Ankyloza stawu skroniowo-żuchwowego: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Ankyloza stawu skroniowo-żuchwowego to włókniste lub kostne zrosty powierzchni stawowych powodujące częściowy lub całkowity zanik szpary stawowej.

Jeśli u pacjenta występują pozastawowe (przykurczowe) formacje kostne wraz z wewnątrzstawowymi (zesztywniającymi) zrostami, należy mówić o połączeniu zesztywnienia stawu skroniowo-żuchwowego z przykurczem żuchwy. Taka diagnoza wymaga również odpowiedniego planu interwencji chirurgicznej.

Na podstawie klasyfikacji chorób kości i stawów u dzieci (MV Volkov), NN Kasparova nazywa stan włóknistego zrostu powierzchni stawowych (tzw. włóknista ankyloza TMJ), połączony z grubą deformacją wyrostka kłykciowego (jego skrócenie i wzrost konglomeratów), wtórną deformującą osteoartrozą (SDAO). Na podstawie tej okoliczności dzielimy włóknistą ankylozę na dwie podgrupy, które mają prawo do niezależnych form nozologicznych:

1. niepowikłana ankyloza włóknista i
2. skomplikowana (przez deformację) włóknista ankyloza, którą można też nazwać wtórną deformującą chorobą zwyrodnieniową stawów lub przykurczem zesztywniającym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co jest przyczyną zesztywnienia stawu skroniowo-żuchwowego?

Przyczyną zrostów wewnątrzstawowych może być infekcyjna choroba zwyrodnieniowa stawów oraz urazy, w tym uraz okołoporodowy; w pojedynczych przypadkach obserwuje się sztywność stawów, która występuje jeszcze przed urodzeniem dziecka. Zwyczajowo ankylozę dzieli się na nabytą i wrodzoną, zapalną i pourazową.

U dzieci ankyloza najczęściej rozwija się w wyniku ropnego zapalenia ucha środkowego, które występuje w przebiegu niektórych chorób zakaźnych (szkarlatyny, świnki itp.).

Ankyloza może rozwinąć się również (zarówno u dzieci, jak i u dorosłych) w związku z zapaleniem stawów innej etiologii. Według dostępnych danych, w czasie pokoju około 30% ankylozy występuje w wyniku uszkodzenia wyrostka kłykciowego żuchwy i dołu panewkowego kości skroniowej podczas upadków, uderzeń w okolicę brody i urazów podczas porodu; 22% - z powodu wtórnego septycznego uszkodzenia stawu w ropnym zapaleniu ucha; 13% - z powodu uszkodzenia głowy żuchwy przez zapalenie kości i szpiku; rzeżączkowe, reumatyczne, deformujące zapalenie stawów są przyczyną ankylozy u 13% pacjentów. Według naszej kliniki, u 13% pacjentów przyczyną ankylozy jest uraz okołoporodowy, u 25% - urazy domowe (uderzenia, upadki), u 47% - zapalenie kości i szpiku wyrostków kłykciowych, krwiopochodne, usznopochodne i innej etiologii, u 7% - zapalenie wielostawowe; U 7-8% chorych przyczyny nie udaje się ustalić.

Ankyloza pourazowa rozwija się zazwyczaj po zamkniętych złamaniach wyrostka kłykciowego żuchwy. Po otwartych urazach, zwłaszcza postrzałowych, ankyloza występuje rzadziej.

Czasami ankyloza rozwija się w wyniku nierozwiązanego zwichnięcia żuchwy. U niemowląt, ankyloza pourazowa może wystąpić z powodu uszkodzenia stawu, gdy podczas porodu stosowane są kleszcze.

Mechanizm powstawania ankylozy i wtórnej deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów przedstawiono na poniższym schemacie.

Mechanizm powstawania ankylozy kostnej po złamaniu szyjki żuchwy u dzieci można sobie wyobrazić następująco: w przemieszczonej głowie żuchwy zachowują się strefy wzrostu nasad kości, które kontynuują swoją funkcję - wytwarzają nową tkankę kostną, która stopniowo wypełnia dół żuchwy, zrasta się z nią i prowadzi do ankylozy.

Uszkodzenie stref wzrostu tłumaczy późniejsze niedorozwój odpowiedniej gałęzi szczęki; jeśli nie jest uszkodzona, to rozwija się mikrogenia z powodu tego, że „energia” strefy wzrostu jest zużywana na tworzenie konglomeratu kostnego: im jest ona większa i masywniejsza, tym gałąź szczęki jest mniej rozwinięta pod względem wysokości. Dlatego, aby zapobiec pourazowej ankylozie u dzieci, zaleca się dokładne porównanie i pewne zamocowanie fragmentów gałęzi szczęki.

Anatomia patologiczna zesztywnienia stawu skroniowo-żuchwowego

W ankylozie rozwijającej się w dzieciństwie i wieku młodzieńczym najczęściej dochodzi do zrostu kostnego powierzchni stawowych, a w wieku bardziej dojrzałym – włóknistego. Wynika to z faktu, że u dzieci głowa żuchwy pokryta jest stosunkowo cienką chrząstką szklistą, a krążek stawowy nie składa się jeszcze z chrząstki, lecz z tkanki łącznej kolagenowej. Ponadto dół żuchwowy i guzek stawowy u nich wyścielone są jedynie okostną i pozbawione są chrzęstnej osłony. Decyduje to o szybkim zakończeniu procesu destrukcyjnego w chrząstkach stawowych, odsłonięciu kości stawowych i utworzeniu między nimi zrostu kostnego.

W wieku dorosłym okostna i ochrzęstna stawów skroniowo-żuchwowych są zastępowane przez chrząstkę włóknistą, a dysk przekształca się w gęstą chrząstkę włóknistą. W wyniku ich powolnego niszczenia powstaje obfita tkanka włóknista bliznowata. Te anatomiczne i histologiczne zmiany związane z wiekiem determinują częstsze włókniste (a nie kostne) zrosty w stawach pacjentów dorosłych.

Często ostry proces zapalny w stawie rozprzestrzenia się na sąsiadujące kości i tkanki miękkie, co następnie prowadzi do gwałtownego procesu proliferacyjnego z rozwojem grubych zrostów bliznowatych i kostnych, które sięgają daleko poza torebkę stawową. W ten sposób rozwija się rozległa synostoza kości skroniowej, jej wyrostka jarzmowego i całej górnej części gałęzi żuchwy.

Połączenie bliznowatego lub kostnego przykurczu żuchwy z ankylozą stawu, które nazywamy „skomplikowaną ankylozą kości” lub ankylozą, występuje w literaturze pod nazwą ankylozy rozprzestrzenionej. W tym konglomeracie czasami nie można nawet w przybliżeniu określić prawdziwych konturów głowy i wcięcia żuchwy, która jest czasami tak wygładzona, że nie można włożyć igły lub sondy iniekcyjnej między nią a dolną krawędzią łuku jarzmowego.

Im wcześniej u pacjenta rozwinie się proces patologiczny w stawie, tym wyraźniejsza jest wtórna deformacja całej żuchwy, zwłaszcza po stronie dotkniętej chorobą. Jest to spowodowane uszkodzeniem stref wzrostu w okolicy gałęzi żuchwy i adynamią (brak funkcji żucia) żuchwy, a także działaniem pociągającym grupy mięśni przyczepionych do jej odcinka bródkowego. W rezultacie dochodzi do jednostronnego niedorozwoju gałęzi żuchwy, skrócenia ciała i przemieszczenia jej odcinka bródkowego; w okolicy kąta żuchwy pojawia się patologiczne skrzywienie jej dolnej krawędzi w postaci ostrogi.

Niedorozwój żuchwy pociąga za sobą opóźnienie rozwoju pozostałych kości twarzoczaszki oraz ich deformację, w szczególności deformację szczęki i górnego uzębienia.

Objawy zesztywnienia stawu skroniowo-żuchwowego

Wrodzona ankyloza jest niezwykle rzadka. Według dostępnych danych, do 80% ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego rozwija się u dzieci poniżej 10-15 roku życia. Jednak wielu pacjentów jest przyjmowanych do placówek medycznych znacznie później.

Ankyloza może być całkowita i częściowa, kostna i włóknista, jednostronna (około 93%) i obustronna (około 7%).

Istotnym objawem ankylozy jest trwałe, całkowite lub częściowe ograniczenie otwierania ust, tj. ograniczenie opuszczania żuchwy i całkowity brak poziomych ruchów ślizgowych w dotkniętym stawie. Według niektórych autorów całkowite unieruchomienie żuchwy przy obustronnej ankylozie kości obserwuje się u 50% pacjentów, a przy jednostronnej – u 19%. Niektórzy autorzy tłumaczą możliwość otwierania ust u pacjentów z ankylozą kości elastycznością samej żuchwy, podczas gdy inni – obecnością mniej lub bardziej znaczącej warstwy tkanki włóknistej w konglomeracie kostnym, który zamurował staw.

Naszym zdaniem możliwość pewnego odwodzenia przedniego odcinka żuchwy wynika przede wszystkim ze sprężystości jej odcinków kątowych, a także z niepełnego wypełnienia jamy stawowej zrostami kostnymi.

Stopień ruchomości główki żuchwy określa się poprzez jej palpację przed skrawką ucha i przez przednią ścianę zewnętrznego przewodu słuchowego. W przypadku ankylozy włóknistej lekarz wyczuwa ledwo zauważalną ruchomość główki żuchwy, czego nie ma w przypadku synostozy. Jednak pomimo całkowitej synostozy w dotkniętym stawie, nadal występuje pewna ruchomość główki żuchwy po stronie zdrowej, chociaż jest ona nieznaczna. Jest to możliwe dzięki elastyczności całej kości żuchwy.

Czasami w przypadkach nawracającej ankylozy obserwuje się trwale utrwalony zgryz otwarty. Jest to zazwyczaj następstwo nawrotu po zabiegu, w którym wycięto znaczny fragment gałęzi żuchwy, lub wynik nieprawidłowego unieruchomienia żuchwy po zabiegu, a także nieprawidłowo przeprowadzonej mechanoterapii, gdy pacjent skupia się wyłącznie na otwieraniu ust.

Podczas badania dorosłego pacjenta, u którego w dzieciństwie rozwinęła się ankyloza, stwierdza się wyraźne zahamowanie wzrostu dotkniętej połowy żuchwy i całej odpowiadającej jej połowy twarzy. Jednak nawet u dzieci z ankylozą zauważalna jest asymetria twarzy z powodu przesunięcia brody i czubka nosa na stronę dotkniętą chorobą, zmniejszenia wszystkich rozmiarów dotkniętej połowy ciała i gałęzi żuchwy (jednostronna mikrognacja lub retrognacja żuchwy). Ponadto małżowina uszna po stronie dotkniętej chorobą może znajdować się niżej niż po stronie zdrowej. W rezultacie zdrowa połowa twarzy wygląda na zapadniętą i spłaszczoną. Broda jest przesunięta na stronę dotkniętą chorobą, która ze względu na rozmieszczenie prawidłowej objętości tkanek miękkich w obszarze zredukowanego ciała i gałęzi żuchwy wydaje się bardziej zaokrąglona i sprawia wrażenie zdrowej. Dlatego zdarzają się przypadki, gdy niedoświadczony lekarz bierze zdrową stronę za chorą i nawet podejmuje się operacji zdrowego stawu. W związku z tym konieczne jest dokładne określenie głównych wymiarów żuchwy po obu stronach.

Jeżeli w dzieciństwie zajęte są oba stawy, rozwija się obustronna mikrogenia, charakteryzująca się tzw. ptasią twarzą, czyli gwałtownym niedorozwojem całej dolnej części twarzy.

W przypadku rozwoju ankylozy u osoby dorosłej, u której zakończył się już proces kształtowania się szkieletu, opóźnienie w rozwoju żuchwy jest nieznaczne lub w ogóle nie występuje.

