 8 mg leku. W związku z możliwym działaniem hepatotoksycznym zaleca się zbadanie poziomu aminotransferaz 1, 3, 6 miesięcy po rozpoczęciu leku, a następnie o określonej częstotliwości. Tizanidine należy stosować ostrożnie u osób w podeszłym wieku i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek ze względu na zmniejszenie klirensu leku. Leczenie rozpoczyna się od 4 mg, w kolejnej dawce zwiększa się do 24 mg / dobę.

Inne leki stosowane w leczeniu spastyczności. Dantrolen jest wskazany u pacjentów z silnie wyrażoną spastycznością z nieskutecznością innych środków. Możliwość ciężkiego uszkodzenia wątroby i innych działań niepożądanych ogranicza jego stosowanie w stwardnieniu rozsianym. Skurcze kończyn górnych i dolnych mogą być osłabione przez działanie leków przeciwdrgawkowych, w tym karbamazepiny, fenytoiny lub kwasu walproinowego. Leki te mogą być skuteczne w przypadku napadowych objawów różnego rodzaju, w tym bólu (na przykład nerwoból nerwu trójdzielnego), mioklonii lub dysfonii. W leczeniu spastyczności w stwardnieniu rozsianym stosuje się miejscowe domięśniowe podawanie toksyny botulinowej.

Dysfunkcje narządów miednicy

Naruszenie oddawania moczu jest jednym z najczęstszych objawów stwardnienia rozsianego. Czasami odnotowuje się wyraźne naruszenie oddawania moczu w przypadkach, gdy pozostałe objawy choroby są łagodne. Hiperrefleksyjny pęcherz moczowy charakteryzuje się zmniejszeniem zdolności funkcjonalnej z powodu niehamowujących cięć wypieracza. W tym przypadku holinoliticheskie skuteczne środki odprężających mięśni pęcherza, na przykład, oksybutynina, tolteradin lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina i imipramina. Chlorowodorek oksybutyniny podaje się w dawce 5-10 mg 2-4 razy dziennie, tolteradin - w dawce 1,2 mg 2 razy dziennie, trójpierścieniowe antydepresanty początkowo stosowano w dawce 25-50 mg na dobę, a następnie stopniowo zwiększa aż do uzyskania pożądanego skutku .

Siarczan Hyoscyamine jest alkaloidem belladonny o aktywności cholinolitycznej. Lek ten jest przepisywany w dawce 0,125 mg co 4 h. Hioscyjamina jest również uwalniana w postaci dawkowania o przedłużonym uwalnianiu, która jest zalecana dawce 0,375 mg 2 razy na dobę.

Alternatywą dla leków antycholinergicznych lub ich dodatkiem może być wazopresyna, która pomaga również w szybkim oddawaniu moczu. Stosuje się go w postaci aerozolu do nosa, który jest przepisywany raz dziennie - wieczorem lub rano. Stosowany jest także bromek propantiny lub chlorowodorek dicyklominy.

Naruszenie opróżnienia pęcherza może wynikać ze słabych nacięć wypieracza lub z powodu cięcia wypieracza na tle zamkniętego zewnętrznego zwieracza (wypieracz wypieracza i zwieracza zewnętrznego). Przy osłabieniu wypieracza najskuteczniejsza jest przerywana cewnikowanie, zapobiegające gromadzeniu się dużej objętości moczu, ale przydatne mogą być leki cholinergiczne, na przykład betanechol. Antagoniści receptorów alfa2-adrenergicznych (np. Terazosyna i fenoksybenzamina), relaksujący zwieracz mogą być stosowane w leczeniu dysonansu. Możliwe jest także zastosowanie klonidyny, która jest agonistą receptora alfa-2-adrenoreceptora.

Zaburzenie czynności jelit może objawiać się zaparciami, biegunką lub nietrzymaniem moczu. Narkotyki z holinoliticheskim działaniem, stosowane w leczeniu spastyczności, zaburzeń oddawania moczu lub depresji, mogą wzmocnić już istniejącą tendencję do zaparć. W przypadku zaparć zaleca się dietę o wysokiej zawartości błonnika pokarmowego, a także stosowanie środków przeczyszczających.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Męczliwość

Fizjologiczne mechanizmy zwiększonego zmęczenia w stwardnieniu rozsianym nie są dobrze poznane. W niektórych przypadkach zmęczenie prawdopodobnie wiąże się z dużym wydatkiem energii na pokonanie spastyczności przy codziennej aktywności. Jednak zmęczenie stwardnieniem rozsianym może być wyraźne i może nawet być wiodącym objawem u pacjentów z minimalnym defektem silnika, a nawet bez defektu silnika. U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym ze spadkiem siły należy wykluczyć depresję. Do leczenia patologicznego zmęczenia w stwardnieniu rozsianym najczęściej stosuje się dwa leki: amantadynę, pośredni agonista receptorów dopaminy i pemolinę, lek podobny do amfetaminy. Amantadyna podawana w dawce 100 mg 2 razy dziennie jest zwykle dobrze tolerowana, ale ma tylko umiarkowany wpływ na zmęczenie. Czasami powoduje siateczkową wątrobę na skórze. Pemolin przepisywany jest w dawce 18,75-37,5 mg raz na dobę. Ze względu na możliwość tachyfilaksji w odniesieniu do działania przeciw asthenicowego pemoliny zaleca się przyjmowanie przerw w przyjmowaniu leku przez 1-2 dni w tygodniu.

[14], [15], [16], [17], [18]

Ból

Ból czasami występuje u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Zwykle ma tę samą lokalizację, co zaburzenia czułości i jest opisywany przez pacjentów jako palący, przypominający parestezję lub odwrotnie, jako głęboki. Aby zmniejszyć ból, należy stosować trójcykliczne leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe, w tym leki o działaniu GABA-yergicheskim - gabapentynie, diazepamie lub klonazepamie. Baklofen może być również przydatny w tych przypadkach.