Koronarografia (angiografia naczyń wieńcowych)

Koronarografia nadal pozostaje „złotym standardem” w diagnostyce zwężenia tętnic wieńcowych, pozwalającym określić skuteczność farmakoterapii, PCI i CABG.

Koronarografia to kontrastowanie tętnic wieńcowych pod kontrolą rentgenowską z wprowadzeniem RVC do ujść tętnic i rejestracją obrazu na kliszy rentgenowskiej lub kamerze wideo. Coraz częściej stosuje się dyski twarde komputerów i płyty CD, a jakość obrazu nie ulega pogorszeniu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wskazania do koronarografii

W ostatnich dekadach wskazania do koronarografii stale się rozszerzają ze względu na rozpowszechnienie takich metod leczenia miażdżycy tętnic wieńcowych i choroby niedokrwiennej serca, jak TBCA ze stentowaniem i CABG. Koronarografia jest stosowana w celu oceny łożyska wieńcowego (zwężenia i jego długości, ciężkości i lokalizacji zmian miażdżycowych), określenia taktyki leczenia i rokowania u pacjentów z objawami choroby niedokrwiennej serca. Jest również bardzo przydatna do badania dynamiki napięcia wieńcowego, natychmiastowych i odległych wyników TBCA, CABG i farmakoterapii. Krótko mówiąc, wskazania do koronarografii można sformułować następująco:

1. niewystarczająca skuteczność farmakoterapii u chorych z chorobą niedokrwienną serca i decyzja o innej taktyce leczenia (TBCA lub CABG);
2. doprecyzowanie rozpoznania i diagnostyki różnicowej u pacjentów z niejasną diagnozą obecności lub braku choroby wieńcowej, kardialgii (trudne do zinterpretowania lub wątpliwe dane z badań nieinwazyjnych i wysiłkowych);
3. określanie stanu łożyska wieńcowego u przedstawicieli zawodów związanych ze zwiększonym ryzykiem i odpowiedzialnością, w przypadkach podejrzenia objawów choroby niedokrwiennej serca (piloci, astronauci, kierowcy środków transportu);
4. Zawał mięśnia sercowego w pierwszych godzinach choroby wymagający leczenia trombolitycznego (wewnątrzwieńcowego) i/lub angioplastyki (TBCA) w celu zmniejszenia obszaru martwicy; wczesna dławica piersiowa po zawale lub nawracający zawał mięśnia sercowego;
5. ocena wyników CABG (drożności pomostów aortalno-wieńcowych i piersiowych) lub PCI w przypadku nawracających ataków dławicy piersiowej i niedokrwienia mięśnia sercowego.

Metodyka wykonywania koronarografii

Koronarografię można wykonać oddzielnie lub w połączeniu z cewnikowaniem prawej komory serca i lewej (rzadziej prawej) tętnicy płucnej, biopsją mięśnia sercowego, gdy oprócz oceny łożyska wieńcowego konieczne jest dodatkowo poznanie parametrów ciśnienia w prawej komorze, prawym przedsionku, tętnicy płucnej, objętości minutowej i wskaźnika sercowego, wskaźników ogólnej i miejscowej kurczliwości komór (patrz powyżej). Podczas wykonywania koronarografii należy zapewnić stałe monitorowanie EKG i ciśnienia krwi, należy wykonać pełną morfologię krwi i ocenić parametry biochemiczne, skład elektrolitów we krwi, koagulogram, parametry mocznika i kreatyniny we krwi, należy wykonać testy na kiłę, HIV i zapalenie wątroby. Pożądane jest również posiadanie danych ze zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej i skanowania dupleksowego naczyń odcinka biodrowo-udowego (jeśli nakłuto tętnicę udową, co nadal ma miejsce w większości przypadków). Pośrednie leki przeciwzakrzepowe należy odstawić na 2 dni przed planowaną koronarografią z monitorowaniem krzepnięcia krwi. Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia systemowej choroby zakrzepowo-zatorowej (migotanie przedsionków, choroba zastawki mitralnej, wywiad w kierunku systemowych epizodów zakrzepowo-zatorowych) mogą otrzymać dożylnie niefrakcjonowaną heparynę lub podskórnie drobnocząsteczkową heparynę podczas zabiegu koronarografii podczas odstawiania pośrednich leków przeciwzakrzepowych. W przypadku planowanego CAG pacjent jest przywożony na salę operacyjną rentgenowską na czczo, premedykacja obejmuje pozajelitowe podanie leków uspokajających i przeciwhistaminowych. Lekarz prowadzący musi uzyskać pisemną świadomą zgodę pacjenta na zabieg, wskazującą na rzadkie, ale możliwe powikłania tej techniki.