W wyniku długotrwałej ankylozy funkcje odżywiania i mowy są poważnie upośledzone, zwłaszcza w obustronnej ankylozie włóknistej i kostnej. W tych przypadkach, ze względu na niewystarczające otwarcie ust, przyjmowanie pokarmów o normalnej konsystencji jest całkowicie lub prawie całkowicie wykluczone. Pacjenci spożywają płynne lub papkowate pokarmy przez wąską szparę między łukami zębowymi, przez szparę w miejscu brakującego zęba lub szparę retromolarną; muszą przecierać chleb palcem przez szpary między zębami.

Badania dotyczące żucia wykazały, że ankyloza charakteryzuje się miażdżącym typem żucia, zmniejszeniem częstotliwości ruchów żucia (do 0,4-0,6 na 1 sekundę) oraz utratą efektywności żucia wynoszącą od 17 do 98%.

Aktywność bioelektryczna mięśni żucia (BAM) po stronie chorej i zdrowej jest bardzo różna i zależy od stopnia zmian bliznowatych w stawie i otaczających tkankach; w przypadkach, gdy zrosty kostne lub włókniste są zlokalizowane w samym stawie, BAM po stronie chorej jest zawsze wyższe niż po stronie zdrowej, a gdy blizny rozprzestrzeniły się na mięśnie i tkanki miękkie otaczające staw, BAM po stronie chorej jest niższe niż po stronie zdrowej. W przypadku obustronnej ankylozy, BAM jest prawie takie samo po obu stronach.

Niemożność normalnego jedzenia i żucia pokarmów prowadzi do rozwoju zapalenia dziąseł, patologicznych kieszonek dziąsłowych, odkładania się dużej ilości kamienia nazębnego, licznych przypadków próchnicy zębów oraz wachlarzowatego przemieszczenia zębów.

Tacy pacjenci są zazwyczaj osłabieni, wychudzeni i mają niezdrową cerę; większość z nich ma niską lub zerową kwasowość soku żołądkowego z powodu upośledzonego wydzielania żołądkowego. Jednak w niektórych przypadkach pacjenci dobrze adaptują się do takich warunków przyjmowania pokarmu, a ich odżywianie prawie nie ulega zmianie. Mowa pacjentów z ankylozą jest upośledzona i trudna.

Leczenie i usuwanie zębów przy całkowitym zamknięciu szczęk jest bardzo trudne lub zupełnie niemożliwe.

W przypadku wymiotów (spowodowanych zatruciem, zatruciem) u takich pacjentów występuje ryzyko zachłyśnięcia i uduszenia.

Niedorozwój szczęki prowadzi do zapadania się języka podczas snu na plecach, w wyniku czego spanie w tej pozycji jest całkowicie niemożliwe lub senowi towarzyszy najsilniejsze chrapanie. Stały brak snu prowadzi do wyczerpania układu nerwowego, pacjent staje się drażliwy, traci na wadze i traci zdolność do pracy.

Budowę żuchwy charakteryzuje chaotyczny układ kości i zróżnicowany stopień braku funkcjonalnej orientacji belek kostnych.

Obowiązkowymi objawami radiologicznymi u chorych na ankylozę kości są całkowity lub częściowy brak szpary stawowej, przejście struktury jednej kości w drugą oraz brak obrazu konturów tych części kości, które tworzą staw.

Jeśli ankyloza rozwinęła się dawno temu (we wczesnym dzieciństwie), zdjęcie rentgenowskie wykaże skrócenie i pogrubienie wyrostka mięśniowego, „ostrogę” w okolicy kąta żuchwy oraz obecność niewyrzniętego dolnego 7. lub 8. zęba w okolicy jego gałęzi.

Wcięcie żuchwy jest zredukowane, łączy się z wyrostkami gałęzi żuchwy lub ma kształt ostrokątny.

W przypadku włóknistej niepowikłanej lub powikłanej ankylozy jama stawowa jest zwężona, ale na większej części lub nawet na całej długości jest wyraźnie wyprofilowana; głowa i szyjka żuchwy w niepowikłanej włóknistej ankylozie mogą nieco pogrubieć lub zachować swój normalny kształt, podczas gdy w przypadku powikłanej ankylozy (tj. wtórnej deformującej artrozy) głowa żuchwy jest albo już zniszczona, albo stanowi bezkształtny konglomerat przerośniętej tkanki kostnej, oddzielony od kości skroniowej wąskim paskiem jamy stawowej.

Powikłania ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego

Powikłania dzielą się na te, które pojawiają się w trakcie operacji, wkrótce po operacji i w późniejszym terminie. Najczęstszym powikłaniem podczas operacji jest uszkodzenie gałęzi nerwu twarzowego i dużych naczyń. Uszkodzenie gałęzi nerwu twarzowego jest szczególnie powszechne przy dostępie do stawu skroniowo-żuchwowego przez nacięcie podjarzmowe (według A.E. Rauera) i przy typowym dostępie podżuchwowym. Dlatego zalecamy korzystanie z opisanego powyżej dostępu według GP Ioannidisa.

Podczas szkieletizacji gałęzi żuchwy, osteotomii i oddzielania fragmentów kości, możliwe jest znaczne krwawienie z powodu uszkodzenia żył i tętnic. Znane są przypadki poważnego krwawienia tętniczego, które wymagało podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej lub ścisłej tamponady powierzchni rany, a nawet zawieszenia operacji.

W literaturze opisano przypadki uszkodzeń naczyń mózgowych spowodowanych przez dłuto, które ześlizgnęło się (w trakcie osteotomii gałęzi) i wbiło do jamy czaszki.

We wczesnym okresie pooperacyjnym najczęstszym powikłaniem jest stan zapalny, ropienie w okolicy operacji (ropowica, ropień, zapalenie kości i szpiku), co zwykle wiąże się z pęknięciem błony śluzowej jamy ustnej i zakażeniem rany. Możliwe są również niedowłady lub porażenia gałęzi brzeżnej żuchwy nerwu twarzowego itp.

Po zabiegach repozycji i wyprostu przemieszczonej żuchwy za pomocą zacisku zewnątrzszpikowego (według A.A. Limberga) może wystąpić brzeżne zapalenie kości i szpiku kostnego żuchwy; po zabiegu wszczepienia tkanki płata szypułkowego (według A.A. Limberga) może dojść do pęknięcia błony śluzowej jamy ustnej, znacznego krwawienia żylnego, ropienia rany w pobliżu zacisku zewnątrzszpikowego oraz uszkodzenia pnia nerwu twarzowego; po zabiegach wszczepienia bioplastiku (według L.M. Miedwiediewa) może wystąpić reakcja alergiczna na obce białko; możliwy jest również przejściowy niedowład brzeżnej gałęzi żuchwy nerwu twarzowego.

Nawet ukierunkowana pooperacyjna profilaktyka stanu zapalnego u pacjentów za pomocą antybiotyków nie zawsze jest skuteczna. Dlatego ścisłe przestrzeganie wymogów aseptycznych i antyseptycznych podczas operacji (w tym i przede wszystkim - zapobieganie perforacji błony śluzowej jamy ustnej) jest kluczem do gojenia się rany przez pierwotną intencję po wyeliminowaniu ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka różnicowa zesztywniającego zapalenia stawów skroniowo-żuchwowych

Nieskomplikowaną ankylozę kostną należy odróżnić od przykurczu kostnego żuchwy (patrz powyżej), a także od mechanicznych przeszkód w otwieraniu ust. Przeszkody mogą być spowodowane przez guz (kostniak, zębiaka, mięsaka itp.) w okolicy gałęzi żuchwy, guzka szczęki górnej lub kości jarzmowej. Dlatego w celu ustalenia ostatecznej diagnozy należy wykonać dokładne badanie palcem (z palcem wskazującym włożonym między guzek szczęki górnej a gałąź żuchwy pacjenta, a także palpacją bocznej ściany gardła) i prześwietlenie.

W przypadku przykurczu włóknistego, kostnego lub włóknisto-kostnego żuchwy, nieskojarzonego z ankylozą, ograniczenie jej ruchomości spowodowane jest pozastawowymi przykurczami lub naroślami włóknistymi lub kostnymi.

Rozpoznanie ankylozy powinno opierać się na danych z wywiadu (określenie czynnika etiologicznego i dynamiki choroby), badaniu klinicznym i radiograficznym, a mianowicie:

1. trwałe, całkowite lub częściowe ograniczenie ruchu stawu skroniowo-żuchwowego;
2. deformacja wyrostka kłykciowego;
3. zmiany wielkości i kształtu żuchwy po stronie dotkniętej chorobą;
4. obecność radiograficznych objawów ankylozy.

Podczas badania okolicy stawu należy zwrócić uwagę na obecność blizn na skórze (ślady urazu lub stanu zapalnego), blizny pooperacyjne za małżowiną uszną (spowodowane zapaleniem wyrostka sutkowatego, zapaleniem ucha) oraz wydzielinę ropną z zewnętrznego przewodu słuchowego, a także położenie małżowin usznych, odcinek podbródkowy żuchwy i poziom jej dolnej krawędzi po stronie chorej i zdrowej. Te i inne dane analizuje się przy opisie objawów klinicznych ankylozy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie zesztywniającego zapalenia stawów skroniowo-żuchwowych

Leczenie ankylozy należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej w fazie włóknistych zrostów wewnątrzstawowych. Zapobiega to rozwojowi poważnych wtórnych deformacji całej części twarzowej czaszki.

Zadaniem chirurga jest przywrócenie ruchomości żuchwy, a w przypadku połączenia ankylozy i mikrogenii (retrognatii), korekta kształtu twarzy.

Leczenie ankylozy odbywa się wyłącznie operacyjnie, a dodatkowe leczenie ortodontyczne i ortopedyczne jest zalecane.

Miejscowe i ogólne zmiany w organizmie pacjenta z zesztywnieniem stawu skroniowo-żuchwowego (zmiany w budowie szkieletu, zgryzie, położeniu zębów; zaburzenia kręgosłupa szyjnego; obecność zmian zapalnych w błonie śluzowej jamy ustnej itp.) w mniejszym lub większym stopniu komplikują warunki intubacji dotchawiczej, wpływają na wybór znieczulenia indukcyjnego i determinują charakterystykę przebiegu bezpośredniego okresu pooperacyjnego.

Zgodnie z dostępnymi danymi, wskaźniki funkcji oddychania zewnętrznego u pacjentów z ankylozą zmieniają się już w okresie przed znieczuleniem: objętość oddechowa zmniejsza się o 18-20%, minutowa objętość oddechowa wzrasta do 180+15,2, pojemność życiowa płuc zmniejsza się do 62%, a współczynnik wykorzystania tlenu do 95%. Dlatego też wsparcie anestezjologiczne w przypadku operacji ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego może być powierzone wyłącznie bardzo dobrze wyszkolonemu anestezjologowi z odpowiednim doświadczeniem w znieczuleniu dzieci i dorosłych z zaburzeniami okolicy szczękowo-twarzowej. Musi on być również dobrze wyszkolony jako reanimator, aby móc podjąć działania ratunkowe w przypadku zatrzymania oddechu, zatrzymania akcji serca, wstrząsu i omdlenia w trudnych warunkach miejscowych (usta nie otwierają się, głowa pacjenta nie odchyla się do tyłu, przewody nosowe są zablokowane itp.) oraz w przypadku przedoperacyjnych dysfunkcji narządów życiowych u pacjenta.

Przy całkowitym zamknięciu szczęki najbardziej akceptowalną, bezpieczną dla pacjenta i wygodną dla chirurga jest intubacja nosowo-tchawicza pacjentów „na ślepo” przy znieczuleniu miejscowym błony śluzowej górnych dróg oddechowych (przy spontanicznym oddychaniu pacjentów). Przy intubacji nosowej nie ma potrzeby stosowania rurek o mniejszej średnicy niż przy intubacji ustnej, pompowania mankietów i tamponady gardła.

Jeżeli otwarcie ust mieści się w granicach 2-2,5 cm, najbardziej racjonalną metodą jest metoda intubacji nosowo-tchawicznej z zastosowaniem laryngoskopii bezpośredniej i płaskiego ostrza w kształcie szpatułki.

