Uraz kręgosłupa i ból pleców

Odnosi się do połączonych urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego w literaturze wraz z urazie rdzenia kręgowego termin często używany jego angielski odpowiednik - kręgowo-rdzeniowego uszkodzenia, co prowadzi do pewnych kontrowersji. Co oznacza termin "uraz kręgosłupa"? Uraz rdzenia kręgowego, jak to jest zwykle w literaturze rosyjskojęzycznej, lub uraz kręgosłupa, który wynika z dosłownego tłumaczenia angielskiego słowa "kręgosłup"? Co to jest "szok kręgosłupa", "traumatyczna choroba rdzenia kręgowego", jakie są ich cechy, czas trwania, przebieg, zasady leczenia? Poza możliwym pogłębieniem problemów neurochirurgii, w których zwykle brane są pod uwagę urazy rdzenia kręgowego, postaramy się zwrócić uwagę tylko na kilka podstawowych pytań dotyczących uszkodzenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego, które nie są wystarczająco odzwierciedlone w literaturze specjalistycznej.

Z klasyfikacji złamań kości krzyżowej najciekawszym, naszym zdaniem, jest klasyfikacja oparta na ocenie stosunku linii złamania do części ogonowej kanału kręgowego i otworów korzeniowych. Warunkowo, w płaszczyźnie czołowej, obszar kości krzyżowej jest podzielony na 3 strefy: strefę części bocznej ("skrzydełka") kości krzyżowej, strefę otworów korzeniowych i obszar kanału kręgowego. W przypadku złamań skośnych i poprzecznych rodzaj urazu jest oceniany przez najbardziej poszkodowany oddział. Złamań, które mają otwory od strony korzeniowej do korzeniowej, nigdy nie towarzyszą zaburzenia neurologiczne. Z kolei wybuchowe pęknięcia kości krzyżowej są potencjalnie niebezpieczne w odniesieniu do ucisku korzeni sakralnych, złamań i dyslokacji - w odniesieniu do ich zerwania. Istnieje również klasyfikację złamań kości krzyżowej A0 / ASIF, która opiera się na określeniu poziomu poziomej uszkodzenia i pęknięcia przydziela ogonowej krzyżowego (typu A), jego złamanie kompresyjne karty czaszki (typ B) i perelomovyvih czaszki karty krzyżowej (typu C). Bardziej szczegółowy podział pęknięć krzyżowych na grupy nie jest obecnie stosowany.

Ogólna struktura zamkniętych urazów rdzenia kręgowego została przedstawiona przez SA Georgieva i wsp. (1993). VPBersnev i in. (1998) uzupełnia ten program o pourazowe zespoły naczyniowe: mielone niedokrwienie, hematomia, zewnątrzoponowe. Krwotoki podtwardówkowe i podpajęczynówkowe.

Inną opcją urazu kręgosłupa, nie znajdującą odzwierciedlenia w powyższym schemacie, jest pęknięcie rdzenia kręgowego. Jednak prawdziwa anatomiczna luka, której towarzyszy rozbieżność fragmentów rdzenia kręgowego i powstawanie między nimi diastazy, obserwuje się tylko u 15% pacjentów z klinicznymi objawami poprzecznego zerwania rdzenia kręgowego. W innych przypadkach dochodzi do pęknięcia wewnątrz stawowego lub aksonalnego.

F. Denis i L. Krach (1984) wyróżniają następujące kliniczne warianty urazów kręgosłupa:

• wstrząs kręgosłupa - całkowita utrata ruchu, wrażliwość i odruch wszystkich odcinków lędźwiowych i sakralnych z urazem szyjnego i piersiowego rdzenia kręgowego (autorzy podkreślają lokalizację). Czas trwania wstrząsu kręgowego wynosi od kilku minut do 24 godzin. Wskazaniem na wyjście z szoku kręgosłupa jest pojawienie się odruchu naczyniowo-jamnego;
• całkowite porażenie czterokończynowe - całkowita utrata ruchu kończyn górnych i dolnych z urazem szyjnego odcinka rdzenia kręgowego;
• niekompletna czteropłatka - częściowa utrata ruchów kończyn górnych i dolnych z urazem szyjnego odcinka rdzenia kręgowego, w tym:
  • zespół przedniego basenu mózgowego,
  • Zespół Brown-Sequarda,
  • zespół centralnego basenu mózgowego;
• pełna paraplegia - całkowita utrata ruchów kończyn dolnych;
• niepełna paraplegia (niedowład) - niepełna utrata ruchów kończyn dolnych;
  • fałszywa pełna paraplegia - całkowity brak ruchów kończyn dolnych w urazie stawu biodrowego i stożka rdzenia kręgowego;
  • rosnąco paraplegia (we współczesnej literaturze tego typu zaburzeń są opisane jako „rosnącym mielopatii”) - zwiększenie dynamiki i rasprostryanyayuschayasya powyżej kręgów uszkodzeń neurologicznych objawów zazwyczaj obserwowanych w ciągu pierwszych 4 dni po urazie.