Pacjenta umieszcza się na stole operacyjnym, do kończyn przykłada się elektrody EKG (w razie potrzeby należy również mieć pod ręką elektrody przedsercowe). Po opracowaniu miejsca nakłucia i odizolowaniu go jałową pościelą, w miejscu nakłucia tętnicy podaje się znieczulenie miejscowe, a tętnicę nakłuwa się pod kątem 45°. Gdy strumień krwi zostanie osiągnięty z pawilonu, do igły nakłuwającej wprowadza się prowadnik o wymiarach 0,038 × 0,035 cala, igłę usuwa się, a w naczyniu instaluje się introduktor. Następnie zwykle podaje się 5000 IU heparyny w postaci bolusa lub system jest stale przepłukiwany heparynizowanym izotopowym roztworem chlorku sodu. Cewnik wprowadza się do introduktora (do lewej i prawej tętnicy wieńcowej stosuje się różne rodzaje cewników wieńcowych), wprowadza się go pod kontrolą fluoroskopową do opuszki aorty i pod kontrolą ciśnienia krwi ujścia tętnic wieńcowych są cewnikowane od kości ogonowej cewnika. Rozmiar (grubość) cewników waha się od 4 do 8 F (1 F = 0,33 mm) w zależności od dostępu: do dostępu udowego stosuje się cewniki 6-8 F, do dostępu promieniowego - 4-6 F. Za pomocą strzykawki z 5-8 ml RVC kontrastuje się ręcznie lewą i prawą tętnicę wieńcową selektywnie w różnych projekcjach, wykorzystując kątowanie czaszkowe i ogonowe, próbując uwidocznić wszystkie segmenty tętnicy i ich odgałęzienia.

W przypadku stwierdzenia zwężenia wykonuje się badanie w dwóch projekcjach ortogonalnych w celu dokładniejszej oceny stopnia i ekscentryczności zwężenia: jeśli dotyczy lewej tętnicy wieńcowej, to zazwyczaj stajemy w projekcji skośnej przedniej prawej lub bezpośredniej (w ten sposób lepiej kontrolujemy pień lewej tętnicy wieńcowej), w prawej (RCA) w projekcji skośnej lewej.

LCA bierze swój początek w lewej zatoki wieńcowej aorty krótkim (0,5-1,0 cm) pniem, po czym dzieli się na tętnicę przednią zstępującą (AD) i tętnicę okalającą (CV). ADA biegnie wzdłuż przedniej bruzdy międzykomorowej serca (zwanej również tętnicą międzykomorową przednią) i daje gałęzie diagonalne i przegrodowe, zaopatruje w krew duży obszar mięśnia sercowego lewej komory - ścianę przednią, przegrodę międzykomorową, wierzchołek i część ściany bocznej. CV znajduje się w lewej bruździe przedsionkowo-komorowej serca i daje tępe gałęzie brzeżne, lewy przedsionek, a w lewym typie ukrwienia gałąź tylną zstępującą, zaopatruje w krew ścianę boczną lewej komory i (rzadziej) ścianę dolną lewej komory.

RCA bierze swój początek w aorcie z prawej zatoki wieńcowej, biegnie wzdłuż prawej bruzdy przedsionkowo-komorowej serca, w 1/3 proksymalnej oddaje gałęzie do stożka i węzła zatokowego, w 1/3 środkowej - tętnicę prawej komory, w 1/3 dalszej - tętnicę ostrego marginesu, tylno-boczną (z której odgałęzienie biegnie do węzła przedsionkowo-komorowego) i tętnice zstępujące tylne. RCA dostarcza krew do prawej komory, pnia płucnego i węzła zatokowego, dolnej ściany lewej komory i sąsiadującej z nią przegrody międzykomorowej.