Najczęstszymi powikłaniami występującymi podczas indukcji znieczulenia i intubacji u chorych z zesztywniającym zapaleniem żuchwy i przykurczem żuchwy są niedotlenienie, krwawienie, uraz błony śluzowej gardła, gwałtowny spadek saturacji hemoglobiny i spadek ciśnienia krwi.

Aby zapobiec krwawieniu i urazom podczas intubacji u pacjentów ze znacznymi przykurczami okolicy mostkowo-bródkowej i zesztywnieniem stawu skroniowo-żuchwowego, konieczne jest zastosowanie specjalnych technik i instrumentów (np. łopatkowatych ostrzy laryngoskopu, sygnalizatorów i wskaźników tchawiczych, osłuchiwania klatki piersiowej, zakładania rurek intubacyjnych, odpowiedniego ułożenia głowy, monitorowania tlenograficznego i EEG). Pewną rolę odgrywa sprzęt do określania głębokości znieczulenia.

W przypadku trudnej intubacji tchawicy przez nos z powodu ograniczonego otwarcia i deformacji ust można zastosować metodę intubacji nosowo-tchawicznej przez prowadnik zaproponowaną przez P. Yu. Stolyarenko, VK Filatova i VV Berezhnova (1992): na tle znieczulenia indukcyjnego barbituranami z środkami zwiotczającymi mięśnie i sztucznej wentylacji płuc wykonuje się nakłucie tchawicy w okolicy błony pierścieniowato-tarczycowej igłą do hemotransfuzji; w tym przypadku igła jest skierowana w stronę nosogardła, a przez jej światło wprowadza się prowadnik wykonany z nici poliamidowej (żyłki wędkarskiej) o średnicy 0,7 mm i długości 40-50 cm. Po przejściu przez głośnię żyłkę wędkarską zwija się w kulkę w ustach. Następnie przez przewód nosowy wprowadza się gumowy cewnik z tępym metalowym haczykiem na końcu. Żyłka wędkarska jest chwytana przez ruchy obrotowe cewnika i usuwana przez nos. Następnie przez nią do tchawicy wprowadza się rurkę intubacyjną. Linia prowadząca jest usuwana.

Intubacja przez tracheostomię wskazana jest u chorych ze znacznym skrzywieniem przegrody nosowej, bliznowaceniem i zarośnięciem przewodów nosowych, przy gwałtownym przemieszczeniu krtani, górnych odcinków tchawicy itp.

U pacjentów z ankylozą i przykurczem żuchwy jej położenie zmienia się po zabiegu, przesuwa się, w wyniku czego przesuwają się górne drogi oddechowe. Wszystko to, w połączeniu z obrzękiem, niemożnością otwarcia ust (unieruchomienie terapeutyczne), znacznie pogarsza funkcję oddychania zewnętrznego w najbliższym czasie po operacji. W takich przypadkach kwestia terminu zamknięcia tracheostomii może zostać rozstrzygnięta 36-48 godzin po operacji.

Wybór metody interwencji chirurgicznej jest zadaniem złożonym, ponieważ zależy od szeregu okoliczności opisanych powyżej.

Wszystkie nowoczesne metody chirurgiczne stosowane w leczeniu ankylozy można podzielić na następujące główne grupy:

1. wycięcie głowy żuchwy, całego wyrostka kłykciowego lub wyrostków kłykciowych i dziobiastych wraz z leżącą pod nimi częścią gałęzi żuchwy i ich późniejsze zastąpienie przeszczepem kostnym auto-, allogenicznym lub ksenogenicznym, chrzęstno-kostnym, metalowym, metalowo-ceramicznym lub innym;
2. osteotomia wzdłuż linii dawnej jamy stawowej lub w okolicy górnej jednej trzeciej gałęzi żuchwy, a następnie wymodelowanie głowy żuchwy i przykrycie jej pewnego rodzaju uszczelką-kapsulką;
3. rozwarstwienie lub pęknięcie blizn utworzonych wewnątrz torebki stawowej, powodujące obniżenie wyrostka kłykciowego.

Leczenie niepowikłanej ankylozy włóknistej

Korekta żuchwy

Zerwanie zrostów włóknistych utworzonych w stawie (tzw. redressal) jest operacją „bezkrwawą”. Chirurdzy mają różne opinie na temat tej metody leczenia.

Niektórzy autorzy słusznie uważają, że próby uzyskania otwarcia ust i ruchomości żuchwy poprzez siłowe rozwarcie szczęki za pomocą ekspandera ustnego w znieczuleniu ogólnym lub podpodstawnym są bezużyteczne i szkodliwe. Po odkryciu ognisk przewlekłego stanu zapalnego w grubości dotkniętego wyrostka kłykciowego uważają, że redressacja, powodująca zwiększone obciążenie chorego stawu, sprzyja wzmożonym procesom kościotworzenia w grubości i na powierzchni głowy żuchwy, a tym samym sprzyja rozwojowi ankylozy kości. Podzielamy ten punkt widzenia. Są jednak autorzy, którzy uważają, że w niektórych przypadkach ankylozy włóknistej taka interwencja daje stabilny dobry wynik. Dlatego przedstawiamy tutaj technikę redressacji.

W znieczuleniu ogólnym lub po ostrożnym podaniu znieczulenia miejscowego, metalowa szpatułka lub płaski osteotom są wprowadzane do obszaru owalnego otworu między zębami przedtrzonowymi. Stopniowo, próbując umieścić instrument na jego krawędzi, szczelina między łukami zębowymi jest poszerzana do stopnia niezbędnego do wprowadzenia ekspandera ustnego Geister.

Po zainstalowaniu ekspandera ustnego między siekaczami powoli rozsuń jego policzki, uzyskując takie otwarcie ust, które umożliwi zamocowanie drugiego ekspandera ustnego obok pierwszego między górnymi i dolnymi przedtrzonowcami. W tym przypadku konieczne jest jednoczesne włożenie ekspandera ustnego po obu stronach chorej i zdrowej. Jednak po rozsunięciu szczęk między siekaczami antagonistycznymi o 2 cm dalsze otwieranie ust wykonuje się za pomocą ekspandera ustnego tylko po stronie chorej, aby uniknąć zwichnięcia w zdrowym stawie.

Po rozsunięciu szczęk o 3-3,5 cm (pomiędzy siekaczami antagonistycznymi) między trzonowcami na 48 godzin zakłada się rozpórkę z szybkoutwardzalnego plastiku. Rozpórkę wykonuje się bezpośrednio w trakcie zabiegu (jeśli występuje knebel). W ciągu następnych 1-2 dni po rekonstrukcji pacjent zazwyczaj skarży się na ból zarówno w stawach dotkniętych chorobą, jak i zdrowych. W związku z tym należy przepisać środki przeciwbólowe.

Aby zapobiec wybuchowi uśpionej infekcji, należy zastosować antybiotykoterapię przed i po wymuszonym otwarciu ust. Aktywna i bierna terapia funkcjonalna (ćwiczenia terapeutyczne) jest zalecana 2-3 dni po operacji, która obejmuje następujące środki:

1. odwołanie pooperacyjnej diety łagodnej i zalecenie diety ogólnej;
2. 1-1,5 tygodnia po stosowaniu stolca ogólnego - zwiększone obciążenie żuciem (zaleca się spożywanie surowych marchwi, orzechów, świeżych ogórków, jabłek itp. - zgodnie z możliwościami pory roku);
3. aktywne, ściśle dozowane ćwiczenia gimnastyczne pod okiem specjalnie przeszkolonego specjalisty terapii ruchowej na tle stosowania funkcjonalnych aparatów ortodontycznych, gumowych przekładek, plastikowych klinów-przekładek na zęby trzonowe itp. Należy pamiętać, że przedawkowanie obciążenia mięśni może powodować ból z późniejszą odruchową uporczywą sztywnością żuchwy, spowodowaną ochronnym skurczem mięśni żucia; nadmierne obciążenie młodej tkanki bliznowatej może stymulować procesy tworzenia tkanki kostnej w strefie osteotomii i w konsekwencji prowadzić do nawrotu ankylozy.

Wycięcie zrostów włóknistych wewnątrz stawu

W przypadku jednostronnego zesztywnienia włóknistego oraz po nieudanych próbach „bezkrwawego” otwarcia ust wskazane jest wycięcie zrostów włóknistych wewnątrz stawu i obniżenie głowy żuchwy.

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym lub w znieczuleniu regionalnym podpodstawnym gałęzi nerwu trójdzielnego, które unerwiają staw i otaczające go tkanki miękkie.

Poprzez nacięcie według A.E. Rauera lub GP. Ioannidisa torebka stawowa zostaje otwarta skalpelem, a bliznowaciejący krążek i otaczające go blizny zostają usunięte.

Jeżeli zabieg ten nie spowoduje uzyskania wystarczającego stopnia otwarcia ust (2,5-3 cm), do jamy stawowej można wprowadzić koniec metalowej szpatułki lub osteotomu, a zabieg można uzupełnić o rozbicie zrostów, które utworzyły się na wewnętrznej powierzchni stawu.

Po zabiegu, pomiędzy dużymi zębami trzonowymi po stronie operowanej, instalowany jest rozpieracz, a przez 5-6 dni stosuje się międzyżuchwową elastyczną trakcję, aby odsunąć głowę żuchwy od dna dołu żuchwy. Po 6 dniach trakcja i rozpieracz są usuwane, a następnie zalecana jest aktywna i bierna terapia funkcjonalna.

Leczenie ankylozy kości i wtórnej deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów

Przy każdej operacji ankylozy kości należy przestrzegać następujących zasad: osteotomię wykonywać wyżej, tj. bliżej poziomu naturalnej jamy stawowej; zachować wysokość gałęzi żuchwy, a w przypadku jej skrócenia przywrócić jej wysokość do prawidłowych wymiarów.

Poziom osteotomii i rodzaj artroplastyki ustala się na podstawie danych radiograficznych, które sprawdza się podczas operacji, badając kość w okolicy rany.

W przypadku znacznej asymetrii żuchwy (spowodowanej jednostronną mikrogenią) konieczne jest ustawienie jej odcinka bródkowego w prawidłowej pozycji środkowej i usunięcie powstałej w ten sposób jamy podżuchwowej.

W przypadku obustronnej ankylozy, która spowodowała ciężką obustronną mikrogenię, należy przesunąć całą zmobilizowaną żuchwę do przodu, aby wyeliminować zniekształcenie profilu twarzy („ptasia twarz”), poprawić warunki gryzienia i żucia pokarmu, zapewnić normalne warunki oddychania i uwolnić pacjenta od cofania się języka w czasie snu.

Zrosty kostne widoczne są tylko w obrębie torebki stawowej, głowy żuchwy i dołu żuchwowego. Guzek stawowy kości skroniowej jest zdefiniowany. Mikrogenia nie jest wyrażona.

Zrosty kostne w obrębie stawu i tylnej części wcięcia żuchwy. Nie określono guzka stawowego kości skroniowej. Mikrogenia nie jest wyrażona.

Zrosty kostne w okolicy stawu i całego wcięcia żuchwy. Mikrogenia nieobecna.

Zrosty kostne w okolicy stawu i całego wcięcia żuchwy uzupełniane są przez wzrost kości przed przednią krawędzią gałęzi żuchwy. Mikrogenia jest wyrażona umiarkowanie; konieczne jest przesunięcie gałęzi żuchwy do przodu o nie więcej niż 10-12 mm. To samo, ale mikrogenia jest wyrażona ostro; konieczne jest przesunięcie żuchwy o 13-20 mm i wypełnienie powstałego zagłębienia pożuchwowego (po przesunięciu żuchwy do przodu).

Osteotomia skośna na poziomie szyjki żuchwy z wstawką zdjętej z naskórka skóry lub osłonki białawej lub błony rogówkowo-twardówkowej.

To samo na poziomie podstawy wyrostka kłykciowego.

Osteotomia pozioma i formowanie głowy żuchwy z wstawieniem błony rogówkowo-twardówkowej.

