Nefropatia cukrzycowa - przegląd informacji

Nefropatia cukrzycowa to specyficzne uszkodzenie naczyń nerkowych w cukrzycy, któremu towarzyszy powstawanie guzkowego lub rozlanego stwardnienia kłębuszków nerkowych, którego końcowe stadium charakteryzuje się rozwojem przewlekłej niewydolności nerek.

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się rozwojem uporczywej hiperglikemii z powodu defektu wydzielania insuliny, działania insuliny lub obu (Światowa Organizacja Zdrowia, 1999). W praktyce klinicznej główną grupą pacjentów z cukrzycą są pacjenci z cukrzycą typu 1 (cukrzyca insulinozależna) i cukrzycą typu 2 (cukrzyca insulinoniezależna).

Przy przedłużonym narażeniu naczyń i tkanki nerwowej organizmu na hiperglikemię dochodzi do specyficznych zmian strukturalnych i funkcjonalnych w narządach docelowych, co objawia się rozwojem powikłań cukrzycy. Konwencjonalnie powikłania te można podzielić na mikroangiopatie (uszkodzenia małych i średnich naczyń), makroangiopatie (uszkodzenia naczyń dużego kalibru) i neuropatie (uszkodzenia tkanki nerwowej).

Nefropatia cukrzycowa jest klasyfikowana jako mikroangiopatia. Jest uważana za późne powikłanie cukrzycy typu 1 i typu 2.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia nefropatii cukrzycowej

Na całym świecie nefropatia cukrzycowa z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek jest uważana za główną przyczynę śmierci u pacjentów z cukrzycą typu 1. U pacjentów z cukrzycą typu 2 nefropatia cukrzycowa jest drugą najczęstszą przyczyną śmierci po chorobach układu krążenia. W Stanach Zjednoczonych i Japonii nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą chorobą nerek (35-40%), spychając pierwotne choroby nerek, takie jak kłębuszkowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek i wielotorbielowatość nerek, na drugie lub trzecie miejsce. W krajach europejskich „epidemia” nefropatii cukrzycowej jest mniej groźna, ale stanowi 20-25% przyczyn pozaustrojowego leczenia przewlekłej niewydolności nerek.

W Rosji śmiertelność z powodu niewydolności nerek w cukrzycy typu 1, według Państwowego Rejestru (1999-2000), nie przekracza 18%, co jest 3 razy mniej niż poziom zarejestrowany na świecie w ciągu ostatnich 30 lat. W cukrzycy typu 2 śmiertelność z powodu przewlekłej niewydolności nerek w Rosji wynosi 1,5%, co jest 2 razy mniej niż poziom światowy.

Nefropatia cukrzycowa stała się najczęstszą przyczyną przewlekłej niewydolności nerek w Stanach Zjednoczonych i krajach europejskich. Przyczynami tego zjawiska są głównie szybki wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2 i wzrost średniej długości życia pacjentów z cukrzycą.

Częstość występowania nefropatii cukrzycowej zależy przede wszystkim od czasu trwania choroby. Jest to szczególnie widoczne u pacjentów z cukrzycą typu 1, którzy mają stosunkowo dokładną datę wystąpienia. Nefropatia rzadko rozwija się w ciągu pierwszych 3-5 lat u pacjentów z cukrzycą typu 1 i jest wykrywana u prawie 30% pacjentów po 20 latach. Najczęściej nefropatia cukrzycowa rozwija się 15-20 lat od wystąpienia choroby. W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 1 bardzo ważny jest wiek wystąpienia choroby. Maksymalna częstość występowania nefropatii cukrzycowej występuje u osób z początkiem cukrzycy w wieku 11-20 lat, co jest determinowane patologicznym wpływem na nerki w połączeniu ze związanymi z wiekiem zmianami hormonalnymi w organizmie.

Częstość występowania nefropatii cukrzycowej w cukrzycy typu 2 jest mniej zbadana, przede wszystkim ze względu na niepewność co do czasu wystąpienia cukrzycy typu 2, która zwykle rozwija się po 40 latach i często zaostrza istniejące choroby nerek. Dlatego już w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 mikroalbuminurię można wykryć u 17-30% pacjentów, białkomocz u 7-10%, a przewlekłą niewydolność nerek u 1%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny i patogeneza nefropatii cukrzycowej

Rozwój uszkodzenia nerek w cukrzycy wiąże się z jednoczesnym wpływem dwóch czynników patogenetycznych – metabolicznego (hiperglikemia i hiperlipidemia) i hemodynamicznego (wpływ nadciśnienia układowego i wewnątrzkłębuszkowego).

