Leczenie ukąszeń jadowitych węży: antidotum

Ogólne podejście do leczenia ukąszeń jadowitych węży

Zaraz po ugryzieniu ofiara musi odsunąć się od węża na bezpieczną odległość lub musi zostać przesunięta na tę odległość. Poszkodowany powinien unikać napięcia, osoba musi być uspokojona, włożyć ciepło i szybko przetransportować do najbliższej placówki medycznej. Ugryzioną kończynę należy unieruchomić w pozycji funkcjonalnej poniżej poziomu serca, usunąć wszystkie pierścienie, zegary i ściskając ubrania. Aby nie dopuścić do rozprzestrzeniania się jadu należy ścisnąć unieruchomienia ramienia (na przykład, wciśnięcie okrągłego Patch), może on być stosowany do ukąszenia Coral węża, ale nie zaleca się w Stanach Zjednoczonych, gdzie większość ukąszenia węży dół żmij. Ucisk kończyny w tym przypadku może powodować niedokrwienie tętnicze i martwicę. Pierwsza pomoc powinna utrzymać drożność górnych dróg oddechowych i oddychania, uzyskując około ₂ do ustanowienia dożylną dostępu do nienaruszonego kończyny, jednocześnie zorganizowany tak szybko, jak to możliwe, aby przetransportować poszkodowanego do najbliższej placówki medycznej. Korzyści z jakichkolwiek innych przedszpitalnych interwencji (na przykład uprzęży, zasysania trucizny ustami, z użyciem cięcia lub bez, krioterapii, porażenia prądem) nie są udowodnione, wręcz przeciwnie, mogą zaszkodzić i opóźnić niezbędne leczenie. Jednakże nici, które są już stosowane, w przypadku braku zagrożenia niedokrwieniem kończyn, można pozostawić na miejscu, gdy pacjent jest transportowany do szpitala, do momentu wykluczenia zatrucia lub rozpoczęcia leczenia.

W oddziale ratunkowym należy przede wszystkim zwrócić uwagę na drożność dróg oddechowych, stan układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Obwód kończyny mierzy się po przybyciu i co kolejne 15-20 minut, aż do wzrostu wielkości kończyny; Wskazane jest zaznaczenie krawędzi miejscowego obrzęku nieusuwalnym markerem, aby ocenić postęp lokalnych objawów zatrucia. Wszystkie nietrywialnej ukąszenia grzechotnika wymagają morfologia krwi (w tym płytki krwi), koagulacji (na przykład czas protrombinowy, APTT, fibrynogen), stężenie produktów degradacji fibryny, analizą moczu, i elektrolitów, azotu mocznika i kreatyniny we krwi. W umiarkowanym do ciężkiego zatrucia u pacjentów w celu określenia zgodności grupy krwi i wykonać elektrokardiogram i klatki piersiowej stoisko X-ray, a także test na CK, zazwyczaj co cztery godziny w ciągu pierwszych 12 godzin, a następnie codziennie lub w zależności od stanu pacjenta. Podczas gryzienia węży koralowych trucizną neurotoksyczną, konieczna jest kontrola nasycenia tlenem, określenie początkowych parametrów i dynamiki czynnościowych testów płucnych (na przykład przepływ szczytowy, pojemność życiowa płuc).

Wszystkie ofiary gryzących grzechotników wymagają starannego nadzoru medycznego przez co najmniej 8 godzin po ugryzieniu. Pacjenci bez widocznych objawów zatrucia w ciągu 8 godzin mogą zostać zwolnieni po odpowiednim leczeniu ran. Ofiary ukąszeń węża koralowego należy obserwować przez co najmniej 12 godzin, zwracając szczególną uwagę na możliwość paraliżu oddychania. Zatrucie, początkowo uważane za umiarkowane, może stać się ciężkie w ciągu kilku godzin. Bez stałej obserwacji i odpowiedniego leczenia pacjent może umrzeć.

