Infekcja angiogenna

Zakażenie angiogenne to pierwotne zakażenie krwiobiegu, które ma swój początek w naczyniach krwionośnych lub jamach serca. Bakteriemia jest uważana za laboratoryjny wskaźnik zakażenia angiogennego, a wskaźnikiem klinicznym jest zespół objawów sepsy. Zakażenia angiogenne obejmują infekcyjne zapalenie wsierdzia, septyczne zakrzepowe zapalenie żył i sepsę wywołaną zakażeniem protez naczyniowych, stentów, shuntów i innych urządzeń wewnątrznaczyniowych. W praktyce oddziałów intensywnej terapii zdecydowana większość przypadków zakażenia angiogennego jest związana ze stosowaniem cewników naczyniowych - tętniczych, obwodowych żylnych i przede wszystkim CBC. Dlatego dalszy opis będzie dotyczył konkretnie zakażeń krwiobiegu związanych z cewnikiem (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Brak krajowych danych na temat częstości występowania zakażeń angiogennych, w tym CAI, na oddziałach intensywnej terapii. Według amerykańskich Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom, średni wskaźnik CAI związany z CBC na OIOM-ie wynosi 5,3 na 1000 dni cewnikowania (suma dni stosowania cewnika). Każdego roku w USA suma dni cewnikowania wszystkich pacjentów OIOM-u wynosi odpowiednio 15 milionów, co odpowiada około 80 000 przypadków CAI związanych z CBC rocznie. Współczynnik śmiertelności z powodu przypadków wewnątrznaczyniowego zakażenia układowego pozostaje niepewny.

Jeśli ocenimy liczbę przypadków CAIC nie tylko na OIOM-ie, ale we wszystkich szpitalach, to rocznie rejestruje się 250 000 takich epizodów. W tych przypadkach śmiertelność z powodu tego powikłania szacuje się na 12-25%, minimalne koszty opieki zdrowotnej wynoszą 25 000 USD za przypadek.

Większość przypadków wewnątrznaczyniowego zakażenia układowego jest związana ze stosowaniem CBC. Wśród pacjentów z CBC odsetek zakażeń krwiobiegu jest znacznie wyższy niż u pacjentów bez cewników. Częstość występowania BSI związanych z CBC różni się w zależności od wielkości i profilu jednostek i waha się od 2,9 (na oddziałach intensywnej terapii kardiochirurgicznej) do 11,3 (u wcześniaków) przypadków na 1000 dni cewnikowania.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Co powoduje zakażenia angiogenne?

Najczęstszymi patogenami powodującymi szpitalne BSI na OIOM-ie są gronkowce koagulazo-ujemne i Staphylococcus aureus. Stanowią one odpowiednio 27% i 13-16% wszystkich przypadków BSI. Ponad 50% izolatów Staphylococcus aureus uzyskanych od pacjentów OIOM-u jest opornych na oksacylinę. W ostatnich latach wzrósł odsetek enterokoków (z 8% do 12,5%) i pojawiły się szczepy oporne na wankomycynę. Grzyby Candida stanowią 8% szpitalnych BSI. Odsetek szczepów Candida opornych na powszechnie stosowane leki przeciwgrzybicze rośnie. Do 10% izolatów C. albicans uzyskanych z krwi pacjentów hospitalizowanych jest opornych na flukonazol. W 48% przypadków zakażeń krwi wywołanych przez drożdżaki wywołują je C. glabrata i C. krusei, które są częściej oporne na flukonazol i itrakonazol niż C. albicans.

Liczba przypadków CAI wywołanych przez bakterie Gram-ujemne stanowi 14-19% całkowitej liczby CAI. Jednocześnie wśród patogenów Gram-ujemnych wzrósł odsetek izolatów uzyskanych od pacjentów oddziałów intensywnej terapii. Wzrost ten był spowodowany przez bakterie z rodzaju Enterobactenaceae produkujące beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania, w szczególności Klebsiella pneumoniae. Takie mikroorganizmy są oporne nie tylko na cefalosporyny o rozszerzonym spektrum działania, ale również na antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Patogeneza

Zakażenie cewnika może wystąpić na trzy sposoby. Pierwszym jest migracja mikroorganizmów ze skóry przez miejsce wyjścia cewnika wzdłuż jego zewnętrznej powierzchni w kierunku odcinka dystalnego. Mechanizm ten jest najbardziej istotny w ciągu pierwszych 10 dni po umieszczeniu cewnika. Na późniejszych etapach priorytetem jest przedostanie się mikroorganizmów do krwiobiegu przez światło cewnika, przy czym głównymi źródłami zakażenia są zanieczyszczone kaniule cewnika, systemy infuzyjne i roztwory. Trzeci sposób jest endogenny, gdy mikroorganizmy przedostające się do krwiobiegu z innych źródeł osadzają się na odcinku wewnątrznaczyniowym cewnika. W takiej sytuacji cewnik może stać się wtórnym źródłem bakteriemii.