Wielu neurochirurgów zwraca uwagę na inscenizację przebiegu klinicznego urazu kręgosłupa, który nazywa się "traumatyczną chorobą rdzenia kręgowego". W przebiegu pourazowej choroby rdzenia kręgowego SA Georgieva et al. (1993) rozróżniają następujące okresy:

• okres ostry (czas trwania - do 2-3 dni): objawy kliniczne są niestabilne i charakteryzują się głównie ogólnymi objawami szoku kręgosłupa;
• wczesny okres (czas trwania - 2-3 tygodnie): objawy kliniczne odpowiadają lokalnym neurologicznym objawom szoku kręgosłupa. W ostrych i wczesnych okresach pourazowego polimorfizmu choroby rdzenia kręgowego i niestabilności obrazu klinicznego ból pleców jest charakterystyczny ;
• Okres pośredni (czas trwania - 2-3 miesiące): objawy neurologiczne są niestabilne, zmiany stanu neurologicznego są możliwe zarówno na tle naturalnego przebiegu choroby, jak i pod wpływem leczenia;
• później kropkę (. Zaczyna się od 3-4 miesięcy po urazie i trwa do 2-3 lat) towarzyszy stopniowy, często - w jedną stronę (w kierunku obu poprawy lub pogorszenia) zmiany stanu oraz utworzenia nowego poziomu (stereotyp) życia pacjenta, co odpowiada okres adaptacji do nowego państwa;
• okres konsekwencji charakteryzuje się nowo utworzonym poziomem funkcji neurologicznych, których natura zmienia się nieco dalej.

VPBersnev i in. (1998), opisując praktycznie te same okresy w przebiegu klinicznym urazu kręgosłupa, dodatkowo dają charakterystyczne cechy kliniczne i morfologiczne:

• okres ostry (czas trwania - do 3 dni): morfologicznie zaznaczony obrzęk tkanek miękkich, pierwotna martwica i mielone niedokrwienie strefy urazowej; niestabilny obraz kliniczny, w tym objawy charakterystyczne dla wstrząsu rdzeniowego;
• wczesny okres (2-3 tygodnie) odpowiada czasowi pojawienia się pierwotnych powikłań: zapalenia opon mózgowych, zapalenia rdzenia, zapalenia płuc, urosepsy, zaostrzenia przewlekłych zakaźnych i zapalnych chorób;
• Okres pośredni (do 3 miesięcy) towarzyszy ochrony ropnych komplikacji, na której rozwijają się procesy bliznowatą zwłóknieniową uszkodzonej tkanki mózgowej, kalus tworzy się strefy pękania odleżyny zaczynają leczyć;
• późny okres (od 3 miesięcy do 1 roku) odpowiada okresowi późnych powikłań: odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie jelit, zaburzenia troficzne, odleżyny, sepsa;
• Okres rezydualny (ponad rok po urazie) to okres pozostałych zdarzeń i konsekwencji.

Uraz kręgosłupa nie da się opisać, nie wspominając skalę Frankel, pierwszy zaproponował dla jakościowej oceny neurologicznych powikłań urazów rdzenia w 1969 roku i obecnie wykorzystywany do szorstkiej szacowania mielopatią różnego pochodzenia. Na tej skali wyróżnia się pięć typów neurologicznych zaburzeń kręgosłupa: typ A - paraplegia z całkowitym zaburzeniem wrażliwości (klinika całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego); typ B - paraplegia z częściowymi zaburzeniami wrażliwości; typ C - parapareza z wyraźnym upośledzeniem funkcji motorycznych; typ D - parapareza z nieznacznym ograniczeniem funkcji motorycznych; typ E - brak powikłań neurologicznych lub obecność minimalnych objawów neurologicznych.

