Neurokiła

Kiła nerwowa jest formą kiły, choroby zakaźnej wywoływanej przez bakterię Treponema pallidum. Postać ta charakteryzuje się uszkodzeniem układu nerwowego przez bakterię i może rozwinąć się na każdym etapie choroby. Kiła układu nerwowego może objawiać się na różne sposoby, w tym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, uszkodzeniem rdzenia kręgowego i mózgu oraz uszkodzeniem nerwów.

Zakażenie przebiega wieloetapowo, począwszy od kiły pierwotnej, która charakteryzuje się pojawieniem się twardego, bezbolesnego owrzodzenia w miejscu wniknięcia bakterii. Kiła wtórna może objawiać się wysypką skórną, zmianami na błonach śluzowych i innymi objawami. Nieleczona kiła może przejść do stadium utajonego, które ostatecznie może prowadzić do kiły trzeciorzędowej z uszkodzeniem serca, naczyń krwionośnych, oczu, kości i układu nerwowego, w tym rozwojem kiły układu nerwowego. [1]

Objawy kiły układu nerwowego mogą wahać się od łagodnych do ciężkich i obejmują bóle i zawroty głowy, zmiany w zachowaniu, paraliż, osłabienie kończyn, zaburzenia widzenia, problemy z pamięcią i koordynacją oraz zmiany psychiczne. Diagnostyka kiły układu nerwowego obejmuje analizę płynu mózgowo-rdzeniowego, badania serologiczne w kierunku kiły i badanie neurologiczne.

Leczenie kiły układu nerwowego zwykle obejmuje antybiotyki, głównie dożylną penicylinę, przez kilka tygodni. Wczesne wykrycie i leczenie kiły może zapobiec rozwojowi kiły układu nerwowego i innym poważnym konsekwencjom choroby.

Epidemiologia

Przed pojawieniem się antybiotyków kiła układu nerwowego była powszechna i występowała u 25–35 procent pacjentów chorych na kiłę. Obecnie występuje częściej u pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), szczególnie u osób nieleczonych, z niską liczbą CD4+ lub wykrywalnym poziomem RNA HIV. Mimo to wczesne formy kiły układu nerwowego występują częściej niż formy późniejsze. Ryzykowne zachowania seksualne narażają ludzi na kiłę i wirus HIV. Dlatego kiła układu nerwowego występuje częściej u osób, które są również obciążone wysokim ryzykiem zakażenia wirusem HIV. [2], [3]

Ryzyko kiły układu nerwowego jest 2–3 razy większe u osób rasy białej niż u osób rasy czarnej i 2 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.

W niektórych częściach Afryki zapadalność na tę chorobę może wynosić około 2300 przypadków na 100 000 mieszkańców. [4]

Patogeneza

Patogeneza kiły układu nerwowego obejmuje kilka kluczowych etapów, od inwazji bakterii Treponema pallidum do organizmu po rozwój zmian neurologicznych. Oto główne aspekty patogenezy kiły układu nerwowego:

Inwazja Treponema pallidum

• Wejście przez błony śluzowe lub skórę: Do pierwotnego kontaktu z bakterią dochodzi zwykle w wyniku mikrourazów błon śluzowych lub skóry podczas kontaktu seksualnego.
• Rozpowszechnianie się przez organizm: Po zaatakowaniu T. pallidum szybko rozprzestrzenia się w krwiobiegu i układzie limfatycznym, umożliwiając mu dotarcie do centralnego układu nerwowego (OUN). [5]

Penetracja OUN

• Wczesna penetracja: T. pallidum jest w stanie przeniknąć do OUN na początku infekcji, co może prowadzić do bezobjawowej kiły układu nerwowego lub wczesnych postaci objawowej kiły układu nerwowego. [6]
• Obejście układu odpornościowego: Bakteria posiada unikalne mechanizmy, które pozwalają jej uniknąć odpowiedzi immunologicznej gospodarza, co sprzyja jej przetrwaniu i namnażaniu się w OUN.

Odpowiedź zapalna

• Odpowiedź immunologiczna: Naciek OUN przez T. pallidum indukuje odpowiedź immunologiczną charakteryzującą się zapaleniem błon mózgowych, naczyń mózgowych i miąższu mózgu.
• Tworzenie się gumy: W późniejszych stadiach kiły układu nerwowego mogą wystąpić tworzenie się dziąseł, guzki ziarniniakowe, które mogą powodować zniszczenie tkanek i dysfunkcję OUN.

Uszkodzenie OUN

• Kiła układu mózgowo-naczyniowego: Zapalenie naczyń krwionośnych mózgu może prowadzić do niedokrwienia i udaru mózgu.
• Kiła nerwowa miąższowa (postępujący paraliż i języczki grzbietowe): Bezpośrednie uszkodzenie tkanki nerwowej przez bakterie i odpowiedź zapalna prowadzi do zwyrodnienia komórek nerwowych, zmian w miąższu mózgu i rdzeniu kręgowym.
• Neurodegeneracja: Przewlekły stan zapalny i uszkodzenie tkanki nerwowej może prowadzić do zmian neurodegeneracyjnych podobnych do tych, które występują w chorobach neurodegeneracyjnych.

Wpływ wirusa HIV

• Przyspieszona patogeneza: Kiła układu nerwowego może postępować szybciej u pacjentów zakażonych wirusem HIV ze względu na zmniejszoną odporność immunologiczną, co zwiększa ryzyko rozwoju ciężkiej choroby.

