Blokada nerwów międzyżebrowych

Blokada nerwów międzyżebrowych jest dość prosta i ma szerokie zastosowanie kliniczne jako dodatkowy środek łagodzący ból w okresie pooperacyjnym i w przypadku złamań żeber. Znacznie ułatwia opiekę oddechową, wspomaga odkrztuszanie i zmniejsza częstość występowania powikłań pooperacyjnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wskazania do blokady nerwów międzyżebrowych

Łagodzenie bólu w okresie pooperacyjnym podczas zabiegów w górnej części jamy brzusznej, takich jak cholecystektomia z użyciem nacięcia Kochera, łagodzenie bólu w okresie pooperacyjnym podczas operacji klatki piersiowej, łagodzenie bólu w przypadku złamań żeber, łagodzenie bólu i rozluźnianie mięśni podczas operacji klatki piersiowej w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym.

Objętość środka znieczulającego miejscowo - z reguły stosuje się znieczulenie kilku nerwów międzyżebrowych, do każdego odcinka podaje się 2-3 ml roztworu w łącznej dawce do 20-25 ml.

Anatomia

Nerwy międzyżebrowe powstają z korzeni brzusznych nerwów rdzeniowych odpowiedniego segmentu. Opuszczają przestrzeń przykręgową i są kierowane do dolnej granicy nadległego żebra. Początkowo znajdują się między opłucną z przodu a powięzią międzyżebrową z tyłu, a następnie wnikają do przestrzeni między m. intercos talis internus i m. intercostalis intimus. Tutaj dzielą się na dwie lub więcej gałęzi, które biegną w przestrzeni międzyżebrowej i zaopatrują mięśnie i skórę klatki piersiowej i ściany brzucha. Na poziomie linii pachowej środkowej każdy nerw międzyżebrowy oddaje boczną gałąź skórną, która zaopatruje skórę tylno-bocznej powierzchni tułowia. Sześć górnych par kończy się na krawędzi mostka, ich gałęzie unerwiają skórę przedniej powierzchni klatki piersiowej. Sześć dolnych par wychodzi poza granicę żebra i zaopatruje mięśnie i skórę przedniej ściany klatki piersiowej. Boczne gałęzie skórne przenikają zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe i dzielą się na gałęzie przednie i tylne, odpowiednio unerwiając boczną powierzchnię brzucha daleko poza mięśniami prostymi i plecami. Gałęzie skórne swobodnie zespalają się ze sobą, tworząc szeroką strefę skrzyżowanego unerwienia. Jednak większość mięśni i powierzchni skóry ściany brzucha można znieczulić, blokując nerwy międzyżebrowe od 6 do 12. Ostatnio dyskutowano, czy sąsiednie przestrzenie międzyżebrowe są połączone. U ich źródła znajdują się one między opłucną a tylną powięzią międzyżebrową, nie ma tam nic, co zapobiegałoby rozprzestrzenianiu się roztworu znieczulenia miejscowego poza opłucną, obejmując kilka sąsiednich nerwów. Nawet przy bocznym wstrzyknięciu na poziomie kąta żebrowego roztwór może dotrzeć do przestrzeni poza opłucną. Rozprzestrzenianie się roztworu ułatwiają złamania żeber, kiedy może on nawet dostać się do jamy opłucnej. Rozważania te uzasadniają wstrzykiwanie dużej objętości środka znieczulającego miejscowo z jednego miejsca w nadziei, że pozwoli to na uchwycenie kilku sąsiadujących nerwów międzyżebrowych. Jednak rozprzestrzenianie się roztworu jest nieprzewidywalne i aby uzyskać gwarantowany wynik, lepiej jest wstrzykiwać małe objętości z kilku miejsc.

Pozycja pacjenta podczas blokady nerwów międzyżebrowych

1. Na plecach, jeśli blokada nerwu międzyżebrowego jest planowana w linii pachowej środkowej. Jest to najwygodniejsza pozycja. Ramię jest uniesione tak, aby jego dłoń znajdowała się pod głową pacjenta. Głowa jest obrócona w przeciwnym kierunku.
2. Na boku, jeżeli planuje się blok jednostronny na wysokości kąta żeber.
3. Na brzuchu, z obustronną blokadą nerwów międzyżebrowych na wysokości kątów żeber.