Rodzaj dopływu krwi do serca zależy od tego, która tętnica tworzy tylną gałąź zstępującą: w około 80% przypadków pochodzi ona z tętnicy środkowej przedniej (RCA) - właściwego rodzaju dopływu krwi do serca, w 10% - z tętnicy dolnej przedniej (OA) - lewego rodzaju dopływu krwi i w 10% - z tętnicy dolnej przedniej i tętnicy dolnej (OA) - mieszanego lub zrównoważonego rodzaju dopływu krwi.

Dostęp tętniczy do koronarografii

Wybór dostępu do tętnic wieńcowych zależy zazwyczaj od lekarza wykonującego zabieg (jego doświadczenia i preferencji) oraz od stanu tętnic obwodowych, stanu krzepnięcia pacjenta. Dostęp udowy jest najczęściej stosowany, bezpieczny i powszechny (tętnica udowa jest dość duża, nie zapada się nawet w szoku, znajduje się daleko od ważnych narządów), chociaż w niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie innych dróg wprowadzenia cewnika (pachowej, lub pachowej; ramiennej, lub promieniowej). Tak więc u pacjentów z miażdżycą naczyń kończyn dolnych lub wcześniej operowanych z tego powodu, w warunkach ambulatoryjnych stosuje się nakłucie tętnic kończyn górnych (ramiennej, pachowej, promieniowej).

W metodzie udowej dobrze palpuje się przednią ścianę prawej lub lewej tętnicy udowej i nakłuwa 1,5-2,0 cm poniżej więzadła pachwinowego metodą Seldingera. Nakłucie powyżej tego poziomu prowadzi do trudności w zatamowaniu krwawienia palcem po usunięciu introduktora i do ewentualnego krwiaka zaotrzewnowego, poniżej tego poziomu - do rozwoju tętniaka rzekomego lub przetoki tętniczo-żylnej.

W metodzie pachowej najczęściej nakłuwa się prawą tętnicę pachową, rzadziej lewą. Na granicy dystalnej części pachy palpuje się tętnienie tętnicy, którą nakłuwa się w ten sam sposób, co tętnicę udową, po znieczuleniu miejscowym z późniejszym założeniem introduktora (do tej tętnicy staramy się stosować cewniki nie większe niż 6 F, aby łatwiej zatamować krwawienie i zmniejszyć prawdopodobieństwo powstania krwiaka w tym miejscu nakłucia po badaniu). Ta metoda jest obecnie przez nas rzadko stosowana ze względu na wprowadzenie dostępu promieniowego kilka lat temu.

Metoda ramienno-barkowa jest stosowana od dawna: Sones zastosował ją w 1958 r. do selektywnego cewnikowania tętnic wieńcowych, wykonując niewielkie nacięcie skóry i izolując tętnicę za pomocą szwu naczyniowego na końcu zabiegu. Kiedy autor stosował tę metodę, nie było dużej różnicy w liczbie powikłań w porównaniu z nakłuciem tętnicy udowej, ale jego zwolennicy mieli wyższą częstość powikłań naczyniowych (embolizacja dystalna, skurcz tętnicy z upośledzonym ukrwieniem kończyny). Tylko w odosobnionych przypadkach stosuje się to podejście ze względu na powikłania naczyniowe wymienione powyżej i trudność zamocowania tętnicy ramiennej podczas jej przezskórnego nakłucia (bez nacięcia skóry).

Metoda radialna - nakłucie tętnicy promieniowej na nadgarstku - jest coraz częściej stosowana w ciągu ostatnich 5-10 lat do ambulatoryjnej koronarografii i szybkiej mobilizacji pacjentów; grubość introduktora i cewników w tych przypadkach nie przekracza 6 F (zwykle 4-5 F), a przy dostępie udowym i ramiennym można stosować cewniki 7 i 8 F (jest to szczególnie ważne w przypadku złożonych interwencji wewnątrznaczyniowych, gdy potrzebne są 2 lub więcej prowadników i cewników balonowych, w leczeniu zmian rozwidlonych z zastosowaniem stentów).