Patogeneza kiły układu nerwowego jest złożona i obejmuje interakcję między patogenem, układem odpornościowym gospodarza i układem neurologicznym. Skuteczne leczenie wymaga szybkiego wykrycia choroby i odpowiedniej antybiotykoterapii, aby zapobiec dalszym uszkodzeniom OUN.

Objawy neurokiła

Kiłę układu nerwowego dzieli się na kiłę wczesną i późną. Płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF), błony mózgowe i struktury naczyniowe są dotknięte chorobą we wczesnych i późnych stadiach kiły układu nerwowego; dotknięta jest tkanka mózgowa i miąższ rdzenia kręgowego. Dlatego kiła układu nerwowego może objawiać się wieloma różnymi objawami.

Kiła układu nerwowego może objawiać się różnymi objawami, w zależności od stadium choroby. Oto kilka typowych objawów na podstawie ostatnich badań:

1. Objawy neurologiczne:

   • Ból głowy.
   • Szumy uszne (dzwonienie w uszach).
   • Niedowidzenie.
   • Ataksja (zaburzona koordynacja ruchów).
   • Osłabienie nóg.
   • Nietrzymanie odbytu (Chang i in., 2011).

2. Objawy psychiczne i poznawcze:

   • Zmiany osobowości.
   • Paranoiczne urojenia.
   • Halucynacje słuchowe i wzrokowe.
   • Zaburzenia pamięci i zdolności abstrakcyjnego myślenia (Crozatti i in., 2015; Kambe i in., 2013).

3. Objawy późnej kiły nerwowej może obejmować demencję, tabes dorsalis (uszkodzenia tylnych kolumn rdzenia kręgowego), ogólny paraliż, ataksję czuciową lub dysfunkcję jelit/pęcherza (Marra, 2009).

Specyficzne metody diagnostyczne obejmują testy serologiczne (testy RPR i TPPA) oraz analizę płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) w celu potwierdzenia rozpoznania kiły układu nerwowego. Leczenie zwykle obejmuje antybiotyki, takie jak benzylopenicylina, które mogą być skuteczne w około 75% przypadków (Chang i in., 2011).

Należy zauważyć, że kiła układu nerwowego może naśladować wiele zaburzeń psychicznych i powinna być brana pod uwagę jako możliwa diagnoza u pacjentów z nieoczekiwanymi objawami psychicznymi, szczególnie z szybko postępującym pogorszeniem funkcji poznawczych (Sobhan i in., 2004).

Lenin miał neurokiłę

Informacje na temat stanu zdrowia postaci historycznych, w tym Włodzimierza Lenina, często opierają się na niepotwierdzonych dowodach, przypuszczeniach i spekulacjach. To, czy Lenin cierpiał na kiłę układu nerwowego, jest przedmiotem dyskusji wśród historyków i lekarzy. Niektóre źródła podają, że Lenin miał objawy mogące wskazywać na kiłę układu nerwowego, w tym poważne problemy zdrowotne w ostatnich latach życia, takie jak kilka udarów mózgu i częściowy paraliż.

Jednak niewiele jest na to dowodów i wielu badaczy kwestionuje tę teorię, sugerując inne przyczyny jego problemów zdrowotnych, w tym możliwe zatrucie, choroby genetyczne lub inne schorzenia neurologiczne. Nie ma oficjalnych dokumentów medycznych ani rozstrzygających dowodów na poparcie diagnozy Lenina – kiły układu nerwowego, a większość dostępnych informacji opiera się na ograniczonych informacjach medycznych i analizach pośmiertnych stanu jego zdrowia.

Należy pamiętać, że do diagnoz medycznych postaci historycznych należy podchodzić ostrożnie, zwłaszcza jeśli opierają się na ograniczonych danych i nie są poparte wiarygodną dokumentacją medyczną. Zatem wszelkie twierdzenia o chorobach Lenina, w tym o kile układu nerwowego, należy uważać za hipotetyczne, a nie ostatecznie potwierdzone.

Gradacja

Nieleczona kiła rozwija się w czterech stadiach: pierwotnym, wtórnym, utajonym i trzeciorzędowym. Kiła pierwotna charakteryzuje się typowym, bezbolesnym wrzodem syfilitycznym, zwanym wrzodem, który pojawia się w miejscu wstrzyknięcia po okresie inkubacji trwającym 2-3 tygodnie. Kiła wtórna pojawia się po tygodniach lub miesiącach u prawie 25% nieleczonych pacjentów oraz powiększenie węzłów chłonnych. obserwuje się zaburzenia żołądkowo-jelitowe i zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Pod koniec okresu utajonego u 25% nieleczonych pacjentów rozwija się kiła trzeciorzędowa. Kiłę trzeciorzędową obserwuje się 1-30 lat po pierwotnym zakażeniu. Ta choroba zapalna powoli postępuje jako kiła nerwowa lub kiła gumowata. [7], [8]

Etapy kiły układu nerwowego są ściśle powiązane z etapami ogólnymi kiły, ponieważ kiła może rozwinąć się na każdym z tych etapów, jeśli zakażenie Treponema pallidum przedostanie się do centralnego układu nerwowego. Oto krótki opis etapów kiły i związanych z nimi potencjalnych objawów neurologicznych:

Kiła pierwotna

Na tym etapie w miejscu wniknięcia bakterii tworzy się twardy, bezbolesny wrzód (chancre). W rzadkich przypadkach kile pierwotnej może towarzyszyć zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które jest wczesną postacią kiły układu nerwowego. [9]

Kiła wtórna

Ten etap charakteryzuje się rozległą wysypką, zmianami na błonach śluzowych i powiększeniem węzłów chłonnych. Kiła układu nerwowego na tym etapie może objawiać się zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, kiłą mózgowo-naczyniową i wczesnymi objawami kiły miąższowej, takimi jak łagodne zaburzenia funkcji poznawczych lub zmiany w zachowaniu.

