Leczenie neuropatii cukrzycowej

Najważniejszym działaniem zapobiegawczym i leczniczym neuropatii cukrzycowej jest osiągnięcie i utrzymanie docelowych wartości glikemii.

Zalecenia dotyczące terapii patogenetycznej neuropatii cukrzycowej (benfotiamina, inhibitory reduktazy aldolazy, kwas tioktowy, czynnik wzrostu nerwów, aminoguanidyna, inhibitor kinazy białkowej C) są w fazie rozwoju. W niektórych przypadkach leki te łagodzą ból neuropatyczny. Leczenie rozproszonych i ogniskowych neuropatii jest głównie objawowe.

Kwas tioktynowy - dożylnie w kroplówce (przez 30 minut) 600 mg w 100-250 ml 0,9% roztworu chlorku sodu raz na dobę, cykl 10-12 iniekcji, następnie doustnie 600-1800 mg/dobę, w 1-3 dawkach przez 2-3 miesiące.

Benfotiamina - doustnie 150 mg, 3 razy dziennie, przez 4-6 tygodni.

Leczenie bólu i stanów zapalnych

W przypadku bólu oprócz niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) stosuje się również środki znieczulające miejscowo:

• Diklofenak doustnie 50 mg 2 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany indywidualnie lub
• Ibuprofen doustnie 600 mg 4 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany indywidualnie lub
• Ketoprofen doustnie 50 mg 3 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie.
• Lidokaina 5% żel, stosować miejscowo cienką warstwą na skórę do 3-4 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany indywidualnie lub
• Kapsaicyna, 0,075% maść/krem, stosować miejscowo cienką warstwą na skórę do 3-4 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Terapia przeciwdepresyjna i przeciwdrgawkowa

Jeżeli niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są nieskuteczne, działanie przeciwbólowe mogą mieć leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe i czteropierścieniowe, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny):

• Amitryptylina doustnie 25-100 mg raz na dobę (na noc), czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie.
• Maprotylina doustnie 25-50 mg 1-3 razy dziennie (jednak nie więcej niż 150 mg/dobę), czas trwania terapii ustalany indywidualnie lub
• Fluoksetyna doustnie 20 mg 1-3 razy dziennie (dawka początkowa 20 mg/dobę, zwiększanie dawki o 20 mg/dobę w ciągu 1 tygodnia), czas trwania terapii ustalany indywidualnie lub
• Citalopram doustnie 20-60 mg raz na dobę, czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie.

Można również stosować leki przeciwdrgawkowe:

• Gabapentyna doustnie 300-1200 mg 3 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany indywidualnie lub
• Karbamazepina doustnie 200-600 mg 2-3 razy dziennie (maksymalna dawka 1200 mg/dobę), czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie.

Neurostymulacja

Do łagodzenia bólu neuropatycznego stosuje się również metody leczenia polegające na neurostymulacji (przezskórna stymulacja nerwów, stymulacja rdzenia kręgowego).

Inne metody leczenia

W leczeniu neuropatii cukrzycowej układu autonomicznego stosuje się metody leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego.

W przypadku neuropatii autonomicznej przewodu pokarmowego zaleca się spożywanie małych porcji pokarmu; jeśli istnieje ryzyko wystąpienia hipoglikemii poposiłkowej, wskazane jest wypicie przed jedzeniem napoju zawierającego cukier. Stosuje się leki normalizujące motorykę przewodu pokarmowego; w przypadku atonii żołądka dodatkowo przepisuje się antybiotyki:

• Domperidop doustnie 10 mg 3 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany indywidualnie lub
• Metoklopramid doustnie 5-10 mg 3-4 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie.
• Erytromycyna doustnie 0,25-4 razy dziennie przez 7-10 dni.

