Ból w polineuropatii cukrzycowej

Polineuropatia cukrzycowa jest częstym powikłaniem cukrzycy. Najczęstszymi wariantami uszkodzenia obwodowego układu nerwowego w cukrzycy są dystalne symetryczne polineuropatie czuciowe i czuciowo-ruchowe. Te same formy polineuropatii często towarzyszą zespołowi bólowemu. Polineuropatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną bólu neuropatycznego. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologia

Według większości autorów częstość występowania zespołu bólowego w polineuropatii cukrzycowej sięga 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogeneza

Patogenetyczne mechanizmy rozwoju polineuropatii cukrzycowej są złożone i wieloczynnikowe. Hiperglikemia wywołana przez cukrzycę powoduje takie zaburzenia metaboliczne, jak wewnątrzkomórkowa akumulacja sorbitolu, nadmierna glikacja białek, stres oksydacyjny, który znacząco zaburza strukturę i funkcje neuronów. Komórki śródbłonka są również uszkodzone, co prowadzi do dysfunkcji mikronaczyniowych. Rozwijające się w wyniku niedotlenienia i niedokrwienia, jeszcze bardziej aktywuje procesy stresu oksydacyjnego i uszkodzenia nerwów. Ważny patogenetyczny mechanizm rozwoju polineuropatii cukrzycowej jest również uważany za niedobór czynników neurotropowych.

W odniesieniu do mechanizmów rozwoju bólu w polineuropatii cukrzycowej, głównym czynnikiem jest uszkodzenie cienkich włókien czuciowych, które zapewniają wrażliwość na ból. Ważnymi mechanizmami są mechanizmy uczulenia obwodowego i centralnego, generowanie impulsów z ektopowych ognisk dotkniętych nerwów, nadmierna ekspresja kanałów sodowych itp.

[16], [17], [18], [19]

Objawy ból w polineuropatii cukrzycowej

Zespół bólu w polineuropatii cukrzycowej charakteryzuje się połączeniem pozytywnych i negatywnych zjawisk zmysłowych. Typowe dolegliwości - uczucie mrowienia i drętwienia stóp i nóg, nasilające się w nocy. W tym samym czasie pacjenci mogą odczuwać ostre, strzelające, pulsujące i palące bóle. U niektórych pacjentów stwierdza się allodynię i hiperestezję. Wszystkie powyższe zaburzenia przypisuje się pozytywnym sensorycznym objawom bólu neuropatycznego. Do negatywnych objawów należy ból i obniżenie temperatury, które w początkowych stadiach choroby są umiarkowanie wyrażane i zlokalizowane w dystalnych częściach nóg, ale stopniowo rozprzestrzeniają się proksymalnie i mogą pojawić się na rękach. Odruchy ścięgna są z reguły zmniejszone, a osłabienie mięśni ogranicza się do mięśni stopy.

Rzadziej występuje ból związany z asymetryczną neuropatią cukrzycową, spowodowaną procesem naczyniowym w epineurium. Ta postać rozwija się zazwyczaj u osób starszych z łagodną cukrzycą (często nawet niezdiagnozowanych). Ból pojawia się w dolnej części pleców lub w okolicy stawu biodrowego i rozprzestrzenia się po jednej stronie nóg. W tym przypadku zanotuj osłabienie i utratę masy mięśni biodra, miednicy po tej samej stronie. Odzyskiwanie jest zwykle dobre, ale nie zawsze kompletne.

Cukrzycowa rakowato-lędźwiowa radiculopatia charakteryzuje się bólem w połączeniu ze skórną hiperestezją i hipestezją w obszarze unerwienia dotkniętych korzeni. Ta forma polineuropatii cukrzycowej często rozwija się u pacjentów w podeszłym wieku z długą historią cukrzycy i z reguły ma tendencję do spowolnienia odzyskiwania funkcji.

Przy wyraźnym wzroście stężenia glukozy we krwi (kwasicy ketonowej) może rozwinąć się neuropatia bólu ostry, objawiająca się silnym bólem poparzeń i obniżeniem masy ciała. Bardzo wyraźna allodynia i przeczulica bólowa, a także niedobory czuciowe i ruchowe są minimalne.