Patogeneza CABG opiera się na złożonej interakcji kilku czynników. Cewnik zachowuje się jak ciało obce, w odpowiedzi na co organizm gospodarza wytwarza warstwę fibryny, która pokrywa powierzchnię wewnątrznaczyniowego odcinka cewnika. Ta warstwa jest bogata w fibrynę i fibroniektynę, do których Staphylococcus aureus i Candida spp. mają powinowactwo. Oba gatunki wytwarzają koagulazę, zyskując przewagę w procesie trombogenicznym zachodzącym na powierzchni cewnika i ściśle przylegającym do warstwy. Gronkowce koagulazo-ujemne mogą przylegać do fibroniektyny. Wytwarzają lepką substancję, glikokaliks, która ułatwia przyłączanie i chroni przed działaniem dopełniacza, fagocytów i antybiotyków. Fakt ten może wyjaśniać, dlaczego gronkowce koagulazo-ujemne dominują w CABG. Inne mikroorganizmy, takie jak Pseudomonas aeruginosa i Candida spp., mogą syntetyzować podobne substancje, zwłaszcza gdy rosną na podłożu bogatym w glukozę. Przyłączone mikroorganizmy rozmnażają się, tworzą mikrokolonie, wydzielają pozakomórkową macierz polisacharydową, która tworzy strukturę architektoniczną biofilmu. Wzrost masy biofilmu i jego fragmentacja prowadzą do przedostania się mikroorganizmów do krwiobiegu (formy planktoniczne), co klinicznie objawia się bakteriemią i zespołem objawów sepsy.

Klasyfikacja zakażeń angiogennych

Obecnie w praktyce światowej stosuje się klasyfikację zakażeń związanych z cewnikami, opracowaną przez Komitet ds. Wytycznych w zakresie Kontroli Zakażeń Szpitalnych Stanów Zjednoczonych.

• Wzrost kolonizacji cewnika >15 CFU w półilościowym badaniu mikrobiologicznym lub >102 CFU w ilościowym badaniu dystalnego odcinka usuniętego cewnika przy braku towarzyszących objawów klinicznych.
• Zakażenie miejsca ujścia cewnika, rumień, bolesność, naciek, ropienie w promieniu 2 cm od zewnętrznej strony cewnika, wydzielina ropna oraz wystąpienie gorączki często występują w połączeniu z bakteriemią.
• Zakażenie kieszonkowe, rumień i martwica skóry nad zbiornikiem wszczepionego portu lub ropny wysięk w kieszonce podskórnej zawierającej port mogą być połączone z bakteriemią.
• Zakażenie tunelowe objawia się rumieniem, bolesnością i naciekaniem tkanek otaczających cewnik, wykraczającym poza 2 cm od miejsca wyjścia cewnika i rozprzestrzeniającym się wzdłuż tunelu podskórnego. Może mu towarzyszyć bakteriemii.
• Izolacja KAIK tego samego mikroorganizmu (tj. tego samego gatunku i antybiogramu) metodą półilościową lub ilościową badania odcinka usuniętego cewnika i krwi obwodowej u pacjenta z towarzyszącymi objawami zakażenia krwiobiegu i przy braku innego źródła zakażenia, w przypadku braku potwierdzenia laboratoryjnego, obniżenie temperatury po usunięciu cewnika może być pośrednim dowodem KAIK.
• Zakażenie krwiobiegu związane z infuzją (rzadki rodzaj zakażenia, który występuje, gdy zanieczyszczone roztwory infuzyjne lub składniki krwi są podawane dożylnie przez cewnik; wykrywa się je poprzez izolację tego samego drobnoustroju z infuzji oraz w posiewie krwi z żyły obwodowej przy braku innego źródła zakażenia).

Do powikłań CAIC zalicza się infekcyjne zapalenie wsierdzia, zapalenie kości i szpiku, septyczne zapalenie stawów oraz przerzuty ropnej wydzieliny z innych lokalizacji.

Biorąc pod uwagę różny okres użytkowania cewnika, ocenę i porównanie częstości występowania poszczególnych wariantów zakażeń odcewnikowych przeprowadza się nie tylko według liczby przypadków na 100 funkcjonujących zakażeń odcewnikowych (w %), ale również według liczby przypadków na 1000 dni cewnikowych (suma dni użytkowania cewnika).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka zakażeń angiogennych

Rozpoznanie CAIC ustala się na podstawie badań klinicznych i mikrobiologicznych.

