Strategie leczenia nefropatii cukrzycowej

Strategię leczenia nefropatii cukrzycowej można warunkowo podzielić na trzy etapy:

• pierwotne zapobieganie nefropatii cukrzycowej, mające na celu zapobieganie rozwojowi patologii nerek u pacjentów z normoalbuminurią;
• wtórne zapobieganie nefropatii cukrzycowej (leczenie pacjentów z mikroalbuminurią w celu zapobiegania ciężkiemu etapowi białaczkowemu nefropatii cukrzycowej);
• trzeciorzędowe zapobieganie nefropatii cukrzycowej (leczenie u chorych na cukrzycę z białkomoczem w celu spowolnienia funkcji filtracyjnej nerek i progresji przewlekłej niewydolności nerek).

Profilaktyka pierwotna

Celem pierwotnej profilaktyki nefropatii cukrzycowej jest zapobieganie pojawieniu się mikroalbuminurii u pacjentów z cukrzycą z normoalbuminurią należącą do grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycowej niewydolności nerek. Grupa ryzyka dla mikroalbuminurii składa się z pacjentów z cukrzycą z:

• niewystarczająca kompensacja metabolizmu węglowodanów (HbA1c> 7%);
• czas trwania cukrzycy dłuższy niż 5 lat;
• hiperfiltracja i wyczerpana czynnościowa rezerwa nerkowa;
• obecność retinopatii;
• obecność hiperlipidemii.

Kompensację metabolizmu węglowodanów osiąga się poprzez racjonalny wybór leków hipoglikemizujących. Te duże badania wskazują, że optymalna kompensacji metabolizmu węglowodanów (spadek NbA1s do mniej niż 7,5%) pozwoliło zmniejszyć ryzyko rozwoju mikroalbuminurii do 34%, a białkomocz o 43% w badaniu DCCT i zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań mikronaczyniowych o 25% w badaniu UKPDS.

Omówiono zastosowanie inhibitorów ACE do normalizacji hemodynamiki wewnątrznerkowej w dawce podskórnej (5 mg / dobę). W badaniach M.V. Shestakova u pacjentów z cukrzycą z hiperfiltracją i brak czynnościowego leczenia rezerwy nerkowej inhibitorami ACE w dawce supresorowej przez 1 miesiąc doprowadziły do przywrócenia hemodynamiki wewnątrzklatków. Jednak dla ostatecznego opracowania taktyki leczenia potrzebne są duże, kontrolowane, randomizowane badania.

Zatem podstawowe zasady podstawowego zapobiegania nefropatii cukrzycowej za idealne (optymalna) kompensacji metabolizmu węglowodanów - utrzymywanie NA1s <7,5%, a przypisanie inhibitorów ACE z objawami wewnątrzkłębuszkowe nadciśnienie tętnicze (w przypadku braku funkcjonalnego rezerwy nerek), nawet w normalnych wartości ciśnienia krwi

Wtórna profilaktyka

Wtórne zapobieganie nefropatii cukrzycowej polega na wdrożeniu środków terapeutycznych mających na celu zapobieganie progresji zmian patologicznych w nerkach u pacjentów z cukrzycą z nefropatią cukrzycową w stadium mikroalbuminurii. Jak wspomniano wcześniej, jest to ostatni, odwracalny etap nefropatii cukrzycowej, dlatego niezwykle ważne jest, aby zdiagnozować ją w czasie i podjąć wszelkie niezbędne środki zapobiegawcze.

Istnieje kilka najważniejszych czynników ryzyka szybkiego postępu nefropatii cukrzycowej na etapie mikroalbuminurii:

• HbA1c> 7,5%; albuminuria więcej niż 100 mg / dzień;
• ciśnienie tętnicze> 130/85 mm Hg;
• całkowity cholesterol w surowicy ponad 5,2 mmol / l.

Podobnie jak w poprzednim etapie, jako główne zasady terapeutyczne do zapobiegania mikrolbuminurii przejścia białkomocz, biorąc pod uwagę koszty związane z metabolizmem węglowodanów i korekcji hemodynamiki nerek, w razie potrzeby przeprowadzenie przeciwnadciśnieniowe i hypolipidemiczną terapii.

Aby zrekompensować metabolizm węglowodanów u pacjentów z cukrzycą typu 1, praktyka intensywnej insulinoterapii powinna być podstawą do osiągnięcia jakościowej kontroli metabolicznej. Do tej pory odbyły się już od ponad 5 duże wieloośrodkowe randomizacją potwierdziły korzyści z intensywnego leczenia insuliną, w porównaniu z tradycyjnym w osiągnięciu dobrej kompensacji cukrzycy i zapobieganie progresji nefropatii cukrzycowej w stadium mikroalbuminurii.