Zabytki:

• Żebra liczymy od dołu do góry, zaczynając od 12.
• Rogi żeber znajdują się 7-10 cm w linii bocznej od linii środkowej z tyłu;
• Linia pachowa środkowa.

Blokada nerwów międzyżebrowych zależy od sytuacji klinicznej. W przypadku złamania żebra znieczulenie podaje się proksymalnie w pobliżu miejsca złamania. W przypadku blokady nerwów międzyżebrowych w dużych ilościach w celu uzyskania analgezji pooperacyjnej lub w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym, wykonuje się ją na poziomie kąta żebrowego. Zakłada się, że pacjent znajduje się w pozycji bocznej lub na brzuchu, chociaż roztwór znieczulający łatwo rozprzestrzenia się w przestrzeni międzyżebrowej na kilka centymetrów w obu kierunkach. Dlatego nerwy międzyżebrowe, w tym ich gałęzie boczne, można łatwo zablokować na poziomie linii pachowej środkowej, gdy pacjent leży na plecach.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jak wykonuje się blokadę nerwów międzyżebrowych?

Blokada nerwu międzyżebrowego nie zależy od poziomu, na którym jest wykonywana, na linii pachowej środkowej lub na poziomie kąta żebrowego. Aby zapobiec nakłuciu jamy opłucnej, czubek igły powinien znajdować się jak najbliżej powierzchni żebra. Żebro jest trzymane między 2. i 3. palcem wolnej ręki. Igła, połączona ze strzykawką z roztworem znieczulenia miejscowego, jest wkładana między palce i przesuwana do momentu zetknięcia się z żebrem. Igła jest skierowana w stronę żebra, odchylając się w kierunku głowowym pod kątem do powierzchni skóry wynoszącym około 20°. Po zetknięciu się z żebrem czubek igły przechodzi w dół powierzchni żebra, omijając jego dolną krawędź, tak aby igła zachowała ten sam kąt nachylenia. Następnie igła jest wbijana około 3 mm w kierunku wewnętrznej powierzchni żebra. W momencie nakłucia zewnętrznej powięzi międzyżebrowej odczuwalne jest wgłębienie lub „kliknięcie”. Następnie w przestrzeń między m. intercostalis interims a m. intercostalis intimus wstrzykuje się 3 ml roztworu znieczulenia miejscowego. Alternatywna blokada nerwów międzyżebrowych ma na celu zapobieżenie przekłuciu jamy opłucnej, polega na wkłuciu igły niemal równolegle do powierzchni klatki piersiowej

Wybór środka znieczulającego miejscowo zależy od konkretnych warunków. Blokada nerwów międzyżebrowych w dużych ilościach powoduje wysokie stężenie środka znieczulającego we krwi, co może prowadzić do ogólnoustrojowej reakcji toksycznej, wymaga starannego rozważenia podawanej dawki. Najczęściej stosowany; roztwór lidokainy z dodatkiem adrenaliny 1:200 000 lub 0,5% bupiwakainy również z dodatkiem adrenaliny w celu zmniejszenia szczytowych stężeń w osoczu krwi. Maksymalna dawka nie powinna przekraczać 25-30 ml.

Powikłania i sposoby ich zapobiegania

Podczas wykonywania blokady nerwów międzyżebrowych w dużych ilościach możliwa jest ogólnoustrojowa reakcja toksyczna. Jej zapobieganie polega na uwzględnieniu całkowitej podanej dawki, stosowaniu środków znieczulających zawierających adrenalinę, a także na ogólnych środkach, w tym na testach aspiracyjnych przed każdym podaniem roztworu.

Odma opłucnowa może wystąpić przy przypadkowym przebiciu wewnętrznego płatka opłucnej, a na tle złamania żebra może być następstwem urazu. Możliwość takiego powikłania należy zawsze brać pod uwagę przy blokowaniu nerwów międzyżebrowych. W przypadkach wątpliwych diagnozę ustala się na podstawie danych z prześwietlenia klatki piersiowej. Leczenie zależy od objętości i szybkości wdychania powietrza.

Blokada nerwów międzyżebrowych rzadko wiąże się z zakażeniem, pod warunkiem przestrzegania zasad aseptyki.

Krwiak: Należy unikać wielokrotnego wkłuwania igieł i używać igieł o małej średnicy (25 G lub mniejszej).

[ 9 ], [ 10 ]