Nerwiak Mortona

Powszechne zjawisko pogrubienia nerwów w okolicy międzystępowej i śródstopno-paliczkowej kończyny dolnej ma wiele nazw, a jedną z nich jest nerwiak Mortona stopy. Wśród innych możliwych terminów: choroba Mortona lub nerwoból, zwłóknienie krocza podeszwowego, nerwiak międzystępowy, zespół śródstopia Mortona itp. Wszystkim typom patologii towarzyszy silny ból podczas chodzenia i ograniczenie ruchów w okolicy stopy. Leczenie ma charakter zachowawczy lub operacyjny, w zależności od wskazań. [1]

Epidemiologia

Nerwiak Mortona jest związany z uszkodzeniem nerwu palcowego podeszwy w okolicy głowy kości śródstopia. Pęczek nerwowy może znajdować się pod naciskiem więzadła poprzecznego stępu.

W większości przypadków zajęty jest nerw palca wspólnego w przestrzeni trzeciego palca jednej kończyny. Rzadziej diagnozuje się nerw w pozostałych przestrzeniach palców stopy.

Nerwiak Mortona jest chorobą głównie „kobiecą”. Specjaliści przypisują ten fakt regularnemu noszeniu przez kobiety butów na wysokim obcasie. Patologię leczą neurolodzy i traumatolodzy ortopedy. Średni wiek pacjentów zgłaszających się do lekarzy w sprawie nerwiaka Mortona to 45-55 lat.

Termin „nerwiak Mortona” powstał dzięki nazwisku lekarza, który jako pierwszy opisał bolesną patologię nerwów międzypalcowych i nazwał ją nerwiakiem stopy. Nawiasem mówiąc, „nerwiak” w tym przypadku - nie do końca poprawna nazwa, ponieważ zespół nie ma nic wspólnego z łagodnym guzem. Specjaliści podkreślają, że bardziej słuszne byłoby nazwanie tego zespołu metatarsalgią. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD 10) nerwiak Mortona jest wymieniony w kategorii G57.6 jako uszkodzenie nerwu podeszwowego. [2]

Przyczyny Nerwiak Mortona.

Najbardziej prawdopodobną przyczyną nerwiaka Mortona jest nadmierne i regularne obciążenie przodostopia, które z kolei jest spowodowane głównie codziennym noszeniem butów na wysokim obcasie. Mniej powszechnymi „winowajcami” są:

• niewygodne, obcisłe i źle dopasowane buty;
• zaburzenia chodu (również z powodu innych przyczyn patologicznych);
• nadwaga (dodatkowe obciążenie stopy);
• czynności zawodowe wymagające długiego przebywania na nogach.

Nerwiak Mortona często rozwija się u pacjentów z skrzywieniem stopy, cierpiących na płaskostopie, deformację płasko-koślawą. [3]

Odgrywa prowokacyjną rolę:

• wszelkiego rodzaju urazy dystalnej części kończyny dolnej, w tym stłuczenia, zwichnięcia, złamania, a także inne urazy, którym towarzyszy uszkodzenie, ucisk nerwu;
• procesy zakaźne, takie jak zapalenie ścięgna i pochwy lub zapalenie kaletki stawów stopy, zarostowe zapalenie wsierdzia lub miażdżyca, wszelkie procesy nowotworowe w okolicy stopy.

Czynniki ryzyka

Rozwój nerwiaka Mortona następuje pod wpływem pewnych czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Takimi czynnikami mogą być:

• Nadwaga, która nadmiernie obciąża kończyny dolne i przyczynia się do ciągłego ucisku włókien nerwowych w okolicy stopy.
• Urazy tkanek miękkich oraz mechanizmów kostno-stawowych dystalnej części nogi.
• Infekcje (szczególnie o charakterze przewlekłym) wpływające na układ mięśniowo-szkieletowy.
• Krzywizna stopy, płaskie stopy.
• Częste noszenie niewygodnych butów (obcisłych, zakrzywionych, na wysokich obcasach).
• Procesy nowotworowe dystalnych części kończyn dolnych.
• Nadmierne obciążenie nóg (sport, przeciążenie zawodowe, regularne długotrwałe stanie lub chodzenie).