Kiła utajona

Na tym etapie infekcja nie objawia się klinicznie, ale bakteria pozostaje w organizmie. Kiła układu nerwowego może jeszcze rozwinąć się na tym etapie, często bez wyraźnych objawów, co utrudnia diagnozę bez specjalnych badań.

Kiła trzeciorzędowa

Jest to późny etap choroby, który może rozwinąć się wiele lat po początkowej infekcji. Kiła układu nerwowego na tym etapie może objawiać się kiłą nerwu dziąsłowego, postępującym paraliżem (porażeniem ogólnym) i guzem grzbietowym.

Należy zauważyć, że kiła układu nerwowego może rozwinąć się na każdym etapie kiły i nie zawsze przebiega zgodnie z postępującą kolejnością etapów całej choroby. Wczesna diagnostyka i leczenie kiły ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania rozwojowi kiły układu nerwowego i innych poważnych powikłań.

Formularze

Kiła układu nerwowego może objawiać się różnymi postaciami, w zależności od dotkniętych części układu nerwowego i stopnia zaawansowania choroby. Oto główne formy kiły nerwowej:

1. Kiła bezobjawowa.

• Jest to najczęstsza postać, występująca przed rozwojem objawowej kiły.
• Pacjenci nie są świadomi swojej choroby i nie mają żadnych objawów choroby neurologicznej.
• Definiuje się ją na podstawie obecności nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjenta z serologicznymi objawami kiły, ale bez objawów neurologicznych.
• Przed pojawieniem się penicyliny rozpoznanie VNS było ważne w przewidywaniu rokowania i wyników leczenia pacjentów w odniesieniu do neurologicznych następstw kiły.

2. Kiła mózgowo-naczyniowa

Kiła układu mózgowo-naczyniowego jest rzadką postacią wczesnej kiły układu nerwowego, która powoduje zakaźne zapalenie tętnic i zawał niedokrwienny mózgu. Stan ten może objawiać się u młodych pacjentów z nielicznymi przypadkami krwotoku mózgowego, szczególnie u pacjentów zakażonych wirusem HIV (Sekikawa i Hongo, 2023). Kiłę układu mózgowo-naczyniowego można rozpoznać na podstawie objawów klinicznych oraz analizy krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Angiografia rezonansu magnetycznego może wykazać nieprawidłowości w tętnicy podstawnej, co jest charakterystyczne dla tej choroby (Gállego i in., 1994).

Co ciekawe, wzrosła częstość występowania kiły oponowo-naczyniowej (38,5% wszystkich przypadków kiły układu nerwowego), a udar niedokrwienny o specyficznym obrazie klinicznym jest dobrze znanym powikłaniem kiły oponowo-naczyniowej (Pezzini i in., 2001). Obrazowanie ściany naczynia o wysokiej rozdzielczości (HR-VWI) jest jedną z technik stosowanych do bezpośredniej wizualizacji ściany naczynia. W rzadkim przypadku kiły układu mózgowo-naczyniowego, w którym oceniano zapalenie naczyń tętnic wewnątrzczaszkowych za pomocą HR-VWI, objawy pacjenta stopniowo ustępowały po leczeniu dożylną penicyliną G i doustnymi lekami przeciwpłytkowymi (Inui i wsp., 2021).

Kiła układu mózgowo-naczyniowego jest diagnostyką różnicową u młodych pacjentów z zawałem mózgu, szczególnie u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Właściwe i podjęte w odpowiednim czasie leczenie może zatrzymać postęp choroby i ewentualnie złagodzić objawy. Rozpoznanie i monitorowanie poprawy można monitorować za pomocą obrazowania ściany tętnic wewnątrzczaszkowych za pomocą MRI ze wzmocnieniem kontrastowym (Pérez Barragán i in., 2017).

3. Kiła nerwowa miąższowa

Kiła nerwowa miąższowa jest formą kiły układu nerwowego, która wpływa na miąższ mózgu i rdzeń kręgowy. Ta postać choroby może ujawnić się kilka lat, a nawet kilkadziesiąt lat po pierwotnym zakażeniu kiłą. Kiła nerwowa miąższowa dzieli się na dwie główne kategorie: postępujący paraliż (porażenie ogólne) i tabes dorsalis.

Postępujący paraliż (porażenie generała).

Postępujący paraliż jest najcięższą postacią kiły układu nerwowego miąższowego. Wpływa na mózg i charakteryzuje się stopniowym pogorszeniem funkcji poznawczych, prowadząc do demencji. Do objawów postępującego paraliżu zalicza się:

• Zmiany psychiczne, w tym zmiany osobowości, utrata krytycznego myślenia, apatia lub mania.
• Zaburzenia mowy, takie jak jąkanie, trudności w formułowaniu myśli.
• Drżenie rąk i twarzy, zwłaszcza charakterystyczne „drżenie paraliżujące”.
• Zaburzenia ruchu, osłabienie.
• Zmiany w widzeniu, prawdopodobnie rozwój zespołu Argylla-Robertsona, w którym źrenica nie reaguje na światło, ale zachowana jest reakcja na bliskość.