Artroplastyka z wykorzystaniem wyrostka autokoronoidalnego lub artroplastyka ze stawem autostatycznym ze stopy metodą V.A. Malanchuka, endoprotezą Y. E. Bragina, lub M. i E. Sonnenburga, I. Hertla lub porowatym implantem F.T. Temerkhanova

1. Artroplastyka z zastosowaniem auto-, alloplastycznego lub ksenoplastycznego sztywnego wydłużenia gałęzi i trzonu żuchwy.
2. Zawieszenie „artroplastyki” według metody V.S. Yovcheva.
3. Eksplantacja metalowej lub metalowo-ceramicznej protezy stawu skroniowo-żuchwowego lub artroplastyka stawu z autostawem według metody VA Malanchuka, z endoprotezą Yu. E. Bragina, lub M. i E. Sonnenburga, I. Hertla lub porowatym implantem F.T. Temerkhanova.

Endoprotezoplastyka metodą PP Lwów

Nacięcie umożliwiające dostęp do stawu zesztywniałego zaczyna się 1,5-2 cm poniżej płatka ucha, granicząc z kątem żuchwy, biegnie równolegle do krawędzi żuchwy (opuszczając ją o 2 cm) i kończy się mniej więcej na poziomie środka trzonu żuchwy. Przez to nacięcie odsłania się miejsca przyczepu mięśni żwaczy i mięśni skrzydłowych przyśrodkowych.

Cofając się o 0,5 cm od kąta żuchwy, ścięgna tych mięśni krzyżuje się skalpelem. Wraz z okostną mięśnie oddziela się do łuku jarzmowego, najpierw od zewnątrz, a następnie od wewnątrz.

W tym przypadku tętnica zębodołowa dolna jest uszkodzona przy wejściu do otworu żuchwy. Powstałe krwawienie szybko ustaje po ciasnej tamponadzie trwającej 3-5 minut lub po założeniu podwiązki katgutowej. W ten sposób odsłonięte zostają zewnętrzne i wewnętrzne powierzchnie gałęzi żuchwy.

Do osteotomii używa się pił tarczowych, wierteł w kształcie włóczni i szczelinowych, mocowanych w prostej końcówce wiertła lub w zacisku urządzenia do obróbki tkanki kostnej. W przypadku nadmiernie masywnego zgrubienia kości wykonanie osteotomii przy użyciu wyłącznie piły tarczowej lub wierteł w kształcie włóczni i szczelinowych jest trudne lub niemożliwe; w takich przypadkach stosuje się osteotom.

Aby uniknąć uszkodzenia rozdzielonego mięśnia żwacza piłą tarczową, asystent, używając na przykład haka Farabeufa lub łopatki Buyalsky'ego, wypycha mięsień na zewnątrz razem z przyusznicą. Aby zapobiec rozerwaniu przez piłę miękkich tkanek po wewnętrznej stronie gałęzi szczęki, drugi asystent trzyma łopatkę Buyalsky'ego między kością a miękkimi tkankami.

Następnym zadaniem jest opuszczenie niedorozwiniętej gałęzi żuchwy w dół i wstawienie do szczeliny kostnej materiału imitującego chrząstkę stawową i łąkotkę (dysk). W tym celu kąt żuchwy chwyta się uchwytem kostnym i pociąga w dół, lub wprowadza się do szczeliny kostnej ekspander ustny Heistera lub szeroką szpatułkę, a krawędzie kostne rany rozchyla się na wymaganą odległość (1,5-2,5 cm).

Im większy stopień niedorozwoju gałęzi żuchwy po stronie chorej przed operacją, tym bardziej należy poszerzyć szczelinę w obszarze rany kostnej. Tylko w takim stanie można uzyskać dobre efekty kosmetyczne i funkcjonalne. Ponadto zwiększenie rozstawu fragmentów kostnych zmniejsza ryzyko nawrotu ankylozy.

Podczas opuszczania szczęki i przesuwania jej do przodu (jeśli występuje mikrogenia), istnieje czasami ryzyko pęknięcia błony śluzowej jamy ustnej i zakażenia rany. Aby temu zapobiec, należy użyć zakrzywionego raspatera, aby ostrożnie oddzielić tkanki miękkie od przedniej krawędzi gałęzi szczęki i trójkąta retromolarnego aż do dolnego zęba mądrości.

W przypadku bardzo wyraźnej mikrogenii, jeśli zachodzi potrzeba znacznego przesunięcia żuchwy do przodu, konieczne jest wycięcie fragmentu kości z okolicy przedniego odcinka gałęzi żuchwy, a w niektórych przypadkach nawet usunięcie górnego 8 zęba po stronie ankylozy. Eliminuje to ryzyko pęknięcia błony śluzowej w okolicy fałdu skrzydłowo-szczękowego lub powstania odleżyny między tym zębem a przednim brzegiem gałęzi żuchwy po zabiegu.

Jeżeli mimo zastosowania wszelkich środków zaradczych dojdzie do pęknięcia błony śluzowej, miejsce pęknięcia zszywa się co najmniej dwurzędowym szwem katgutowym.

W przypadku znacznego skrócenia gałęzi żuchwy i wymuszonego dużego rozwarcia odłamów kostnych w okolicy osteotomii, a także w przypadku konieczności znacznego przesunięcia brody do przodu (w celu przywrócenia jej prawidłowego położenia), czasami nie można całkowicie wyeliminować komunikacji perforacyjnej rany zewnętrznej z jamą ustną. W takich przypadkach konieczne jest tamponowanie rany błony śluzowej od strony jamy ustnej gazą jodoformową, którą stopniowo usuwa się w 8-10 dniu po operacji.

W przypadku obustronnej ankylozy kości, endoprotezoplastykę wykonuje się po obu stronach.

Jeżeli w jednym stawie występuje zesztywnienie kości, a w drugim zesztywnienie włókniste, endoprotezę wykonuje się po stronie kości, a po drugiej stronie przeprowadza się rozerwanie lub rozwarstwienie zrostów włóknistych.

Środki zapobiegające nawrotom ankylozy podczas operacji metodą P. P. Lwowa

Ostrogi kostne i wypukłości pozostające w szczelinie cięcia, zwłaszcza w tylnej i wewnętrznej części rany, sprzyjają tworzeniu się tkanki kostnej i nawrotowi ankylozy. Dlatego po zakończeniu obniżania szczęki chirurg musi wygładzić krawędzie rany kostnej na dolnych (opuszczonych) i górnych fragmentach gałęzi szczęki i wymodelować jej głowę za pomocą prostych noży napędzanych urządzeniem do obróbki kości. Następnie ranę należy dokładnie umyć, aby usunąć z niej wióry kostne, które mogą stymulować tworzenie się tkanki kostnej.

Okostna żuchwy, pokrywająca kość w miejscu osteotomii, również przyczynia się do nawrotu ankylozy. Dlatego, aby stłumić zdolność do osteopoezy, pożądane jest jej wycięcie lub koagulacja w tym obszarze.

Ostrożna hemostaza, którą bardzo trudno osiągnąć w przypadku rany rozcięgnanej, również w dużym stopniu pomaga zapobiegać nawrotom ankylozy. Niemniej jednak konieczne jest zatrzymanie krwawienia zarówno z dużych, jak i małych naczyń. W tym celu stosuje się tymczasową tamponadę rany gazą nasączoną roztworem nadtlenku wodoru lub gorącym izotonicznym roztworem chlorku sodu. Można również użyć gąbki hemostatycznej, proszku lub roztworu kwasu aminokapronowego (na tamponie), które mają dobrze zdefiniowane działanie hemostatyczne w przypadku krwotoków włośniczkowych.

Powierzchnie stawowe normalnego stawu skroniowo-żuchwowego są pokryte chrząstką i rozdzielone przez stawowy dysk chrzęstny. W obszarze, w którym wykonano osteotomię, struktury te są nieobecne. Dlatego chirurdzy od dawna poszukiwali materiału, który mógłby być wstawiony między fragmenty kości, aby imitować brakujące tkanki i zapobiec zrostowi przeciętej kości. Już w 1860 r. Vernenil, a w 1894 r. Helferich i inni autorzy zaproponowali sztuczną interpozycję miękkich tkanek. W związku z tym Helferich użył płata (na szypułce) z mięśnia skroniowego.

Jako materiał pośredni zaproponowano płaty z mięśni żwaczy i pośladkowych, płat powięziowy lub powięziowo-tłuszczowy z okolicy mięśnia skroniowego, płat z szerokiej powięzi uda i przyległej tkanki podskórnej, swobodnie przeszczepioną tkankę podskórną lub samą skórę, płat skórno-tłuszczowy, fragment chrząstki żebrowej, akryl i inne tworzywa sztuczne, w szczególności silikon silastic (Rast, Waldrep, Irby, 1969) itp. Przedstawiamy niektóre z obecnie stosowanych metod.

Endoprotezoplastyka wg AA Limberga

Autor wykorzystuje przeszczep międzykostny wykonany z łącznotkankowej podstawy płata szypułkowego V.P. Filatowa, który posiada wyżej wymienione właściwości i dodatkowo eliminuje recesję tkanek miękkich za gałęzią żuchwy (po jej przemieszczeniu do przodu).

W tym celu stosuje się trzon Filatowa o odpowiedniej długości (co najmniej 25-30 cm). Po odpowiednim treningu jeden koniec przeszczepia się do ręki, a drugi z czasem do okolicy kąta żuchwy. Po 3-4 tygodniach odcina się odnogę trzonu od ręki i przenosi do symetrycznego obszaru w okolicy drugiego kąta żuchwy. W rezultacie trzon zwisa w formie łagodnego łuku pod żuchwą.

Po ukorzenieniu się obu odnóży pędu (ok. 3-4 tygodni) wykonuje się obustronną osteotomię gałęzi żuchwy, powierzchnie kostne w miejscu osteotomii wygładza się frezem, a ranę oczyszcza (myje) z wiórów kostnych.

Trzpień przecina się poprzecznym nacięciem pośrodkowym na 2 równe części, usuwa się z nich naskórek i każdy koniec wkłada się do odpowiedniej szczeliny w miejscu osteotomii.

Każda połowa łodygi jest całkowicie zanurzona pod skórą, dlatego deepidermizację należy przeprowadzić na całej długości łodygi.

Gumowe podkładki (dystanse) umieszczane są pomiędzy przeciwległymi zębami trzonowymi po obu stronach; kontakt między przeciwległymi siekaczami uzyskiwany jest za pomocą elastycznej trakcji międzyżuchwowej lub podwiązki podbródkowej.

Endoprotezoplastyka według Yu. I. Vernadsky’ego

Materiał wszczepiany jest swobodnie przeszczepionym płatem skóry pozbawionej naskórka, całkowicie pozbawionym tkanki podskórnej (ponieważ ulega szybkiemu wchłonięciu).

Jeżeli zachodzi konieczność znacznego rozdzielenia fragmentów szczęki, można z płata wykonać odpowiednio grubą (dwu- lub trzywarstwową) podkładkę i umieścić ją między nimi; tylny koniec tej podkładki należy wykorzystać do wypełnienia powstałego zagłębienia za gałęzią żuchwy.

Odskórzony płat wzmacnia się, mocując go grubymi szwami katgutowymi do resztek (krawędzi) mięśni żwaczy i mięśni skrzydłowych przyśrodkowych, pozostawionych specjalnie w tym celu na krawędzi kąta żuchwy. Metoda ta wypada korzystnie w porównaniu z opisaną powyżej metodą AA Limberga, ponieważ nie wymaga wieloetapowej interwencji chirurgicznej związanej z pobraniem, migracją i wszczepieniem trzpienia.

Wadą metody J. I. Wernadskiego jest traumatyczność i długotrwałość zabiegu, choć rekompensuje to jej jednorazowość.

