Anafilaksja

Anafilaksja to ostra, zagrażająca życiu, IgE-zależna reakcja alergiczna, która występuje u wcześniej uczulonych pacjentów po ponownym narażeniu na znany antygen. Objawy obejmują stridor, świszczący oddech, duszność i niedociśnienie. Diagnoza jest kliniczna. Skurcz oskrzeli i obrzęk górnych dróg oddechowych zagrażają życiu i wymagają inhalacji lub wstrzyknięcia beta-agonistów, a czasami intubacji dotchawiczej. Niedociśnienie leczy się dożylnymi płynami i wazopresorami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co jest przyczyną wstrząsu anafilaktycznego?

Anafilaksja jest powszechnie wywoływana przez leki (np. antybiotyki beta-laktamowe, insulinę, streptokinazę, ekstrakty alergenów), żywność (orzechy, jaja, owoce morza), białka (antytoksyna tężcowa, produkty krwiopochodne z transfuzji krwi), jad zwierzęcy i lateks. Alergeny orzeszków ziemnych i lateksu mogą rozprzestrzeniać się drogą powietrzną. Historia atopii nie zwiększa ryzyka anafilaksji, ale zwiększa ryzyko śmierci, jeśli anafilaksja wystąpi.

Interakcja antygenów z IgE na powierzchni bazofilów lub mastocytów powoduje uwolnienie histaminy, leukotrienów i innych mediatorów, które wywołują skurcz mięśni gładkich (skurcz oskrzeli, wymioty, biegunka) i rozszerzenie naczyń krwionośnych z uwolnieniem osocza z krwiobiegu.

Reakcje anafilaktoidalne są klinicznie nieodróżnialne od anafilaksji, ale nie są one pośredniczone przez IgE i nie wymagają wcześniejszego uczulania. Są one spowodowane bezpośrednią stymulacją komórek tucznych lub kompleksów immunologicznych, które aktywują układ dopełniacza. Typowe czynniki wyzwalające obejmują jodowane środki radiograficzne i kontrastowe, aspirynę, inne NLPZ, opioidy, transfuzje krwi, Ig i ćwiczenia.

Objawy anafilaksji

Główne objawy anafilaksji obejmują skórę, górne i dolne drogi oddechowe, układ sercowo-naczyniowy i przewód pokarmowy. Może być zaangażowany jeden lub więcej układów narządów, objawy niekoniecznie postępują, a każdy pacjent zwykle doświadcza powtarzającej się anafilaksji po ponownym narażeniu na antygen.

• Do typowych objawów anafilaksji należą: stridor, rzężenia, odtlenowanie, niewydolność oddechowa, zmiany w EKG, zapaść krążeniowa i kliniczne objawy wstrząsu.
• Do mniej typowych objawów anafilaksji należą obrzęk, wysypka i pokrzywka.

Należy podejrzewać takie działanie, jeśli w przeszłości występowały podobne epizody ciężkich reakcji alergicznych z problemami z oddychaniem i (lub) niedociśnieniem, zwłaszcza jeśli występowały objawy skórne.

Objawy wahają się od łagodnych do ciężkich i obejmują gorączkę, świąd, kichanie, katar, nudności, skurcze jelit, biegunkę, uczucie duszności lub duszności, kołatanie serca i zawroty głowy. Głównymi objawami obiektywnymi są obniżone ciśnienie krwi, tachykardia, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, duszność, sinica i omdlenia. Wstrząs może rozwinąć się w ciągu kilku minut, pacjent jest ospały, nie reaguje na bodźce, a śmierć jest możliwa. Objawy oddechowe i inne mogą być nieobecne w przypadku omdlenia.

Diagnozę anafilaksji ustala się klinicznie. Ryzyko szybkiego przejścia w wstrząs nie pozostawia czasu na badania, chociaż łagodne niejednoznaczne przypadki mogą dać czas na 24-godzinne oznaczenie stężenia N-metylohistaminy w moczu lub tryptazy w surowicy.

Od jakich chorób odróżnia się anafilaksję?

• Pierwotna choroba układu sercowo-naczyniowego (np. wrodzona wada serca u noworodka).
• Sepsa (z wysypką).
• Alergia na lateks.
• Odma prężna.
• Ostra, ciężka astma (astma w wywiadzie, z hospitalizacjami).
• Niedrożność dróg oddechowych (np. zachłyśnięcie się ciałem obcym).

Leczenie anafilaksji

Adrenalina jest podstawą leczenia i powinna być podana niezwłocznie. Podaje się ją podskórnie lub domięśniowo (zwykła dawka 0,3-0,5 ml 1:1000 dla dorosłych i 0,01 ml/kg dla dzieci; powtórzyć po 10-30 minutach); maksymalne wchłanianie osiąga się po podaniu domięśniowym. Pacjentom z omdleniem lub ciężką niedrożnością dróg oddechowych można podawać adrenalinę dożylnie w dawce 3-5 ml 1:10 000 przez 5 minut lub kroplówką [1 mg w 250 ml 5% wody destylowanej, aby uzyskać stężenie 4 mcg/ml, zaczynając od 1 mcg/min do 4 mcg/min (15-60 ml/h)]. Epinefrynę można podawać w postaci zastrzyku podjęzykowego (0,5 ml w roztworze 1:1000) lub dotchawiczo (3 do 5 ml w roztworze 1:10 000 rozcieńczonym w 10 ml soli fizjologicznej). Może być konieczne drugie podskórne wstrzyknięcie epinefryny.