Przed nakłuciem tętnicy promieniowej wykonuje się test Allena z uciskiem tętnicy promieniowej i łokciowej, aby wykryć obecność krążenia obocznego w przypadku wystąpienia powikłania po zabiegu - niedrożności tętnicy promieniowej.

Tętnicę promieniową nakłuwa się cienką igłą, następnie wprowadza się do naczynia przez prowadnik introduktor, przez który natychmiast wstrzykuje się koktajl nitrogliceryny lub dipitratu izosorbidu (3 mg) i werapamilu (2,5-5 mg), aby zapobiec skurczowi tętnicy. Do znieczulenia podskórnego stosuje się 1-3 ml 2% roztworu lidokainy.

W przypadku dostępu promieniowego mogą wystąpić trudności w przeprowadzeniu cewnika do aorty wstępującej ze względu na krętość tętnicy ramiennej, prawej tętnicy podobojczykowej i pnia ramienno-głowowego; w celu dotarcia do ujść tętnic wieńcowych często konieczne jest stosowanie innych cewników wieńcowych (nie cewników Judkinsa, jak w przypadku dostępu udowego), takich jak cewniki Amplatza i cewniki wieloprofilowe.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przeciwwskazania do koronarografii

Obecnie nie ma żadnych bezwzględnych przeciwwskazań do przeprowadzania zabiegów angiografii w dużych pracowniach cewnikowania, z wyjątkiem odmowy pacjenta na poddanie się temu zabiegowi.

Przeciwwskazania względne są następujące:

• niekontrolowane arytmie komorowe (tachykardia, migotanie);
• niekontrolowana hipokaliemia lub zatrucie naparstnicą;
• niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;
• różne stany gorączkowe, aktywne zapalenie wsierdzia infekcyjne;
• niewyrównana niewydolność serca;
• zaburzenia krzepnięcia krwi;
• ciężka alergia na RVC i nietolerancja jodu;
• ciężka niewydolność nerek, poważne uszkodzenie narządów miąższowych.

Należy wziąć pod uwagę następujące czynniki ryzyka powikłań po cewnikowaniu serca i koronarografii: podeszły wiek (powyżej 70 lat), złożone wrodzone wady serca, otyłość, niedożywienie lub wyniszczenie, niekontrolowana cukrzyca, niewydolność płuc i przewlekłe obturacyjne choroby płuc, niewydolność nerek ze stężeniem kreatyniny we krwi powyżej 1,5 mg/dl, trójnaczyniowa choroba tętnic wieńcowych lub choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej, dusznica bolesna IV stopnia, wady zastawki mitralnej lub aortalnej (a także obecność zastawek sztucznych), LVEF < 35%, niska tolerancja wysiłku według testu na bieżni (lub innych testów wysiłkowych) z towarzyszącym niedociśnieniem i ciężkim niedokrwieniem mięśnia sercowego, nadciśnienie płucne (ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej powyżej 30-35 mm Hg), ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej powyżej 25 mm Hg. Czynniki ryzyka naczyniowego powikłań koronarografii: zaburzenia układu krzepnięcia krwi i zwiększone krwawienie, nadciśnienie tętnicze, ciężka miażdżyca naczyń obwodowych, niedawny udar, ciężka niewydolność aorty. Pacjenci z tymi czynnikami ryzyka powinni być ściśle monitorowani za pomocą monitorowania hemodynamicznego, EKG przez co najmniej 18-24 godziny po koronarografii i cewnikowaniu. Koronarografia wykonywana ze wskazań nagłych wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem powikłań w trakcie i po zabiegu, co wymaga przestrzegania zasady ryzyko/korzyść dla pacjenta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Określenie stopnia zwężenia i odmian choroby wieńcowej

Zwężenie tętnic wieńcowych dzieli się na miejscowe i rozlane (rozległe), niepowikłane (o gładkich, równych konturach) i powikłane (o nierównych, nieregularnych, podminowanych konturach, przeciekanie zwężenia tętnicy wieńcowej do miejsc owrzodzeń blaszkowych, zakrzepów ściennych). Niepowikłane zwężenie występuje zwykle przy stabilnym przebiegu choroby, powikłane - w prawie 80% przypadków, występują u chorych na niestabilną dusznicę bolesną, ACS.

