Anosognozja

Zjawisko kliniczne polegające na zaprzeczaniu (niedocenianiu) przez pacjenta posiadanego defektu, ignorowaniu objawów choroby, nazywa się anosognozją. Takie odrzucenie swojego stanu jest sposobem ucieczki od rzeczywistości. Współczesna psychiatria interpretuje anosognozję jako mechanizm psychologicznej obrony, który pomaga pacjentowi poradzić sobie z myślą o chorobie, przyzwyczaić się do niej. Jednocześnie uważa się ją za patologiczną adaptację, ponieważ niechęć do przyznania się do choroby uniemożliwia terminowe leczenie, a zazwyczaj konieczne są duże wysiłki, aby przywrócić jednostkę do rzeczywistości i świadomości faktu choroby. [ 1 ]

Anosognozja jest również zjawiskiem charakterystycznym dla najbliższego otoczenia chorego, niezależnie od poziomu wykształcenia. Bliscy nie chcą pogodzić się z poważną chorobą bliskiej osoby i zaprzeczają jej istnieniu, uzasadniając odchylenia behawioralne w schizofrenii, padaczce i innych chorobach psychicznych panującymi okolicznościami, lenistwem, dziwactwami i trudnym charakterem. Przy anosognozji kształtuje się niezdolność do zauważania oczywistych faktów i bolesnych przejawów, mimo że pacjent na ogół często zachowuje ogólną orientację. [ 2 ]

Epidemiologia

Istnieją dowody na to, że przedstawiciele silniejszej płci są bardziej podatni na rozwój anosognozji, co nie jest zaskakujące. Częściej są diagnozowani przez specjalistów od uzależnień od narkotyków, częściej doznają urazów głowy, częściej mają udary i rozwijają się u nich ciężkie choroby psychiczne. Ponadto uważa się, że kobiety są chronione przed miażdżycą i udarem przez estrogeny przez większość swojego życia, inaczej reagują na zdarzenia psychotraumatyczne (lepiej wyrażają swoje emocje) i ogólnie są bardziej mobilne. Wszystko to zmniejsza ryzyko rozwoju anosognozji u słabszej połowy ludzkości. [ 3 ]

Wiadomo również, że anosognozja jako konsekwencja udaru niedokrwiennego mózgu jest obserwowana u około jednej czwartej pacjentów we wczesnym okresie rehabilitacji. W miarę postępu rekonwalescencji objawy łagodzą się i zanikają.

U pacjentów uzależnionych od narkotyków to zjawisko kliniczne występuje prawie zawsze.

Anosognozja może wystąpić po ostrym uszkodzeniu mózgu, takim jak udar lub urazowe uszkodzenie mózgu, ale może również wystąpić w innych stanach, które uszkadzają mózg. U pacjentów po udarze z niedowładem połowiczym częstość występowania anosognozji wynosi od 10 do 18%. [ 4 ] Termin anosognozja może również odnosić się do braku świadomości obserwowanego w stanach psychiatrycznych, w których pacjenci zaprzeczają lub minimalizują objawy psychiatryczne. Szacuje się, że 50% pacjentów ze schizofrenią i 40% pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową ma anosognozję, czyli to, co jest znane jako słaba ocena lub brak wglądu w swoją chorobę. W przypadku demencji 60% pacjentów z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi [ 5 ] i 81% pacjentów z chorobą Alzheimera wydaje się mieć jakąś formę anosognozji: pacjenci cierpiący na te stany zaprzeczają lub minimalizują upośledzenie pamięci. [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny anozognozja

Anosognozja jest typowa dla osób z chorobą psychiczną i może wskazywać na poważną chorobę, taką jak schizofrenia lub choroba afektywna dwubiegunowa. W tym przypadku pacjent nie zdaje sobie sprawy, że jest chory i aktywnie protestuje przeciwko przepisanemu mu leczeniu. Osoby z patologiami psychicznymi zazwyczaj rozwijają całkowite odrzucenie swojego bolesnego stanu bez systemu dowodów. Anosognozja u pacjentów najczęściej rozwija się pod wpływem następujących czynników:

• postępujący spadek inteligencji i innych funkcji umysłowych, zwłaszcza upośledzenie pamięci (amnezja, demencja);
• ostra psychoza z dezorganizacją świadomości, niezdolnością do krytycznej oceny i na ogół racjonalnego myślenia;
• psychoza histeryczna;
• dezorientacja autopsychiczna w przewlekłej psychozie;
• wszechogarniająca obojętność (apatia);
• oszałamianie świadomości o dowolnej głębokości, gdyż wpływa to na wyższą aktywność nerwową.

Anosognozja często rozwija się u przewlekłych alkoholików i narkomanów, nie chcą oni uważać się za chorych, ignorują objawy i odmawiają leczenia. Większość psychiatrów przypisuje to zjawisko u narkomanów reakcji obronnej na informacje o rozwoju trwałego uzależnienia, ponieważ rozpoznanie tego faktu szkodzi samoocenie pacjenta, niektórzy badacze wiążą również niezdolność alkoholików (narkomanów) do krytycznej samooceny z nieświadomą aktywacją obronnego tłumienia (zaprzeczania) winy.