Aby skrócić czas trwania operacji, zaleca się, aby wykonywały ją dwie grupy chirurgów: pierwsza grupa zajmuje się osteotomią gałęzi żuchwy i utworzeniem nowego stawu, druga natomiast usuwa naskórek z obszaru skóry przeznaczonego do wycięcia, wycina go i zszywa ranę w miejscu pobrania (zazwyczaj na przedniej powierzchni brzucha).

Zabieg tą metodą przeprowadza się na tle stopniowej (kroplowej) kompensacyjnej transfuzji krwi.

Jak wykazały dane z badań eksperymentalnych naszego pracownika V.F. Kuzmenko (1967), wstawiona skóra autogeniczna skutecznie chroni końce odłamów kości szczęki przed zrostem.

Już miesiąc po operacji na końcach kości (wzdłuż linii cięcia) widoczna jest zwarta płytka kostna (przypominająca płytkę zamykającą), której formowanie kończy się pod koniec 3 miesiąca.

Histologicznie, włókniste struktury skóry właściwej, swobodnie przeszczepione i umieszczone pomiędzy fragmentami kości w eksperymencie, zmieniają się niewiele w ciągu pierwszych 3 miesięcy po operacji. Następnie, pod wpływem obciążenia, stają się sklerotyczne, grubsze i przekształcają się w gęstą tkankę włóknistą. Wraz z tym, pod koniec pierwszego tygodnia, resztki tkanki podskórnej stają się martwicze; obserwuje się również stały zanik i obumieranie elementów komórkowych ich przydatków.

Odwarstwiony płat skóry łączy się z kością i otaczającymi ją mięśniami do końca pierwszego tygodnia, ale pierwsze niewielkie obszary połączenia między dwiema warstwami skóry pojawiają się dopiero miesiąc po operacji.

W rezultacie warstwy skóry nie zrastają się całkowicie; pozostają niewielkie szczelinowate przestrzenie, pozbawione wyściółki lub wyłożone płaskim nabłonkiem, które najwyraźniej pełnią funkcję jamy stawowej.

Powyższe zmiany w skórze interpozycyjnej zależą w znacznym stopniu od obciążenia, jakiemu jest poddawana. Potwierdza to fakt, że zmiany zachodzące w skórze poza interpozycją (w okolicy retromaxillary) mają nieco inny charakter: struktury włókniste skóry pozostają tu mało zmienione przez dłuższy czas, a elementy komórkowe również zachowują żywotność przez znacznie dłuższy czas. Ponadto to właśnie w skórze znajdującej się poza szczeliną osteotomii obserwowano niewielkie cysty na pojedynczych preparatach sporządzonych po uśmierceniu zwierzęcia, 3 miesiące po operacji.

W skórze nie utworzyły się żadne cysty.

Doświadczenie kliniczne i dane histologiczne potwierdzają możliwość wykorzystania autodermu jako materiału podścielającego i wyrównującego zagłębienie podżuchwowe, które powstaje po przesunięciu żuchwy do przodu.

Endoprotezoplastyka według pierwszej metody GP Wernadskiej i J. I. Wernadskiego

Opierając się na dostępnych danych dotyczących artroplastyki dużych stawów z wykorzystaniem otoczki białkowej jądra (byków) oraz naszych obserwacji, możemy wnioskować, że ten typ materiału interpozycyjnego jest również z powodzeniem stosowany w artroplastyce stawu skroniowo-żuchwowego.

Ponieważ zastosowanie trzpienia Filatowa wiąże się z powtarzającym się dodatkowym urazem pacjenta, a rozmiary jąder byka znacznie przekraczają rozmiary modelowanej głowy żuchwy (i dlatego podczas operacji muszą zostać zmniejszone i zszyte), zaproponowaliśmy zastosowanie do artroplastyki ksenogenicznej błony rogówkowo-twardówkowej, która ma szereg zalet, a mianowicie: jest mniejsza od błony białkowej jądra i ma chrzęstną konsystencję; w przypadku konieczności utworzenia szerszej uszczelki można umieścić 2-3 twardówki na głowie żuchwy.

Po ekstraoralnym odsłonięciu gałęzi żuchwy, głowa żuchwy jest mobilizowana lub wykonuje się poziomą osteotomię na granicy górnej i dolnej części gałęzi żuchwy. Następnie głowa żuchwy jest modelowana (z dolnego fragmentu osteotomizowanej gałęzi żuchwy) i pokrywana czapeczką wykonaną z błony twardówkowo-rogówkowej bydlęcej.

Aby zapobiec przesuwaniu się czapeczki sklerocornealnej podczas ruchu żuchwy, mocuje się ją szwami (z katgutu chromowego) do brzegu mięśnia żwacza, pozostawionego w okolicy kąta żuchwy w trakcie jego przecięcia. Następnie ranę zszywa się warstwowo; w rogu pozostawia się szwy przez 1-2 dni.

Gdy konieczne jest przesunięcie brody do pozycji bardziej symetrycznej, wyciąg żuchwy wykonuje się zazwyczaj za pomocą klocka umieszczonego na specjalnej belce lub mocuje się go do pręta osadzonego w gipsowym lub piankowym czepcu na głowę (według W. F. Kuzmenko).

Po zabiegu, pomiędzy zęby trzonowe po stronie operowanej wszczepia się rozpórkę, a po zdjęciu szwów, od razu zalecona zostaje czynna i bierna terapia czynnościowa stawów.

Ta metoda leczenia, wskazana w przypadku niepowikłanej włóknistej i kostnej ankylozy niezwiązanej z mikrogenią, wyróżnia się korzystnie tym, że stosowany materiał wyściółkowy nie jest materiałem autogennym, którego przeszczep wiąże się z spowodowaniem dodatkowego urazu u pacjenta (na przykład szeroka powięź uda, skóra odskórzona, środkowa część trzonu Filatowa), lecz tkanką ksenogeniczną - błoną twardówkowo-rogówkową. W przeciwieństwie do błony białkowej jąder byka, materiał ten można pobrać od dowolnego bydła. Konserwację ksenogenicznej błony twardówkowo-rogówkowej przeprowadza się w zwykły sposób, na przykład za pomocą roztworu nr 31-e AD Belyakova, w skład którego wchodzą: cytrynian sodu (1,0), glukoza (3,0), furacylina (0,01), alkohol etylowy 95% (15,0), bromek sodu (0,2) i woda destylowana (85,0).

Dobrym uzupełnieniem osteotomii i stosowania specjalnego podkładu jest chemiczna lub termiczna obróbka fragmentów kości. Niektórzy autorzy zalecają wypalanie końców fragmentów kości dymiącym kwasem azotowym (przez 1-2 minuty do zbrązowienia), a następnie neutralizację nasyconym roztworem wodorowęglanu sodu. W tym celu należy użyć zwykłego drewnianego patyczka lub metalowej sondy, której koniec owinąć watą wzmocnioną nicią. Graniczne tkanki miękkie należy zabezpieczyć gazikami.

Można również użyć pyocidu, który nakłada się małymi kulkami waty na powierzchnię nacięć kości. Pyocid powoduje lekkie oparzenie substancji kostnej, hamuje osteopoezę i w ten sposób zapobiega nawrotowi ankylozy. Jeśli nie masz pyocidu, możesz leczyć kość diatermokoagulatorem lub upychaczem podgrzanym w lampie alkoholowej, 96% alkoholu, stężonym roztworem (1:10) nadmanganianu potasu itp.

Po obróbce chemicznej lub termicznej końców fragmentów kości i wprowadzeniu do szczeliny po osteotomii jednego lub drugiego materiału pośredniego i zabezpieczeniu go, wszystkie oddzielone tkanki umieszcza się z powrotem na swoim pierwotnym miejscu, a górny koniec oddzielonego mięśnia żucia zszywa się nieco powyżej jego poprzedniej pozycji.

Przy eliminowaniu ankylozy i często towarzyszącej jej mikrogenii (retrognatii) należy wziąć pod uwagę, że wszystkie miękkie poduszki tkankowe pochodzenia biologicznego są ostatecznie wchłaniane i zastępowane przez tkankę łączną, której objętość jest znacznie mniejsza od objętości poduszki umieszczonej przez chirurga. W związku z tym gałąź żuchwy, stopniowo „skracająca się”, powraca niemal lub całkowicie do poprzedniej pozycji, a to pociąga za sobą nawrót mikrogenii (retrognatii) i związaną z tym asymetrię brody.

Długotrwałe wydłużenie żuchwy, a także obniżenie jej głowy u dzieci lub osteotomia gałęzi żuchwy i szerokie rozstawienie odłamów według AA Limberga (1955) tylko na krótki czas zapewniają medianową pozycję brody, utrzymując iluzję dobrego samopoczucia kosmetycznego dla lekarza i pacjenta. Z czasem nawracająca asymetria twarzy zaczyna przeszkadzać pacjentowi lub jego rodzicom, a czasem zachodzi potrzeba dodatkowych operacji (plastyki konturowej, osteoplastycznego wydłużenia trzonu żuchwy), aby nadać twarzy symetrię.

W związku z tym w ostatnich latach chirurdzy próbują stosować (w przypadku współistnienia ankylozy i mikrogenii) rozpórki wykonane z trwalszego materiału biologicznego (kości, autoprzeszczepów kostno-chrzęstnych, allo- lub ksenogenicznych) lub metalowe, metalowo-ceramiczne protezy eksplantacyjne, bądź stosować schodkowy występ gałęzi żuchwy (w celu wydłużenia jej wysokości) itp.

Endoprotezoplastyka metodą V.S. Yovcheva

Zabieg polega na tzw. „zawieszającej” artroplastyce stawu skroniowo-żuchwowego, która stosowana jest w celu likwidacji ankylozy i mikrogenii u osób dorosłych.

Po odsłonięciu gałęzi żuchwy poprzez dostęp podżuchwowy, w górnej jednej trzeciej wykonuje się osteotomię schodkową.

Szczęka zostaje przesunięta do przodu i na zdrową stronę, kikut wyrostka dziobiastego i schodkowy występ gałęzi są połączone szwem (nicią poliamidową). Aby wyeliminować powstałe zagłębienie retromandibularne, kawałek chrząstki allogenicznej zszywa się wzdłuż tylnej krawędzi gałęzi żuchwy.

Mimo że zabieg ten nazywa się artroplastyką, w rzeczywistości nie odtwarza się żadnego stawu.

Endoprotezoplastyka wg metody VI Znamensky’ego

Zabieg polega na tym, że po oddzieleniu gałęzi żuchwy od blizn i osteotomii, gałąź ta zostaje przesunięta do właściwej pozycji, a następnie zabezpieczona przeszczepem chrząstki allogenicznej, który jest przyszywany wzdłuż tylnej krawędzi gałęzi.

Bliższy koniec przeszczepu formuje się w kształt głowy i umieszcza z naciskiem na dół żuchwowy.

Endoprotezoplastyka metodą GP Ioannidisa

Zabieg wykonuje się w następujący sposób. Nacięcie skóry o długości 6-7 cm wykonuje się za kątem żuchwy, 0,5-1,0 cm poniżej płatka ucha i rozciąga się na obszar brody, 2,5 cm od dolnej krawędzi szczęki.

Nacięcie podżuchwowe wykonuje się niżej niż zwykle, tak aby po obniżeniu gałęzi żuchwy blizna nie znajdowała się na policzku, jak w przypadku tradycyjnego nacięcia podżuchwowego, lecz pod dolną krawędzią szczęki.

Dzięki niskiemu nacięciu możliwe jest uniknięcie uszkodzenia gałęzi brzeżnej nerwu twarzowego żuchwy.

Po rozcięciu tkanek miękkich, mięśnie żwacze i mięśnie skrzydłowe wewnętrzne oddziela się nożyczkami od miejsc ich przyczepu na krawędzi żuchwy w taki sposób, aby nie doszło do oddzielenia się okostnej od kości.

