Nerwiak Mortona

Wspólne zjawisko pogrubienia nerwów w regionie międzyprawnym i śródbłonkowym kończyny dolnej ma wiele nazwisk, z których jedną jest nerwiak stopy Mortona. Wśród innych możliwych terminów: choroba Mortona lub neuralgia, okołonarne zwłóknienie podeszwowe, nerwiak międzytarsowy, zespół Mortona Mortarsalgia itp. Wszystkie rodzaje patologii towarzyszą silny ból podczas chodzenia i ograniczenie ruchów w strefie stóp. Leczenie jest zarówno konserwatywne, jak i chirurgiczne, w zależności od wskazań. [1]

Epidemiologia

Nerwiak Mortona wiąże się ze zmianą nerwu stóp do podeszwy w obszarze głowy kości śródstopia. Pakiet nerwowy może być pod presją poprzecznego więzadła stępu.

W większości przypadków wpływa to na wspólny nerw palca w trzeciej przestrzeni palców jednej kończyny. Nerw w innych przestrzeniach stóp stopy jest rzadziej diagnozowany.

Nerwiak Mortona jest głównie chorobą „żeńską”. Specjaliści przypisują ten fakt regularnym użyciu butów na wysokim obcasie przez kobiety. Patologia jest leczona przez neurologów i traumatologów ortopedycznych. Średni wiek pacjentów, którzy konsultują się z lekarzami na temat nerwiaka Mortona, wynosi 45-55 lat.

Utworzono termin „Nerwiak Mortona”, dzięki nazwiskowi lekarza, który po raz pierwszy opisał bolesną patologię nerwów międzyfingowych i nazwał go nerwiakiem stopy. Nawiasem mówiąc, „Neuroma” w tym przypadku - nie do końca poprawna nazwa, ponieważ zespół nie ma nic wspólnego z łagodnym guzem. Specjaliści zwracają uwagę, że bardziej poprawne byłoby nazwanie tego zespołu śródstopia. W międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD 10) Nerwiak Mortona jest wymieniony pod G57.6 jako zmiana nerwu podeszwowego. [2]

Przyczyny Nerwiak Mortona.

Najbardziej prawdopodobną przyczyną nerwiaka Mortona jest nadmierne i regularne ładowanie przedniej części stopy, co z kolei jest głównie spowodowane codziennym użyciem butów na wysokim obcasie. Mniej powszechne „winowajcy” to:

• Niewygodne, ciasne, źle dopasowane buty;
• Upośledzony chód (również z innych przyczyn patologicznych);
• Nadwagę (dodatkowe obciążenie stopy);
• Działania zawodowe obejmujące długie okresy czasu na nogach.

Nerwiak Mortona często rozwija się u pacjentów, którzy mają krzywiznę stopy, cierpiący na płaskie stopy, deformację płaskiego walego. [3]

Odgrywa się prowokująca rola:

• Wszelkie traumatyczne zmiany dystalnej części kończyny dolnej, w tym kontuzje, zwichnięcia, złamania, a także inne urazy towarzyszące uszkodzeniu, kompresji nerwu;
• Procesy zakaźne, takie jak zapalenie tenvaginowe lub zapalenie kaletki stawów stopy, zatarcie zapalenia endarterterowego lub miażdżycy, wszelkie procesy guza w obszarze stóp.

Czynniki ryzyka

Rozwój nerwiaka Mortona występuje pod wpływem niektórych czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Takie czynniki mogą być:

• Nadwaga, która powoduje nadmierne obciążenie kończyn dolnych i przyczynia się do ciągłego kompresji włókien nerwowych w obszarze stopy.
• Urazy tkanki miękkiej oraz mechanizmów kości i stawów dystalnej nogi.
• Zakażenia (zwłaszcza przewlekłego natury) wpływające na układ mięśniowo-szkieletowy.
• Krzywia stóp, płaskie stopy.
• Częste stosowanie niewygodnych butów (ciasne, zakrzywione, wysokie obcasy).
• Procesy guza dystalnych części kończyn dolnych.
• Nadmierne obciążenie nóg (sport, przeciążenie zawodowe, regularne przedłużające się stojące lub spacery).