Patogeneza

Mechanizmy patogenetyczne rozwoju nerwiaka Mortona są zbadane tylko częściowo, ale eksperci wysunęli kilka najbardziej prawdopodobnych założeń w tej kwestii. Tak więc w trakcie badań morfologicznych stwierdzono, że w pewnym momencie na gałęzi międzystępowej nerwu piszczelowego tworzy się zgrubienie, które w rzeczywistości nie jest nerwiakiem, ale nerwiakiem fałszywym, podobnym do tego, który występuje w tułowiu nerwu pośrodkowego powyżej obszaru ucisku w zespole cieśni nadgarstka. Proces patologiczny ma najprawdopodobniej podłoże niedokrwienne.

Kolejnym czynnikiem wyjściowym może być powtarzający się lub wielokrotny mikrouraz lub ucisk nerwu pomiędzy trzecią i czwartą kością śródstopia. W wyniku tych procesów patologicznych więzadło poprzeczne międzystopowe stopy doświadcza stałego nacisku, rozwarstwia się i powstaje obrzęk. Nerw podeszwowy pośrodkowy i pobliskie naczynia ulegają przemieszczeniu i dochodzi do niedokrwienia.

Według badań średnia wielkość nerwiaka Mortona wynosi 0,95–1,45 cm długości i 0,15–0,65 cm szerokości. Konfiguracja elementu patologicznego jest podłużna, wrzecionowata. [4]

Objawy Nerwiak Mortona.

Nerwiak Mortona może przebiegać bezobjawowo, ale tylko wtedy, gdy jego wielkość nie przekracza 5 mm. W miarę postępu patologii pojawiają się bóle „strzelające”, ciągnące w okolicy trzeciego i czwartego palca stopy. Ból wiąże się z uderzeniem fizycznym, zwykle połączonym z drętwieniem, alodynią. W okresie odpoczynku (np. odpoczynku nocnego) symptomatologia jest najczęściej nieobecna.

W przypadku braku leczenia na tym etapie nerwiaka Mortona obraz kliniczny stopniowo się pogarsza. Ból jest częstszy, intensywniejszy, od bolącego do ostrego, palącego, zaczyna przeszkadzać nie tylko podczas aktywności fizycznej, ale także w spoczynku. Często pacjenci mówią także o takim odczuciu, jak uczucie obecności obcej cząsteczki w bucie. Zewnętrznie stopa nie ulega zmianie.

Ostry ból pojawia się przy próbie dotknięcia bolącego miejsca. Z biegiem czasu zaburzenia czucia nasilają się, aż do utraty czucia w obszarze patologicznego ogniska.

Początkowe bolesne objawy nerwiaka Mortona zwykle pojawiają się w tle lub bezpośrednio po wysiłku fizycznym (chodzenie, bieganie, długotrwałe stanie):

• uczucie swędzenia, punktowego oraz po i rozlewającego bólu w okolicy trzeciego i czwartego palca stopy;
• uczucie mrowienia w okolicy stóp, które nasila się wraz z wysiłkiem;
• częściowa lub całkowita utrata czucia w palcach stopy;
• drętwienie, obrzęk dystalnej części kończyny dolnej;
• ostry ból stopy po wysiłku, z możliwym napromienianiem innych palców, pięty, kostki.

Pierwsze objawy często szybko ustępują, pojawiając się ponownie dopiero po kilku miesiącach. Problem często rozwiązuje się poprzez zmianę butów z wysokiego obcasa na buty z płaską podeszwą.