Tabes grzbietowy

Tabes dorsalis wpływa na tylne kolumny rdzenia kręgowego i korzenie nerwów tylnych, powodując zwyrodnienie układu nerwowego. Objawy tabes dorsalis obejmują:

• Silny ból nóg, dolnej części pleców i brzucha, który może przypominać atak.
• Zaburzenia czucia, zwłaszcza w kończynach dolnych, skutkujące utratą czucia bólu i temperatury.
• Ataksja - upośledzona koordynacja ruchów, zwłaszcza w ciemności.
• Brak odruchów kolanowych i Achillesa.
• Dysfunkcja narządów miednicy.
• Rozwój artropatii (zniszczenie stawów) z powodu utraty czucia.

Rozpoznanie kiły nerwowo-miąższowej obejmuje badania serologiczne w kierunku kiły, analizę płynu mózgowo-rdzeniowego i badanie neurologiczne. Leczenie zwykle polega na długotrwałym stosowaniu antybiotyków, głównie dożylnej penicyliny. Wczesna diagnoza i leczenie mogą spowolnić postęp choroby, jednak uszkodzenia układu nerwowego, które już nastąpiły, są często nieodwracalne.

4. kiła ogniskowa.

• Uszkodzenie określonych części układu nerwowego, które może skutkować ogniskowymi objawami neurologicznymi, takimi jak paraliż, zaburzenia widzenia, zaburzenia słuchu i tak dalej.

5. Kiła wczesna

Kiła wczesna to zakażenie ośrodkowego układu nerwowego wywołane przez Treponema pallidum, które może wystąpić na każdym etapie kiły, także w jej najwcześniejszym stadium. Wczesna postać kiły układu nerwowego obejmuje głównie błony mózgowe, płyn mózgowo-rdzeniowy i naczynia mózgowe lub rdzeń kręgowy. Objawy kliniczne mogą obejmować bezobjawową kiłę układu nerwowego, ostre kiłowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kiłę oponowo-naczyniową i zapalenie błony naczyniowej związane z kiłą, które może również towarzyszyć kile wczesnej (Marra, 2009). Częstość występowania kiły układu nerwowego wzrasta wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV, zwłaszcza wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM), co czyni tę grupę szczególnie podatną na rozwój wczesnej kiły układu nerwowego (Flood i in., 1998).

Rozpoznanie kiły układu nerwowego wymaga analizy klinicznej, serologicznej i badania płynu mózgowo-rdzeniowego, natomiast leczenie obejmuje antybiotykoterapię, zwykle dożylną penicylinę. Należy zauważyć, że nawet przy odpowiedniej terapii we wczesnych stadiach kiły, u niektórych pacjentów, zwłaszcza tych żyjących z wirusem HIV, może rozwinąć się kiła układu nerwowego (Johns, Tierney i Felsenstein, 1987).

Biorąc pod uwagę wzrost liczby przypadków kiły w ostatnich latach, szczególnie wśród MSM zakażonych wirusem HIV, profilaktyka kiły i wczesne rozpoznanie kiły układu nerwowego mają kluczowe znaczenie dla zapobiegania rozwojowi i postępowi tej choroby. Ważne jest, aby dokładnie zbadać pacjentów chorych na kiłę pod kątem objawów neurologicznych, okulistycznych i audiologicznych, a także niskiego progu diagnostycznego nakłucia lędźwiowego, aby wykluczyć rozpoznanie kiły układu nerwowego i zapewnić odpowiednie i szybkie leczenie.

6. Kiła układu nerwowego o późnym początku

Kiła późna jest formą kiły układu nerwowego, która może wystąpić na każdym etapie kiły, także w jej najwcześniejszych stadiach. Wczesne formy kiły układu nerwowego atakują głównie błony mózgowe, płyn mózgowo-rdzeniowy i naczynia krwionośne mózgu lub rdzenia kręgowego. Późne formy kiły układu nerwowego atakują przede wszystkim miąższ mózgu i rdzeń kręgowy. Zapalenie błony naczyniowej oka i utrata słuchu związane z kiłą występują najczęściej we wczesnych stadiach choroby i mogą towarzyszyć wczesnej kile układu nerwowego. Leczenie chorób oczu i utraty słuchu związanych z kiłą jest takie samo jak w przypadku kiły układu nerwowego. Kiła układu nerwowego występuje częściej u pacjentów zakażonych wirusem HIV, a większość najnowszej literatury dotyczy tej grupy ryzyka. W artykule dokonano krytycznego przeglądu najnowszej literatury na temat diagnostyki, wyników klinicznych, czynników ryzyka i leczenia kiły układu nerwowego (Marra, 2009).

Opisano przypadki kiły układu nerwowego w populacji o wysokim wskaźniku współzakażenia kiłą i wirusem HIV w San Francisco w latach 1985–1992. Kiłę układu nerwowego zdefiniowano na podstawie nowej reaktywności płynu mózgowo-rdzeniowego VDRL; Zidentyfikowano 117 pacjentów chorych na kiłę układu nerwowego. Średni wiek wynosił 39 lat, 91% stanowili mężczyźni, 74 (63%) rasy białej, a 75 (64%) było zakażonych wirusem HIV. U trzydziestu ośmiu (33%) wystąpiły wczesne objawowe zespoły kiły nerwowej. Sześć osób (5%) chorowało na kiłę późną (Flood i in., 1998).

