Ból w polineuropatii cukrzycowej

Polineuropatia cukrzycowa jest częstym powikłaniem cukrzycy. Najczęstszymi wariantami uszkodzenia obwodowego układu nerwowego w cukrzycy są dystalna symetryczna polineuropatia czuciowa i sensomotoryczna. Te same formy polineuropatii najczęściej towarzyszą zespołowi bólowemu. Polineuropatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną bólu neuropatycznego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologia

Według większości autorów częstość występowania zespołu bólowego w polineuropatii cukrzycowej sięga 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

Mechanizmy patogenetyczne rozwoju polineuropatii cukrzycowej są złożone i wieloczynnikowe. Hiperglikemia spowodowana cukrzycą powoduje zaburzenia metaboliczne, takie jak wewnątrzkomórkowe gromadzenie się sorbitolu, nadmierna glikacja białek, stres oksydacyjny, które znacząco zaburzają strukturę i funkcje neuronów. Uszkodzeniu ulegają również komórki śródbłonka, co prowadzi do dysfunkcji mikronaczyniowej. Powstałe niedotlenienie i niedokrwienie dodatkowo aktywują procesy stresu oksydacyjnego i uszkodzenia nerwów. Niedobór czynników neurotroficznych jest również uważany za ważny mechanizm patogenetyczny rozwoju polineuropatii cukrzycowej.

Jeśli chodzi o mechanizmy rozwoju bólu w polineuropatii cukrzycowej, za główny czynnik uważa się uszkodzenie cienkich włókien czuciowych, które zapewniają wrażliwość na ból. Duże znaczenie mają mechanizmy uwrażliwienia obwodowego i ośrodkowego, generowanie impulsów z ognisk ektopowych dotkniętych nerwów, nadmierna ekspresja kanałów sodowych itp.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Objawy ból w polineuropatii cukrzycowej

Zespół bólowy w polineuropatii cukrzycowej charakteryzuje się połączeniem pozytywnych i negatywnych zjawisk sensorycznych. Typowe dolegliwości to mrowienie i drętwienie stóp i piszczeli, które nasilają się w nocy. Jednocześnie pacjenci mogą odczuwać ostry, przeszywający, pulsujący i piekący ból. Niektórzy pacjenci doświadczają allodynii i przeczulicy. Wszystkie powyższe zaburzenia są klasyfikowane jako pozytywne objawy sensoryczne bólu neuropatycznego. Objawy negatywne obejmują niedoczulicę bólu i temperatury, które są umiarkowanie wyrażone w początkowych stadiach choroby i są zlokalizowane w dystalnych częściach nóg, ale w miarę postępu choroby rozprzestrzeniają się proksymalnie i mogą występować w ramionach. Odruchy ścięgniste są zwykle osłabione, a osłabienie mięśni ogranicza się do mięśni stopy.

Rzadziej ból może wystąpić w przypadku asymetrycznej neuropatii cukrzycowej spowodowanej procesem zapalnym naczyń w nanerwiu. Ta postać rozwija się zwykle u osób starszych z łagodną cukrzycą (często nawet niezdiagnozowaną). Ból występuje w dolnej części pleców lub w okolicy biodra i rozprzestrzenia się wzdłuż nogi po jednej stronie. Jednocześnie obserwuje się osłabienie i ścieńczenie mięśni uda i miednicy po tej samej stronie. Powrót do zdrowia jest zwykle dobry, ale nie zawsze całkowity.

Radikulopatia cukrzycowa piersiowo-lędźwiowa charakteryzuje się bólem połączonym z hiperestezją i hipoestezją skórną w obszarze unerwienia korzeni dotkniętych chorobą. Ta postać polineuropatii cukrzycowej często rozwija się u pacjentów w podeszłym wieku z długą historią cukrzycy i z reguły ma tendencję do powolnego odzyskiwania funkcji.

Przy wyraźnym wzroście stężenia glukozy we krwi (kwasica ketonowa) może rozwinąć się ostra bolesna neuropatia, objawiająca się silnym piekącym bólem i utratą masy ciała. Allodynia i hiperalgezja są bardzo wyraźne, a deficyty sensoryczne i motoryczne są minimalne.

