Alergia na rentgenowskie środki kontrastowe

Przy stosowaniu nowoczesnych środków kontrastowych (RCA) ogólna częstość występowania reakcji nietolerancji wynosi 5-8%. Można je podzielić na dwie grupy: alergiczne i chemotaktyczne. Reakcje chemotaktyczne są spowodowane właściwościami fizycznymi RCA (osmolarność, lepkość, zdolność do wiązania wapnia we krwi) i z reguły objawiają się klinicznie niedociśnieniem, bradyarytmią i rozwojem przekrwienia płuc. Alergia na środki kontrastowe jest związana z reakcją różnych części układu odpornościowego pacjenta na strukturę chemiczną RCA i obejmuje szeroki zakres stanów klinicznych - od łagodnych do śmiertelnych.

W populacji ogólnej częstość występowania alergii na środki kontrastowe wynosi około 1%. Ciężkie reakcje alergiczne zdarzają się rzadko – u 0,1% chorych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dlaczego rozwija się alergia na środki kontrastowe?

Głównym mechanizmem alergii na środki kontrastowe jest degranulacja bazofili i komórek tucznych w wyniku bezpośredniej aktywacji układu dopełniacza. Uwolnienie histaminy i innych substancji czynnych z granulek powoduje kliniczne objawy alergii (kaszel, kichanie, skurcz oskrzeli, wysypkę, a w ciężkich przypadkach zapaść z powodu nadmiernego rozszerzenia naczyń krwionośnych). U każdego pacjenta, u którego wystąpi niedociśnienie podczas PCI lub CAG, należy wykluczyć ciężką reakcję alergiczną. Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z reakcjami wazowagalnymi. Charakterystyczną cechą reakcji alergicznej jest rozwój tachykardii, która jednak może nie występować u pacjentów otrzymujących beta-blokery lub z wszczepionym rozrusznikiem serca.

Większość reakcji alergicznych występuje w ciągu pierwszych 20 minut po kontakcie z RVC. Poważna lub śmiertelna reakcja alergiczna rozwija się wcześniej w 64% przypadków - w ciągu pierwszych 5 minut po kontakcie. Ciężkie reakcje alergiczne mogą rozpocząć się jako reakcje niewielkie, a następnie szybko postępować w ciągu kilku minut. Istnieją dwie kategorie pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia reakcji alergicznej na RVC. Jeśli pacjent miał wcześniej alergię na środki kontrastowe, to wraz z ich kolejnym podaniem ryzyko jej wystąpienia wzrasta do 15-35%. Drugą grupę ryzyka stanowią pacjenci z chorobami atopowymi, astmą i alergią na penicylinę. Ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej u tych pacjentów wzrasta 2-krotnie. W wywiadzie istnieją wskazania do zwiększonego ryzyka u pacjentów z alergią na skorupiaki i inne owoce morza.

Objawy uczulenia na środki kontrastowe

Reakcje alergiczne obejmują szeroki zakres objawów klinicznych – od łagodnych (w postaci świądu i miejscowej pokrzywki) do ciężkich (wstrząs, zatrzymanie oddechu, asystolia).

Klasyfikacja ciężkości uczulenia na środki kontrastowe

Łatwy	Umiarkowane nasilenie	Ciężki
Ograniczona pokrzywka Świąd Rumień	Pokrzywka rozlana Obrzęk Kiinkego Obrzęk krtani Skurcz oskrzeli	Wstrząs Zatrzymanie oddechu Zatrzymanie akcji serca

Leczenie alergii na środki kontrastowe

W leczeniu reakcji alergicznej na wprowadzenie RCA stosuje się 5 klas leków farmakologicznych: blokery H1, blokery H2, kortykosteroidy, adrenalinę i sól fizjologiczną. Taktyka leczenia zależy od ciężkości reakcji alergicznej i stanu pacjenta. W łagodnych przypadkach (pokrzywka, świąd) stosuje się difenhydraminę w dawce 25-50 mg dożylnie. W przypadku braku efektu podaje się adrenalinę podskórnie (0,3 ml roztworu rozcieńczonego 1:1000 co 15 minut do dawki 1 ml). W takim przypadku można dodatkowo podać w ciągu 15 minut rozcieńczoną w 20 ml soli fizjologicznej cymetydynę w dawce 300 mg dożylnie lub ranitydynę w dawce 50 mg dożylnie.