Przedstawiono przypadki kiły neuropsychiatrycznej z nasilonymi objawami neuropsychiatrycznymi u bezkompromisowych pacjentów, co pokazuje, że nawet przy wczesnym leczeniu antybiotykami możliwe jest rozwinięcie się późnych postaci choroby, wymagających starannego doboru leczenia i diagnozy w późnych stadiach (Jantzen i in., 2012).

Badania te podkreślają potrzebę uświadamiania sobie kiły nerwowej o późnym początku jako możliwej diagnozy u pacjentów z odpowiednim obrazem klinicznym, zwłaszcza u osób zakażonych wirusem HIV, oraz znaczenie wczesnej diagnozy i leczenia w celu zapobiegania poważnym następstwom.

7. Kiła utajona

Kiła utajona jest formą kiły, która atakuje ośrodkowy układ nerwowy (OUN) bez jawnych objawów klinicznych. Stan ten może rozwinąć się u osób chorych na kiłę utajoną, w tym u osób zakażonych wirusem HIV. Należy zauważyć, że kiła układu nerwowego może rozwinąć się na każdym etapie choroby, nawet we wczesnych stadiach. Rozpoznanie i leczenie utajonej kiły układu nerwowego wymaga szczególnej uwagi, w tym analizy płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) w celu potwierdzenia diagnozy. Oto kilka kluczowych wniosków z bieżących badań na ten temat:

1. Badanie wykazało, że u pacjentów zakażonych wirusem HIV z kiłą utajoną częstość występowania potwierdzonej kiły układu nerwowego (test reaktywności w płynie mózgowo-rdzeniowym Laboratorium Badań nad Chorób Wenerycznych (VDRL)) wynosiła 9,1%. Podkreśla to potrzebę dokładnych badań przesiewowych i diagnostyki kiły układu nerwowego w tej grupie pacjentów (Holtom i in., 1992).
2. Opisano przypadki kiły układu nerwowego po leczeniu kiły utajonej benzatynpenicyliną. Potwierdza to dane, że standardowe dawki ani benzatynpenicyliny, ani prokainpenicyliny nie zapewniają krętkobójczego stężenia penicyliny w płynie mózgowo-rdzeniowym. Skuteczne leczenie kiły układu nerwowego można osiągnąć poprzez dożylne podawanie benzylopenicyliny (Jørgensen i in., 1986).
3. Obecne spektrum kliniczne kiły układu nerwowego u pacjentów bez niedoborów odporności obejmuje postać oponowo-naczyniową, oponowo-rdzeniowych i uogólnionego porażenia. W porównaniu z erą przedantybiotykową obserwuje się spadek częstości występowania późnych postaci kiły układu nerwowego, głównie tabes dorsalis. Niespecyficzne wyniki badań neuroobrazowych i lepsze wyniki w przypadku wczesnych postaci podkreślają znaczenie wczesnej diagnozy i leczenia (Conde-Sendín i in., 2004).

Badania te podkreślają znaczenie dokładnego monitorowania i diagnozowania kiły układu nerwowego, szczególnie u pacjentów z kiłą utajoną i osób zakażonych wirusem HIV. Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie może zapobiec rozwojowi poważnych i nieodwracalnych następstw neurologicznych.

8. Kiła dziąseł.

Kiła gumowata jest formą kiły trzeciorzędowej charakteryzującą się powoli postępującym stanem zapalnym i powstawaniem ziarniniaków, od mikroskopijnych zmian po duże masy przypominające guz. Chociaż zmiany dziąsłowe na skórze, błonach śluzowych i kościach nie są rzadkością, kiła nerwowa w postaci dziąseł jest rzadka. Zastosowanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) F18-2-fluoro-2-deoksy-D-glukozy (FDG) jest skuteczne w ocenie aktywności metabolicznej mas mózgowych, szczególnie w przypadku biopsji prowadzącej i klasyfikacji glejaków. Jednakże zapalny charakter zmian, takich jak dziąsła neurosyfilityczne, stwarza wyzwania dla metod diagnostycznych, w tym CT, MRI i PET. Ponieważ FDG nie jest specyficznym markerem złośliwości, gumma neurosyfilityczna może naśladować glejaka o wysokim stopniu złośliwości, wykazując intensywny wychwyt FDG, co stanowi potencjalny błąd diagnostyczny (Lin i in., 2009).

Opisano także przypadek kiłowej zmiany nerwu dziąsłowego trzeciego nerwu czaszkowego, potwierdzonego w badaniu MR. 44-letnia kobieta miała podwójne widzenie i prawostronne bóle głowy. MRI wykazało wzmocnione kontrastem zmiany w górnym pniu mózgu i trzecim nerwie czaszkowym. Badania serologiczne i nakłucie lędźwiowe wykazały obecność aktywnej kiły. Po dożylnym leczeniu penicyliną G kontrolne badanie MRI wykazało zmniejszenie rozmiaru zmiany chorobowej i całkowite jej ustąpienie w ciągu 3 miesięcy (Vogl i wsp., 1993).