Komplikacje i konsekwencje

Jeśli zlekceważysz leczenie nerwiaka Mortona, nie skonsultujesz się z lekarzem lub nie zastosujesz się do zaleceń ortopedy, proces chorobowy będzie się stale pogłębiał. Zwiększy się ryzyko niekorzystnych konsekwencji:

• nasilający się zespół bólowy, ból nocny;
• utykanie, zaburzenia chodu;
• konieczność noszenia wyłącznie specjalnego obuwia (obuwie ortopedyczne);
• skrzywienie kręgosłupa;
• Zaangażowanie innych stawów w proces patologiczny, co jest spowodowane naruszeniem biomechaniki stawów;
• rozwój nerwic, depresja, która wiąże się z ciągłym bólem i niemożnością wykonywania normalnych codziennych czynności.

Z biegiem czasu zespół bólowy staje się coraz bardziej intensywny, a ataki stają się dłuższe i częstsze. W sytuacjach zaniedbanych konserwatywne metody leczenia tracą skuteczność i konieczne jest zastosowanie interwencji chirurgicznej, po której następuje dość długi okres rehabilitacji. [5]

Diagnostyka Nerwiak Mortona.

Metody diagnostyczne w przypadku podejrzenia nerwiaka Mortona są stosunkowo proste i opierają się przede wszystkim na typowej lokalizacji bolesnego ogniska (od trzeciego do czwartego palca). Podczas palpacyjnego ucisku trzeciej przestrzeni międzystępowej po około pół minucie pacjent odczuwa pieczenie i drętwienie. Funkcja stawów jest normalna. Zaburzenia czucia wskazują na obecność uszkodzenia pnia nerwu.

Badania na nerwiaka Mortona są nieswoiste, ale można je zlecić w ramach ogólnych badań klinicznych.

Diagnostyka instrumentalna jest reprezentowana głównie przez radiografię, która w niektórych przypadkach pozwala na wykrycie układu kostnego w obszarze ucisku nerwiaka.

Pomimo tego, że ultrasonografia – metoda badania ultrasonograficznego – jest powszechnie i aktywnie wykorzystywana do oceny stanu tkanek miękkich, rzadko jest stosowana w diagnostyce patologii nerwów obwodowych.

MRI nie zawsze jest w stanie potwierdzić rozpoznanie nerwiaka Mortona, a w niektórych przypadkach dostarcza zniekształconych informacji. Tomografia komputerowa również nie dostarcza wystarczających informacji ze względu na brak złogów mineralnych w nerwiaku tkanek miękkich.

Blokada terapeutyczna i diagnostyczna nerwiaka Mortona jest najczęstszą metodą wiarygodnej diagnozy. Po jego wykonaniu w okolicy nerwu stępowego zespół bólowy ustępuje, co świadczy o obecności nerwiaka. [6]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową nerwiaka Mortona przeprowadza się w przypadku następujących patologii:

• zapalenie błony maziowej śródstopia;
• złamanie naprężeniowe śródstopia;
• zapalenie stawów śródstopno-paliczkowych;
• nowotwory kości;
• Patologie odcinka lędźwiowego kręgosłupa (ból może cofać się w obszarze lokalizacji przestrzeni stępowych);
• martwica kości głowy kości śródstopia.

Oprócz instrumentalnych metod diagnostycznych, do konsultacji w ramach różnicowania zaangażowani są inni podspecjaliści: neurolog, ortopeda, traumatolog, podolog. Ostateczną diagnozę nerwiaka Mortona stawia się po przeprowadzeniu wszystkich niezbędnych badań i dopiero wtedy doborze odpowiedniej taktyki terapeutycznej.

Leczenie Nerwiak Mortona.

[10]

Leki

Aby złagodzić ból stóp, pacjentom z nerwiakiem Mortona przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki zwiotczające mięśnie, leki przeciwbólowe, zastrzyki z kortykosteroidów,[11], [ 9], obliterujące zastrzyki z etanolu. [8]Leki te skutecznie łagodzą ból, łagodzą skurcze mięśni i łagodzą przebieg reakcji zapalnej. Leki można stosować w postaci tabletek, zastrzyków, preparatów zewnętrznych (maści, żele), czopków.