Osteotomię gałęzi żuchwy wykonuje się piłą Gigli lub zwykłą piłą drucianą. W tym celu igłę Kergera wprowadza się 1 cm przed skrawek małżowiny usznej na dolnej krawędzi łuku jarzmowego. Ostry koniec igły przesuwa się najpierw wzdłuż tylnej krawędzi gałęzi żuchwy, a następnie wzdłuż jej wewnętrznej powierzchni. Omijając w ten sposób przednią krawędź gałęzi, koniec igły wyprowadza się na policzek poniżej kości jarzmowej. Piłę Gigli przywiązuje się do igły grubą jedwabną nicią. Następnie igłę Kergera usuwa się, a na jej miejsce wciąga się piłę Gigli.

Gałąź przycina się możliwie najwyżej – w okolicy górnej jednej trzeciej gałęzi żuchwy – około 35 mm poniżej wcięcia żuchwy.

Podczas osteotomii używa się metalowej szpatułki w celu przemieszczenia tkanek miękkich za i pod gałąź żuchwy, co chroni je przed urazami i zapobiega krwawieniu.

Igły Kergera dobiera się w trakcie zabiegu w zależności od grubości i szerokości gałęzi żuchwy.

Tę metodę osteotomii charakteryzuje łatwość i szybkość wykonania (30-60 sek.).

Dolny fragment gałęzi jest ściągany w dół tak daleko, jak to możliwe, za pomocą haka jednozębnego. Na pozostałym górnym fragmencie cienki mostek kostny, który utworzył się między wyrostkiem dziobiastym a górną masą kostną, jest piłowany (aby je rozdzielić).

Górną masę kostną usuwa się za pomocą wiertła i dłuta. Dłuto jest ustawione równolegle do podstawy czaszki lub nawet pod niewielkim kątem od dołu do góry, co zawsze można zrobić przez nacięcie podżuchwowe.

W zależności od stopnia zrostów kostnych pozostawia się lub usuwa wyrostek dziobiasty. Jeśli usunięcie górnej masy kostnej jest technicznie niemożliwe, w jej środku tworzy się głęboką jamę, w której umieszcza się fragment allochondrium, tworząc rodzaj sztucznej jamy.

U niektórych pacjentów, po głębokim nacięciu wiertłem, górną masę kostną usuwa się, jeśli to możliwe, za pomocą cążków.

Zabieg ten pozwala na całkowite zniszczenie stref wzrostu pozostałych w obszarze górnej masy kostnej i eliminuje możliwość tworzenia się nowej kości z jej pozostałości (czyli nawrotu ankylozy).

Dlatego autor uważa, że usunięcie górnej masy kostnej jest obowiązkowe u młodych pacjentów (poniżej 20-25 roku życia), zwłaszcza w przypadkach zesztywnienia pourazowego i nawrotów zesztywnienia o dowolnej etiologii. U starszych pacjentów może być wystarczająca sama osteotomia.

Następnie tworzy się zagłębienie - łoże w obszarze dolnej masy kostnej szczęki (poprzez usunięcie kości gąbczastej na głębokość 1-1,5 cm) i umieszcza w nim wymodelowany przeszczep kostno-chrzęstny z żebra (d, e; oznaczone strzałką).

Jeżeli łoże jest wystarczająco szerokie, umieszcza się w nim w całości kostną część przeszczepu o długości 1-1,5 cm; jeżeli łoże jest wąskie, kostną część przeszczepu dzieli się wzdłużnie, umieszczając jedną połowę przeszczepu w łożu, a drugą na zewnętrznej powierzchni żuchwy.

Obie metody zapewniają dobre utrwalenie przeszczepu i nie wymagają dodatkowej osteosyntezy. Podczas modelowania chrzęstna część przeszczepu jest zaokrąglana.

Przy określaniu wielkości przeszczepu chrzęstno-kostnego gałęzi żuchwy konieczne jest uwzględnienie wielkości usuniętej masy kostnej i stopnia skrócenia chorej gałęzi żuchwy.

W efekcie zabiegu długość gałęzi żuchwy po stronie chorej jest taka sama jak długość gałęzi po stronie zdrowej, a staw rzekomy znajduje się niemal na wysokości stawu naturalnego.

Po przeszczepie gałąź ulega wydłużeniu, a cała szczęka zostaje przesunięta na zdrową stronę i do przodu; w tym przypadku broda zostaje przesunięta do środka, a jej cofnięcie do tyłu ulega znacznemu zmniejszeniu.

W wyniku przemieszczenia żuchwy do przodu w przestrzeni zażuchwowej po stronie chorej powstaje wyraźne zagłębienie tkanek miękkich, w celu jego usunięcia przeszczepia się fragment allochondrium o długości równej długości gałęzi żuchwy i szerokości około 1,5-2 cm; przeszczep przytwierdza się do okostnej gałęzi żuchwy i tkanek miękkich na tylnej krawędzi gałęzi żuchwy.

Po zakończeniu zabiegu, pomiędzy zęby trzonowe wszczepia się gumowe lub plastikowe dystanse, a szczęki łączy się za pomocą szyn z drutu dentystycznego z pętelkami na rzepy w stanie hiperkorekcji przez okres 30-40 dni.

W wyniku zabiegu dochodzi do przesunięcia punktów przyczepu mięśni żuchwy w stosunku do wysuniętej żuchwy, a jej długotrwałe unieruchomienie sprzyja silnemu wzrostowi tych mięśni w nowych miejscach, co jest warunkiem koniecznym do stabilnego utrzymania żuchwy w nowej pozycji.

Podobną technikę stosuje się w leczeniu obustronnej ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego, z tą różnicą, że operację wykonuje się po obu stronach (tego samego dnia).

Przed i po zabiegu stosuje się ogólną i miejscową terapię ruchową oraz fizjoterapię.

Endoprotezoplastyka wg metody A. M. Nikandrova

Po resekcji całego konglomeratu kostnego w okolicy zmienionego stawu, do powstałego ubytku wprowadza się autoprzeszczep żebra składający się z fragmentu żebra i 2 cm chrząstki ze strefą wzrostu pomiędzy nimi.

Z części chrzęstnej formuje się imitację głowy żuchwy (oznaczoną strzałką), którą wprowadza się do dołu żuchwowego.

Przeszczep powinien mieć taką długość i szerokość, aby możliwe było wydłużenie słabo rozwiniętej gałęzi żuchwy i przesunięcie jej do przodu, nadając brodzie symetryczne (środkowe) położenie.

Przeszczep mocuje się szwem kostnym.

Unieruchomienie żuchwy (na okres 25-30 dni) wykonuje się za pomocą szyn drucianych, po ich usunięciu stosuje się aktywną mechanoterapię.

Według dostępnych danych możliwy jest wzrost przeszczepu przy zachowaniu jego stref wzrostu, jak również wzrost autoprzeszczepu u dzieci. Okoliczność ta ma duże znaczenie dla utrzymania symetrii twarzy w długim okresie po operacjach u dzieci, gdy w przypadku stosowania allo- lub xenobonu konieczne jest nadanie brodzie pozycji hiperkorekcyjnej.

Endoprotezoplastyka wg metody NA Plotnikova

Dostęp do stawu uzyskuje się poprzez półowalne nacięcie skóry, zaczynając 1,5-2 cm poniżej płatka ucha, przechodząc wokół kąta i kontynuując w okolicy brody, gdzie przeprowadza się je 2-3 cm poniżej krawędzi żuchwy, biorąc pod uwagę skrócenie i obniżenie jej gałęzi.

Tkanki są rozcinane warstwa po warstwie aż do kości. Ścięgna mięśnia żwacza nie są odcinane od kości, ale oddzielane razem z zewnętrzną płytką substancji zwartej żuchwy. W tym celu wykonuje się liniowe nacięcie wzdłuż dolnej wewnętrznej krawędzi kąta żuchwy, tj. na granicy przyczepu mięśnia żwacza i mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego, włókna ścięgnisto-mięśniowe są rozcinane i odcinane od dolnej krawędzi kości.

W okolicy dolnego brzegu kąta żuchwy i przedniego brzegu mięśnia żwacza za pomocą wiertarki, piły tarczowej lub ultradźwięków wykonuje się nacięcie w zewnętrznej płytce istoty zbitej żuchwy, którą wraz z przyczepionym do niej mięśniem rozdziela się za pomocą cienkiego, szerokiego i ostrego dłuta.

Na pozostałym odcinku gałęzi żuchwy (wzdłuż jej powierzchni zewnętrznej i wewnętrznej) na całej jej długości aż do łuku jarzmowego tkanki miękkie rozdzielone są podokostnowo za pomocą raspatora.

Aby stworzyć podatne łoże dla przeszczepu, pozostałą warstwę substancji zwartej usuwa się z zewnętrznej powierzchni gałęzi szczęki równomiernie za pomocą frezu, aż do pojawienia się punktów krwawienia.

Poziom przecięcia gałęzi żuchwy jest determinowany przez charakter i rozległość zmian patologicznych w kości. Tak więc w przypadku włóknistego lub kostnego zrostu tylko głowy żuchwy z powierzchnią stawową kości skroniowej wykonuje się resekcję wyrostka kłykciowego (condylectomię); kość jest rozcinana piłą drucianą w kierunku skośnym przez wcięcie żuchwy do tyłu i w dół.

Jeżeli po wycięciu wyrostka kłykciowego naciągnięcie mięśnia skroniowego uniemożliwia opuszczenie gałęzi żuchwy, wówczas osteotomię wykonuje się także u nasady wyrostka dziobiastego.

W przypadku masywnych rozrostów kostnych, gdy wyrostki kłykciowe i dziobiaste tworzą pojedynczy konglomerat kostny, wykonuje się osteotomię poprzeczną w górnej jednej trzeciej żuchwy, tak blisko stawu, jak to możliwe. W tym celu używa się specjalnego ostrego długiego trepana. Za pomocą wiertła wykonuje się szereg otworów przelotowych, które łączy się trójkątnym nożem chirurgicznym. Po skrzyżowaniu gałęzi szczęki przesuwa się ją w dół, a przeciętą powierzchnię kości wyrównuje się nożem.

Usunięta część żuchwy (powyżej osteotomii) powinna być jak największa, aby w normalnych warunkach znajdowała się bliżej miejsca stawu.

W niektórych przypadkach możliwe jest całkowite usunięcie zmienionej głowy żuchwy. Jeśli konglomerat kostny sięga do podstawy czaszki, szczęki górnej i dołu żuchwowego, nie ma potrzeby całkowitego usuwania: w takich przypadkach tkankę kostną usuwa się poprzez cięcie różnymi narzędziami tnącymi do poziomu znajdującego się nieznacznie poniżej guzka stawowego kości skroniowej.

Na poziomie naturalnej powierzchni stawowej, przy użyciu frezu sferycznego, formowana jest nowa powierzchnia stawowa o półowalnym kształcie. Jej powierzchnia musi zostać starannie „wypolerowana”.

Przed powierzchnią stawową, aby zapobiec zwichnięciu, tworzy się guzek kostny, który zapobiega przemieszczeniu głowy żuchwy do przodu. (Autor uważa, że dzięki temu głowa żuchwy może wykonywać nie tylko ruchy zawiasowe, ale także, w pewnym stopniu, ruchy translacyjne).

W razie konieczności gałąź żuchwy opuszcza się, a samą żuchwę przesuwa na zdrową stronę tak, aby broda znalazła się w prawidłowej pozycji wzdłuż linii środkowej.

Biorąc pod uwagę późniejszy wzrost zdrowej połowy szczęki u dzieci i młodzieży, ich zgryz jest ustawiony z pewną hiperkorekcją. W tej pozycji szczęka jest unieruchomiona za pomocą szyny.

Aby zastąpić powstały ubytek głowy żuchwy po usunięciu jej górnego fragmentu, stosuje się zachowany liofilizowany allograft z gałęzi żuchwy razem z głową (c), a w niektórych przypadkach z wyrostkiem dziobiastym. Z wewnętrznej powierzchni przeszczepu usuwa się płytkę zwartej substancji, odpowiadającą łożu kostnemu biorcy.

Na bocznej jego powierzchni zewnętrznej (w miejscu przyczepu zewnętrznej płytki substancji zbitej do mięśnia żującego) tworzy się także łożysko receptywne.