Objawy kliniczne zakażenia związanego z cewnikiem dzielą się na miejscowe i ogólne. Do objawów miejscowych zalicza się ból, przekrwienie, naciek, martwicę skóry, ropną wydzielinę w okolicy wyjścia cewnika, tunel podskórny lub wszczepiony „port”, a także ból i stwardnienie wzdłuż żyły (zapalenie żył). Ogólne objawy CAI charakteryzują się zespołem objawów sepsy, są klasyfikowane według ciężkości. Obraz kliniczny CAI zależy od stopnia kolonizacji cewnika i charakteru mikroflory i waha się od stanu podgorączkowego i łagodnych dreszczy po wprowadzeniu roztworów przez cewnik (z kolonizacją przez gronkowce koagulazo-ujemne, Micrococcus spp., Corynebacterium, Bacillus subtilis) do ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego (z kolonizacją przez Staphylococcus aureus i bakterie Gram-ujemne). Grzybicze CAIC charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem z wysoką gorączką. Zakażenie miejscowe, zwłaszcza ropne, często łączy się z CAIC, ale jego brak nie wyklucza zakażenia dystalnego odcinka wewnątrznaczyniowego cewnika.

Same dane kliniczne są niewystarczające do rozpoznania CAI ze względu na niską swoistość najbardziej wrażliwych objawów (takich jak gorączka, dreszcze) lub niską wrażliwość specyficznych objawów (takich jak stan zapalny lub ropienie w miejscu cewnika). Dlatego pojawienie się objawów zakażenia układowego u pacjenta z cewnikiem naczyniowym przez 72 godziny lub dłużej i brak innych ognisk zakażenia należy uznać za prawdopodobne CAI. Izolacja gronkowców koagulazo-ujemnych, Staphylococcus aureus lub Candida spp. z posiewów krwi pobranych przez nakłucie żyły obwodowej zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania CAI. W celu dokładniejszej diagnozy należy wykonać ilościowe badania mikrobiologiczne.

Podczas usuwania cewnika wykonuje się półilościowe lub ilościowe badanie mikrobiologiczne dystalnego (wewnątrznaczyniowego) odcinka cewnika. W warunkach aseptycznych, po kolejnym potraktowaniu skóry w okolicy cewnika roztworem antyseptycznym i 70% roztworem alkoholu etylowego, cewnik usuwa się, jego dystalny koniec o długości 5-6 cm odcina się jałowymi nożyczkami i umieszcza w jałowej płytce Petriego. Do analizy półilościowej odcinek cewnika toczy się po powierzchni agaru z krwią. Wzrost > 15 CFU wskazuje na kolonizację cewnika i wysokie prawdopodobieństwo CAI. Wzrost < 15 CFU należy ocenić jako zanieczyszczenie cewnika z niskim prawdopodobieństwem, że stanowił on źródło zakażenia układowego (czułość metody wynosi około 60%). Metoda ta pozwala na identyfikację zewnętrznej kolonizacji cewnika i jest bardziej informacyjna przy czasie trwania cewnikowania do dwóch tygodni, gdy bardziej prawdopodobna jest zewnętrzna droga zakażenia. W analizie ilościowej segment usuniętego cewnika jest przetwarzany na różne sposoby (płukanie strumieniem światła, potrząsanie lub ekspozycja ultradźwiękowa), co pozwala na wypłukanie mikroorganizmów do płynnego podłoża odżywczego nie tylko z powierzchni zewnętrznej, ale także ze światła cewnika. Po rozcieńczeniu powstały płyn jest wysiewany na agarze z krwią i inkubowany. Wzrost >102 CFU jest uważany za diagnostycznie istotny.

W połączeniu z jednocześnie wykonaną hodowlą krwi z żyły obwodowej, wyniki badania bakteriologicznego interpretuje się następująco. W przypadku objawów klinicznych zakażenia układowego, mikroorganizmów wyizolowanych z hodowli krwi pobranej przez nakłucie żyły obwodowej i kolonizacji cewnika (>15 CFU metodą półilościową i >102 CFU metodą ilościową), ta ostatnia jest uważana za źródło bakteriemii. Jeśli mikroorganizmy są izolowane z hodowli krwi pobranej przez nakłucie żyły obwodowej, a cewnik jest zanieczyszczony (<15 CFU metodą półilościową lub <102 CFU metodą ilościową hodowli), cewnik jest najprawdopodobniej zanieczyszczony z krwiobiegu i nie stanowi źródła bakteriemii. W przypadku braku wzrostu w hodowli krwi i udowodnionej kolonizacji cewnika (>15 CFU metodą półilościową i >102 CFU metodą ilościową), bakteriemia pośredniczona przez cewnik jest przerywana.