Najpopularniejsze środki w postaci tabletek to:

• Ketorolak (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - przyjmowany jednorazowo w dawce 10 mg, a w przypadku wielokrotnego stosowania - 10 mg do czterech razy dziennie, w zależności od natężenia bólu. Maksymalna dzienna dawka wynosi 40 mg. Najbardziej prawdopodobne skutki uboczne: problemy z narządami trawiennymi, powikłania hematologiczne, dysfunkcja nerek.
• Zaldiar (tramadol z acetaminofenem) – przepisywany przez lekarza według wskazań. Maksymalna dawka na dzień to 8 tabletek. Odstęp pomiędzy dawkami wynosi co najmniej sześć godzin. Skutki uboczne: ból głowy, bezsenność, alergie, nudności, stan hipoglikemiczny.
• Ibuprofen – w razie potrzeby przyjmować 200-400 mg co 5 godzin. Nie należy przyjmować więcej niż sześć tabletek w ciągu dnia. Leczenie należy zakończyć w ciągu pięciu dni. Przy długotrwałym stosowaniu możliwe są problemy z przewodem pokarmowym.
• Diklofenak - przepisać 75-150 mg dziennie, podzielone na 2-3 dawki. Długotrwałe stosowanie może powodować zawroty głowy, dzwonienie w uszach, nudności, wzdęcia brzucha.

Do podawania domięśniowego podaje się głównie:

• Meloksykam – podawany domięśniowo 15 mg raz dziennie, raz lub przez 2-3 dni. Przy długotrwałym stosowaniu może rozwinąć się niestrawność, zaostrzenie zapalenia okrężnicy, zapalenie żołądka.
• Flexen – podawać domięśniowo po wstępnym rozcieńczeniu liofilizatu rozpuszczalnikiem. Dawka wynosi 100-200 mg na dzień. Po wyeliminowaniu ostrego bolesnego procesu zaleca się przejście z zastrzyków na kapsułki lub czopki. Maksymalna dawka dzienna wynosi 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan nadają się do jednorazowego podania w celu łagodzenia bólu.

Środki zewnętrzne w postaci maści, żeli, kremów są przepisywane tylko w połączeniu z innymi lekami o działaniu ogólnoustrojowym. Samodzielne stosowanie maści jest niewłaściwe i nieskuteczne. Lista preparatów zewnętrznych jest w przybliżeniu następująca:

• Maść indometacyną nakłada się miejscowo na dotknięty obszar do czterech razy dziennie, delikatnie wcierając. Optymalne jest nakładanie maści co sześć godzin.
• Ketoprofen – stosować 2-3 razy dziennie, nakładając cienką warstwę i dalej dokładnie wcierając. Może być stosowany do fonoforezy. Nie stosować w przypadku nadwrażliwości na ketoprofen lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne.
• Finalgon – po ustaleniu wrażliwości i przy braku reakcji alergicznej nakładać na zmienioną chorobowo okolicę 2-3 razy dziennie za pomocą specjalnego aplikatora. Po aplikacji należy dokładnie umyć ręce.

Jeśli pacjent obserwuje odpoczynek w łóżku, to na przykład czopki doodbytnicze o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym są dla niego doskonałe:

• Voltaren stosuje się przed snem, a także w ciągu dnia (w miarę potrzeby) jeden czopek. Optymalny przebieg leczenia wynosi do 4 dni.
• Oki (ketoprofen) jest przepisywany przez lekarza i stosowany jako lek przeciwbólowy. Z reguły jeden czopek (160 mg) umieszcza się codziennie przed snem.

Czy masaż pomoże?

W wielu przypadkach masaże mogą pomóc złagodzić ból i rozluźnić napięte mięśnie – szczególnie jeśli są wykonywane przez profesjonalnego masażystę.

Pacjentom z nerwiakiem Mortona codziennie przez dwa tygodnie masuje się stopy. To pozwala:

• rozluźnić napięte mięśnie;
• łagodzić ból poprzez zmniejszenie nacisku na dotknięty nerw;
• aby zatrzymać rozwój reakcji zapalnej;
• poprawi funkcję stawów.

Ważne jest, aby podczas masażu nie wywierać zbyt dużego nacisku na główki kości stopy. Szorstki i nieprawidłowy (niespójny) ucisk często prowadzi do pogorszenia problemu i zwiększonego bólu.

