Blokada nerwów międzyżebrowych

Blokada nerwów międzyżebrowych jest dość prosta i ma szerokie zastosowanie kliniczne jako dodatkowa miara znieczulenia w okresie pooperacyjnym i złamaniach żeber. W dużym stopniu ułatwia opiekę oddechową, ułatwia odkrztuszanie flegmy i zmniejsza częstość po powikłaniach pooperacyjnych.

[1], [2], [3], [4], [5]

Wskazania do blokady nerwów międzyżebrowych

Działanie przeciwbólowe pooperacyjne w operacjach na piętrze jamy brzusznej, pęcherzyka żółciowego, takie jak przy użyciu Koherovskogo nacięcie przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym z chirurgii klatki piersiowej znieczulenia złamania żeber przeciwbólowego i rozluźnienie mięśni w chirurgii klatki piersiowej, w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym.

Objętość znieczulenia miejscowego - z reguły znieczulenie kilku nerwów międzyżebrowych jest stosowana, dla każdego segmentu podaje się 2-3 ml roztworu w całkowitej dawce do 20-25 ml.

Anatomia

Nerwy międzyżebrowe są utworzone z brzusznych korzeni nerwów rdzeniowych odpowiedniego segmentu. Opuszczają przestrzeń przykręgową i są wysyłane do dolnej granicy nad leżącym żebrem. Najpierw znajdują się pomiędzy opłucną z przodu a międzyżebrową powięźm od tyłu, a następnie wnikają w przestrzeń między m. Intercos talis internus i m. Interimostalis intimus. Tutaj są podzielone na dwie lub więcej gałęzi, które biegną w przestrzeni międzyżebrowej i zaopatrują mięśnie i skórę ściany klatki piersiowej i brzucha. Na poziomie linii pośrodkowej, każdy nerw międzyżebrowy daje boczną gałąź skórną, która zaopatruje skórę tylno-bocznej powierzchni tułowia. Górne sześć par kończy się przy krawędzi mostka, ich gałęzie unerwiają skórę przedniej powierzchni klatki piersiowej. Niższe sześć par wykracza poza granicę żebra i zaopatruje mięśnie i skórę przedniej ściany klatki piersiowej. Boczne gałęzie skórne przenikają zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe i dzielą się na przednią i tylną gałąź, odpowiednio unerwiając boczną powierzchnię brzucha daleko poza proste mięśnie i plecy. Gałęzie skóry swobodnie zespalają się ze sobą tworząc szeroką strefę unerwienia krzyżowego. Niemniej jednak większość mięśni i skórnej powierzchni ściany brzucha można znieczulić blokując 6-12 nerwów międzyżebrowych. Ostatnio zastanawia się, czy sąsiadują ze sobą przestrzenie międzyżebrowe. Na początku znajdują się między opłucną a tylną jamą międzyżebrową, nie ma nic, co mogłoby zapobiec rozprzestrzenianiu się miejscowego znieczulenia pozapłuceniowego, chwytając kilka sąsiednich nerwów. Nawet przy bocznym podawaniu na poziomie kąta żeber, rozwiązanie może dotrzeć do przestrzeni pozapłucnej. Rozmieszczenie roztworu ułatwia złamanie żeber, gdy może ono dostać się nawet do jamy opłucnowej. Stanowiska te służą jako podstawa do wprowadzenia dużej ilości znieczulenia miejscowego z jednego punktu w nadziei, że pozwoli to na uchwycenie kilku sąsiednich nerwów międzyżebrowych. Rozprzestrzenienie tego rozwiązania jest jednak nieprzewidywalne i aby uzyskać gwarantowany wynik, lepiej jest wprowadzić małe ilości z kilku punktów.

Pozycja pacjenta w blokadzie nerwów międzyżebrowych

1. Z tyłu, jeśli blokada nerwów międzyżebrowych jest zaplanowana na poziomie linii środkowej pachowej. To jest najwygodniejsza pozycja. Ręka podnosi się, a jej szczoteczka znajduje się pod głową pacjenta. Głowica obraca się w przeciwnym kierunku.
2. Z boku, jeśli planuje się blok jednostronny pod kątem żeber.
3. Na brzuchu, z obustronną blokadą nerwów międzyżebrowych na poziomie kąta żeber.