Za istotne hemodypamicznie, tj. ograniczające przepływ wieńcowy, uważa się zwężenie średnicy naczynia o 50% lub więcej (ale odpowiada to 75% powierzchni). Natomiast zwężenia mniejsze niż 50% (tzw. miażdżyca tętnic wieńcowych nieobturacyjna, niestenozywna) mogą być rokowniczo niekorzystne w przypadku pęknięcia blaszki, powstania skrzepu przyściennego z rozwojem niestabilności krążenia wieńcowego i AMI. Zamknięcia - całkowite nakładanie się, zablokowanie naczynia przez strukturę morfologiczną - mogą mieć kształt stożka (powolny postęp zwężenia, a następnie całkowite zamknięcie naczynia, czasami nawet bez zawału mięśnia sercowego) i z ostrym pęknięciem naczynia (zamknięcie zakrzepowe, najczęściej z AMI).

Istnieją różne opcje ilościowej oceny rozległości i ciężkości miażdżycy tętnic wieńcowych. W praktyce częściej stosuje się prostszą klasyfikację, biorąc pod uwagę trzy tętnice główne (LA, OA i RCA) jako główne i rozróżniając zmiany wieńcowe jedno-, dwu- lub trójnaczyniowe. Zmiana lewego pnia wieńcowego jest wskazywana osobno. Proksymalne istotne zwężenie LCA i OA można uznać za równoważne zmianie lewego pnia wieńcowego. Duże odgałęzienia trzech głównych tętnic wieńcowych (pośrednia, skośna, tępobrzeżna, tylno-boczna i tylno-zstępująca) są również brane pod uwagę przy ocenie ciężkości zmiany i, podobnie jak główne, mogą być poddane leczeniu wewnątrznaczyniowemu (TBCA, stentowanie) lub pomostowaniu.

Ważne jest polipozycyjne kontrastowanie tętnic (co najmniej 5 projekcji LCA i 3 RCA). Należy wykluczyć nakładanie się gałęzi na zwężony odcinek badanego naczynia. Pozwala to wykluczyć niedoszacowanie stopnia zwężenia w przypadku ekscentrycznej lokalizacji blaszki. Należy o tym pamiętać w standardowej analizie angiogramów.

Selektywne kontrastowanie pomostów aortalno-wieńcowych i aortalno-tętniczych (tętnicy piersiowej wewnętrznej i tętnicy żołądkowo-sieciowej) jest często uwzględniane w planie koronarografii u pacjentów po CABG w celu oceny drożności i funkcjonowania pomostów. Do pomostów żylnych rozpoczynających się na przedniej ścianie aorty około 5 cm nad ujściem RCA stosuje się cewniki wieńcowe JR-4 i modyfikowane AR-2, do tętnicy piersiowej wewnętrznej - JR lub IM, do tętnicy żołądkowo-sieciowej - cewnik Cobra.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Powikłania koronarografii

Współczynnik śmiertelności w przypadku koronarografii w dużych klinikach wynosi mniej niż 0,1%. Poważne powikłania, takie jak zawał mięśnia sercowego, udar, ciężka arytmia i uszkodzenie naczyń, występują w mniej niż 2% przypadków. Istnieje 6 grup pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko poważnych powikłań:

• dzieci i osoby powyżej 65 roku życia, przy czym ryzyko jest wyższe u starszych kobiet niż u starszych mężczyzn;
• u chorych z dusznicą bolesną FC IV ryzyko jest wyższe niż u chorych z dusznicą bolesną FC I i II;
• u chorych z uszkodzeniem lewego pnia tętnicy wieńcowej ryzyko wystąpienia powikłań jest 10-krotnie większe niż u chorych z uszkodzeniem 1–2 tętnic wieńcowych;
• pacjenci z wadami zastawkowymi serca;
• pacjenci z niewydolnością lewej komory i frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) < 30-35%;
• pacjenci z różnymi patologiami niekardiologicznymi (niewydolność nerek, cukrzyca, patologia naczyń mózgowych, choroby płuc).