W przypadku wystąpienia skurczu oskrzeli zaleca się następującą sekwencję działań:

• tlen przez maskę, oksymetria;
• w łagodnych przypadkach - inhalacja albuterolu; w umiarkowanych przypadkach - adrenalina podskórnie (0,3 ml roztworu rozcieńczonego 1:1000 co 15 minut do dawki 1 ml); w ciężkich przypadkach - adrenalina 10 μg dożylnie w bolusie przez minutę, następnie wlew 1-4 μg/min (pod kontrolą ciśnienia tętniczego i EKG);
• difenhydramina 50 mg dożylnie;
• hydrokortyzon 200-400 mg dożylnie;
• Bloker H2.

Na obrzęk twarzy i krtani:

• wezwij reanimatora;
• ocena drożności dróg oddechowych:
  • dodatkowy tlen przez maskę;
  • intubacja;
  • przygotowanie zestawu do tracheostomii;
• w łagodniejszych przypadkach - adrenalina podskórnie (0,3 ml roztworu rozcieńczonego 1:1000 co 15 minut do dawki 1 ml), w umiarkowanych i ciężkich reakcjach - adrenalina dożylnie w bolusie 10 mcg w ciągu 1 min, następnie wlewie 1-4 mcg/min (pod kontrolą ciśnienia tętniczego i EKG);
• difenhydramina 50 mg dożylnie;
• oksymetria;
• Bloker H2.

W przypadku niedociśnienia i wstrząsu:

• jednocześnie - dożylny bolus adrenaliny 10 mcg co minutę do uzyskania akceptowalnego poziomu ciśnienia tętniczego, następnie wlew 1-4 mcg/min + duże objętości roztworu izotonicznego (do 1-3 l w pierwszej godzinie);
• tlen uzupełniający przez maskę lub intubację;
• difenhydramina 50-100 mg dożylnie;
• hydrokortyzon 400 mg dożylnie;
• kontrola centralnego ciśnienia żylnego;
• oksymetria. Jeśli nieskuteczna:
• dopamina dożylnie w tempie 2-15 mcg/kg/min;
• bloker H2;
• środki reanimacyjne.

Zapobieganie alergii na środki kontrastowe

Podstawą zapobiegania reakcjom alergicznym na RVC jest premedykacja połączeniem kortykosteroidów i blokerów H1. Wiele badań wykazało korzyści z dodania blokerów H2, które uważa się za dodatkowo blokujące składnik reakcji alergicznej IgE-zależnej. Istnieje kilka schematów zapobiegania reakcjom alergicznym, które wykorzystują różne dawki i drogi podawania leków z tych grup. Poniższy schemat ma największą bazę dowodową: prednizolon 50 mg doustnie 13, 7 i 1 godzinę przed zabiegiem (łącznie 150 mg) + difenhydramina 50 mg doustnie 1 godzinę przed zabiegiem. W jednym badaniu stosowanie tego schematu u pacjentów z historią alergii na środki kontrastowe zmniejszyło ogólną częstość nawracających reakcji alergicznych do 11%. Jednocześnie niedociśnienie rozwinęło się tylko u 0,7% pacjentów. Często stosuje się prostszy schemat: przyjmowanie prednizolonu doustnie w dawce 60 mg wieczorem przed zabiegiem, a rano w dniu zabiegu prednizolon doustnie w dawce 60 mg + 50 mg difenhydraminy. Istnieje również alternatywny schemat: przyjmowanie 40 mg prednizolonu co 6 godzin przez 24 godziny + 50 mg difenhydraminy dożylnie + 300 mg cymetydyny dożylnie jednorazowo.

W przypadku wystąpienia reakcji alergicznej na RCA jonową, jeżeli w przyszłości konieczne będzie powtórzenie zabiegu, należy zastosować RCA niejonową, ponieważ ryzyko wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej krzyżowej w tym przypadku wynosi mniej niż 1%.