Strategie leczenia nefropatii cukrzycowej

Strategię leczenia nefropatii cukrzycowej można podzielić na trzy etapy:

• profilaktyka pierwotna nefropatii cukrzycowej, mająca na celu zapobieganie rozwojowi patologii nerek u chorych z normoalbuminurią;
• wtórna profilaktyka nefropatii cukrzycowej (leczenie chorych z mikroalbuminurią w celu zapobiegania ciężkiemu stadium białkomoczu w nefropatii cukrzycowej);
• trzeciorzędowa profilaktyka nefropatii cukrzycowej (działania terapeutyczne u chorych na cukrzycę z białkomoczem mające na celu spowolnienie spadku funkcji filtracji nerkowej i postępu przewlekłej niewydolności nerek).

Profilaktyka pierwotna

Celem pierwotnej profilaktyki nefropatii cukrzycowej jest zapobieganie rozwojowi mikroalbuminurii u pacjentów z cukrzycą z normoalbuminurią, u których występuje wysokie ryzyko rozwoju cukrzycowej choroby nerek. Grupa ryzyka rozwoju mikroalbuminurii obejmuje pacjentów z cukrzycą z:

• niezadowalająca kompensacja metabolizmu węglowodanów (HbA1c>7%);
• czas trwania cukrzycy dłuższy niż 5 lat;
• hiperfiltracja i wyczerpanie rezerwy czynnościowej nerek;
• obecność retinopatii;
• obecność hiperlipidemii.

Kompensację metabolizmu węglowodanów osiąga się poprzez racjonalny dobór leków hipoglikemizujących. Dane z dużych badań wskazują, że optymalna kompensacja metabolizmu węglowodanów (obniżenie HbA1c do poziomu poniżej 7,5%) pozwoliła zmniejszyć ryzyko mikroalbuminurii o 34%, a białkomoczu o 43% w badaniu DCCT oraz zmniejszyć ryzyko mikroangiopatii o 25% w badaniu UKPDS.

Omówiono zastosowanie inhibitorów ACE w celu normalizacji hemodynamiki wewnątrznerkowej w dawce subsupresyjnej (5 mg/dzień). W badaniach MV Shestakovej u pacjentów z cukrzycą z hiperfiltracją i brakiem czynnościowej rezerwy nerkowej leczenie inhibitorami ACE w dawce supresorowej przez 1 miesiąc doprowadziło do przywrócenia parametrów hemodynamicznych wewnątrzkłębuszkowych. Jednak do ostatecznego opracowania taktyk leczenia konieczne są duże kontrolowane badania randomizowane.

Zatem za główne zasady profilaktyki pierwotnej nefropatii cukrzycowej uważa się idealną (optymalną) kompensację gospodarki węglowodanowej - utrzymanie HbA1c <7,5% i przepisywanie inhibitorów ACE przy obecności objawów nadciśnienia wewnątrzkłębuszkowego (przy braku czynnościowej rezerwy nerkowej), nawet przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym.

Profilaktyka wtórna

Wtórna profilaktyka nefropatii cukrzycowej obejmuje działania terapeutyczne mające na celu zapobieganie postępowi zmian patologicznych w nerkach u pacjentów z cukrzycą z nefropatią cukrzycową w stadium mikroalbuminurii. Jak wspomniano wcześniej, jest to ostatnie, odwracalne stadium nefropatii cukrzycowej, dlatego niezwykle ważne jest, aby zdiagnozować ją w odpowiednim czasie i podjąć wszelkie niezbędne działania profilaktyczne.

Można zidentyfikować kilka najważniejszych czynników ryzyka szybkiego postępu nefropatii cukrzycowej w stadium mikroalbuminurii:

• HbA1c>7,5%; albuminuria większa niż 100 mg/dobę;
• ciśnienie krwi > 130/85 mmHg;
• całkowity cholesterol w surowicy większy niż 5,2 mmol/l.

Podobnie jak w poprzednim etapie, główne zasady leczenia mające na celu zapobieżenie przejściu mikrolbuminurii w białkomocz obejmują wyrównanie gospodarki węglowodanowej, korektę hemodynamiki wewnątrznerkowej, a w razie konieczności leczenie przeciwnadciśnieniowe i obniżające poziom lipidów.

Aby zrekompensować metabolizm węglowodanów u pacjentów z cukrzycą typu 1, praktyka intensywnej insulinoterapii powinna być podstawą do osiągnięcia wysokiej jakości kontroli metabolicznej. Do tej pory przeprowadzono ponad 5 dużych wieloośrodkowych badań randomizowanych, które potwierdziły zalety intensywnej insulinoterapii w porównaniu z terapią tradycyjną w osiąganiu dobrej kompensacji cukrzycy i zapobieganiu postępowi nefropatii cukrzycowej na etapie mikroalbuminurii.