W dwóch dużych badaniach pacjentów poddanych cewnikowaniu i koronarografii śmiertelność wynosiła 0,1-0,14%, zawał mięśnia sercowego 0,06-0,07%, niedokrwienie mózgu lub powikłania neurologiczne 0,07-0,14%, reakcje na RCA 0,23%, a powikłania miejscowe w miejscu nakłucia tętnicy udowej 0,46%. U pacjentów korzystających z tętnicy ramiennej i pachowej odsetek powikłań był nieznacznie wyższy.

Liczba zgonów wzrasta u pacjentów z uszkodzeniem lewego pnia tętnicy wieńcowej (0,55%), z ciężką niewydolnością serca (0,3%). Różne zaburzenia rytmu - ekstrasystolia, częstoskurcz komorowy, migotanie komór, blokady - mogą wystąpić w 0,4-0,7% przypadków. Reakcje wazowagalne występują, według naszych danych, w 1-2% przypadków. Wyraża się to spadkiem ciśnienia krwi i towarzyszącą mu hipoperfuzją mózgową, bradykardią, bladością skóry, zimnym potem. Rozwój tych zjawisk jest uwarunkowany lękiem pacjenta, reakcją na bodźce bólowe podczas nakłucia tętnicy i stymulacją chemio- i mechaporeceptorów komór. Z reguły wystarczy zastosować amoniak, unieść nogi lub koniec stołu podnóża, rzadziej wymagane jest dożylne podanie atropiny, mezatonu.

Powikłania miejscowe występują, według naszych danych, w 0,5-5% przypadków przy różnych dostępach naczyniowych i polegają na powstaniu krwiaka w miejscu nakłucia, nacieku i tętniaka rzekomego.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Wrodzone anomalie krążenia wieńcowego

Przetoki tętniczo-żylne wieńcowe są dość rzadką patologią polegającą na połączeniu tętnicy wieńcowej z dowolną jamą serca (najczęściej prawym przedsionkiem lub komorą). Przepływ krwi jest zwykle niewielki, a przepływ krwi przez mięsień sercowy nie jest zaburzony. U 50% takich pacjentów nie występują żadne objawy, podczas gdy u drugiej połowy mogą wystąpić objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, niewydolności serca, bakteryjnego zapalenia wsierdzia i rzadko nadciśnienia płucnego. Przetoki z RCA i jej odgałęzień są częstsze niż przetoki LAD i OA.

Wypływ krwi do prawej komory obserwuje się w 41% przypadków przetoki, do prawego przedsionka w 26% przypadków, do tętnicy płucnej w 17% przypadków, do lewej komory w 3% przypadków i do żyły głównej górnej w 1%.

Jeśli przetoka pochodzi z proksymalnej części tętnicy wieńcowej, jej pochodzenie można ustalić za pomocą echokardiografii. Najlepszą metodą diagnozowania tej patologii jest CGA.

Pochodzenie LCA z pnia tętnicy płucnej jest również rzadką patologią. Ta anomalia objawia się w pierwszych miesiącach życia niewydolnością serca i niedokrwieniem mięśnia sercowego. W tym przypadku ogólne ukrwienie mięśnia sercowego przez LCA ustaje i odbywa się tylko dzięki RCA i może być wystarczające pod warunkiem, że rozwinie się oboczny przepływ krwi z RCA do LCA.

Zazwyczaj u takich pacjentów MI rozwija się w pierwszych 6 miesiącach życia, co następnie prowadzi do śmierci w pierwszym roku życia. Tylko 10-25% z nich przeżywa bez leczenia operacyjnego do dzieciństwa lub okresu dojrzewania. W tym czasie rozwija się u nich trwałe niedokrwienie mięśnia sercowego, niedomykalność zastawki mitralnej, kardiomegalia i niewydolność serca.