Ze względu na charakterystykę pacjentów pediatrycznych, lekarze modyfikacji wagi Frankel do stosowania u pacjentów pediatrycznych (Mushkin AY i wsp., 1998) i stwierdzono, że możliwe jest przypisana do typu E całkowity brak objawów patologicznych układu nerwowego, przy czym, jak porażki przednich kolumny rdzenia kręgowego , wykrywalne tylko w oglądania kierunkowego neuropatologa i zasadniczo nie ograniczenia niepożądanego ruchu pacjenta, określane jest typu D. Ponadto, dalej podkreślone typu R - korzeniowa (ból) zespołu.

Skala Frankela służy do jakościowej charakterystyki urazów towarzyszących uszkodzeniom rdzenia kręgowego poniżej poziomu zgrubienia szyjki macicy. W przypadku uszkodzeń występujących w obrazie tetraplegii (tetraparezy) stosuje się skalę japońskiego stowarzyszenia ortopedycznego JOA.

Aby poprawić obiektywizm oceny zaburzeń ruchowych, Amerykańskie Towarzystwo do uszkodzenia rdzenia kręgowego i Azji NASCIS wprowadziły systemy ilościowe oparte na określeniu siły w mięśniach unerwienia przez określonego segmentu rdzenia - tak zwanych „podstawowych mięśni”. Tabela 30 zawiera listę najważniejszych mięśni, których funkcja jest oceniana przez systemy NASCIS i ASIA.

Siła każdego kluczowego mięśni oceniano w skali 5-punktowej, pierwszy zaproponował nerwów Komitetu, 1943. 0 - paraliż, 1 - wyczuwalny lub widzialnego skurcz mięśni, 2 - aktywne ruchy niecałkowicie objętości pod / przeciwnie do działania siły ciężkości, 3 - Pełna Zakres ruchu przeciw grawitacji 4 - pełny zakres ruchu z umiarkowaną przeciwdziałania badanie 5 - swobodny ruch.

Według ASIA suma funkcji 10 mięśni, ocenionych z dwóch stron, jest sumowana, z maksymalną sumą 100 punktów. Według NASCIS, funkcja 14 mięśni jest sumowana od prawej strony (biorąc pod uwagę rzekomą symetrię zaburzeń neurologicznych). Maksymalny wynik to 70.

W 1992 r. ASIA połączyła jakościową ocenę zaburzeń neurologicznych według skali Frankel z ich częściową kwantyfikacją. Zgodnie z połączonym systemem Frankel / ASIA rozróżnia się następujące rodzaje zaburzeń neurologicznych:

A - całkowite naruszenie wrażliwości i ruchów z zachowaniem stref unerwionych przez segmenty sakralne S4-5; B - ruchy poniżej poziomu uszkodzenia są nieobecne, ale czułość zostaje zachowana; C - ruchy poniżej poziomu uszkodzenia są zachowane, jednak liczba funkcji "utrzymywania mięśnia kluczowego" jest mniejsza niż 3; D - ruchy poniżej poziomu porażki zostają zachowane, liczba funkcjonujących "kluczowych" mięśni jest większa niż 3; E jest normalnym obrazem neurologicznym.

Protokół leczenia NASCIS, zalecany do leczenia ostrego okresu urazu kręgosłupa. Celem jest maksymalizacja protokołu zapobiegania nieodwracalnych zmian morfologicznych w rdzeniu kręgowym, zmniejszając występowanie tamże necrobiotic zmiany hemorrhachis, wakuolizacji, etc. Protokół jest skuteczny tylko wtedy, gdy zostanie rozpoczęty w ciągu pierwszych 8 godzin po urazie. Protokół używany w obecności objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego (zaburzenia neurologiczne), a także w jej brak u pacjentów z urazem rdzenia neurologicznych niestabilny i mielopatii wysokiego ryzyka (na przykład wybuchowe złamań kręgosłupa piersiowego bez klinicznej mielopatii). Elementy protokołu obejmują:

• pojedyncze (bolusowe) wstrzyknięcie metyloprednizolonu (MP) w dawce 30 mg / kg;
• kolejne podawanie MP w dawce 5,4 mg / kg / godzinę przez 24 godziny.

Protokół został zaproponowany w 1992 r., Aw 1996 r. NASCIS zalecił przedłużenie go do 48 godzin. Według danych eksperymentalnych i klinicznych aplikacja protokołu NASCIS pozwala zmniejszyć częstość nieodwracalnych zaburzeń neurologicznych z urazem kręgosłupa o prawie 30%.

[1], [2], [3], [4], [5]