Artroskopia

Artroskopia jest obecnie najskuteczniejszą metodą diagnozowania uszkodzeń struktur wewnątrzstawowych. Artroskopia jest stosowana do diagnozowania uszkodzeń stawów w przypadkach, gdy nieinwazyjne metody badawcze są nieskuteczne.

Znaczenie artroskopii determinowane jest przez szereg czynników:

• dokładność diagnostyczna metody;
• możliwość zastąpienia artrotomii zabiegiem zamkniętym:
• doskonalenie sprzętu artroskopowego, różnorodność narzędzi, możliwość wykonywania operacji na różnych stawach;
• możliwość wykonania zabiegu w trybie ambulatoryjnym;
• krótki okres rehabilitacji.

Do zalet metody artroskopii zalicza się minimalne uszkodzenie tkanek stawowych, dokładność diagnostyczną, możliwość pełnej wizualizacji wszystkich struktur stawowych oraz lepsze planowanie dalszych taktyk terapeutycznych i chirurgicznych. Ponadto niewątpliwymi zaletami metody są niewielka liczba powikłań pooperacyjnych oraz krótki okres rehabilitacji.

Podczas artroskopii diagnostycznej istnieje możliwość rejestracji zmian patologicznych w stawie na nośnikach zewnętrznych, co pozwala na dynamiczny monitoring pacjenta.

Podczas artroskopii diagnostycznej, jeśli zostaną wykryte zmiany wewnątrzstawowe, które można natychmiast skorygować podczas zabiegu operacyjnego, artroskopia diagnostyczna staje się metodą terapeutyczną.

W chorobach zwyrodnieniowych stawów artroskopia jest najczęściej wykonywana na strukturach wewnątrzstawowych i chrząstce stawowej. W chorobach zapalnych stawów najczęściej celem jest błona maziowa.

Ogólnie rzecz biorąc, operacje stosowane w przypadku chorób zwyrodnieniowych stawów można podzielić na trzy grupy:

• płukanie artroskopowe i oczyszczenie stawu;
• zabiegi mające na celu stymulację odbudowy chrząstki powłokowej;
• operacje przeszczepu chrząstki.

Efekt leczniczy artroskopowej dezynfekcji i płukania polega na usunięciu uszkodzonych podczas zabiegu struktur, ewakuacji za pomocą przepływu wody wolnych ciał wewnątrzstawowych, cząstek tkanki chrzęstnej i czynników zapalnych.

Druga grupa operacji opiera się na aktywacji procesów naprawczych podczas nitracji kości podchrzęstnej, co pozwala komórkom mezenchymalnym ze szpiku kostnego wniknąć w obszar ubytku chrzęstnego i zastąpić go chrząstką włóknistą, składającą się głównie z kolagenu typu 1. Operacje w tej grupie obejmują abrazyjną chondroplastykę, tunelowanie podchrzęstne i tworzenie mikropęknięć kości podchrzęstnej.

W ostatnich latach coraz powszechniejsze stały się metody przywracania prawdziwej chrząstki szklistej. Metody te opierają się na przeszczepieniu autogennej lub allogenicznej tkanki chrzęstnej do uszkodzonego obszaru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dlaczego wykonuje się artroskopię?

Głównym celem jest usunięcie patologicznej tkanki ze stawu i poprawa funkcji mechanicznej zapalonego stawu. Mimo że całkowite wyleczenie jest niemożliwe, synowektomia przywraca normalną funkcję stawu dzięki usunięciu patologicznych tkanek zapalnych i wyeliminowaniu zapalenia błony maziowej.

Wskazania do artroskopii

Artroskopowa synowektomia jest wskazana w przypadku przewlekłego zapalenia błony maziowej, które jest oporne na leczenie farmakologiczne przez 6 miesięcy lub dłużej. Wiele badań wykazało, że poprzez wyeliminowanie rozległego ogniska zapalenia, postęp erozji stawu i niszczenia chrząstki jest spowolniony. Ze względu na potencjalną zdolność synowektomii do zapobiegania zmianom w stawie, niektórzy autorzy sugerują, aby synowektomia była wykonywana wcześniej u młodych pacjentów ze zmianami radiograficznymi.

Przeciwwskazania do artroskopii

Jakiekolwiek uszkodzenie skóry w obszarze dostępu artroskopowego, zakażenie skóry. Zapalenie stawów o podłożu zakaźnym nie jest uważane za przeciwwskazanie do artroskopii. Przeciwnie, zakażenie stawu jest obecnie wskazaniem do artroskopowej sanityzacji. Względne przeciwwskazania do artroskopii obejmują końcowe stadia deformującej artrozy, kiedy operacja może być technicznie trudna. Ponadto wykazano, że u pacjentów z poważnym uszkodzeniem stawu (stopień zniszczenia IV) synowektomia daje niedopuszczalnie wysoki odsetek nieskutecznych wyników.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Jak przygotować się do artroskopii?

Artroskopia, pomimo swojego mało inwazyjnego charakteru, jest nadal zabiegiem operacyjnym, dlatego w okresie przedoperacyjnym pacjent jest badany pod kątem ogólnego stanu somatycznego oraz oceniane jest ryzyko operacyjne i anestezjologiczne.

Jak wykonuje się artroskopię?