Leczenie ból w polineuropatii cukrzycowej

Leczenie polineuropatii cukrzycowej obejmuje dwa kierunki - zmniejszenie nasilenia zespołu bólowego (terapia objawowa) i przywrócenie funkcji dotkniętych nerwów (terapia patogenetyczna). W tym drugim przypadku stosuje się kwas tioktynowy, benfotiaminę, czynniki wzrostu nerwów, inhibitory reduktazy aldozy, inhibitory kinazy białkowej C itp. Terapia patogenetyczna ma ogromne znaczenie i w dużej mierze determinuje rokowanie, ale jednocześnie zwykle nie towarzyszy jej szybka poprawa kliniczna (konieczne są długotrwałe powtarzane kursy) i ma niewielki wpływ na zespół bólowy, który bardzo często jest wiodącym czynnikiem obniżającym jakość życia pacjentów. Dlatego u pacjentów z zespołem bólowym równolegle prowadzi się terapię objawową, mającą na celu złagodzenie bólu neuropatycznego.

W celu złagodzenia bólu neuropatycznego w polineuropatii cukrzycowej stosuje się różne metody niefarmakologiczne (chirurgiczna dekompresja nerwu strzałkowego, laseroterapia, akupunktura, terapia magnetyczna, biofeedback, przezskórna neurostymulacja elektryczna), ale ich skuteczność do tej pory nie została udowodniona, dlatego podstawą leczenia jest farmakoterapia - leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, opioidy i środki znieczulające miejscowo. Należy szczególnie podkreślić, że proste leki przeciwbólowe i NLPZ nie są skuteczne w przypadku bólu neuropatycznego.