Według K. Jaspersa anosognozja u alkoholików i narkomanów opiera się na ich patologicznym postrzeganiu siebie. Pacjenci narkotyczni mają szczególny typ osobowości, ich natura charakteryzuje się patologicznym pociągiem do zażywania substancji psychoaktywnych. Większość alkoholików i narkomanów rzadko zdaje sobie sprawę, że jest chora i nie zauważa objawów rozwoju patologicznego alkoholizmu (narkotyzacji), zwłaszcza psychicznego. Ten kontyngent ma nastawienie wyłącznie na przyjmowanie kolejnej dawki alkoholu lub narkotyków, których szkodliwość jest powszechnie znana, a uzależnienie od nich jest uważane za wadę. Anosognozja pozwala zamaskować postrzeganie uzależnienia i nie bać się konsekwencji, przy długotrwałym nadużywaniu rozwija się organiczny psychosyndrom i na tej podstawie rozwija się zaburzenie psychiczne. [ 8 ]

Odrzucenie własnej choroby rozwija się również u pacjentów z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego o różnej genezie. Czynniki ryzyka: urazy czaszkowo-mózgowe, infekcje, zatrucia, w szczególności tlenkiem węgla lub rtęcią, niedotlenienie, niedokrwienie, udary, postępująca miażdżyca. W zależności od lokalizacji uszkodzenia pacjenci z całkowicie zachowaną zdolnością poruszania się w rzeczywistej sytuacji nie rozpoznają swoich niepełnosprawności fizycznych, ślepoty lub głuchoty, wierzą, że ich sparaliżowane kończyny się poruszają itp.

U pacjentów somatycznych i somatopsychicznych anosognozję obserwuje się jako pierwszy objaw takich chorób jak rak, AIDS, gruźlica, zapalenie wątroby, wrzód trawienny, nadciśnienie tętnicze. W tych przypadkach niektórzy badacze uważają, że anosognostyczny typ postawy wobec choroby jest konieczny dla zachowania zdrowia psychicznego.

Patogeneza

Patogeneza anosognozji, oparta na powyższych przyczynach, na poziomie psychologicznym objawia się jako reakcja obronna „zaprzeczenia”, rozumiana jako próba uniknięcia nowych, niepożądanych informacji, które są sprzeczne z ustalonymi wyobrażeniami jednostki o sobie. Pacjent minimalizuje sytuację, która go niepokoi, nieświadomie umniejszając jej znaczenie i unikając w ten sposób stresu emocjonalnego.

Na ryzyko wystąpienia anosognozji narażone są osoby egocentryczne, które mają zmniejszoną skłonność do samokrytycyzmu i zawyżone poczucie własnej wartości.

Problem braku akceptacji własnej choroby występuje w wielu stanach, jest przedmiotem badań i nie został jeszcze jednoznacznie rozstrzygnięty. Nie opracowano również kryteriów jednolitego podejścia do niej i jej przejawów (całkowitych lub częściowych), dlatego nie ma statystyk dotyczących przypadków anosognozji. [ 9 ]

Objawy anozognozja

Anosognozję obserwuje się w różnych grupach pacjentów, a nawet wśród krewnych pacjentów, dlatego objawy kliniczne różnią się jakościowo pod względem treści. Pacjent może zaprzeczać obecności objawów choroby, może zgadzać się, że jest chory, ale zaprzeczać szkodom wyrządzonym przez chorobę lub nie chcieć się leczyć. Pierwsze objawy manifestują się w różny sposób: wyniki badań diagnostycznych, testów i opinii lekarskich mogą być całkowicie ignorowane lub kwestionowane. Niektórzy pacjenci wybierają taktykę dystansowania się lub wręcz ucieczki-unikania kontaktów z personelem medycznym, w niektórych przypadkach pacjenci wykazują wyimaginowaną gotowość do współpracy, która w rzeczywistości przeradza się w cichy sabotaż i niestosowanie się do zaleceń.

Wyróżnia się całkowitą i częściową anosognozję. Wśród objawów odrzucenia występuje niedocenianie powagi choroby, nieświadomość jej obecności, ignorowanie jej objawów, proste całkowite odrzucenie oraz odrzucenie z fikcjami i majaczeniem. Takie objawy mogą być stałe lub zmieniać się w miarę stadiów patologicznych.

Anosognozja alkoholowa, podobnie jak anosognozja lekowa, objawia się głównie całkowitym zaprzeczeniem choroby i zaburzeń behawioralnych oraz objawów psychotycznych z nią związanych. Narkomani mają tendencję do przerzucania odpowiedzialności za ciągłe nadużywanie substancji psychoaktywnych i problemy z tym związane na inne osoby (zwykle bliskie osoby), zbieg okoliczności i ujawniają, głównie, całkowitą niezdolność do krytycznego postrzegania siebie.