Analizując wyniki badań, okazało się, że nie każdy poziom mikroalbuminurii jest odwracalny nawet przy optymalnej kompensacji metabolizmu węglowodanów. Tak więc w badaniach Steno wykazano, że przy poziomie mikroalbuminurii poniżej 100 mg/dobę kompensacja cukrzycy prowadziła do zmniejszenia wydalania albumin z moczem do wartości prawidłowych, przy mikroalbuminurii > 100 mg/dobę, nawet przy długotrwałej kompensacji cukrzycy, wydalanie albumin z moczem nie zmniejszało się.

Przeprowadzono dużą liczbę randomizowanych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych badań w celu zbadania nefroprotekcyjnego działania inhibitorów ACE trwającego od 2 do 8 lat u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem krwi z cukrzycą typu 1 i nefropatią cukrzycową w stadium mikroalbuminurii. Wszystkie badania bez wyjątku doprowadziły do konsensusu, że inhibitory ACE skutecznie hamują postęp nefropatii cukrzycowej w stadium mikroalbuminurii. Największe badanie wykazało, że spośród 235 pacjentów z cukrzycą typu 1 z mikroalbuminurią, po 2 latach leczenia, białkomocz rozwinął się tylko u 7% pacjentów otrzymujących kaptopril i u 21% pacjentów otrzymujących placebo (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Długotrwałe leczenie (ponad 8 lat) inhibitorami ACE u chorych na mikroalbuminurię pozwala także na zachowanie funkcji filtracyjnej nerek, zapobiegając corocznemu spadkowi SCF.

Istnieje mniej danych od autorów zagranicznych i krajowych na temat stosowania inhibitorów ACE u pacjentów z cukrzycą typu 2 w porównaniu z pacjentami z cukrzycą typu 1, ale nie są one mniej przekonujące. Wyraźny efekt nefroprotekcyjny stosowania leków w tej grupie uzyskano również u takich pacjentów. Pierwsze długoterminowe, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą dotyczące stosowania inhibitora ACE u pacjentów z cukrzycą typu 2 z mikroalbuminurią wykazało, że po 5 latach leczenia lekiem białkomocz rozwinął się tylko u 12% pacjentów, podczas gdy w przypadku leczenia placebo - u 42% pacjentów. Roczne tempo spadku SCF u pacjentów leczonych inhibitorami ACE spowolniło 5-krotnie w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo.

Gdy u pacjentów z mikroalbuminurią stwierdza się dyslipidemię (hipercholesterolemię i/lub hipertriglicerydemię), konieczne jest przeprowadzenie szeregu działań mających na celu normalizację metabolizmu lipidów, ponieważ hiperlipidemia jest jednym z głównych czynników postępu nefropatii cukrzycowej. Działania te obejmują zarówno terapię nielekową, jak i podawanie leków aktywnych. Skuteczna terapia obniżająca poziom lipidów może znacznie spowolnić tempo rozwoju nefropatii cukrzycowej.

Przywrócenie zaburzonej hemodynamiki wewnątrznerkowej można osiągnąć metodami nielekowymi, w szczególności poprzez ograniczenie spożycia białka zwierzęcego. Badania eksperymentalne wykazały, że dieta wysokobiałkowa prowadzi do wzrostu nadciśnienia wewnątrzkłębuszkowego, a w konsekwencji do szybkiego postępu stwardnienia kłębuszków nerkowych. Z tego powodu w stadium mikroalbuminurii zaleca się umiarkowane ograniczenie spożycia białka z pożywieniem w celu zmniejszenia nadciśnienia wewnątrzkłębuszkowego. Optymalna zawartość białka w diecie w tym stadium uszkodzenia nerek nie powinna przekraczać 12-15% całkowitego dziennego spożycia kalorii, co stanowi nie więcej niż 1 g białka na 1 kilogram masy ciała.

Podstawowe zasady profilaktyki wtórnej nefropatii cukrzycowej:

• idealna (optymalna) kompensacja gospodarki węglowodanowej - utrzymanie HbA1c <7,5%;
• stosowanie inhibitorów ACE w dawkach subsupresyjnych przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym i w średnich dawkach terapeutycznych przy podwyższonym ciśnieniu tętniczym;
• prowadzenie terapii obniżającej poziom lipidów (w przypadku ciężkiej hiperlipidemii);
• dieta z umiarkowanym ograniczeniem białka zwierzęcego (nie więcej niż 1 g białka na 1 kg masy ciała).