Zabieg artroskopii wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, regionalnym lub ogólnym. Wybór metody znieczulenia zależy od stanu somatycznego i psychicznego pacjenta, od zakresu interwencji chirurgicznej. Podczas operacji stawów kończyn dolnych często stosuje się znieczulenie podpajęczynówkowe, które zapewnia dobre rozluźnienie mięśni i eliminuje dyskomfort podczas stosowania opaski uciskowej; efektu tego nie można uzyskać w znieczuleniu miejscowym.

Artroskopię wykonuje się za pomocą pneumatycznej opaski uciskowej, układając pacjenta na ziemi. Operowaną kończynę można umieścić w specjalnym stabilizatorze i zgiąć pod kątem 90°. Artroskopię diagnostyczną wykonuje się najczęściej ze standardowych dostępów przednio-bocznych i przednio-bocznych zlokalizowanych 1 cm nad szparą stawową i 1 cm bocznie od przyśrodkowego brzegu więzadła rzepki. Podczas wykonywania artroskopii terapeutycznej, w zależności od umiejscowienia zmian patologicznych, można zastosować dodatkowe portale artroskopowe, takie jak tylno-przyśrodkowy, tylno-boczny, górno-przyśrodkowy, górno-boczny i inne.

Artroskopowa synowektomia pozwala rozwiązać niektóre problemy, z którymi chirurdzy borykają się przy otwartej synowektomii, radykalność resekcji i powikłania pooperacyjne. Dzięki dodatkowym portalom i optykom o różnych kątach widzenia możliwa jest praca w dowolnej części stawu pod bezpośrednią kontrolą wzrokową. Podobnie jak w przypadku metody otwartej, usunięcie błony maziowej jest ułatwione dzięki oddzieleniu wewnętrznej warstwy błony maziowej od warstwy pod nią. Można to zrobić za pomocą wiertła z napędem silnikowym.

Ćwiczenia izometryczne i aktywne ruchy w operowanym stawie są dozwolone bezpośrednio po artroskopii. Ponieważ podejścia artroskopowe nie zakłócają normalnej funkcji mięśni, kończyna szybko wraca do stanu pierwotnego. Pełna aktywność jest dozwolona po wygojeniu się rany, przy braku bólu, obrzęku i przywróceniu pełnego zakresu ruchu i siły kończyny. W niektórych przypadkach zalecana jest fizjoterapia. Większość autorów zauważa, że odmowa korzystania z kul i przywrócenie zakresu ruchu sprzed operacji następuje w 7. do 10. dnia po artroskopowej synowektomii stawu kolanowego.

Charakterystyka pracy

Skuteczność artroskopowej synowektomii została do tej pory udowodniona w wielu badaniach. Badanie z udziałem 84 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów wykazało, że pod koniec 5. roku obserwacji artroskopowa synowektomia spowodowała znaczną redukcję bólu, poprawę funkcji stawu i brak oznak miejscowego stanu zapalnego. Inne badanie wykazało 90% dobrych wyników po 3 latach obserwacji, ale pod koniec 5. roku odsetek pozytywnych wyników spadł do 75%. Pomimo zmienności danych klinicznych, ogólnie rzecz biorąc, większość badań zgłasza remisję kliniczną 2 lata po operacji. Biorąc pod uwagę niski uraz i niski odsetek powikłań, artroskopową synowektomię można uznać za metodę z wyboru w leczeniu uporczywego nawracającego zapalenia błony maziowej stawu kolanowego, które nie nadaje się do leczenia zachowawczego.

Metody alternatywne

Artrotomia, otwarta synowektomia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jakie są powikłania artroskopii?

Powikłania pooperacyjne otwartej synowektomii są jednym z głównych czynników ograniczających jej stosowanie we wczesnych stadiach choroby. Podczas wykonywania artroskopii uraz chirurgiczny jest znacznie mniejszy, a w efekcie zmniejsza się intensywność zespołu bólowego, skraca się czas leczenia farmakologicznego, rehabilitacji i hospitalizacji. Ze względu na zmniejszenie intensywności zespołu bólowego pooperacyjnego zmniejsza się ryzyko wystąpienia przykurczów i konieczność stosowania fizjoterapii i terapii ruchowej.

Jednak według różnych badań przeprowadzonych w różnych krajach, częstość występowania powikłań po artroskopii waha się od 1 do 2%. Tak więc w jednym badaniu ryzyko powikłań wynosiło mniej niż 1%, a w badaniu oceniającym wyniki 8791 operacji, częstość występowania powikłań wynosiła 1,85%. Najczęstszym powikłaniem jest krwotok śródstawowy, drugim najczęstszym powikłaniem jest infekcja. Jedno wieloośrodkowe badanie prospektywne wykazało, że częstość występowania powikłań infekcyjnych osiągnęła 0,2% (jedna na 500 operacji). Zakrzepica i problemy ze znieczuleniem są również stosunkowo częstymi powikłaniami. Ich częstość występowania wynosi średnio 0,1% (jedna na 1000 operacji). Inne powikłania obejmują uszkodzenie naczyń krwionośnych i nerwów, zakrzepowe zapalenie żył, sztywność i utratę zakresu ruchu w stawie oraz uszkodzenie spowodowane uciskiem opaski uciskowej. Pacjent musi zostać poinformowany o możliwych powikłaniach przed operacją.

Ważne jest, aby zrozumieć, że tylko przy odpowiednim podejściu artroskopia może być bezpieczną i skuteczną operacją.