Komplikacje i konsekwencje

Anosognozja staje się przeciwwagą dla leczenia. Z powodu odrzucenia choroby, pomijany jest czas, kiedy pacjent może otrzymać najskuteczniejszą pomoc. Często zdarza się to w początkowych stadiach poważnych chorób, kiedy nie odczuwa się jeszcze żadnego dyskomfortu ani bólu, co podsyca iluzję dobrego samopoczucia. Zasadniczo, personel medyczny musi dołożyć wszelkich starań, aby pacjent trzeźwo ocenił sytuację i podjął działania w celu zachowania swojego zdrowia, a często i życia.

Diagnostyka anozognozja

Po pierwsze, pacjent musi mieć chorobę. Żeby było czemu zaprzeczać. Po drugie, zdaniem lekarzy i krewnych, nie spieszy się z leczeniem, ignorując swoją chorobę lub nie oceniając odpowiednio jej niebezpieczeństwa.

Zasadniczo diagnozę stawia się na podstawie wywiadów z pacjentem, czasami wielokrotnie przeprowadzanych.

Aby ocenić najczęstsze przypadki, takie jak alkoholowa anosognozja, stworzono kwestionariusze, które pozwalają ocenić stosunek pacjenta do swojej choroby jako prosty brak wiedzy o niej lub mimo wszystko jej całkowite lub częściowe zaprzeczenie. Badanie trwa około pół godziny, odpowiedzi oceniane są punktowo i interpretowane zgodnie z instrukcją.

Pacjenci po udarze mózgu przechodzą również różne testy, w szczególności „Executive Functions Impairment Questionnaire”. Podczas wykonywania tego testu odpowiedzi pacjenta dotyczące jego możliwości są porównywane z odpowiedziami obserwatora. Kwestionariusz zawiera cztery skale: dwie - subiektywna i obiektywna ocena możliwości fizycznych, dwie - psychiczna.

Zasadniczo diagnozę każdego rodzaju anosognozji przeprowadza się na podstawie testów neuropsychologicznych lub wywiadów klinicznych z pacjentami.

W celu ustalenia obecności uszkodzeń organicznych struktur mózgu wykonuje się prawie zawsze badanie neuroobrazowe mózgu (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny z angiografią lub bez). [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa anozognozji sprowadza się do określenia jej rodzaju:

• destrukcyjny, wyrażający się w odrzuceniu choroby i regresji, charakteryzujący się maksymalnie zniekształconymi wyobrażeniami o chorobie i o sobie;
• umiarkowanie destrukcyjny, w którym część informacji o chorobie jest możliwa do zrozumienia;
• konstruktywne, gdy informacja o chorobie może być zrozumiana przez pacjenta.

Leczenie anozognozja

Anosognozja u pacjentów somatycznych wymaga zazwyczaj leczenia psychoterapeutycznego, u pacjentów psychiatrycznych często wiąże się z farmakoterapią choroby psychicznej pacjenta. Leki są przepisywane w zależności od stanu pacjenta. Często po ustąpieniu objawów psychozy zmienia się nastawienie pacjenta do choroby.

Leczenie anozognozji alkoholowej i narkotykowej obejmuje pomoc psychoterapeutyczną, często psychoterapię rodzinną, w połączeniu z terapią uzależnień od narkotyków.

W przypadku organicznych uszkodzeń mózgu, po urazach i udarach, niekiedy konieczne jest leczenie operacyjne.

W przypadkach szczególnie ciężkich i niebezpiecznych dla pacjenta i społeczeństwa stosuje się hospitalizację mimowolną, choć głównym celem leczenia anosognozji jest uświadomienie pacjentowi swojej choroby i konieczności leczenia. Podejście w każdym przypadku jest indywidualne. [ 12 ], [ 13 ]

Zapobieganie

Zaprzeczanie chorobie jest reakcją ochronną w wielu chorobach, więc środki zapobiegawcze mogą być bardzo ogólne. Utrzymywanie wysokiego poziomu zdrowia psychicznego i fizycznego, co jest ułatwione przez styl życia, odżywianie i brak złych nawyków, minimalizuje ryzyko poważnych patologii.

Ponadto istotną rolę powinna odegrać powszechna świadomość faktu, że wczesna i fachowa opieka medyczna może wyleczyć wiele poważnych chorób, które w zaawansowanym stadium stają się nieuleczalne.

Prognoza

Całkowita anosognozja jest prognostycznie bardziej niekorzystna niż jej łagodniejsze formy. Wiele zależy od choroby, w której ukształtowało się zjawisko kliniczne. Najkorzystniejsze rokowanie jest u osób intelektualnie sprawnych, u których odrzucenie choroby nastąpiło jako reakcja obronna na nowe stresujące informacje.