Patogeneza

Mechanizmy patogenetyczne rozwoju nerwiaka Mortona są tylko częściowo badane, ale eksperci przedstawili kilka najbardziej prawdopodobnych założeń w tej sprawie. Zatem w trakcie badań morfologicznych stwierdzono, że w pewnym punkcie pogrubienie powstaje na gałęzi międzytarsowej nerwu piszczelowego, która w rzeczywistości nie jest nerwiakiem, ale fałszywym nerwiakiem, podobnym do tego, który występuje w bagażniku nerwu mediany nad obszarem kompresji w zespole podgarniętym. Proces patologiczny jest najprawdopodobniej pochodzenia niedokrwiennego.

Kolejnym współczynniku początkowym można powtórzyć lub wielokrotne mikrotrauma lub kompresję nerwu między trzecim i czwartym kościami śródstopia. W wyniku tych patologicznych procesów powstaje poprzeczne więzadło międzytarsowe stóp, stałe ciśnienie, deleaminaty i obrzęk. Mediana nerwu podeszwowego i pobliskich naczyń są wysiedlone i występuje niedokrwienie.

Według badań średnia wielkość nerwiaka Mortona wynosi 0,95-1,45 cm długości i szerokości 0,15-0,65 cm. Konfiguracja elementu patologicznego jest podłużna, w kształcie wrzeciona. [4]

Objawy Nerwiak Mortona.

Nerwiak Mortona może być bezobjawowy, ale tylko wtedy, gdy jego rozmiar nie przekracza 5 mm. W miarę postępu patologii „strzelanie” pojawiają się w obszarze trzeciego i czwartego palca stopy. Ból wiąże się z uderzeniem fizycznym, zwykle w połączeniu z drętwieniem, allodynia. W okresie odpoczynku (np. Nocny odpoczynek) najczęściej nie ma objawów.

W przypadku braku leczenia na tym etapie nerwiaka Mortona obraz kliniczny stopniowo się pogarsza. Ból jest częstszy, intensywny, od bólu po ostre, płonące, zaczyna przeszkadzać nie tylko aktywnością fizyczną, ale także w spoczynku. Często pacjenci mówią również o takim odczuciu, jak poczucie obecności obcych cząstek w bucie. Zewnętrznie stopa nie jest zmieniana.

Ostry ból pojawia się podczas próby dotknięcia obolwego miejsca. Z czasem zaburzenia sensoryczne pogarszają się, aż do utraty wrażeń w obszarze skupienia patologicznego.

Początkowe bolesne oznaki nerwiaka Mortona zwykle występują w tle lub bezpośrednio po aktywności fizycznej (chodzenie, bieganie, przedłużająca się pozycja):

• Swędzenie, wskazanie, punkt, a także i rozlewanie bólu w obszarze trzeciego i czwartego palca stopy;
• Mrowienie dyskomfortu w obszarze stóp, co wzrasta wraz z wysiłkiem;
• Częściowa lub całkowita utrata wrażeń w palcach stopy;
• Drętwienie, obrzęk dystalnej kończyny dolnej;
• Ostry ból stopy po wysiłku, z możliwym napromieniowaniem innych palców, pięty, kostki.

Pierwsze objawy często ustępują szybko, pojawiając się ponownie po kilku miesiącach. Problem jest często eliminowany przez zmianę butów z wysokich obcasów na płaskie.

Komplikacje i konsekwencje

Jeśli zignorujesz leczenie nerwiaka Mortona, nie konsultuj się z lekarzami lub nie wypełniasz recept ortopedycznych, proces chorobowy stale się pogarsza. Ryzyko niekorzystnych konsekwencji wzrośnie:

• Zespół bólu pogorszenia, ból nocny;
• Utykające, zaburzenia chodu;
• Potrzeba noszenia tylko specjalnych butów (butów ortopedycznych);
• Krzywizna kolumny kręgosłupa;
• Zaangażowanie innych stawów w proces patologiczny, który jest spowodowany naruszeniem wspólnej biomechaniki;
• Rozwój neurozy, depresja, która jest związana ze stałym bólem i niezdolnością do wykonywania normalnych codziennych czynności.

Z czasem zespół bólu staje się bardziej intensywny, a ataki stają się dłuższe i częstsze. W zaniedbanych sytuacjach należy zastosować konserwatywne metody terapii tracą swoją skuteczność i interwencję chirurgiczną, a następnie dość długi okres rehabilitacji. [5]

Diagnostyka Nerwiak Mortona.