Podczas kontrastowania aorty wstępującej, tylko RCA może być widoczna jako odgałęzienie od aorty. W późniejszych ujęciach, RCA i OA mogą być widoczne jako wypełniające się wzdłuż krążenia obocznego z wypływem kontrastu do pnia płucnego. Jedną z metod leczenia dorosłych pacjentów z nieprawidłowym odgałęzieniem LCA od pnia płucnego jest zastosowanie przetoki żylnej do LCA. Wynik takiej operacji i rokowanie w dużej mierze zależą od stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego. W bardzo rzadkich przypadkach RCA, a nie LCA, odgałęzia się od tętnicy płucnej.

Rzadko obserwuje się również takie anomalie, jak początek LCA od RCA i OA od RCA lub w pobliżu ujścia RCA.

W niedawnej publikacji podano odsetek występowania niektórych anomalii odejścia tętnic wieńcowych: odjście LCA i OA z oddzielnych ujść - 0,5%, odjście OA z prawej zatoki Valsalvy - 0,5%. Odejście RCA z aorty wstępującej powyżej prawej zatoki Valsalvy - 0,2%, a z lewej zatoki wieńcowej - 0,1%, przetoka tętniczo-żylna - 0,1%, odjście pnia LCA z prawej zatoki wieńcowej aorty - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Przepływ krwi oboczny

W normalnym sercu z nienaruszonymi tętnicami wieńcowymi, oboczne tętnice (małe odgałęzienia zespoleń łączące duże tętnice wieńcowe) nie są widoczne na CAG, ponieważ są zapadnięte. Gdy występuje niedrożność jednej tętnicy, powstaje gradient ciśnienia między dystalną częścią niedokrwionego naczynia a prawidłowo funkcjonującym naczyniem, powodując otwarcie kanałów zespoleń i ich widoczność angiograficzną. Nie jest do końca jasne, dlaczego u niektórych pacjentów rozwijają się skutecznie funkcjonujące oboczne tętnice, a u innych nie. Istnienie obocznego przepływu krwi omijającego niedrożną tętnicę chroni obszar niedokrwienia mięśnia sercowego. Oboczne tętnice zwykle stają się widoczne, gdy naczynie jest zwężone o ponad 90% lub niedrożne. W jednym badaniu pacjentów z AMI i niedrożnością ISA, koronarografia po raz pierwszy wykonana 6 godzin po AMI ujawniła oboczne tętnice tylko w 50% przypadków, a CAG po 24 godzinach po AMI - w prawie wszystkich przypadkach. Potwierdziło to, że oboczność po zamknięciu naczynia rozwija się dość szybko. Innym czynnikiem w rozwoju przepływu krwi obocznej jest stan tętnicy, która będzie dawać oboczność.

Przepływ krwi oboczny międzyukładowy i wewnątrzukładowy odgrywa znaczącą rolę w zmianach zwężeniowych łożyska wieńcowego. U pacjentów z całkowitą niedrożnością naczynia regionalna kurczliwość LV jest lepsza w tych segmentach komór zaopatrywanych przez przepływ krwi obocznej niż w tych bez oboczności. U pacjentów z AMI bez wcześniejszej TLT, CAG w nagłych przypadkach wykazało, że osoby z odpowiednio rozwiniętymi obocznościami miały niższy EDP LV, wyższy CI i LVEF oraz niższy odsetek asynergii mięśnia sercowego niż osoby bez oboczności. Podczas TBCA, napompowanie balonu w miejscu zwężenia tętniczego spowodowało mniej wyraźną odpowiedź bólową i zmianę odcinka ST w EKG u pacjentów z dobrze rozwiniętymi obocznościami w porównaniu z pacjentami ze słabo rozwiniętymi obocznościami.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Błędy w koronarografii

Ocena klatka po klatce, obrazowanie wieloprojekcyjne naczynia z definicją wszystkich proksymalnych, środkowych i dystalnych segmentów tętnicy oraz jej odgałęzień, dobrej jakości angiogramy i doświadczone oko specjalisty pozwalają uniknąć błędów w przeprowadzaniu i interpretowaniu danych CAG.