W przypadkach, gdy usunięcie cewnika lub jego wymiana za pomocą prowadnika jest niemożliwa lub niepożądana, zaproponowano ilościowe metody, które nie wymagają usuwania cewnika. Równe objętości krwi pobiera się jednocześnie z cewnika i żyły obwodowej, a następnie wysiewa na roztopiony agar z krwią i inkubuje przez 24-48 godzin, po czym liczy się liczbę kolonii. Jeżeli liczba kolonii w hodowli cewnikowej przekracza liczbę kolonii wysianych z żyły obwodowej o współczynnik pięć lub więcej, CAD uważa się za udowodnioną. Nowoczesne automatyczne systemy diagnostyczne pozwalają na przeprowadzenie podobnego testu ilościowego poprzez porównanie czasu dodatniej odpowiedzi w hodowlach krwi pobranych jednocześnie z CBC i żyły obwodowej. Pojawienie się wzrostu tego samego mikroorganizmu w próbce CBC wcześniej niż we krwi obwodowej z różnicą większą niż 120 minut wskazuje na CAD (czułość metody wynosi 91%, swoistość 94%).

W przypadku podejrzenia zakażenia związanego z obecnością cewnika w tętnicy płucnej konieczne jest wykonanie badania bakteriologicznego odcinka wewnątrznaczyniowego intubatora, gdyż jest on podatny na zakażenie znacznie częściej niż odcinek cewnika znajdujący się w tętnicy płucnej.

Zakażony cewnik żylny obwodowy jest usuwany z obowiązkowym półilościowym badaniem mikrobiologicznym. Jednocześnie konieczne jest wykonanie posiewu krwi z nieuszkodzonej żyły obwodowej przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami.

W przypadku zakażenia miejscowego konieczne jest pobranie wysięku z miejsca ujścia cewnika do badania rozmazu metodą Grama i posiewu na pożywkę odżywczą.

Posiewy krwi z cewnika lub z segmentu usuniętego cewnika należy wykonywać tylko w przypadku podejrzenia CAI. Badania ilościowe lub półilościowe są odpowiednie, natomiast posiewy jakościowe nie są zalecane ze względu na ich niską zawartość informacji. Aby wykryć bakteriemię, należy wykonać dwa posiewy krwi, jeden z CBC i jeden z żyły obwodowej. Jeśli posiew jest izolowany z krwi pobranej tylko z cewnika, trudno jest określić, czy występuje zasiewanie cewnika, kolonizacja cewnika lub bakteriemii. Jednak ujemny posiew krwi z cewnika silnie sugeruje brak zakażenia związanego z cewnikiem. Jeśli posiew z segmentu usuniętego cewnika lub posiew krwi pobrany z cewnika jest ujemny, należy poszukać dodatkowego źródła zakażenia.

U pacjentów oddziałów intensywnej terapii z innymi ogniskami zakażenia (zapalenie płuc, zapalenie otrzewnej, rany ropne) CAI ma swoje własne cechy. Systemowe leczenie antybiotykami zapobiega rozwojowi CAI lub opóźnia jego rozwój, ale sprzyja selekcji opornych szczepów bakteryjnych (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa) i zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia grzybiczego. Tło zakażenia maskuje objawy kliniczne CAI, dlatego należy zachować pewną czujność co do możliwości rozwoju CAI i przy najmniejszym podejrzeniu wykonać badanie mikrobiologiczne. Przy każdym nowym epizodzie narastającej gorączki, leukocytozy i innych objawów ogólnoustrojowego stanu zapalnego, oprócz oceny stanu głównych ognisk zakażenia, konieczne jest powtórzenie ilościowych badań mikrobiologicznych krwi z cewnika i żyły obwodowej.

Utrzymywanie się gorączki i bakteriemii po usunięciu cewnika i rozpoczęciu terapii antybiotykowej wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo powikłań. Połączenie objawów ogólnoustrojowego stanu zapalnego i objawów niewydolności żylnej lub bólu wzdłuż cewnikowanej żyły wskazuje na rozwój septycznego zakrzepowego zapalenia żył, co można potwierdzić za pomocą ultrasonografii (skanowanie dupleksowe), flebografii lub tomografii komputerowej z kontrastem naczyniowym. Jeśli w posiewach krwi wyizolowano S. aureus lub Candida spp., należy wykonać echokardiografię przezprzełykową lub przezklatkową w celu oceny stanu płatków zastawki mitralnej i zidentyfikowania wegetacji typowych dla septycznego zapalenia wsierdzia. Przerzutowe ropne rozsiewy innych lokalizacji (zapalenie kości i szpiku, septyczne zapalenie stawów) diagnozuje się na podstawie miejscowych objawów klinicznych i potwierdza metodami radiograficznymi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Leczenie zakażeń angiogennych