Miary diagnostyczne podejrzanego nerwiaka Mortona są stosunkowo proste i opierają się przede wszystkim na typowej lokalizacji bolesnego skupienia (od trzeciego do czwartego palca). Podczas palpatoryjnego ściskającego trzeciej przestrzeni międzytarsowej po około pół minucie pacjent czuje się płonący i drętwienie. Funkcja połączenia jest normalna. Zaburzenia sensoryczne wskazują na obecność uszkodzenia nerwowego pnia.

Testy nerwiaka Mortona są niespecyficzne, ale mogą być uporządkowane w ramach ogólnych badań klinicznych.

Diagnoza instrumentalna jest reprezentowana głównie przez radiografię, w niektórych przypadkach umożliwia wykrycie wzornictwa kości w obszarze kompresji nerwiaka.

Pomimo faktu, że metoda badań ultradźwiękowych - jest powszechnie i aktywnie stosowana do oceny stanu tkanek miękkich, rzadko jest stosowana w diagnozowaniu patologii nerwów obwodowych.

MRI nie zawsze jest w stanie potwierdzić diagnozę nerwiaka Mortona, aw niektórych przypadkach dostarcza zniekształconych informacji. Tomografia komputerowa jest również niewystarczająco pouczająca z powodu braku złóż mineralnych w nerwiaku tkanki miękkiej.

Blokada terapeutyczna i diagnostyczna nerwiaka Mortona jest najczęstszą metodą wiarygodnej diagnozy. Po przeprowadzeniu go w obszarze nerwu stępu, zespół bólu cofa się, co dowodzi obecności nerwiaka. [6]

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza różnicowa nerwiaka Mortona jest wykonywana z następującymi patologiami:

• Śródstopia maziowa;
• Złamanie stresu śródstopia;
• Śródstopia zapalenie stawów;
• Nowotwory kostne;
• Patologie kolumny kręgosłupa lędźwiowego (ból może odrzucić w obszarze lokalizacji przestrzeni stępu);
• Osteonekroza głowy śródstopia.

Oprócz instrumentalnych metod diagnostycznych, inni podspecialistowie są zaangażowani w konsultacje w ramach różnicowania: neurolog, ortopeda, traumatolog, podolog. Ostateczna diagnoza nerwiaka Mortona jest dokonywana po wykonaniu wszystkich niezbędnych testów i dopiero wtedy wybrano odpowiednie taktyki terapeutyczne.

Leczenie Nerwiak Mortona.

Większość pacjentów z nerwiakiem Mortona jest skutecznie leczona zachowawczo, co obejmuje przede wszystkim:

• Rozładowywanie stopy;
• Stosowanie podkładek śródstopowych, wkładek, supinatorów, wkładek ortopedycznych;
• Zastosowanie zatrzymania retrocapitalnego (obniża nacisk na nerw podczas chodzenia).

Różne urządzenia ortopedyczne normalizują obciążenie stopy, zrównoważyć łuk poprzeczny, zmniejszają ciśnienie kości i aparatu więzadła na dotkniętym pniu nerwowym, co pomaga spowolnić postęp procesu patologicznego. Jednocześnie reakcja zapalna ustępuje, ból znika, funkcja stopy jest przywracana, a chód poprawia się.

Ponadto możliwe jest stosowanie złożonych kompresji z miejscowymi środkami znieczulającymi i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, dziesięciocentówki, miorelaksantów. Ponadto uwzględniono również terapię ręczną, zastrzyki kortykosteroidów w przestrzeni stępu z zewnętrznej części stopy. Podejście to doprowadziło już do odzyskania każdego trzeciego pacjenta, aw innych powoduje stałą poprawę zdrowia.

Jeśli te metody są nieskuteczne, poszukiwane są chirurgów. [7]

Leki

Aby poradzić sobie z bólem stóp, pacjenci z nerwiakiem Mortona są przepisywani niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, miorelaisów, przeciwbólowych, zastrzyków kortykosteroidowych, [8], [9], Stwardnienie zastrzyków etanolu. [10] Te leki odnoszą sukcesy w łagodzeniu bólu, łagodzeniu skurczów mięśni i łagodzeniu przebiegu odpowiedzi zapalnej. Leki mogą być stosowane w postaci tabletek, zastrzyków, preparatów zewnętrznych (maści, żeli), czopków.