Leczenie ból w polineuropatii cukrzycowej

Leczenia polineuropatii cukrzycowej 2 kierunkach - zmniejszenie zespołem bólowym (leczenie objawowe) i przywrócenia funkcji dotkniętego nerwu (terapii patogenetyczne). W tym ostatnim przypadku, kwas liponowy, benfotiaminę, czynniki wzrostu nerwów, inhibitory reduktazy aldozy, inhibitory kinazy białka C, i in., Terapia patogenezie jest krytyczna i w dużej mierze określa prognozy, ale w tym samym czasie, nie jest zwykle towarzyszy szybkiej poprawy klinicznej (wymaga długich kursów powtarzające ) i ma niewielki wpływ na ból, który często jest głównym czynnikiem zmniejszenia jakości życia pacjentów. Dlatego u pacjentów z zespołem bólu równoległe leczenie objawowe mające na celu łagodzenia bólu neuropatycznego.

Łagodzenie bólu neuropatycznego u polineuropatii cukrzycowej, przy użyciu różnych metod niefarmakologiczne (chirurgicznej dekompresji nerwu strzałkowego, terapii laserowej, akupunktura, terapia magnetyczna, bsz, przezskórna electroneurostimulation), ale ich skuteczność jakim pozostaje udowodnione, to podstawa leczenie jest lek - leki przeciwdepresyjne leki przeciwdrgawkowe, opioidy oraz miejscowe środki znieczulające. Należy podkreślić, że proste środki przeciwbólowe i NLPZ nie są skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego.