Profilaktyka trzeciorzędna

Zapobieganie gwałtownemu pogorszeniu funkcji filtracji nerkowej i rozwojowi przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów z cukrzycą w stadium białkomocznym nefropatii cukrzycowej nazywa się trzeciorzędową profilaktyką nefropatii cukrzycowej.

Czynniki ryzyka szybkiego spadku czynności nerek w procesie wydalania azotu u chorych na cukrzycę w stadium białkomoczu: HbA1c>8%, ciśnienie krwi>130/85 mmHg, hiperlipidemia (stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy powyżej 5,2 mmol/l, stężenie trójglicerydów w surowicy powyżej 2,3 mmol/l), białkomocz powyżej 2 g/dobę, dieta wysokobiałkowa (powyżej 1 g białka na 1 kg masy ciała), brak systematycznego leczenia nadciśnienia tętniczego (w szczególności inhibitorami ACE).

Biorąc pod uwagę wymienione czynniki ryzyka szybkiego rozwoju przewlekłej niewydolności nerek, głównymi zasadami leczenia w tym stadium są: wyrównanie gospodarki węglowodanowej, korekta ciśnienia tętniczego, terapia obniżająca poziom lipidów oraz dieta niskobiałkowa.

U chorych na cukrzycę typu 1 najbardziej racjonalną metodą utrzymania kompensacji/subkompensacji metabolizmu węglowodanów w stadium białkomoczu pozostaje metoda intensywnej insulinoterapii; u chorych na cukrzycę typu 2 stosowanie doustnych leków hipoglikemizujących. Jeśli są one nieskuteczne, pacjenci przechodzą na insulinoterapię.

W stadium białkomoczu dalszy los pacjenta z cukrzycą zależy od udanego doboru leków przeciwnadciśnieniowych. Jeśli pacjentowi z ciężką nefropatią cukrzycową uda się ustabilizować ciśnienie krwi na poziomie nieprzekraczającym 130/85 mm Hg, tempo spadku funkcji filtracyjnej nerek zwalnia 3-5 razy, co znacznie opóźnia wystąpienie terminalnej niewydolności nerek. Inhibitory ACE, które mają silne działanie przeciwnadciśnieniowe i nefroprotekcyjne, są najskuteczniejsze u pacjentów z nefropatią cukrzycową w stadium białkomoczu. Aby wzmocnić działanie przeciwnadciśnieniowe, leki z tej grupy można łączyć z blokerami kanału wapniowego, lekami moczopędnymi, beta-blokerami.

Aktywna terapia hipolipidemiczna cukrzycy powinna być rozpoczęta dopiero po osiągnięciu wyrównania (lub subkompensacji) metabolizmu węglowodanów. Jeśli poziom cholesterolu utrzymuje się w granicach 5,2-6,2 mmol/l, zalecana jest nielekowa terapia hipolipidemiczna, która obejmuje stosowanie diety niskocholesterolowej, zwiększenie objętości aktywności fizycznej, ograniczenie spożycia alkoholu itp. Jeśli takie działania nie doprowadzą do obniżenia poziomu cholesterolu w ciągu 3 miesięcy, zalecana jest lekowa terapia hipolipidemiczna.

W przypadku bardzo wysokiego stężenia cholesterolu we krwi (powyżej 6,5 mmol/l) należy natychmiast rozpocząć aktywną terapię hipolipemizacyjną, gdyż takie wartości cholesterolu wiążą się z wysokim ryzykiem zgonu z powodu patologii układu sercowo-naczyniowego.

W stadium wyraźnej białkomoczu wprowadza się bardziej rygorystyczne ograniczenie spożycia białka zwierzęcego - do 0,7-0,8 g na 1 kg masy ciała. Takie ograniczenia są konieczne, aby zmniejszyć obciążenie hemodynamiczne nerek spowodowane dietą wysokobiałkową i zmniejszyć obciążenie filtracyjne białka w nerkach. Skuteczność diety niskobiałkowej u pacjentów z cukrzycą została od dawna udowodniona w licznych badaniach klinicznych, które wykazały zmniejszenie białkomoczu, spowolnienie postępującego spadku funkcji filtracyjnej nerek i stabilizację ciśnienia krwi u pacjentów z wyraźnym stadium nefropatii cukrzycowej. Takie ograniczenie spożycia białka zwierzęcego muszą przestrzegać nie tylko pacjenci z umiarkowaną białkomoczem, ale także pacjenci z rozwiniętym zespołem nerczycowym, gdy straty białka w moczu przekraczają 3,5 g/dobę.