Najpopularniejsze środki na tablety to:

• Ketorolac (ketanov, ketocam, ketofril) - pobrane w jednej dawce 10 mg, aw przypadku powtarzanego użycia - 10 mg do czterech razy dziennie, w zależności od intensywności bólu. Maksymalna dzienna dawka wynosi 40 mg. Najbardziej prawdopodobne skutki uboczne: problemy z narządami trawiennymi, powikłaniami hematologicznymi, dysfunkcją nerek.
• Zaldiar (tramadol z acetaminofenem) - przepisany przez lekarza według wskazań. Maksymalna dawka dziennie to 8 tabletek. Odstęp między dawkami wynosi co najmniej sześć godzin. Skutki uboczne: ból głowy, bezsenność, alergie, nudności, stan hipoglikemiczny.
• Ibuprofen - W razie potrzeby weź 200-400 mg co 5 godzin. Nie bierz więcej niż sześć tabletek w ciągu dnia. Leczenie należy zakończyć w ciągu pięciu dni. Przy długotrwałym stosowaniu możliwe są problemy z przewodnikiem przewodu pokarmowego.
• Diklofenac-przepis 75-150 mg dziennie, podzielony na 2-3 dawki. Przedłużone użycie może powodować zawroty głowy, dzwonienie w uszach, nudności, wzdęcia brzucha.

W przypadku podawania domięśniowego podawane jest głównie:

• Meloxicam - podawane domięśniowo 15 mg raz dziennie, raz lub przez 2-3 dni. W przypadku przedłużonego użytkowania może rozwinąć się duszność, zaostrzenie zapalenia jelita grubego, zapalenie błony śluzowej żołądka.
• Flexen - podawane domięśniowo po wstępnym rozcieńczeniu liofilizatu za pomocą rozpuszczalnika. Dawka wynosi 100-200 mg dziennie. Po wyeliminowaniu ostrego bolesnego procesu zaleca się przejście od zastrzyków na kapsułki lub czopki. Maksymalna dzienna dawka wynosi 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan są odpowiednie do pojedynczego podawania w celu złagodzenia bólu.

Środki zewnętrzne w postaci maści, żeli, kremy są przepisywane tylko w połączeniu z innymi lekami działaniami ogólnoustrojowymi. Niezależne użycie maści jest nieodpowiednie i nieskuteczne. Lista preparatów zewnętrznych jest w przybliżeniu następująco:

• Maść indometacyny jest stosowana miejscowo do dotkniętego obszaru do czterech razy dziennie, delikatnie ocierając. Optymalne jest stosowanie maści co sześć godzin.
• Ketoprofen - używany 2-3 razy dziennie, nakładając cienką warstwę z dalszym starannym wcieraniem. Może być używany do fonoforezy. Nie stosować w przypadku nadwrażliwości na ketoprofen lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne.
• Finalgon - Po ustaleniu czułości i braku reakcji alergicznej zastosują się do dotkniętego obszaru 2-3 razy dziennie, przy użyciu specjalnego aplikatora. Po zastosowaniu ręce należy dokładnie umyć.

Jeśli pacjent zaobserwuje odpoczynek w łóżku, wówczas humpozytoria odbytnicy z działaniem przeciwbólowym i przeciwzapalnym, na przykład są dla niego doskonałe:

• Voltaren jest używany przed snem, a także w ciągu dnia (w razie potrzeby), jednego czopki. Optymalny przebieg leczenia wynosi do 4 dni.
• Oki (ketoprofen) jest przepisywany przez lekarza i stosowany jako środek przeciwbólowy. Z reguły jedno czopki (160 mg) jest umieszczane codziennie przed snem.

Czy masaż pomoże?

W wielu przypadkach zabiegi masażu mogą pomóc w łagodzeniu bólu i rozluźnieniu skręconych mięśni - szczególnie gdy wykonywane przez profesjonalnego masażu.

Pacjenci z nerwiakiem Mortona masowo masują stopy codziennie przez dwa tygodnie. To pozwala:

• Rozluźnić napięte mięśnie;
• Łagodzić ból poprzez zmniejszenie nacisku na dotknięty nerw;
• Powstrzymać reakcję zapalną przed rozwojem;
• Poprawi funkcję wspólną.