Przeszczep pobrany ze zwłok musi obejmować kąt żuchwy na całej jej szerokości tak, aby mógł jednocześnie nie tylko wydłużyć gałąź, ale także utworzyć kąt szczęki, a także zrekompensować brakującą część kości w okolicy tylnej krawędzi jej gałęzi na skutek przesunięcia szczęki do przodu.

Ubytek żuchwy zostaje zastąpiony przeszczepem, tak aby jej głowa pokrywała się z powierzchnią stawową utworzoną w czasie operacji.

Zachowany wyrostek dziobiasty żuchwy połączony jest z wyrostkiem dziobiastym przeszczepu.

Drugi koniec przeszczepu jest połączony z końcem szczęki biorcy w sposób zachodzący na siebie i jest mocno zabezpieczony dwoma szwami drucianymi. Wyrostki wieńcowe są mocowane za pomocą żyłki wędkarskiej lub chromowanego katgutu.

Ścięgna mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego i mięśnia żwacza z płytką kostną są przymocowane nie do kąta żuchwy, lecz za nim do tylnej krawędzi gałęzi żuchwy, tj. bez zmiany długości mięśni, w celu odtworzenia ich fizjologicznego napięcia. Zachowanie integralności i fizjologicznego napięcia tych mięśni niewątpliwie ma pozytywny wpływ na funkcję żucia. Antybiotyki są wstrzykiwane do rany i zszywane warstwa po warstwie.

W przypadku obustronnej ankylozy stawu skroniowo-żuchwowego podobną operację wykonuje się jednocześnie po drugiej stronie.

W przypadkach, gdy ankyloza łączy się nie tylko z retrognacją, ale także z otwartym zgryzem, wskazana jest jednoczesna interwencja w obu stawach. W tym przypadku, po osteotomii gałęzi, żuchwę można przesunąć w dowolnym kierunku, aby nadać zgryzowi prawidłową pozycję. Po unieruchomieniu szczęki za pomocą szyn dentystycznych, wykonuje się przeszczep kości najpierw po jednej stronie, a następnie po drugiej. W tym okresie żuchwę mocuje się do szczęki górnej.

Po zabiegu w okolicy ostatnich zębów po stronie, po której usunięto wyrostek kłykciowy, na 5-7 dni zakłada się rozpieracz. Po jego usunięciu pacjent zaczyna stopniowo rozwijać aktywne ruchy żuchwy na tle terapii funkcjonalnej.

Metoda ta jest bardzo skuteczna, ale ma jedną istotną wadę - jej stosowanie wymaga obecności liofilizowanej gałęzi zwłok żuchwy (jednej lub dwóch), co sprawia, że metoda ta jest praktycznie niedostępna dla większości nowoczesnych klinik. Po utworzeniu banku kości zaopatrującego wszystkie kliniki w niezbędny materiał plastyczny, metodę tę można uznać za najbardziej akceptowalną.

Endoprotezoplastyka wg metody N.N. Kasparowej

Po odsłonięciu kąta i gałęzi żuchwy (przez nacięcie podżuchwowe) wykonuje się osteotomię gałęzi, przeprowadza się chirurgiczne oczyszczenie jamy ustnej, zakłada się szyny zębowe i unieruchamia szczękę w prawidłowej pozycji.

Do osteoplastycznej wymiany ubytku gałęzi żuchwy, który powstaje wskutek jej obniżenia i przesunięcia do przodu w celu normalizacji konturów dolnej części twarzy, stosuje się alloprzeszczep z zewnętrznej płytki substancji zwartej kości piszczelowej. Jego wielkość powinna umożliwiać przesunięcie żuchwy do prawidłowej pozycji względem szczęki górnej i zapewniać niezawodne podparcie żuchwy w nowo utworzonym stawie. Punktem odniesienia jest położenie brody i stan zgryzu.

Zastosowanie przeszczepu na zewnętrznej powierzchni obniżonej gałęzi żuchwy zapewnia wystarczającą powierzchnię styku między fragmentami kości i eliminuje spłaszczenie trzonu żuchwy. Górnej krawędzi przeszczepu nadaje się półkulisty kształt i mocuje się ją szwem ze stali nierdzewnej, zapewniając statyczną kompresję i unieruchomienie sąsiadujących powierzchni kości.

Nowa powierzchnia stawowa musi mieć taki kształt i rozmiar, aby zapobiegać zwichnięciu stawu podczas otwierania ust.

Ranę zszywa się warstwowo, pozostawiając na 24 godziny gumowy dren; stosuje się jałowy opatrunek.

Po zabiegu operacyjnym zaleca się profilaktyczne leczenie przeciwbakteryjne (przeciwzapalne), odwodnienie i leczenie odczulające.

Dolną szczękę unieruchamia się (jeden dzień po zabiegu, wykonywanym w znieczuleniu) na miesiąc. Po usunięciu unieruchomienia wskazane jest leczenie sanatoryjne jamy ustnej, terapia funkcjonalna, ortodontyczna korekta zgryzu.

Endoprotezoplastyka wg metody II GP i Yu.I. Vernadsky’ego

Endoprotezoplastyka z zastosowaniem autoprzeszczepu, alloprzeszczepu lub ksenograftu ma szereg wad, a mianowicie: dodatkowy uraz pacjenta związany z usunięciem fragmentu żebra lub koniecznością poszukiwania odpowiednich zwłok ludzkich lub zwierzęcych w celu pobrania przeszczepu; konserwacja, przechowywanie i transport alloprzeszczepów i ksenograftów; możliwość wystąpienia reakcji alergicznej pacjenta na obcą tkankę dawcy.

U dzieci zabieg chirurgiczny polegający na pobraniu autoprzeszczepu (najczęściej z żebra) może być trudniejszy niż operacja główna i we wszystkich przypadkach wydłuża pobyt pacjenta na stole operacyjnym. Do tego należy dodać takie dodatkowe negatywne czynniki autotransplantacji, jak dodatkowa utrata krwi, możliwość uszkodzenia opłucnej lub otrzewnej (jeśli wycięto żebro lub grzebień biodrowy), ropienie dodatkowej rany powstałej w wyniku operacji pobrania autoprzeszczepu z kości pacjenta, zmniejszenie odporności organizmu dziecka, wydłużenie pobytu pacjenta w szpitalu, nakład czasu personelu, leków i opatrunków na dodatkowe opatrunki w okolicy przeszczepu itp.

Jednocześnie przeszczep autogeniczny jest najbardziej odpowiednim materiałem do wydłużania żuchwy.

Aby uniknąć dodatkowego urazu pacjenta podczas autotransplantacji (fragmentu żebra lub innej kości), zalecamy wykorzystanie wyrostka dziobiastego po stronie zabiegowej, który zazwyczaj ulega znacznemu przerostowi (2-2,5-krotnie).

Jak wykazały nasze późniejsze badania, po stronie dotkniętej chorobą amplituda biopotencjałów samego mięśnia żucia jest znacznie zmniejszona, a aktywność bioelektryczna mięśnia skroniowego jest zwiększona. Może to wyjaśniać nadmierny rozwój wyrostka dziobiastego żuchwy po stronie dotkniętej chorobą w ankylozie.

Wcześniej wycinek ten był odcinany od gałęzi żuchwy i mięśnia skroniowego, a następnie wyrzucany, ale jak się okazało, można go wykorzystać jako przeszczep autogeniczny.

Technika operacyjna

Technika chirurgiczna jest następująca. Gałąź żuchwy jest eksponowana poza jamą ustną; osteotomia stopniowa gałęzi żuchwy jest wykonywana w zwykły sposób lub za pomocą zaproponowanych przez nas szczypiec stopniowych, podczas których wyrostek dziobiasty jest resekcyjny i tymczasowo umieszczany w roztworze antybiotyku.

Po wykonaniu osteotomii stopniowej wyrostka kłykciowego (na wysokości jego podstawy), gałąź żuchwy przesuwa się do przodu, aż do ustawienia brody w położeniu środkowym (u pacjenta dorosłego) lub z pewną hiperkorekcją (u dziecka), a żuchwę w tym położeniu unieruchamia się za pomocą szyn zębowych lub innej metody ortopedycznej.

Odcięty wyrostek dziobiasty jest używany jako przeszczep do wytworzenia wyrostka kłykciowego. W tym celu w wyrostku dziobiastym formuje się rowek (rynienka), a górno-tylną część krawędzi gałęzi szczęki odkorowuje się za pomocą frezu. Rowek wyrostka dziobiastego i odkorowana część gałęzi szczęki są wyrównane, perforowane w dwóch sekcjach frezem w kształcie włóczni i łączone podwójnym szwem z nici syntetycznej lub drutu tantalowego.

W ten sposób, wykorzystując zwykle przerośnięty wyrostek dziobiasty, wysokość słabo rozwiniętej gałęzi żuchwy ulega wydłużeniu i zwiększeniu, a ponieważ wyrostek dziobiasty łączy się z gałęzią żuchwy od tyłu, jednocześnie przesuwa się poziomo do przodu, a twarz nabiera symetrii.

Jeśli nie ma potrzeby osteotomii schodkowej wyrostka stawowego, a obniża się tylko wyrostek kłykciowy (w przypadku niepowikłanej ankylozy włóknistej), to jest on „wykańczany” (uzupełniany) i w ten sposób wydłużany przez połączenie z przeszczepionym wyrostkiem dziobiastym. W tym celu wyrostek dziobiasty jest resekcyjny kleszczami, które poziomo przecinają jego podstawę, tj. kleszczami, które mają proste ostrza tnące, a nie schodkowe.

Jeśli mikrogenia u osoby dorosłej nie jest bardzo wyraźna, a gałąź żuchwy jest słabo rozwinięta tylko w kierunku pionowym, to w celu zwiększenia jej wysokości można połączyć wyrostek dziobiasty z gałęzią nie zachodząc na siebie z tyłu, lecz końcami u góry.

Wolną płaszczyznę gałęzi żuchwy w okolicy osteotomii można przyżegać za pomocą elektrokauteryzacji, fenolu, pyocydu lub pokryć ksenogeniczną błoną rogówkowo-twardówkową, która jest mocowana za pomocą katgutu.

Po zabiegu operacyjnym konieczne jest podjęcie następujących działań rehabilitacyjnych:

1. utrzymywanie dystansera pomiędzy zębami trzonowymi po stronie operowanej przez okres 25-30 dni, aby zapewnić odpoczynek operowanej gałęzi żuchwy, co umożliwi zrośnięcie się wyrostka dziobiastego z gałęzią żuchwy;
2. czynne ćwiczenia funkcjonalne żuchwy (rozpoczynające się od 25-30 dnia) mające na celu wytworzenie prawidłowych odruchów miostatycznych;
3. przepisywanie ogólnej diety do stosowania w domu po wypisaniu ze szpitala;
4. wdrożenie, jeśli zachodzi taka potrzeba, po 4-5 miesiącach ortodontycznej korekty zgryzu znanymi metodami.

Opisana technika osteotomii krokowej i autoplastyki w przypadku połączenia ankylozy stawów skroniowo-żuchwowych i mikrogenii może być stosowana zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.

Jedną z zalet tej metody jest znaczne zmniejszenie ryzyka nawrotu ankylozy i deformacji żuchwy z dwóch powodów: po pierwsze dlatego, że przeszczepiony wyrostek dziobiasty, pokryty mocną płytką kostną, daje możliwość wczesnej terapii funkcjonalnej i stwarza warunki do długotrwałego utrzymania środkowej części żuchwy w prawidłowej pozycji (aż do zakończenia całkowitej lub częściowej samoregulacji zgryzu); po drugie dlatego, że osteotomia gałęzi wykonywana jest przy użyciu narzędzia gryzącego (a nie wiertarki i piły), tj. bez powstawania wielu wiórów kostnych i małych fragmentów, które mają zdolność wzrostu osteogenetycznego i stymulacji rozwoju nowego konglomeratu kostnego.