• Od najskuteczniejszy leki przeciwdepresyjne (amitryptylina 25-150 mg / dobę). Zalecane rozpoczęciem leczenia niską dawkę (10 mg / dzień), która stopniowo wzrasta. W tym samym czasie, w uzupełnieniu do blokowania wychwytu zwrotnego norepinefryny i serotoniny, amitryptylina (i tricyklicznymi antydepresantami) bloków postsynaptycznych receptorów m-cholinergiczny i alfa1-adrenergicznych i receptorów gistaminovge, w wyniku szeregu niepożądanych (suchość w ustach, częstoskurcz zatokowy, zaparcia zatrzymanie moczu, dezorientacja, zaburzenia pamięci, senność, hipotonia ortostatyczna, zawroty głowy). Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami serca, jaskry, zatrzymania moczu lub zaburzeń autonomicznych. U pacjentów w podeszłym wieku, mogą powodować zaburzenia równowagi i zaburzenia poznawcze. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny mają mniej skutków ubocznych, ale badania kliniczne przeprowadzone u pacjentów z bólem neuropatycznym polineuropatii cukrzycowej (fluoksetyna, paroksetyna) wykazały jedynie ograniczoną skuteczność. W ostatnich latach okazało się skuteczność innych klas leków przeciwdepresyjnych, takich jak wenlafaksyny i duloksetyny.
• Skuteczność leków przeciwdrgawkowych 1. Generacji w leczeniu bólu neuropatycznego jest związana z ich zdolnością do blokowania kanałów sodowych i hamowania aktywności ektopowej w presynaptycznych neuronach czuciowych. Przy bolesnej postaci polineuropatii cukrzycowej karbamazepina jest skuteczna w 63-70% przypadków, ale często występują często niepożądane działania niepożądane (zawroty głowy, podwójne widzenie, biegunka, zaburzenia funkcji poznawczych). Wiele badań wykazało pozytywny efekt podczas stosowania fenytoiny i kwasu walproinowego. Doświadczenia z polineuropatią cukrzycową leków przeciwdrgawkowych drugiej generacji są bardzo ograniczone. Dane dotyczące skuteczności topiramatu, okskarbazepiny, lamotryginy są nieliczne i sprzeczne. Wiarygodne wyniki uzyskano w odniesieniu do gabapentyny i pregabaliny. Skuteczność pregabaliny w leczeniu bólu neuropatycznego u dorosłych wykazano w 9 kontrolowanych badaniach klinicznych (czas przyjęcia - do 13 tygodni). Mechanizm działania gabapentyny i pregabaliny polega na wiązaniu się z podjednostką ₂ sigma potencjału zależnych kanałów wapniowych obwodowych neuronów czuciowych. Prowadzi to do zmniejszenia wchłaniania wapnia do neuronu, powodując zmniejszoną aktywność ektopową i uwalnianie głównych mediatorów bólu (glutaminian, norepinefryna i substancja P). Oba leki mają dobrą tolerancję. Najczęstsze działania niepożądane to zawroty głowy (21,1%) i senność (16,1%). Na podstawie przeprowadzonych randomizowanych badań klinicznych zasugerowano praktyczne zalecenia dotyczące stosowania tych leków w leczeniu zespołów bólu neuropatycznego. Gabapentynę należy przepisać w dawce 300 mg / dobę i stopniowo zwiększać ją do 1800 mg / dobę (w razie potrzeby - do 3600 mg / dobę). Pregabalina w przeciwieństwie do gabapentyny ma liniową farmakokinetykę, jej dawka początkowa wynosi 150 mg / dobę, w razie potrzeby dawkę po 1 tygodniu można zwiększyć do 300 mg / dobę. Maksymalna dawka wynosi 600 mg / dobę.
• Możliwości stosowania opioidów są ograniczone ze względu na ryzyko wystąpienia niebezpiecznych komplikacji, a także uzależnienia psychicznego i fizycznego. Dlatego nie znaleźli szerokiego zastosowania w leczeniu bolesnej polineuropatii cukrzycowej. W 2 randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych wykazano skuteczność tramadolu (400 mg / dobę), który znacznie zmniejszył ból i zwiększył aktywność społeczną i fizyczną. Tramadol ma niskie powinowactwo do receptorów opioidowych mu i jest także inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny. Według wielu badaczy prawdopodobieństwo nadużywania tramadolu jest znacznie mniejsze niż w przypadku innych opioidów. Najczęstsze działania niepożądane to: zawroty głowy, nudności, zaparcia, senność i niedociśnienie ortostatyczne. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i uzależnienia, tramadol należy rozpoczynać od małych dawek (50 mg 1-2 razy na dobę). W razie potrzeby dawkę zwiększa się co 3-7 dni (maksymalna dawka wynosi 100 mg 4 razy dziennie, dla pacjentów w podeszłym wieku - 300 mg / dobę).
• Dane kliniczne dotyczące stosowania znieczulenia miejscowego (plaster z lidokainą) w neuropatycznym bólu cukrzycowym są ograniczone do badań otwartych. Należy pamiętać, że miejscowe stosowanie środków znieczulających może zmniejszyć ból tylko w miejscu zastosowania, czyli ich stosowanie jest wskazane u pacjentów z niewielkim obszarem bólu. Oczywiście, w celu uzyskania bardziej precyzyjnych zaleceń dotyczących stosowania znieczulenia miejscowego potrzebne są dodatkowe badania kontrolowane. Kapsaicyna jest miejscowym środkiem znieczulającym otrzymywanym ze strąków czerwonej papryki lub papryczek chili. Uważa się, że mechanizm działania kapsaicyny opiera się na wyczerpaniu zapasów substancji P w zakończeniach obwodowych nerwów czuciowych. W jednym z badań miejscowe stosowanie kapsaicyny (w ciągu 8 tygodni) pozwoliło zmniejszyć nasilenie bólu o 40%. Należy zauważyć, że przy pierwszym stosowaniu kapsaicyny ból często nasila się. Najczęstsze działania niepożądane to zaczerwienienie, pieczenie i mrowienie w miejscu stosowania kapsaicyny. Ogólnie biorąc, biorąc pod uwagę kryteria medycyny opartej na dowodach jako leków pierwszego rzutu w leczeniu bólu w polineuropatii cukrzycowej, można zalecić stosowanie gabapentyny lub pregabaliny. W przypadku leków drugiej linii można włączyć leki przeciwdepresyjne (duloksetynę, amitryptylinę) i tramadol. Praktyczne doświadczenie pokazuje, że w niektórych przypadkach racjonalna polipharmakoterapia jest wskazana. W związku z tym, najbardziej dopuszczalną kombinację przeciwdrgawkowego (gabapentyna lub pregabalina), środki przeciwdepresyjne (duloksetynę, wenlafaksynę i amitriptyliną) i tramadol.

Zapobieganie

Głównym warunkiem zapobiegania rozwojowi polineuropatii jest normoglikemia, ale nie można jej osiągnąć we wszystkich przypadkach, dlatego choroba z reguły przebiega progresywnie. 

[20], [21], [22], [23],