Wybierając leczenie CAI, należy wziąć pod uwagę szereg okoliczności: nasilenie objawów klinicznych zakażenia (gorączka podgorączkowa, gorączka z wysoką gorączką, ciężka posocznica, wstrząs septyczny), charakter patogenu, obecność miejscowego stanu zapalnego w miejscu wprowadzenia cewnika (naciek, wydzielina ropna, ból), konieczność wykonania morfologii krwi i możliwość alternatywnego dostępu dożylnego, rodzaj morfologii krwi (usuwalna nietunelowana, tunelowana, wszczepiany „port”).

Leczenie CAIC obejmuje szereg działań:

Usunięcie cewnika

Miejsce wprowadzenia cewnika należy dokładnie zbadać. Jeśli z miejsca wprowadzenia cewnika wydostaje się ropa lub występują inne objawy stanu zapalnego, cewnik należy usunąć. U pacjentów z wstrząsem septycznym, w przypadku braku innego źródła zakażenia, cewnik należy usunąć i wszczepić nowy w innym miejscu. W przypadku zakażenia tunelowego lub kieszonkowego usuwa się tunelowaną morfologię krwi lub wszczepiony „port”. W przypadku braku objawów miejscowego stanu zapalnego i niepowikłanej morfologii krwi można podjąć próbę dezynfekcji tunelowanej morfologii krwi lub wszczepionego „portu” bez usuwania. Jeśli charakter wyizolowanego mikroorganizmu (oporne szczepy bakterii lub grzyby) i ciężkość stanu pacjenta (wstrząs septyczny, MOF) nie pozwalają na dezynfekcję cewnika i poradzenie sobie z zakażeniem, cewnik należy usunąć.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Przepisywanie antybiotyków

W przypadku ciężkich zakażeń (ciężka sepsa, wstrząs septyczny) lub obniżonej odporności (neutropenia, stosowanie glikokortykosteroidów, mocznica, cukrzyca) empiryczną antybiotykoterapię należy rozpocząć natychmiast i dostosować po uzyskaniu danych z analizy mikrobiologicznej. Leczenie empiryczne zwykle obejmuje leki skuteczne przeciwko Staphylococcus epidermidis lub S. aureus. Antybiotyki aktywne przeciwko mikroorganizmom Gram-ujemnym należy przepisywać pacjentom z immunosupresją, neutropenią lub innymi czynnikami ryzyka rozwoju zakażenia Gram-ujemnego. W przypadku umiarkowanych do łagodnych zakażeń należy rozważyć leczenie antybiotykami, ale jeśli objawy zakażenia ustąpią po usunięciu CBC, antybiotykoterapia nie jest konieczna.

Wybór leku i droga podania antybiotyku zależą od właściwości wyizolowanego mikroorganizmu, nasilenia objawów klinicznych zakażenia i projektu CBC. Stosowane są trzy drogi podania antybiotyków:

• leczenie ogólnoustrojowe drogą dożylną stosuje się w pierwszym stadium i w ciężkim przebiegu klinicznym zakażenia,
• Przyjmowanie antybiotyków doustnie jest wskazane, gdy stan pacjenta się ustabilizuje i istnieje potrzeba kontynuacji ogólnoustrojowego leczenia antybiotykowego,
• „blokada antybakteryjna” (podobna do „blokady” heparyny) polega na wprowadzeniu do światła morfologii krwi małych objętości roztworów antybiotyków o wysokim stężeniu, a następnie na kilkugodzinnej ekspozycji (np. 8–12 godzin w nocy, gdy morfologia nie jest używana).

Tę ostatnią metodę stosuje się samodzielnie lub w połączeniu z ogólnoustrojową terapią antybiotykową w przypadkach wewnątrznaczyniowego zakażenia cewnika, którego usunięcie nie jest całkowicie pożądane (np. tunelowego cewnika lub wszczepionego „portu”). Jako „zamek” można stosować wankomycynę w stężeniu 1-5 mg/ml, gentamycynę lub amikacynę w stężeniu 1-2 mg/ml, cyprofloksacynę w stężeniu 1-2 mg/ml. Antybiotyki rozpuszcza się w 2-5 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu z dodatkiem 50-100 U heparyny. Przed kolejnym użyciem cewnika „zamek” antybiotyku jest usuwany.