Jeżeli zachodzi potrzeba znacznego podwyższenia wysokości niedorozwiniętej gałęzi żuchwy, proponujemy wykorzystać nie tylko wyrostek dziobiasty, ale także jego przedłużenie poniżej - zewnętrzną blaszkę korową gałęzi (w obrębie jej górnych 2/3).

W przypadku jednoczesnego usuwania ankylozy i mikrogenii (retrognatii) możliwe jest zastosowanie metody zaproponowanej przez Yu. D. Gershuni, która polega na tym, że po osteotomii gałęzi żuchwy w pobliżu stawu zesztywniającego, przeprowadza się mobilizację, trakcję i fiksację żuchwy w okresie pooperacyjnym za pomocą jego urządzeń do leczenia złamań żuchwy. W porównaniu z istniejącymi, metoda ta ma następujące zalety: zapewnia niezawodne fiksację żuchwy po jej przemieszczeniu do prawidłowego położenia i umożliwia rozpoczęcie leczenia funkcjonalnego we wczesnym okresie pooperacyjnym; pozwala na utworzenie niezawodnej separacji między końcami kości w obszarze tworzącego się pseudoartrozy przez cały okres trakcji; eliminuje potrzebę stosowania materiału pośredniego, stosowania szyn wewnątrzustnych lub masywnych (dla chorych dzieci) czepków na głowę.

Endoprotezoplastyka wg metody VA Malanchuka i wsp.

Wykonuje się ją w przypadkach ankylozy kostnej i włóknistej, połączonej lub nie z mikrogenią. W kolejności dalszego rozwoju badań eksperymentalnych ON Stutevelle i PP Lanfranchi (1955), VA Malanchuk z powodzeniem stosuje kość śródstopia II, III lub IV ze stawem śródstopno-paliczkowym jako autoprzeszczep w naszej klinice od 1986 roku. U 11 pacjentów (spośród 28) konieczne było dodatkowe wydłużenie trzonu żuchwy (drugi etap).

W przypadku ankylozy włóknistej pierwszym etapem leczenia było wydłużenie trzonu żuchwy.

Opieka pooperacyjna nad pacjentem

Pacjentowi należy zapewnić zróżnicowaną, bogatą w energię i witaminy dietę; przez pierwsze 2 tygodnie po operacji pacjentowi podaje się płynne pokarmy przez rurkę umieszczoną na dzióbku kubka do picia.

Po każdym posiłku jamę ustną należy przepłukać roztworem nadmanganianu potasu (1:1000) z kubka lub strzykawki Esmarch. Jednocześnie należy uważać, aby opatrunek nie zamoczył się ani nie zanieczyścił resztkami jedzenia. Dlatego przed irygacją pacjentowi zakłada się specjalny lekki plastikowy fartuch, który powinien ściśle przylegać do nasady dolnej wargi. Jeśli opatrunek zamoknie, należy go natychmiast zdjąć, a linię szwów posmarować alkoholem i przykryć jałowym bandażem.

W przypadku ekstrakcji żuchwy za pomocą zacisku kostnego lub nici poliamidowej przewleczonej przez okolicę podbródka kości, należy codziennie uważnie monitorować szwy u podstawy tego zacisku lub miejsce, w którym nić wychodzi, aby zapobiec przedostaniu się infekcji do tkanek miękkich i kości. W tym celu zarówno sam pręt (nić), jak i skórę wokół niego codziennie traktuje się alkoholem, po czym podstawę pręta i szwy wokół niego przykrywa się paskiem gazy jodoformowej, zabezpieczając ją taśmą klejącą.

Aby zapobiec zapaleniu kości w okolicy osteotomizowanych końców gałęzi żuchwy, przez pierwsze 6-7 dni po zabiegu przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania. Szwy usuwa się 7. dnia po zabiegu.

Po prostej jednostronnej osteotomii z wstawką miękkiej podkładki, mechanoterapia czynna wykonywana jest od 5 dnia, po obustronnej - od 10-12, a 20 dni po operacji stosuje się zarówno mechanoterapia czynna, jak i bierna (sprzętowa). Służy ona do uzyskania nie tylko maksymalnego otwarcia ust u pacjentów, ale także zamknięcia zębów i warg. Jeśli zgryz otwarty zostanie już zauważony w pierwszych 2-3 tygodniach po operacji, konieczne jest systematyczne zakładanie nocnej wyciągu międzyszczękowego lub podbródkowego (według metody AA Limberga), mocowanego do czepca głowy, a także rozpórki między zębami trzonowymi antagonistycznymi (po stronie operacji) przez 30-40 dni. W wyniku działania rozpórki międzyszczękowej i podbródka (lub wyciągu międzyszczękowego) powstaje dźwignia dwuramienna: kąt i gałąź żuchwy są opuszczane w dół, a jej odcinek podbródkowy jest przemieszczony w górę.

Aby zapewnić stałe rozwarcie szczęki, można również z powodzeniem zastosować metodę NN Jeżkina, która polega na tym, że między zębami trzonowymi umieszcza się złożoną na pół gumową płytkę o długości 5 cm i szerokości 2 cm. Grubość płytki powinna być równa połowie odległości między górnymi i dolnymi zębami trzonowymi, przy czym żuchwa powinna być maksymalnie opuszczona. Aby zapobiec zsuwaniu się płytki z zębów, owija się ją gazą, a następnie wkłada między zęby trzonowe zakrzywioną stroną do tyłu. Pacjenci noszą taką płytkę przez całą dobę, zdejmując ją tylko podczas posiłków i higieny jamy ustnej. W niektórych przypadkach, aby zwiększyć stopień rozwarcia szczęki, płytki wkłada się po obu stronach. W miarę jak usta się bardziej otwierają, płytki są wymieniane na grubsze.

W przypadkach, gdy aktywna mechanoterapia nie przynosi zauważalnego efektu, należy ją uzupełnić tzw. ćwiczeniami biernymi. W tym celu stosuje się gumowe zatyczki, gumowe rurki złożone na pół lub trzy, gumowe lub drewniane kliny, plastikowe śruby i specjalne rozszerzacze ust.

AV Smirnov zaproponował aparat składający się z dwóch szyn lub tacek ortopedycznych (wyciskowych) wypełnionych masą wyciskową. Do bocznych powierzchni szyn lub tacek przymocowane są dwie sprężyny łukowe wykonane z drutu stalowego (o średnicy około 2-3 mm), dzięki czemu aparat równomiernie naciska na górne i dolne łuki zębowe, rozsuwając szczęki. Tacki aparatu są wstępnie wypełnione stenami, aby zapewnić wystarczającą sztywność jego mocowania na zębach.

Dynamikę zwiększania stopnia rozwarcia ust należy dokumentować w milimetrach, ustalając ją za pomocą specjalnego trójkątnego urządzenia pomiarowego, które należy instalować za każdym razem przed tymi samymi zębami antagonistycznymi; uzyskane dane odnotowuje się w historii choroby, a w domu – w zeszycie.

Funkcjonalne i kosmetyczne wyniki leczenia ankylozy

Wyniki leczenia należy brać pod uwagę dopiero po odpowiednio długim okresie, ponieważ około 50% nawrotów ankylozy występuje w ciągu pierwszego roku po zabiegu; reszta rozwija się znacznie później - w ciągu 2 i 3 lat. W niektórych przypadkach nawroty ankylozy występują 3 lata po zabiegu, a nawet po 5-6 i więcej latach.

Według dostępnych danych nawrót ankylozy obserwuje się u średnio 28-33% pacjentów. Jednak prawdziwa liczba nawrotów ankylozy jest znacznie wyższa, ponieważ należy uwzględnić przypadki, których autorzy nie byli w stanie zarejestrować z przyczyn technicznych, a także niewykryte przypadki niepełnej repozycji szczęk po zabiegu (w których pacjent jest mniej lub bardziej zadowolony ze stopnia otwarcia ust).

Jak wykazały badania kliniczne, częstość nawrotów ankylozy zależy od techniki operacyjnej (poziomu osteotomii, rodzaju materiału wstawionego, ruchomości żuchwy uzyskanej podczas zabiegu), powikłań w trakcie i po zabiegu (pęknięcia błony śluzowej jamy ustnej, odleżyny na niej, krwawienia, ropienie, krwiaki itp.), prawidłowego prowadzenia okresu pooperacyjnego z zastosowaniem antybiotyków, trakcji, mechanoterapii itp.

Do nawrotu ankylozy dochodzi najczęściej w przypadkach, gdy podczas zabiegu operacyjnego nie udało się dostatecznie zmobilizować żuchwy, tzn. usta zostały otwarte tylko na 1-2 cm.

Wysoki odsetek nawrotów odnotowano po zastosowaniu plastiku jako rozpórki międzykostnej (73%), zachowaniu wszystkich warstw skóry lub błony łożyska metodą N. S. Kharchenko (66,6%), a także w przypadkach, gdy nie wykonano żadnej interpozycji (50%).

Po wszczepieniu płata skóry pozbawionej naskórka metodą Yu. I. Vernadsky’ego nie zaobserwowano natychmiastowych niezadowalających efektów. Zakres otwarcia ust osiągnięty podczas operacji i wkrótce po niej (przez 5 lat) utrzymywał się lub, co obserwowano częściej, stopniowo zwiększał się o 0,3-0,5 cm. Pod względem kosmetycznym ta metoda operacji okazała się również bardziej skuteczna. Z reguły po operacji pacjent mógł otworzyć usta na 3-4 cm.

Badanie jeszcze bardziej odległych wyników leczenia (po 8-15 latach) wykazało, że u niektórych pacjentów (5 z 21) wystąpił nawrót ankylozy, za którego objaw uważano jednak konwencjonalnie otwieranie ust na mniej niż 1,8 cm. Przyczyną nawrotu w tych przypadkach mogły być błędy w technice endoprotezoplastyki, przypadkowe pęknięcie błony śluzowej jamy ustnej, zakażenie rany (podczas opuszczania gałęzi żuchwy) i towarzyszący temu stan zapalny, który ograniczył pooperacyjną mechanoterapię, a także pęknięcie tkanek i nieuchronny krwotok podczas nastawiania sztywnego stawu po stronie przeciwnej do operacji.

Po zastosowaniu jako wyściółki błony ksenogenicznej jąder byka, nawrót ankylozy w późnym okresie pooperacyjnym może być spowodowany niemożnością założenia rozpórki między szczękami z powodu wyraźnego rozchwiania zębów mlecznych lub rozwojem wyrostka ropowicowego w obszarze stanu zapalnego.

Po artroplastyce z zastosowaniem dystansera błony rogówkowo-twardówkowej i autogennego dystansera wyrostka dziobiastego nie zaobserwowano nawrotu zesztywnienia w ciągu 5 lat po zabiegu (pacjenci są monitorowani).

Efekt kosmetyczny zabiegu uwarunkowany jest tym, w jakim stopniu udało się przywrócić brodzie prawidłowe (środkowe) położenie, a także zniwelować asymetrię twarzy w okolicach przyusznic.

Jak wskazano powyżej, zagłębienie za żuchwą, które powstaje po wysunięciu jej gałęzi do przodu, można wypełnić deepidermizowanym trzonem Filatowa lub swobodnie przeszczepionym płatem skóry deepidermizowanej, całkowicie pozbawionym tkanki podskórnej; chrząstką allogeniczną lub ksenogeniczną itp.

Czasami, aby zniwelować asymetrię twarzy, stosuje się implanty plastyczne, czyli wolny przeszczep tkanki podskórnej lub chrząstki po zdrowej stronie (aby zniwelować płaskość jej dolnej części).

Wyniki endoprotezoplastyki stawu skroniowo-żuchwowego

Wyniki endoprotezoplastyki zależą od powikłań, które pojawiają się w trakcie i krótko po operacji. Zastosowanie miękkich poduszek tkankowych nie eliminuje asymetrii twarzy, zwłaszcza przy otwartych ustach. W tym zakresie konieczne jest stosowanie różnych rodzajów protez i szyn (takich jak Vankevich, Weber itp.), a także chirurgii plastycznej konturu, w tym opartej na rekonstrukcji gałęzi i trzonu żuchwy.