Interpretację koronarografii komplikuje niewystarczająco wyraźny kontrast tętnic wieńcowych. Normalne, niezmienione tętnice wieńcowe mają gładkie kontury w koronarografii, ze swobodnym przepływem środka kontrastowego, dobrym wypełnieniem łożyska dystalnego i brakiem rozmycia i nieregularności konturów. Aby uzyskać dobrą wizualizację wszystkich odcinków tętnicy, powinno być dobre wypełnienie łożyska naczyniowego kontrastem, co jest możliwe przy ścisłym wypełnieniu tętnicy poprzez ręczne wprowadzenie RCA. Wypełnienie naczynia jest często słabe przy użyciu cewników o mniejszej średnicy wewnętrznej (4-5 F), które są stosowane w koronarografii przezpromieniowej. Niewystarczające wypełnienie tętnicy wieńcowej kontrastem może prowadzić do wniosku o uszkodzeniu ostialnym, nieregularności konturów lub skrzeplinie przyściennej.

Superselektywna głęboka cewnikowanie lewej tętnicy wieńcowej, zwłaszcza u pacjentów z krótkim pniem, z wprowadzeniem środka kontrastowego do lewej tętnicy wieńcowej może błędnie wskazywać na niedrożność lewej tętnicy wieńcowej. Innymi przyczynami niewystarczająco szczelnego wypełnienia środkiem kontrastowym mogą być: słaba półselektywna kaniulacja ujścia tętnicy (konieczny jest dobór cewnika odpowiadającego anatomii tętnicy wieńcowej), zwiększony przepływ krwi wieńcowej w przeroście mięśnia sercowego (nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatia przerostowa, niewydolność aorty) lub nadmiernie szeroki pomost aortalno-wieńcowy.

W przypadkach trudnych diagnostycznie, przy ocenie istotności zwężenia naczynia, pomocne jest wewnątrznaczyniowe badanie ultrasonograficzne i określenie gradientu ciśnień w zwężeniu.

Nierozpoznane zamknięcia gałęzi dużych tętnic wieńcowych można wykryć jedynie w późnych badaniach angiograficznych, gdy dystalne odcinki zamkniętej gałęzi są wypełnione naczyniami obocznymi.

Nałożenie się dużych gałęzi LCA w projekcjach skośnych lewej i prawej czasami komplikuje wizualizację zwężeń lub niedrożności tych naczyń. Użycie projekcji ogonowych i czaszkowych pomaga uniknąć błędów diagnostycznych. Pierwsza przegrodowa gałąź LCA, gdy sama LCA jest niedrożna bezpośrednio po jej odgałęzieniu, jest czasami mylona z samą LCA, zwłaszcza że gałąź ta rozszerza się, aby stworzyć oboczny przepływ krwi do dystalnej LCA.

„Mosty mięśniowe” – skurczowe uciskanie tętnicy wieńcowej, gdy jej nasierdziowa część „nurkuje” do mięśnia sercowego; objawia się prawidłową średnicą naczynia w rozkurczu i zwężeniem krótkiego odcinka tętnicy przebiegającego pod mięśniem sercowym w skurczu. Najczęściej zjawiska te obserwuje się w basenie LAD. Chociaż dopływ krwi do tętnic wieńcowych odbywa się głównie w fazie rozkurczu, przypadki niedokrwienia mięśnia sercowego, dusznicy bolesnej i zawału serca są czasami opisywane jako wynik wyraźnego ucisku skurczowego wzdłuż „mostu mięśniowego”. Występują również napady bloku przedsionkowo-komorowego, epizody częstoskurczu komorowego podczas wysiłku lub nagłej śmierci. Skuteczna terapia tych stanów obejmuje stosowanie beta-blokerów, a w bardzo rzadkich przypadkach leczenie chirurgiczne.

Badanie serca i cewnikowanie, koronarografia i wentrykulografia zachowują swoją wysoką wartość informacyjną, dokładność i niezawodność w diagnostyce i leczeniu różnych postaci chorób układu sercowo-naczyniowego i nadal stanowią „złoty standard” w określaniu taktyki leczenia różnych stanów patologicznych serca i naczyń krwionośnych.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]