Leczenie może obejmować wspomaganie oddychania, wprowadzanie benzodiazepin podczas wzbudzania, opioidowe leki przeciwbólowe na ból, przetoczenie płynów i wstrzyknięcie wazopresorów w szoku. Większość koagulopatii reaguje na wystarczającą ilość neutralizującego antidotum. Możesz potrzebować transfuzji krwi (np. Przemyte krwinki czerwone, świeżo mrożone osocze, krioprecypitat, płytki krwi), ale nie można ich wykonać, zanim pacjent otrzyma wymaganą ilość antidotum. W przypadku trismusa, skurczu krtani lub nadmiernego ślinienia wskazana jest trachostomia.

Antidotum

Przy umiarkowanym i ciężkim zatruciu, oprócz agresywnej terapii objawowej, ważny jest wybór właściwego antidotum.

W leczeniu zatrucia przez antidotum grzechotnika zgryzu zastąpiono końskiego owczej wielowartościowy immunologicznej FAB-antidotum rodziny dół jadu żmii (FAB oczyszczone fragmenty IgG pochodzące z owiec immunizowanych jadu grzechotnika). Skuteczność antidotum koni zależy od czasu i dawki; jest najbardziej skuteczny w ciągu 4 godzin, po ukąszeniu i efektywność jego zredukowane po 12 godzinach, ale koagulopatia może zapobiec, a gdy podaje się po upływie 24 godzin. Zgodnie z najnowszymi wielowartościowe działania immunologicznego FAB-antidotum rodzina trucizna dół żmii nie zależy od czasu lub dawka i może być skuteczna nawet po 24 godzinach od momentu ugryzienia. Jest także bezpieczniejszy niż antidotum na konia. Może jednak powodować wczesne reakcje (skórne lub anafilaktyczne) i późne reakcje nadwrażliwości (choroba posurowicza). Choroba posurowicza rozwija się u 16% pacjentów przez 1-3 tygodnie po zastosowaniu antidotum FAb. Dawka - 4-6 fiolki odtworzone wielowartościowy immunologicznej FAB-antidotum rodziny dół jadu żmii, rozpuszczonego w 250 ml 0,9% roztworze chlorku sodu podawano powoli, z szybkością 20-50 ml / godzinę w ciągu pierwszych 10 min. Po, jeśli nie ma żadnych działań niepożądanych, pozostała część podawana jest w ciągu następnej godziny; tę samą dawkę można ponownie wprowadzić, jeśli jest to konieczne do leczenia koagulopatii lub prawidłowych parametrów fizjologicznych. W przypadku dzieci dawka nie jest zmniejszona (to znaczy, dawka nie jest dostosowana do masy ciała lub wzrostu). Mierząc obwód chorej kończyny po 3 punkty bliższym od strony zgryzu i mierząc w spalanym granicznego obrzęk co 15-30 minut, możliwe jest podjęcie decyzji o konieczności podawania dodatkowych dawek. Po obrzęk przestaje wzrastać, zawartość dwóch fiolek rozpuszczono w 250 ml 0,9% roztworu chlorku sodu wprowadza się przez 6,12 do 18 godzin w celu zapobiegania nawrotom obrzęku kończyny i inne efekty trucizny.

Po ukąszeniach błony śluzowej tarczycy wodnej można zmniejszyć dawkę. Podczas gryzienia miedzianej głowy węży i grzmotów karłowatych zazwyczaj nie jest wymagane antidotum, z wyjątkiem dzieci, osób starszych i pacjentów z określonymi chorobami (na przykład cukrzyca, choroba niedokrwienna serca).

W przypadku ugryzienia węża koralowego antidotum na konia podaje się w dawce 5 fiolek w przypadku podejrzenia zatrucia i dodatkowych 10-15 fiolek, jeśli pojawią się oznaki zatrucia. Dawka u dorosłych i dzieci jest taka sama.