• Spośród leków przeciwdepresyjnych najskuteczniejsza jest amitryptylina (25-150 mg/dobę). Zaleca się rozpoczęcie leczenia od małej dawki (10 mg/dobę), którą stopniowo zwiększa się. Jednocześnie amitryptylina (i inne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) oprócz blokowania wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny, blokuje postsynaptyczne receptory m-cholinergiczne, a także receptory alfa1-adrenergiczne i receptory histaminowe, co powoduje szereg działań niepożądanych (suchość w ustach, tachykardia zatokowa, zaparcia, zatrzymanie moczu, dezorientacja, zaburzenia pamięci, senność, niedociśnienie ortostatyczne, zawroty głowy). Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne należy stosować ostrożnie u pacjentów z patologią serca, jaskrą, zatrzymaniem moczu lub zaburzeniami autonomicznymi. U pacjentów w podeszłym wieku mogą powodować zaburzenia równowagi i upośledzenie funkcji poznawczych. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny mają mniej skutków ubocznych, ale badania kliniczne przeprowadzone na pacjentach z bólem neuropatycznym w polineuropatii cukrzycowej (fluoksetyna, paroksetyna) wykazały jedynie ograniczoną skuteczność. W ostatnich latach inne klasy leków przeciwdepresyjnych, takie jak wenlafaksyna i duloksetyna, okazały się skuteczne.
• Skuteczność leków przeciwdrgawkowych pierwszej generacji w leczeniu bólu neuropatycznego wiąże się z ich zdolnością do blokowania kanałów sodowych i hamowania aktywności ektopowej w presynaptycznych neuronach czuciowych. W bolesnej postaci polineuropatii cukrzycowej karbamazepina jest skuteczna w 63-70% przypadków, ale jej stosowanie często powoduje niepożądane skutki uboczne (zawroty głowy, podwójne widzenie, biegunka, upośledzenie funkcji poznawczych). Wiele badań wykazało pozytywny efekt przy stosowaniu fenytoiny i kwasu walproinowego. Doświadczenie ze stosowaniem leków przeciwdrgawkowych drugiej generacji w polineuropatii cukrzycowej jest na ogół bardzo ograniczone. Dane dotyczące skuteczności topiramatu, okskarbazepiny, lamotryginy są nieliczne i sprzeczne. Zachęcające wyniki uzyskano dla gabapentyny i pregabaliny. Skuteczność pregabaliny w leczeniu bólu neuropatycznego u osób dorosłych wykazano w 9 kontrolowanych badaniach klinicznych (czas podawania - do 13 tygodni). Mechanizm działania gabapentyny i pregabaliny opiera się na wiązaniu z podjednostką α2 _sigma kanałów wapniowych zależnych od potencjału obwodowych neuronów czuciowych. Prowadzi to do zmniejszenia napływu wapnia do neuronu, co powoduje zmniejszenie aktywności ektopowej i uwolnienie głównych mediatorów bólu (glutaminian, noradrenalina i substancja P). Oba leki są dobrze tolerowane. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są zawroty głowy (21,1%) i senność (16,1%). Na podstawie randomizowanych badań klinicznych zaproponowano praktyczne zalecenia dotyczące stosowania tych leków w leczeniu zespołów bólu neuropatycznego. Gabapentynę należy przepisywać w dawce 300 mg/dobę i stopniowo zwiększać do 1800 mg/dobę (w razie potrzeby - do 3600 mg/dobę). Pregabalina, w przeciwieństwie do gabapentyny, ma liniową farmakokinetykę, jej dawka początkowa wynosi 150 mg/dobę, w razie potrzeby dawkę można zwiększyć do 300 mg/dobę po 1 tygodniu. Maksymalna dawka wynosi 600 mg/dobę.
• Stosowanie opioidów jest ograniczone ze względu na ryzyko wystąpienia niebezpiecznych powikłań, a także uzależnienia psychicznego i fizycznego. Dlatego nie są one szeroko stosowane w leczeniu bolesnej polineuropatii cukrzycowej. Dwa randomizowane badania kontrolowane udowodniły skuteczność tramadolu (400 mg/dobę) - lek znacznie zmniejszył nasilenie bólu i zwiększył aktywność społeczną i fizyczną. Tramadol ma niskie powinowactwo do receptorów opioidowych mu i jest również inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Według wielu badaczy prawdopodobieństwo nadużywania tramadolu jest znacznie niższe niż w przypadku innych opioidów. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są zawroty głowy, nudności, zaparcia, senność i niedociśnienie ortostatyczne. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i uzależnienia, tramadol należy rozpoczynać od małych dawek (50 mg 1-2 razy dziennie). W razie konieczności dawkę zwiększa się co 3-7 dni (dawka maksymalna - 100 mg 4 razy na dobę, u pacjentów w podeszłym wieku - 300 mg/dobę).
• Dane kliniczne dotyczące stosowania środków znieczulających miejscowo (plastrów z lidokainą) w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z cukrzycą ograniczają się do badań otwartych. Należy pamiętać, że miejscowe stosowanie środków znieczulających może zmniejszyć ból tylko w miejscu aplikacji, tj. ich stosowanie jest wskazane u pacjentów z małym obszarem dystrybucji bólu. Oczywiście, bardziej precyzyjne zalecenia dotyczące stosowania środków znieczulających miejscowo wymagają dodatkowych badań kontrolowanych. Kapsaicyna jest środkiem znieczulającym miejscowo pozyskiwanym ze strąków czerwonej papryki ostrej lub papryczek chili. Uważa się, że mechanizm działania kapsaicyny opiera się na wyczerpywaniu substancji P w zakończeniach obwodowych nerwów czuciowych. W jednym z badań miejscowe stosowanie kapsaicyny (przez 8 tygodni) zmniejszyło nasilenie bólu o 40%. Należy zauważyć, że ból często nasila się, gdy kapsaicyna jest stosowana po raz pierwszy. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są zaczerwienienie, pieczenie i mrowienie w miejscu aplikacji kapsaicyny. Ogólnie rzecz biorąc, biorąc pod uwagę kryteria medycyny opartej na dowodach, gabapentyna lub pregabalina mogą być zalecane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu zespołu bólowego w polineuropatii cukrzycowej. Lekami drugiego rzutu są leki przeciwdepresyjne (duloksetyna, amitryptylina) i tramadol. Doświadczenie praktyczne pokazuje, że w niektórych przypadkach wskazana jest racjonalna polifarmakoterapia. W tym względzie najbardziej akceptowalne jest połączenie leku przeciwdrgawkowego (gabapentyny lub pregabaliny), leku przeciwdepresyjnego (duloksetyny, wenlafaksyny lub amitryptyliny) i tramadolu.

Zapobieganie

Za główny warunek zapobiegania rozwojowi polineuropatii uważa się normoglikemię, jednak nie jest ona możliwa do osiągnięcia we wszystkich przypadkach, dlatego choroba ma z reguły postępujący przebieg.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]