Rozpoznanie i leczenie kiły układu nerwowego w postaci dziąseł wymaga kompleksowego podejścia, obejmującego badania serologiczne, MRI, a w niektórych przypadkach PET w celu oceny aktywności metabolicznej zmian. W badaniach tych podkreśla się potrzebę wczesnego wykrywania i odpowiedniego leczenia, ponieważ kiła układu nerwowego może imitować inne choroby i powodować poważne powikłania neurologiczne.

Diagnostyka neurokiła

Rozpoznanie kiły układu nerwowego jest trudne, szczególnie u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Wykrywanie DNA Treponema pallidum w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) jest ważnym aspektem, chociaż PCR nie zawsze pozwala wiarygodnie wykryć kiłę układu nerwowego, nawet przy użyciu testu reaktywności CSF przeprowadzonego przez laboratorium Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) (Marra i in. ., 1996). Ponadto diagnostyka kiły układu nerwowego u pacjentów zakażonych wirusem HIV z kiłą wczesną obejmuje ocenę kilku testów laboratoryjnych, w tym aglutynacji cząstek Treponema pallidum (TPPA), absorbancji fluorescencyjnych przeciwciał krętkowych (FTA-ABS) i liniowego testu immunologicznego INNO-LIA Syphilis do analizy próbek płynu mózgowo-rdzeniowego. Ważnymi czynnikami predykcyjnymi kiły układu nerwowego są ból głowy, objawy wzrokowe, liczba CD4 mniejsza niż 500 komórek/µl i wiremia definiowana na podstawie liczby RNA HIV-1 ≥50 kopii/ml (Dumaresq i in., 2013).

Pomimo trudności określenie kryteriów serologicznych i płynu mózgowo-rdzeniowego pozostaje kluczem w diagnostyce kiły układu nerwowego. Należy podkreślić, że rozpoznanie kiły objawowej wymaga spełnienia kryteriów klinicznych, serologicznych i SMW, natomiast kryteria serologiczne i SMW wystarczą do rozpoznania kiły bezobjawowej (Gonzalez i in., 2019). Kiła układu nerwowego występuje częściej u pacjentów zakażonych wirusem HIV i większość aktualnej literatury skupia się na tej grupie ryzyka.

U pacjentów z kiłą układu nerwowego często stwierdza się nieprawidłowe wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF), zarówno z pleocytozą, jak i podwyższonym stężeniem białka. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przeprowadzane przez Laboratorium Badań nad Chorób Wenerycznych (VDRL) jest ogólnie uważane za złoty standard swoistości, ale uważa się, że ma ograniczoną czułość. [10], [11]

Inne badania płynu mózgowo-rdzeniowego, w tym testy serologiczne, takie jak szybka odczyn osocza (RPR) [12], adsorpcja fluorescencyjnych przeciwciał krętkowych (FTA-ABS) [13]i Treponema blada test hemaglutynacji [14]i testy molekularne, w tym PCR [15]zostały przebadane pod kątem płynu mózgowo-rdzeniowego i charakteryzują się różną swoistością i czułością w diagnostyce kiły układu nerwowego.

W przypadku jednoczesnego stosowania antybiotyków i zakażenia wirusem HIV objawy kliniczne kiły układu nerwowego mogą być zróżnicowane, co sprawia, że ​​rozpoznanie jest szczególnie trudne. Zaawansowany etap choroby może być nieodwracalny, dlatego idealne jest wczesne wykrycie i leczenie. Ważne jest również rozważenie konieczności stosowania w leczeniu antybiotyków neuropenetrujących (Hobbs i in., 2018).

Dane te podkreślają potrzebę wysokiego podejrzenia kiły układu nerwowego i rutynowych badań serologicznych u pacjentów z objawami neurologicznymi i psychiatrycznymi, zwłaszcza u osób [16]zakażony wirusem HIV.

Nakłucie na kiłę nerwową

Nakłucie lędźwiowe (LP) odgrywa kluczową rolę w diagnostyce kiły układu nerwowego, szczególnie u pacjentów zakażonych wirusem HIV i kiły bez objawów neurologicznych. Badanie przeprowadzone przez Ghanema i in. (2009) wykazali, że kryteria oparte na mianie szybkiej reaginy w osoczu (RPR) i liczbie komórek CD4, zamiast kryteriów opartych na stadium choroby, poprawiają zdolność rozpoznawania bezobjawowej kiły układu nerwowego. Pewne kryteria, takie jak LP u pacjentów z kiłą utajoną późną lub kiłą o nieznanym czasie trwania, niezależnie od liczby komórek CD4 lub miana RPR, mogą ułatwić rozpoznanie bezobjawowej kiły nerwowej (Ghanem i in., 2009).

Libois i in. (2007) odkryli, że objawy neurologiczne i RPR w surowicy są powiązane z kiłą układu nerwowego. W analizie wieloczynnikowej log2RPR pozostawał powiązany z kiłą układu nerwowego. U pacjentów bez objawów neurologicznych ryzyko kiły układu nerwowego wzrastało stopniowo wraz ze wzrostem log2RPR. Stwierdzono, że RPR w surowicy wynoszący 1/32 jest najlepszym punktem odcięcia przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu LP (czułość 100%, swoistość 40%) (Libois i in., 2007).