Analizując wyniki badań stwierdzono, że nie wszystkie poziomy mikroalbuminurii jest odwracalny, nawet przy optymalnej kompensacji metabolizmu węglowodanów. Tak więc, w Steno pokazano badań, że poziom mikroalbuminurii jest mniejsza niż 100 mg / kompensacja dni cukrzyca prowadzi do zmniejszenia wydalania albumin z moczem do normalnych wartości dla mikroalbuminurii> 100 mg / dzień, nawet po dłuższym kompensacji cukrzycy wydalanie albumin z moczem, nie została zmniejszona .

Duża liczba randomizowane, podwójnie ślepym, kontrolowanym badaniach inhibitorów ACE chroniące nerki trwania aktywności od 2 do 8 lat u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem z cukrzycą typu diabetom1 z nefropatią cukrzycową w mikroalbuminurii etapie. Wszystkie badania, bez wyjątku, aby ogrzała się do konsensusu, że inhibitory ACE są skuteczne w hamowaniu progresji nefropatii cukrzycowej w fazie mikroalbuminurii. W większości dużych Badania wykazały, że z 235 pacjentów z cukrzycą typu 1, z mikroalbuminurii po 2 latach leczenia białkomocz opracowane jedynie 7% pacjentów otrzymujących kaptopril i w 21% pacjentów otrzymujących placebo (ten Mikroalbuminuria Kaptopril Study Group, 1996) . Długotrwałe leczenie (powyżej 8 lat), inhibitory ACE u pacjentów z mikrobiałkomoczem może zachować funkcję nerek i filtracji, zapobiegając roczny spadek GFR.

Dane autorów krajowych i zagranicznych dotyczących stosowania inhibitorów ACE u pacjentów z cukrzycą typu 2 cukrzycy jest nieco mniejszy w porównaniu do pacjentów z cukrzycą z cukrzycą typu 1, ale są mniej przekonujące. Wyrażony nefroprotekcyjny efekt stosowania leków z tej grupy uzyskano u takich pacjentów. Pierwszy długoterminowe, randomizowane, podwójnie ślepe badanie na zastosowaniu inhibitora ACE u pacjentów z cukrzycą typu 2 i mikroalbuminurii wykazały, że po 5 latach leczenia białkomoczu opracowane jedynie 12% pacjentów, przy czym leczenie placebo - 42% pacjentów. Roczna stopa redukcji GFR u pacjentów leczonych inhibitorami ACE spowolniła 5-krotnie w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo.

Przy określaniu (dyslipidemię hipercholesterolemią i / lub hipertriglicerydemia) u pacjentów z mikrobiałkomoczem konieczne jest przeprowadzenie złożonych działań, mających na celu normalizacji metabolizmu lipidów, aktów hiperlipidemia stanowi główny czynnik w nefropatii cukrzycowej. Środki te obejmują zarówno terapię nielekową, jak i przepisywanie aktywnych leków. Skuteczna terapia obniżająca stężenie lipidów może znacznie spowolnić tempo rozwoju nefropatii cukrzycowej.

Przywrócenie zaburzonej hemodynamiki wewnątrznerkowej można osiągnąć również za pomocą metod nielekowych, w szczególności poprzez ograniczenie spożycia białka zwierzęcego. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że dieta wysokobiałkowa prowadzi do wzrostu nadciśnienia wewnątrz- zrazowego, a w konsekwencji do szybkiego progresji stwardnienia kłębuszków nerkowych. Z tego powodu na etapie mikroalbuminurii zaleca się umiarkowane zmniejszenie spożycia białka z pokarmem w celu zmniejszenia nadciśnienia wewnątrzrdzeniowego. Optymalna zawartość białka w diecie na tym etapie uszkodzenia nerek nie powinna przekraczać 12-15% całkowitej dziennej zawartości kalorii w żywności, czyli nie więcej niż 1 g białka na kilogram masy ciała.

Podstawowe zasady wtórnej profilaktyki nefropatii cukrzycowej:

• idealna (optymalna) kompensacja metabolizmu węglowodanów - utrzymanie HALAc <7,5%;
• stosowanie inhibitorów ACE w dawkach podskórnych przy normalnym poziomie ciśnienia tętniczego i w dawkach medioterapeutycznych wraz ze wzrostem ciśnienia krwi;
• prowadzenie terapii hipolipemizującej (z ciężką hiperlipidemią);
• dieta o umiarkowanym ograniczeniu białka zwierzęcego (nie więcej niż 1 g białka na 1 kg masy ciała).