Jeśli wykryto gronkowce koagulazo-ujemne, a wyizolowany szczep jest wrażliwy na metycylinę, oksacylinę podaje się dożylnie w dawce 2 g w odstępach 4-godzinnych. Lekami alternatywnymi są cefalosporyny pierwszej generacji (cefazolina w dawce 2 g co 8 godzin), wankomycyna w dawce 1 g w odstępach 12-godzinnych lub kotrimoksazol w dawce 3-5 mg/kg co 8 godzin. Wankomycyna ma przewagę nad oksacyliną i cefalosporynami pierwszej generacji, ale te drugie są lepsze ze względu na wzrost oporności na wankomycynę. Jeśli wykryto szczepy gronkowców koagulazo-ujemnych oporne na metycylinę, lekiem z wyboru jest wankomycyna w dawce 1 g co 12 godzin dożylnie. Lekiem drugiej linii jest linezolid (Zyvox) w dawce 600 mg co 12 godzin dożylnie (dla dorosłych o masie ciała <40 kg dawka linezolidu wynosi 10 mg/kg). Czas trwania leczenia wynosi 7 dni. Jeśli cewnik nie zostanie usunięty, terapia systemowa jest uzupełniana o „blokadę antybiotykową” przez okres do 10-14 dni.

W przypadku wykrycia metycylinowrażliwego S. aureus, oksacylina jest podawana dożylnie w dawce 2 g w odstępach 4-godzinnych. Alternatywnymi lekami są cefalosporyny pierwszej generacji (cefazolina 2 g co 8 godzin). W przypadku wyizolowania metycylinoopornych szczepów S. aureus, lekiem z wyboru jest wankomycyna w dawce 1 g dożylnie co 12 godzin. Możliwa jest zmniejszona wrażliwość S. aureus na wankomycynę. W takim przypadku do recepty dodaje się gentamycynę lub ryfampicynę. Lekiem drugiej linii jest linezolid, który jest podawany dożylnie w dawce 600 mg co 12 godzin lub kotrimoksazol w dawce 3-5 mg/kg co 8 godzin (w przypadku wrażliwości). W przypadku wyizolowania szczepów S. aureus opornych na wankomycynę, lekiem z wyboru jest linezolid, podawany w dawce 600 mg dożylnie w odstępach 12-godzinnych (dla dorosłych o masie ciała <40 kg dawka linezolidu wynosi 10 mg/kg). Czas trwania leczenia wynosi 14 dni. Jeśli tunel CBC lub port nie zostaną usunięte, wykonuje się „blokadę antybiotykową”. W przypadku zapalenia wsierdzia, uporczywej lub nawracającej bakteriemii, CBC jest usuwane, a systemowe leczenie antybiotykowe jest kontynuowane przez 4-6 tygodni.

W leczeniu CAI wywołanego przez enterokoki (E. faecalis lub E. faecium), jeśli są wrażliwe na ampicylinę, ampicylinę przepisuje się w dawce 2 g co 4-6 godzin w monoterapii lub w skojarzeniu z gentamycyną w dawce 1 mg/kg co 8 godzin. Wankomycyny nie przepisuje się w tej sytuacji ze względu na możliwość rozwoju oporności. Jeśli enterokoki są oporne na ampicylinę, leczenie prowadzi się wankomycyną w monoterapii lub w skojarzeniu z gentamycyną. Lekiem drugiej linii jest linezolid. Jeśli wykryje się oporność na wankomycynę, lekiem z wyboru jest linezolid. Czas trwania leczenia wynosi 14 dni. Aby zachować CAI, wykonuje się „blokadę antybiotykową” przez okres do 14 dni.

W leczeniu zakażeń wywołanych przez bakterie Gram-ujemne antybiotyki przepisuje się zgodnie z wrażliwością wyizolowanego mikroorganizmu. Jeśli wykryto E. coli lub Klebsiella spp, przepisuje się cefalosporyny trzeciej generacji (ceftriakson 1-2 g na dobę). Lekami alternatywnymi są fluorochinolony (cyprofloksacyna, lewofloksacyna) lub aztreonam. W przypadku CAIC wywołanego przez Enterobacter spp lub S marcescens lekami pierwszego rzutu są karbapenemy (imipenem + cylastatyna 500 mg co 6 godzin lub meropenem 1 g co 8 godzin), lekami drugiego rzutu są fluorochinolony (cyprofloksacyna, lewofloksacyna). W leczeniu zakażeń wywołanych przez Acinetobacter spp. przepisuje się ampicylinę + sulbaktam w dawce 3 g co 6 godzin lub karbapenemy (imipenem + cylastatyna w dawce 500 mg co 6 godzin lub meropenem w dawce 1 g co 8 godzin). W przypadku wykrycia S Maltophilia przepisuje się kotrimoksazol w dawce 3-5 mg/kg co 8 godzin, lekiem alternatywnym jest tykarcylina + kwas klawulanowy. W leczeniu zakażeń wywołanych przez P. aeruginosa stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji (ceftazydym 2 g co 8 godzin) lub czwartej generacji (cefepim 2 g co 12 godzin), karbapenemy (imipenem + cylastatyna 500 mg co 6 godzin lub meropenem 1 g co 8 godzin), antybiotyki ß-laktamowe przeciw pseudomonom (tykarcylina + kwas klawulanowy w dawce 3 g co 4 godziny) w połączeniu z aminoglikozydami (amikacyna 15 mg/kg co 24 godziny). W celu zachowania CBC wykonuje się „blokadę antybiotykową” przez okres do 14 dni. W przypadku braku skuteczności CBC usuwa się, a ogólnoustrojowe podawanie antybiotyków kontynuuje się przez 10–14 dni.