Badania te podkreślają potrzebę LP w diagnostyce kiły układu nerwowego, szczególnie u pacjentów zakażonych wirusem HIV i kiłą, nawet jeśli nie mają oni objawów neurologicznych. Określenie dokładnych kryteriów wykonywania LP może pomóc w rozpoznaniu bezobjawowej kiły nerwowej i zapobieganiu późniejszym powikłaniom neurologicznym. [17]

Po 3, 6, 9, 12 i 24 miesiącach pacjentów należy monitorować, wykonując seryjne badania inne niż krętkowe. Czterokrotny spadek tych parametrów świadczy o skutecznym leczeniu. [18]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa kiły układu nerwowego uwzględnia szereg chorób, których objawy i objawy mogą pokrywać się z objawami kiły układu nerwowego. Jest to konieczne, aby postawić dokładną diagnozę i zalecić odpowiednie leczenie. Oto niektóre schorzenia i choroby, które należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej kiły układu nerwowego:

1. Wirusowe zapalenie mózgu i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Schorzenia te mogą mieć podobny obraz kliniczny do kiły układu mózgowo-naczyniowego, włączając bóle głowy, gorączkę, zaburzenia świadomości i objawy oponowe.

2. Stwardnienie rozsiane (SM)

Stwardnienie rozsiane może imitować kiłę układu nerwowego objawami neurologicznymi, takimi jak zaburzenia widzenia, ataksja, parestezje i osłabienie kończyn.

3. neurologiczne objawy zakażenia wirusem HIV

Szczególnie w późnych stadiach zakażenia wirusem HIV, gdy może rozwinąć się otępienie związane z zakażeniem HIV lub encefalopatia wywołana wirusem HIV, których objawy mogą przypominać kiłę układu nerwowego.

4. Borelioza (neuroborelioza)

Choroba ta, wywoływana przez Borrelię przenoszoną przez kleszcze, może również objawiać się zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem korzeni nerwowo-nerwowych i innymi objawami neurologicznymi.

5. Kiła układu nerwowego u chorych na kiłę utajoną

Konieczne jest odróżnienie kiły nerwowej od kiły utajonej, w której we krwi pacjenta znajdują się przeciwciała przeciwko patogenowi, ale objawy neurologiczne są nieobecne.

6. Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Charakteryzuje się przewlekłym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych ze zmianami w błonach mózgowych i może imitować kiłę układu mózgowo-naczyniowego.

7. Pierwotne i przerzutowe nowotwory mózgu

Guzy mogą powodować miejscowe objawy neurologiczne i zmiany w zachowaniu, przypominające niektóre formy kiły układu nerwowego.

Metody diagnostyki różnicowej:

Do diagnostyki różnicowej wykorzystuje się testy serologiczne na kiłę (takie jak RPR i TPHA), analizę płynu mózgowo-rdzeniowego, MRI mózgu oraz specyficzne badania wykluczające inne choroby (np. testy na HIV, testy na boreliozę).

Dokładny wywiad, badanie kliniczne i kompleksowe badanie pozwalają na postawienie trafnej diagnozy i wybór właściwej strategii leczenia.

Leczenie neurokiła

Leczenie kiły układu nerwowego zwykle obejmuje antybiotykoterapię, przede wszystkim dożylną penicylinę, która jest antybiotykiem z wyboru w tej chorobie. Zalecenia mogą się różnić w zależności od regionalnych protokołów i indywidualnej charakterystyki pacjenta, ale ogólne wytyczne dotyczące leczenia obejmują:

1. Dożylna penicylina G: Standardowy schemat leczenia obejmuje dożylne podawanie penicyliny G w dużych dawkach. Na przykład jeden powszechnie stosowany schemat obejmuje podawanie 18–24 milionów jednostek penicyliny G dziennie, podzielonych na 3–4 miliony jednostek co 4 godziny przez 10–14 dni. Dokładna dawka i czas trwania leczenia mogą się różnić.
2. Inne antybiotyki: W przypadku pacjentów uczulonych na penicylinę można rozważyć alternatywne schematy leczenia, w tym doksycyklinę lub ceftriakson, chociaż penicylina pozostaje preferowaną opcją ze względu na jej wysoką skuteczność.
3. Nadzór i ocena uzupełniająca: Po leczeniu należy regularnie wykonywać badania serologiczne w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie. Może to obejmować powtarzane badania krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego w pewnych odstępach czasu po zakończeniu leczenia.
4. Leczenie partnerów seksualnych: Ważne jest również, aby upewnić się, że partnerzy seksualni pacjenta zostali zbadani i, jeśli to konieczne, poddani leczeniu, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji.
5. Pacjenci zakażeni wirusem HIV: Pacjenci ze współistniejącym zakażeniem HIV i kiłą mogą wymagać specjalnych zaleceń dotyczących leczenia i dłuższej obserwacji, ponieważ HIV może wpływać na postęp i leczenie kiły.

Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie kiły układu nerwowego ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania długotrwałym uszkodzeniom neurologicznym i poprawy wyników leczenia pacjentów. W celu ustalenia najlepszego planu leczenia zawsze zaleca się konsultację ze specjalistą chorób zakaźnych lub chorób przenoszonych drogą płciową.