W przypadku biegunki związanej z enteropatią cukrzycową stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania oraz leki hamujące motorykę przewodu pokarmowego:

• Doksycyklina doustnie 0,1-0,2 g raz dziennie przez 2-3 dni w miesiącu (w przypadku braku dysbakteriozy).
• Loperamid doustnie 2 mg, następnie 2-12 mg/dobę, aż do momentu, gdy częstotliwość wypróżnień wyniesie 1-2 razy na dobę, jednak nie więcej niż 6 mg/20 kg masy ciała pacjenta na dobę.

W przypadku autonomicznej neuropatii cukrzycowej układu sercowo-naczyniowego z niedociśnieniem ortostatycznym zaleca się picie dużej ilości płynów, branie prysznica kontrastowego, noszenie elastycznych pończoch, wskazane jest nieznaczne zwiększenie spożycia soli kuchennej. Pacjent powinien powoli wstawać z łóżka i krzesła. Jeśli takie środki okażą się nieskuteczne, przepisuje się leki mineralokortykosteroidowe:

• Fludrokortyzon doustnie 0,1-0,4 raz dziennie, czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie.

W przypadku zaburzeń rytmu serca

Mexiletyna doustnie 400 mg, następnie 200 mg co 8 godzin, - po osiągnięciu efektu - 200 mg 3-4 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie.

Przy przepisywaniu leków przeciwarytmicznych wskazane jest prowadzenie leczenia pacjenta we współpracy z kardiologiem.

W przypadku neuropatii cukrzycowej układu autonomicznego z dysfunkcją pęcherza moczowego stosuje się cewnikowanie oraz leki normalizujące czynność wypieracza (leczenie prowadzi się we współpracy z urologiem).

W przypadku zaburzeń erekcji alprostadil można stosować według standardowych schematów leczenia (jeśli nie ma przeciwwskazań).

Leczenie chirurgiczne

Pacjenci z zespołem cieśni nerwu często muszą uciekać się do leczenia operacyjnego w celu odbarczenia nerwu.

Ocena skuteczności leczenia

Skuteczność leczenia neuropatii cukrzycowej potwierdza się łagodzeniem zespołu bólowego i likwidacją dysfunkcji narządów wewnętrznych wywołanych przez autonomiczną neuropatię cukrzycową.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Błędy i nieuzasadnione nominacje

Przepisując NLPZ należy pamiętać o ich możliwym działaniu nefrotoksycznym, natomiast brak działania przeciwbólowego nie wymaga zwiększania dawki leku, lecz oceny przyczyn nieskuteczności NLPZ.

W naszym kraju istnieje tradycja szerokiego stosowania leków wspomagających (witamin z grupy B rozpuszczalnych w wodzie, przeciwutleniaczy, preparatów magnezu i cynku) w leczeniu cukrzycy.

Jednak dane z dużych międzynarodowych badań nad skutecznością takich leków są niewystarczające, a większość ekspertów uważa, że potrzebne są dodatkowe międzynarodowe badania w tej kwestii. Należy również pamiętać, że żaden lek pomocniczy nie zastąpi dobrego odszkodowania za cukrzycę.

[ 11 ], [ 12 ]

Prognoza

Neuropatia cukrzycowa pogarsza rokowanie u pacjentów z cukrzycą. Dotyczy to zwłaszcza autonomicznej neuropatii cukrzycowej, uszkodzenie autonomicznego unerwienia układu sercowo-naczyniowego zwiększa ryzyko arytmii komorowych (w tym częstoskurczu komorowego i migotania komór) 4-krotnie, a co za tym idzie, nagłej śmierci.

Kompensacja cukrzycy - intensywna insulinoterapia, edukacja pacjenta i utrzymanie dobrej kompensacji gospodarki węglowodanowej - zmniejsza ryzyko rozwoju klinicznych i elektrofizjologicznych objawów neuropatii obwodowej o około 50-56%. Udowodniono również, że utrzymanie normoglikemii, kontrola poziomu cholesterolu we krwi, ciśnienia tętniczego w połączeniu ze stosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny zmniejsza ryzyko rozwoju autonomicznej neuropatii cukrzycowej około 3-krotnie.

[ 13 ]