Należy pamiętać, że zalecane schematy terapii antybiotykowej, które wykazały wysoką skuteczność w dużych ilościach danych statystycznych w odniesieniu do określonego rodzaju mikroorganizmów, mogą być nieskuteczne w przypadku konkretnego wyizolowanego szczepu, ponieważ wrażliwość bakterii Gram-ujemnych na antybiotyki może się znacznie różnić.

W leczeniu CAI wywołanego przez mikroflorę grzybiczą (C. albicans lub Candida spp.) wiodącą rolę odgrywa amfoterycyna B (dożylnie w dawce 0,3-1 mg/kg dziennie). Flukonazol w dawce 400-600 mg co 24 godziny należy przepisywać wyłącznie w przypadkach udowodnionej wrażliwości wyizolowanego szczepu grzyba na ten lek. W przypadku zakażenia grzybiczego CAI o dowolnym wzorze należy usunąć ze względu na nieskuteczność dezynfekcji. Leczenie lekami przeciwgrzybiczymi należy kontynuować przez 14 dni po ostatnim pozytywnym wyniku posiewu krwi.

Leczenie CBC wywołanego przez rzadkie mikroorganizmy powinno być przeprowadzone z uwzględnieniem ich wrażliwości na antybiotyki. W przypadku wyizolowania Corynebactenum spp lub Flavobacterium spp należy przepisać wankomycynę, w przypadku wyizolowania B. cepacia ko-trimoksazol lub karbapenemy, O. anthropi - ko-trimoksazol lub fluorochinolony, T. beigelii - ketokonazol, M. futfur - amfoterycynę B. We wszystkich przypadkach należy usunąć CBC. W przypadku wykrycia M. futfur należy przerwać dożylne podawanie emulsji tłuszczowych.

W przypadku zaburzeń czynności narządów (niewydolność nerek lub wątroby) konieczne jest odpowiednie dostosowanie dawek antybiotyków.

Skomplikowany CAIC wymaga długotrwałego leczenia antybiotykami w przypadku zapalenia wsierdzia - do 4-6 tygodni, w przypadku zapalenia kości i szpiku - do 6-8 tygodni. Jeśli leczenie antybiotykami jest nieskuteczne, wskazana jest interwencja chirurgiczna.

Leczenie powikłań

Patogenetyczne powiązanie procesów krzepnięcia i infekcji często prowadzi do zakrzepicy cewnikowanej żyły centralnej. W takim przypadku należy przepisać terapię przeciwzakrzepową heparyną sodową.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie septycznego zakrzepowego zapalenia żył obejmuje obowiązkowe usunięcie cewnika, otwarcie i drenaż lub wycięcie zakażonej żyły obwodowej. Chirurgiczne oczyszczenie jest wskazane w przypadku ropowicy podskórnej, ropnego zapalenia stawów, zapalenia kości i szpiku oraz septycznych zmian innych lokalizacji.

Zapobieganie zakażeniom angiogennym

Zapobieganie zakażeniom związanym z cewnikiem ma ogromne znaczenie ze względu na jego wysoką skuteczność. System działań profilaktycznych opiera się na identyfikacji czynników ryzyka i ograniczaniu ich wpływu poprzez stosowanie różnych metod profilaktycznych.

Czynniki ryzyka rozwoju infekcji angiogennej można podzielić na trzy główne grupy.

• czynniki związane z pacjentem
  • o - skrajne grupy wiekowe (dzieci do 1 roku życia, dorośli w wieku 60 lat i starsi),
  • granulocytopenia (<1,5x10 ⁹ /l ze wzrostem ryzyka przy <0,5x10 ⁹ /l),
  • immunosupresja związana z chorobą lub leczeniem,
  • zmiany skórne (łuszczyca, oparzenia),
  • ciężkość stanu,
  • obecność chorób zakaźnych lub powikłań,
• czynniki związane z cewnikami naczyniowymi
  • materiał i konstrukcja cewnika,
  • opcja dostępu naczyniowego,
  • czas trwania cewnikowania (>72 h),
• czynniki związane z umiejscowieniem i stosowaniem cewników
  • zapewnienie aseptyki podczas instalacji i użytkowania cewnika,
  • różnorodność manipulacji

Pierwsza grupa czynników jest praktycznie niepodlegająca korekcie, dlatego zalecenia dotyczące zapobiegania CAIC odnoszą się do czynników drugiej i trzeciej grupy.