Dobry efekt obserwuje się przy stosowaniu „zimnego” masażu. Do zabiegu należy wziąć małą plastikową butelkę, wsypać do niej kostki lodu i masować (rolować) bolącą stopę o podłogę.

Leczenie chirurgiczne

Istnieje kilka możliwości chirurgicznego leczenia nerwiaka Mortona. Najczęstszą interwencją przy użyciu znieczulenia miejscowego jest faktyczne usunięcie ogniska patologicznego. Ponieważ nerwiak jest przerośniętą częścią rdzenia nerwowego, należy go wyizolować i wyciąć. Zwykle operacja ta prowadzi do eliminacji zespołu bólowego, jednak w okolicy stopy pozostaje niewielki obszar utraty czucia. Wszystkie funkcje kończyny dolnej i stopy zostają zachowane, proces rekonwalescencji trwa około miesiąca.

Wielu specjalistów uważa, że ​​taka interwencja jest w wielu przypadkach zbyt radykalna i często wystarczy rozcięcie (uwolnienie) więzadła poprzecznego między kościami śródstopia, co uwolni nerw. Dodatkowym „plusem” tej techniki jest brak resztkowych zaburzeń czucia w stopie. Bardziej radykalne metody są odpowiednie tylko wtedy, gdy uwalnianie jest nieskuteczne.

Stosunkowo rzadko stosuje się osteotomię czwartej kości śródstopia, czyli operację dekompresji nerwu w przypadku nerwiaka Mortona. Dekompresję nerwów osiąga się poprzez przemieszczenie głowy czwartej kości śródstopia po osteotomii. Interwencję przeprowadza się poprzez niewielkie nacięcie lub nakłucie tkanki pod nadzorem radiologa. [9]

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi nerwiaka Mortona są dość proste i obejmują następujące punkty:

• noszenie wygodnych butów, niezbyt wąskich, odpowiedniego rozmiaru, bez wysokich obcasów;
• Kompleksowe i terminowe leczenie wszelkich patologii stóp, z wykorzystaniem farmakoterapii, fizjoterapii, fizykoterapii, fizjoterapii, urządzeń ortopedycznych zgodnie ze wskazaniami;
• unikanie przeciążeń i hipotermii kończyn dolnych;
• kontrola wagi;
• zapobieganie skrzywieniom stóp i palców;
• zapobieganie urazom.

Jeśli nie udało się uniknąć zwiększonego obciążenia stóp, zaleca się natychmiastowe wykonanie relaksującego masażu palców i całej stopy, wykonanie kontrastowej kąpieli stóp. Osoby cierpiące na płaskostopie lub inne skrzywienia stopy powinny skonsultować się ze specjalistą w sprawie doboru obuwia ortopedycznego lub specjalnych wyrobów (wkładki, wkładki korekcyjne, supinatory).

Prognoza

Rokowanie może być korzystne, jeśli pacjent w odpowiednim czasie zwróci się do lekarzy - przy pierwszych bolesnych objawach, gdy nadal istnieje możliwość zatrzymania procesu patologicznego i zapobieżenia rozwojowi nieodwracalnych zmian w tkankach.

Późniejsze leczenie jest zwykle bardziej skomplikowane. Często konieczne jest zwrócenie się o pomoc do chirurga, aby zapobiec powszechnemu pogorszeniu funkcji neurologicznych i pojawieniu się wyraźnych ograniczeń zdolności motorycznych danej osoby.

W zaawansowanych przypadkach może to prowadzić do trwałego upośledzenia motorycznego w wyniku silnego bólu. W rzeczywistości pacjent staje się niepełnosprawny i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

Wniosek nasuwa się tylko jeden: nerwiak stopy Mortona w początkowej fazie jest skutecznie leczony zachowawczo, dlatego w przypadku pojawienia się pierwszych objawów należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Zaniedbywaną chorobę również można leczyć, ale jest ona bardziej skomplikowana i złożona: może być konieczna operacja.