Zabytki:

• Żebra są uważane od dołu do góry, począwszy od 12;
• Naroża żeber znajdują się 7-10 cm od linii środkowej od tyłu;
• Środkowa linia pachowa.

Blokada nerwów międzyżebrowych zależy od sytuacji klinicznej. Jeśli żebra są złamane, znieczulenie znajduje się w pobliżu miejsca złamania. W przypadku blokady nerwów międzyżebrowych w dużych ilościach po analgezji pooperacyjnej lub oprócz znieczulenia ogólnego wykonuje się ją na poziomie kąta żeber. Zakłada to pozycję pacjenta na boku lub na brzuchu, chociaż rozwiązanie znieczulenia łatwo rozprzestrzenia się przez przestrzeń międzyżebrową o kilka centymetrów w obu kierunkach. Dlatego nerwy międzyżebrowe, w tym ich odgałęzienia boczne, mogą kopać łatwo zablokowane w linii środkowej pachowej, gdy pacjent znajduje się z tyłu.

[6], [7], [8],

Jak jest blokada nerwów międzyżebrowych?

Blokada nerwów międzyżebrowych nie zależy od poziomu, na którym jest wytwarzana, linii środkowej pachowej ani poziomu rogu żebra. Aby zapobiec przebiciu jamy opłucnej, punkt igły powinien znajdować się jak najbliżej powierzchni żebra. Żeberko jest utrzymywane pomiędzy drugim a trzecim palcem wolnej ręki. Igła podłączona do strzykawki z miejscowym roztworem znieczulającym jest wkładana między palce i przesuwa się, aż dotknie żebra. Igła jest skierowany ku tsefoidalnom krawędzi odchylony w kierunku pod kątem do powierzchni skóry, w temperaturze około 20 ° po otrzymanego kontakcie z punktem krawędzi igły opada w dół krawędzie powierzchni, z pominięciem jego dolnej krawędzi tak, że igła zachowuje swoje poprzednie nachylenia. Następnie igłę wprowadza się w przybliżeniu 3 mm w kierunku wewnętrznej powierzchni żebra. W momencie nakłucia zewnętrznej powięzi międzyżebrowej odczuwalne jest "zanurzenie" lub "kliknięcie". Następnie w przestrzeń między m. Interimostalis interims i m. Intercostalis intimus podaje się 3 ml roztworu znieczulającego miejscowo. Alternatywna blokada nerwów międzyżebrowych ma na celu zapobieganie przebiciu jamy opłucnej, polega na włożeniu igły prawie równolegle do powierzchni klatki piersiowej

Wybór miejscowego znieczulenia zależy od konkretnych warunków. Blokada nerwów międzyżebrowych w dużych ilościach powoduje wysokie stężenie anestetyków we krwi, co może prowadzić do ogólnoustrojowej reakcji toksycznej, wymaga starannego rozważenia podanej dawki. Najczęściej używane; roztwór lidokainy z dodatkiem adrenaliny 1: 200 000 lub 0,5% bupiwakainy, a także dodatek epinefryny w celu zmniejszenia pików; stężenie w osoczu krwi. Maksymalna dawka nie powinna przekraczać 25-30 ml.

Komplikacje i środki zapobiegawcze

Ogólnoustrojowa toksyczna reakcja jest możliwa w przypadku blokady nerwów międzyżebrowych w dużej liczbie. Jego zapobieganie polega na uwzględnieniu całkowitej podawanej dawki, stosowania środków znieczulających zawierających adrenalinę, a także ogólnych środków, w tym pobierania próbek przed podaniem każdego roztworu.

Odma opłucnowa może wystąpić przy sporadycznym nakłuciu opłucnej wewnętrznej, na tle złamania żeber może być konsekwencją urazu. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia takiej komplikacji podczas blokowania nerwów międzyżebrowych. W przypadkach wątpliwych diagnoza opiera się na danych radiografii płucnej. Leczenie zależy od objętości i prędkości pobierania powietrza.

Blokada nerwów międzyżebrowych jest rzadko komplikowana przez infekcję, pod warunkiem przestrzegania zasad aseptyki.

Krwiak. Należy unikać podawania wielu igieł i używać igieł o małej średnicy (25 gausów lub mniej).

[9], [10]