U pacjentów otrzymujących doustne beta-blokery, które osłabiają działanie adrenaliny, można zastosować tabletkę glukagonu 1 mg po wlewie 1 mg na godzinę.

Pacjentom ze stridorem i dusznością, którzy nie reagują na adrenalinę, należy podać tlen i zaintubować ich. Zaleca się wczesną intubację, ponieważ czekanie na odpowiedź na adrenalinę może skutkować obrzękiem dróg oddechowych tak poważnym, że intubacja dotchawicza będzie niemożliwa i konieczna będzie krykotyrotomia.

Aby zwiększyć ciśnienie krwi, podaje się dożylnie 1-2 litry (20-40 ml/kg dla dzieci) izotonicznego płynu (0,9% soli fizjologicznej). Niedociśnienie oporne na podanie płynu i dożylne wstrzyknięcie adrenaliny leczy się środkami zwężającymi naczynia krwionośne [np. dopamina 5 mcg/(kg x min)].

_{Leki przeciwhistaminowe - zarówno blokery} H2 (np. difenhydramina 50-100 mg IV), jak i _blokery H2 (np. cymetydyna 300 mg IV) - należy podawać co 6 godzin, aż do ustąpienia objawów. Wdychane beta-agonisty są przydatne w łagodzeniu skurczu oskrzeli; wdychany albuterol 5-10 mg jest stosowany długotrwale. Rola glikokortykoidów nie została udowodniona, ale mogą pomóc zapobiec późnym reakcjom po 4-8 godzinach; początkowa dawka metyloprednizolonu wynosi 125 mg IV.

Co należy zrobić w pierwszej kolejności w przypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego?

Terapia tlenowa.

Adrenalina podawana dożylnie, powoli, 1 mcg/kg, w dawkach podzielonych, pod kontrolą EKG, aż do ustąpienia niedociśnienia (roztwór 1:10 000):

• 12 lat: 50 mcg (0,5 ml);
• 6-12 lat: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 miesięcy - 6 lat: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 miesięcy: 5 mcg (0,05 ml).

W przypadku braku dostępu żylnego adrenalinę podaje się domięśniowo (roztwór 1:1000):

• 12 lat: 500 mcg (0,5 ml);
• 6-12 lat: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 miesięcy - 6 lat: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 miesięcy: 50 mcg (0,05 ml).

Leki przeciwhistaminowe - chlorfenamina (chlorfeniramina):

• 12 lat: dożylnie lub domięśniowo 10-20 mg;
• 6-12 lat: dożylnie lub domięśniowo 5-10 mg;
• 1-6 lat: dożylnie lub domięśniowo 2,5-5 mg.

W przypadku ciężkiej lub nawracającej reakcji oraz u pacjentów z astmą należy podać hydrokortyzon dożylnie w dawce 4 mg/kg:

• 12 lat: domięśniowo lub powoli dożylnie 100-500 mg;
• 6-12 lat: domięśniowo lub powoli dożylnie 100 mg
• 1-6 lat: domięśniowo lub powoli dożylnie 50 mg.

Jeżeli obraz kliniczny wstrząsu nie ulegnie poprawie pod wpływem farmakoterapii, należy podać dożylnie płyn 20 ml/kg masy ciała. W razie potrzeby powtórzyć.

Dalsze zarządzanie

• Jeśli towarzyszy temu silny skurcz oskrzeli i nie ma reakcji na adrenalinę - leki rozszerzające oskrzela, np. salbutamol w dawce/inhalacji, zgodnie z protokołem leczenia ostrej, ciężkiej astmy.
• Wlew katecholamin, jak w niestabilności sercowo-naczyniowej, może trwać kilka godzin - adrenalina lub noradrenalina 0,05-0,1 µg/kg/min.
• Kontrola gazów we krwi w celu podjęcia decyzji o zastosowaniu wodorowęglanu - do 1 mmol/kg 8,4% wodorowęglanu sodu (1 mmol = 1 ml), jeśli pH jest niższe niż 7,1.

Jak zapobiegać wstrząsowi anafilaktycznemu?

Anafilaksji można zapobiec, unikając narażenia na znane czynniki wyzwalające. Odczulanie stosuje się, gdy nie można uniknąć narażenia na alergeny (np. ukąszenia owadów). Pacjenci z późną reakcją na środki kontrastowe powinni unikać powtarzającej się ekspozycji; jeśli ich stosowanie jest absolutnie konieczne, podaje się prednizolon 50 mg doustnie co 6 godzin przez 3 razy 18 godzin przed zabiegiem i difenhydraminę 50 mg doustnie 1 godzinę przed zabiegiem; nie ma jednak dowodów potwierdzających skuteczność tego podejścia.

Pacjentom z reakcjami anafilaktycznymi na jad owadów, produkty spożywcze i inne znane substancje zaleca się noszenie „opaski alarmowej” i noszenie przy sobie strzykawki z adrenaliną (0,3 mg dla dorosłych i 0,15 mg dla dzieci) w celu samodzielnego udzielenia sobie pomocy po kontakcie z alergenem.