Ważne jest, aby nie wywierać zbyt dużego nacisku na głowy kości stopy podczas masażu. Szorstkie i niepoprawne (niespójne) ciśnienie często prowadzi do pogorszenia problemu i zwiększonego bólu.

Dobry efekt odnotowano z użycia „zimnego” masowania. W celu zabiegu weź małą plastikową butelkę, wlewaj do niej kostki lodu i masuj (zwiń) bolesną stopę na podłodze.

Leczenie chirurgiczne

Istnieje kilka opcji leczenia chirurgicznego nerwiaka Mortona. Najczęstszą interwencją za pomocą znieczulenia miejscowego jest faktyczne usunięcie skupienia patologicznego. Ponieważ nerwiak jest przerostową częścią rdzenia nerwowego, jest izolowany i wycinany. Zwykle operacja ta prowadzi do eliminacji zespołu bólu, ale w obszarze stóp pozostaje niewielkim obszarem utraty wrażenia. Wszystkie funkcje kończyny dolnej i stopy są zachowane, proces odzyskiwania trwa około miesiąca.

Wielu specjalistów uważa, że ta interwencja jest zbyt radykalna w wielu przypadkach i często może być wystarczające do wyróżnienia (uwalniania) więzadła poprzecznego między kościami śródstopia, które uwolnią nerw. Dodatkowym „plus” tej techniki jest brak resztkowych zaburzeń sensorycznych w stopie. Bardziej radykalne metody są odpowiednie tylko wtedy, gdy uwalnianie jest nieskuteczne.

Osteotomia czwartej kości śródstopowej lub operacji dekompresyjnej nerwu dla nerwiaka Mortona jest stosunkowo rzadko stosowana. Dekompresję nerwów odbywa się poprzez wypieranie głowy czwartej kości śródstopia po osteotomii. Interwencja przeprowadza się przez niewielkie nacięcie lub nakłucie tkanki pod nadzorem radiologa. [11]

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi nerwiaka Mortona są dość proste i obejmują następujące punkty:

• Noszenie wygodnych butów, niezbyt wąskich, odpowiednio rozmiarów, bez wysokich obcasów;
• Kompleksowe i terminowe leczenie dowolnej patologii stóp, przy użyciu leczenia leków, fizjoterapii, fizykoterapii, fizykoterapii, urządzeń ortopedycznych, jak wskazano;
• Unikanie przeciążenia i hipotermii kończyn dolnych;
• Kontrola masy;
• Zapobieganie krzywiźnie stóp i palców;
• Zapobieganie obrażeniom.

Jeśli nie było możliwe uniknięcie zwiększonego stresu na stóp, zaleca się natychmiastowe wykonanie relaksującego masażu palców u stóp i całej stopy, wykonanie kontrastowej kąpieli stóp. Osoby cierpiące na płaskie stopy lub inne krzywizny stopy powinny skonsultować się ze specjalistą w sprawie wyboru butów ortopedycznych lub urządzeń specjalnych (wkładki, wkładki korekcyjne, supinatory).

Prognoza

Prognozy mogą być korzystne, jeśli pacjent terminowo zwróci się do lekarzy - przy pierwszych bolesnych oznakach, gdy nadal istnieje możliwość powstrzymania procesu patologicznego i zapobiegania rozwojowi nieodwracalnych zmian w tkankach.

Późniejsze leczenie jest zwykle bardziej skomplikowane. Często konieczne jest poszukiwanie pomocy chirurgów, aby zapobiec powszechnym pogorszeniu funkcji neurologicznej i pojawieniu się wyraźnych ograniczeń zdolności motorycznych danej osoby.

W zaawansowanych przypadkach może to prowadzić do trwałego upośledzenia motorycznego w wyniku silnego bólu. W rzeczywistości pacjent staje się niepełnosprawny i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

Jest tylko jeden wniosek: nerwiak stopy Mortona jest skutecznie leczony zachowawczo na początkowym etapie, więc jeśli pojawią się pierwsze znaki, należy skonsultować się z lekarzem bezzwłocznie. Zaniedbana choroba jest również podatna na leczenie, ale bardziej skomplikowana i złożona: może być wymagana operacja.