Profilaktyka trzeciorzędowa

Zapobieganie gwałtownemu zmniejszeniu funkcji filtracyjnej nerek i rozwój przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów z cukrzycą w stadium białkowym nefropatii cukrzycowej jest nazywane trzeciorzędową prewencją nefropatii cukrzycowej.

Czynniki ryzyka azotvydelitelnoy szybkie obniżenie czynności nerek u pacjentów z cukrzycą, w etapie białkomoczu: NA1s> 8%, ciśnienie krwi> 130/85 mm Hg, hiperlipidemia (całkowity poziom cholesterolu w surowicy powyżej 5,2 mmoli / l, triglicerydów w surowicy większe niż 2, 3 mmol / L), białkomocz większa niż 2 g / dzień, dieta o wysokiej zawartości białka (więcej niż 1 g białka na 1 kg masy ciała), bez układowego leczenia nadciśnienia tętniczego (w szczególności inhibitory ACE).

Przechodząc od wymienionych czynników ryzyka szybkiego rozwoju przewlekłej niewydolności nerek, główne zasady leczenia na tym etapie to wyrównanie metabolizmu węglowodanów, korekta ciśnienia krwi, leczenie obniżające stężenie lipidów, dieta niskobiałkowa.

U pacjentów z cukrzycą typu 1 najbardziej racjonalną metodą utrzymania kompensacji / subkompensacji metabolizmu węglowodanów na etapie białkomoczu jest metoda intensywnej insulinoterapii; u pacjentów z cukrzycą typu 2 - stosowanie doustnych leków hipoglikemizujących. Dzięki ich nieskuteczności pacjenci są przenoszeni na leczenie insuliną.

Na etapie białkomoczu po udanej selekcji leków przeciwnadciśnieniowych, przyszłe losy pacjenta z cukrzycą zależy. W przypadku pacjenta z ciężkim nefropatii cukrzycowej, udaje się ustabilizować ciśnienie krwi na poziomie nie przekraczającym 130/85 mm Hg, prędkość redukcji filtrację nerkową spowalnia 3-5 razy, co znacznie wydłuża czas początkową zacisku niewydolności nerek. Najskuteczniejsze u pacjentów z nefropatią cukrzycową na etapie białkomoczu są inhibitory ACE, które mają silne działanie przeciwnadciśnieniowe i nefroprotekcyjne. Aby wzmocnić działanie przeciwnadciśnieniowe, leki z tej grupy można łączyć z blokerami kanału wapniowego, diuretykami, beta-blokerami.

Aby rozpocząć aktywne leczenie obniżające stężenie lipidów u chorych na cukrzycę, należy po osiągnięciu wyrównania (lub podrekompensowania) metabolizmu węglowodanów. Utrzymując po tym okresie cholesterolu w ciągu 5,2-6,2 mmol / l hipolipidemiczną określona nielekową terapię, która obejmuje niskocholesterolowej diety zgodności, rozszerzając objętość aktywności fizycznej, ograniczenie przyjmowania alkoholu i innych. Jeżeli w ciągu 3 miesięcy, takie zdarzenia prowadzić do obniżenia poziomu cholesterolu, a następnie przepisać leczniczą terapię obniżającą poziom lipidów.

Hipolipidemicznym aktywna terapia farmakologiczna podawać bezpośrednio przy bardzo wysokich poziomach stężenia cholesterolu w surowicy (powyżej 6,5 mmol / l), takie jak wartości cholesterolu są związane z wysokim ryzykiem zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych.

Na etapie wyraźnego białkomoczu wprowadzany jest poważniejszy spadek spożycia białka zwierzęcego - do 0,7-0,8 g na 1 kg masy ciała. Takie ograniczenia są konieczne, aby zmniejszyć obciążenie hemodynamiczne nerek, wywołane przez dietę wysokobiałkową i zmniejszyć obciążenie filtracyjne białka na nerki. Skuteczność diety ubogiej w białka u pacjentów cierpiących na cukrzycę od dawna potwierdzona w licznych badaniach klinicznych wykazujących, że zmniejszenie opóźnienia białkomocz, postępujące zmniejszenie filtracji nerek stabilizacji ciśnienia krwi u pacjentów z ciężką etapie nefropatii cukrzycowej. Takie ograniczenie spożycia białka zwierzęcego należy obserwować nie tylko u pacjentów z umiarkowaną białkomoczem, ale także u pacjentów z rozwiniętym zespołem nerczycowym, gdy straty białka w moczu przekraczają 3,5 g / dobę.