Wytyczne kliniczne

Najważniejsze informacje z niemieckich wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia kiły układu nerwowego opublikowanych przez Niemieckie Towarzystwo Neurologiczne (DGN), które mogą być przydatne w zrozumieniu podejść do leczenia tej choroby:

1. Kryteria diagnostyczne: Prawdopodobną kiłę układu nerwowego można rozpoznać na podstawie obecności:
   • Podostre lub przewlekłe objawy neuropsychiatryczne.
   • Zwiększona liczba komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) lub dowody na uszkodzenie bariery krew-CSF.
   • Pozytywny wpływ antybiotykoterapii przeciw kiły układu nerwowego na przebieg kliniczny i wyniki płynu mózgowo-rdzeniowego.
   • Dodatni wynik testu TPHA/TPPA lub FTA w surowicy.
2. Zalecenia dotyczące leczenia: W leczeniu kiły układu nerwowego zaleca się dożylne podawanie penicyliny lub ceftriaksonu przez 14 dni. Jako wskaźniki efektu terapeutycznego należy wykorzystać dane kliniczne, miano VDRL w surowicy i liczbę komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym.
3. Ocena efektu terapeutycznego: Normalizacja miana szybkiej reaginy osocza (RPR) w surowicy może w większości przypadków dokładnie przewidzieć skuteczność leczenia, potencjalnie pozwalając w niektórych przypadkach uniknąć konieczności późniejszego nakłucia lędźwiowego. Jednakże przewidywanie powodzenia leczenia u pacjentów zakażonych wirusem HIV, którzy nie otrzymują terapii przeciwretrowirusowej, może być mniej dokładne w porównaniu z pacjentami, którzy ją otrzymują.

W celu uzyskania bardziej szczegółowych zaleceń i strategii postępowania klinicznego należy zapoznać się z pełnym tekstem wytycznych. Rosja może również posiadać własne krajowe wytyczne dotyczące leczenia kiły układu nerwowego, dostępne w towarzystwach zawodowych lekarzy lub na stronach internetowych poświęconych zdrowiu.

Prognoza

Rokowanie w przypadku kiły układu nerwowego zależy od kilku czynników, w tym od stadium choroby w momencie rozpoczęcia leczenia, obecności współinfekcji (np. HIV) oraz terminowości i adekwatności leczenia. Ogólnie rzecz biorąc, wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie mogą znacznie poprawić rokowanie.

Z wczesnym leczeniem.

• Wczesne wykrywanie i leczenie kiła układu nerwowego, szczególnie w fazie bezobjawowej lub wczesnej, objawia się zwykle całkowitym wyleczeniem lub znaczną poprawą objawów klinicznych.
• Powrót do zdrowia po leczeniu może zostać zakończone, jednak u niektórych pacjentów mogą wystąpić objawy resztkowe, zwłaszcza jeśli leczenie zostanie rozpoczęte w późnym etapie procesu chorobowego.

Z późnym leczeniem.

• Późne rozpoczęcie leczenia może prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń neurologicznych, w tym do otępienia, zmian osobowości, upośledzenia wzroku i słuchu, zaburzeń koordynacji i ruchu. W takich przypadkach rokowanie staje się mniej korzystne.
• Tabes grzbietowy I postępujący paraliż to postacie późnej kiły układu nerwowego, które są trudne w leczeniu i często pozostawiają pacjentów ze znacznymi ograniczeniami.

Zakażenie wirusem HIV i kiła układu nerwowego

• Pacjenci z wirusem HIV a kiła układu nerwowego może mieć cięższy przebieg i gorsze rokowanie z powodu immunosupresji. W takich przypadkach ważne jest dokładne monitorowanie stanu zdrowia i agresywna antybiotykoterapia.

Znaczenie monitorowania

• Regularne monitorowanie pacjentów po leczeniu konieczna jest ocena skuteczności terapii i wczesne wykrycie ewentualnych nawrotów choroby.

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w kile układu nerwowego poprawia się wraz z wczesną diagnozą i rozpoczęciem leczenia. Jednak nawet w przypadku szybkiego leczenia niektóre formy kiły układu nerwowego mogą pozostawić trwałe lub trwałe następstwa neurologiczne.

Lista badań związanych z badaniem kiły układu nerwowego

1. „Neurosyfilia” - Autorzy: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). W artykule dokonano przeglądu obrazu klinicznego, diagnostyki i leczenia kiły układu nerwowego oraz omówiono rolę nakłucia lędźwiowego we wczesnych stadiach infekcji.
2. „Aktualizacja na temat kiły nerwowej” - Autor: C. Marra (2009). W artykule dokonano krytycznego przeglądu najnowszych badań dotyczących diagnostyki, objawów klinicznych, czynników ryzyka i leczenia kiły układu nerwowego.
3. „Neurosyfilia i wpływ zakażenia wirusem HIV”. - Autorzy: E Ho, S Spudich (2015). Przegląd obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych, leczenia i leczenia kiły układu nerwowego, ze szczególnym uwzględnieniem wpływu zakażenia wirusem HIV.
4. „Neurokiła u pacjentów zakażonych wirusem HIV” - E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Przegląd powikłań kiły, zwłaszcza kiły układu nerwowego, u pacjentów zakażonych wirusem HIV.
5. „Aktualny przegląd najnowszych postępów w leczeniu kiły nerwowej” - Autorzy: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Aktualny przegląd kiły układu nerwowego, obejmujący epidemiologię, objawy kliniczne, wyniki badań laboratoryjnych, choroby współistniejące, diagnostykę, leczenie, rokowanie i główne badania.

Literatura

• Butov, Y. S. Dermatowenerologia. Przewodnik krajowy. Wydanie krótkie / pod redakcją Y. S. Butova, Y. K. Skripkina, O. L. Iwanowa. - Moskwa: GEOTAR-Media, 2020.