Wiodącą rolę w profilaktyce odgrywa profesjonalne szkolenie personelu i ścisłe przestrzeganie zasad antyseptyki i aseptyki podczas zakładania i pracy z cewnikami naczyniowymi. W tym celu każdy szpital powinien opracować instrukcje pozwalające na standaryzację pracy personelu i zapewnienie materialnej bazy do pracy. Konieczne jest przeprowadzenie szkoleń personelu oraz kontrola wiedzy i umiejętności w zakresie profilaktyki zakażeń szpitalnych na OIOM-ie. Utworzenie wyspecjalizowanych grup zajmujących się wyłącznie wizytami dożylnymi pozwala zmniejszyć częstość KAIK o 5-8 razy. Spełnienie wymagań aseptycznych podczas zakładania CBC, podobnych do tych podczas interwencji chirurgicznych (zabieg na skórze pacjenta w miejscu nakłucia, wyścielenie pola operacyjnego, zabieg na rękach lekarza, stosowanie jałowych rękawiczek, fartucha, maski i czepka) zmniejsza ryzyko zakażenia o 4-6 razy. Do leczenia skóry pacjenta przed cewnikowaniem i podczas pielęgnacji cewnika konieczne jest użycie 10% roztworu jodopironu, 70% roztworu etanolu i 2% wodnego lub alkoholowego roztworu chlorheksydyny. Ten ostatni jest prawdopodobnie najskuteczniejszy w zapobieganiu CAI.

Cewnikowanie żyły podobojczykowej wiąże się z mniejszą częstością występowania CABG niż cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej lub udowej, które wiąże się z mniejszą liczbą mikroorganizmów na powierzchni skóry w miejscu umieszczenia CBC. Cewniki poliuretanowe lub teflonowe są mniej podatne na zakażenia niż cewniki polietylenowe lub polichlorku winylu. Stosowanie cewników z powłoką przeciwbakteryjną ze srebra sulfadiazyny i chlorheksydyny zmniejsza ryzyko CABG w ciągu 14 dni po cewnikowaniu w grupie pacjentów ze zwiększonym ryzykiem rozwoju CABG. Cewniki tunelowane z dakronem lub srebrnym rękawem, który zapobiega zakażeniu zewnętrznej powierzchni cewnika, mogą zmniejszyć częstość występowania CABG w ciągu pierwszych 10-14 dni.

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków lub środków antyseptycznych o charakterze systemowym lub miejscowym („blokada antybiotykowa” lub codzienne leczenie okolicy ujścia cewnika) zmniejsza częstość występowania i wydłuża rozwój CAI, ale zwiększa ryzyko pojawienia się bakterii opornych na antybiotyki i kolonizacji cewników florą grzybiczą.

Nie stwierdzono różnic w częstości występowania CAIC przy stosowaniu jedno- lub wieloświatłowych (dwu- lub trzyświatłowych) CBC. Jednak do cewnikowania należy używać cewnika o minimalnej liczbie świateł, która zapewnia realizację programu leczenia.

Należy ściśle przestrzegać okresów wymiany systemów infuzyjnych, łączników, zaworów odcinających i innych części podłączonych do cewników. Zazwyczaj system jest wymieniany po 72 godzinach. Podczas infuzji emulsji tłuszczowych okres wymiany powinien zostać skrócony do 12-24 godzin. Podczas transfuzji składników krwi system musi być wymieniany co 12 godzin.

Planowana wymiana cewnika CVC za pomocą prowadnika lub ze zmianą dostępu nie zmniejsza ryzyka wystąpienia CVC.

Skutecznym sposobem zapobiegania zakażeniom dróg moczowych jest regularna kontrola i ocena stanu cewnika, terminowe leczenie skóry oraz wymiana opatrunku zgodnie z zaleceniami placówki medycznej i w razie jego zanieczyszczenia.

Bieżąca i etapowa analiza powikłań infekcyjnych związanych z CVC jest niezwykle ważna. Pozwala nam ustalić źródła zakażenia i charakter mikroflory szpitalnej w konkretnym oddziale, identyfikować i eliminować błędy w pracy personelu oraz udoskonalać środki zapobiegawcze.