W przypadkach, gdy wymagane jest antidotum dla koni, określenie wrażliwości na surowicę końską za pomocą testów skórnych jest wątpliwe. Testy skórne nie mają wartości predykcyjnej dla rozwoju reakcji nadwrażliwości typu natychmiastowego, a negatywny wynik testu nie wyklucza całkowicie możliwości tej reakcji. Jednakże, jeśli wynik testów skórnych jest pozytywny, a zatrucie jest zagrożeniem dla kończyn lub życia, blokery receptorów H1 i H2 podaje się przed użyciem antidotum na oddziale intensywnej terapii gotowym do leczenia wstrząsu anafilaktycznego. Wczesne pseudoanafilaktyczne reakcje na antidotum występują często, zwykle z powodu zbyt szybkiego podawania. Wprowadzenie jest tymczasowo przerwane, wstrzykuje się epinefrynę, receptory H i H i wstrzykuje się dożylnie blokery, w zależności od nasilenia reakcji. Wprowadzenie antidotum jest zwykle odnawiane, zmniejszając jego stężenie przez rozcieńczenie i z mniejszą szybkością. Po 7-21 dniach po leczeniu może wystąpić choroba posurowicza, objawiająca się gorączką, wysypką, złym samopoczuciem, pokrzywką, bólami stawów i powiększonymi węzłami chłonnymi. Choroba posurowicza jest leczona za pomocą podawania blokerów receptora H1 i zmniejszonego przebiegu glikokortykoidów podawanych wewnętrznie.

[1], [2]

Dodatkowe środki

Pacjenci wymagają profilaktyki przeciwtężcowej zgodnie z ich historią immunologiczną. Infekcja miejsc ukąszenia węży występuje rzadko, a antybiotyki stosowane są tylko w przypadku wystąpienia objawów klinicznych. W razie potrzeby, wyznaczyć cefalosporyny pierwszej generacji (np cefaleksyny do wewnątrz, cefazolin dożylnie) lub grupy penicylin o szerokim spektrum działania (na przykład, amoksycylinę wewnątrz + [kwasu klawulanowego] + ampicylina dożylnie [sulbaktamu)]. Kolejny wybór antybiotyku powinien opierać się na wynikach bakteriologicznej inokulacji z rany.

Ukąszenia rany należy traktować, jak wszystkich innych, i oczyścić i zamknąć obszar ukąszenia za pomocą aseptycznego bandaża. Po ugryzieniu w kończynie zostaje unieruchomiony w pozycji funkcjonalnej, narzucając oponę i podnosząc. Ranę poddaje się codziennej kontroli, sanityzacji i zmianie bandaża. Chirurgiczna naprawa pęcherzy, krwawych pęcherzyków lub martwicy powierzchniowej jest wykonywana w dniach od 3 do 10 dnia (może być wymagane kilka etapów). Aby odkażić ranę, można wyznaczyć sterylne kąpiele wirowe i inne procedury fizjoterapii. Fasciotomia w zespole przedziałowym jest wymagana w rzadkich przypadkach, ale jest stosowana, gdy ciśnienie w przestrzeni międzyfazowej przekracza 30 mm Hg. Przez godzinę powoduje zaburzenia naczyniowe i nie zmniejsza się wraz ze zmianą pozycji kończyny, dożylne podawanie mannitolu w dawce 1-2 g / kg lub z antidotum. Aktywność motoryczną, siłę mięśni, wrażliwość i średnicę kończyny należy monitorować przez 2 dni po ugryzieniu. Aby uniknąć przykurczów, unieruchomienie jest często przerywane przez okresy lekkiego ruchu, przechodząc od pasywnego do aktywnego ruchu.

W Stanach Zjednoczonych, regionalne ośrodki kontroli zatruć i zoologiczne - doskonałym źródłem informacji w przypadku ukąszenia człowieka jak wąż, nawet jeśli nie jest to charakterystyczne dla okolicy. Instytucje te mają listę lekarzy przeszkolonych leczyć ukąszenia węży, opublikowanymi i okresowo aktualizowany przez Amerykańskie Stowarzyszenie Ogrodów Zoologicznych i Akwariów i American Association of Poison katalogu centrów kontroli, które katalogi lokalizację i ilość fiolek antidotum od ukąszeń wszystkich dostępnych i znanych jadowitych węży, a także najbardziej egzotyczny z ich odmiany.

[3],