Hiperglikemia działa jako główny czynnik metaboliczny inicjujący rozwój uszkodzenia nerek cukrzycowego. W przypadku braku hiperglikemii nie wykrywa się zmian w tkance nerkowej charakterystycznych dla cukrzycy.

Istnieje kilka mechanizmów nefrotoksycznego działania hiperglikemii:

• nieenzymatyczna glikozylacja białek błony nerkowej, która zmienia ich strukturę i funkcję;
• bezpośredni toksyczny wpływ glukozy na tkankę nerkową, prowadzący do aktywacji enzymu kinazy białkowej C, co zwiększa przepuszczalność naczyń nerkowych;
• aktywacja reakcji oksydacyjnych prowadzących do powstania dużej liczby wolnych rodników, które mają działanie cytotoksyczne.

Hiperlipidemia to kolejny czynnik metaboliczny zaangażowany w rozwój i postęp nefropatii cukrzycowej. Modyfikowany LDL uszkadza nerki, przenikając przez uszkodzony śródbłonek naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i promując rozwój procesów sklerotycznych w nich.

Nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe (wysokie ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach włosowatych kłębuszków nerkowych) działa jako główny czynnik hemodynamiczny w rozwoju nefropatii cukrzycowej. Zjawisko to w cukrzycy opiera się na braku równowagi w napięciu tętniczek doprowadzających i odprowadzających kłębuszka nerkowego: z jednej strony występuje „rozwarcie” tętniczki doprowadzającej kłębuszka nerkowego z powodu toksycznego działania hiperglikemii i aktywacji hormonów rozszerzających naczynia, a z drugiej strony występuje zwężenie tętniczki odprowadzającej nerki z powodu działania miejscowej angiotensyny II.

Jednakże w cukrzycy typu 1 i 2 nadciśnienie tętnicze jest najsilniejszym czynnikiem wpływającym na rozwój niewydolności nerek, którego szkodliwe działanie jest wielokrotnie większe niż wpływ czynników metabolicznych (hiperglikemii i hiperlipidemii).

Przyczyny i patogeneza nefropatii cukrzycowej

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy nefropatii cukrzycowej

W początkowych stadiach (I i II) przebieg nefropatii cukrzycowej jest bezobjawowy. Podczas wykonywania testu Reberga obserwuje się wzrost SCF (> 140-150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

W stadium III (początkowe stadium nefropatii cukrzycowej) objawy również nie występują, mikroalbuminuria (20-200 mg/l) jest oznaczona przy prawidłowym lub podwyższonym SCF.

Począwszy od stadium ciężkiej nefropatii cukrzycowej (stadium IV), u pacjentów rozwijają się objawy kliniczne nefropatii cukrzycowej, do których należą przede wszystkim:

• nadciśnienie tętnicze (pojawia się i gwałtownie wzrasta);
• obrzęk.

Objawy nefropatii cukrzycowej

Diagnostyka nefropatii cukrzycowej

Diagnozę i ocenę stopnia zaawansowania nefropatii cukrzycowej ustala się na podstawie danych z wywiadu (czas trwania i rodzaj cukrzycy), wyników badań laboratoryjnych (stwierdzenie mikroalbuminurii, białkomoczu, azotemii i mocznicy).

Najwcześniejszą metodą diagnozowania nefropatii cukrzycowej jest wykrycie mikroalbuminurii. Kryterium mikroalbuminurii jest wysoce selektywne wydalanie albuminy z moczem w ilości od 30 do 300 mg/dobę lub od 20 do 200 mcg/min w nocnej części moczu. Mikroalbuminurię diagnozuje się również na podstawie stosunku albumina/kreatynina w porannym moczu, co eliminuje błędy w codziennym zbieraniu moczu.

Diagnostyka nefropatii cukrzycowej

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Leczenie nefropatii cukrzycowej

Podstawą skutecznej terapii nefropatii cukrzycowej jest wczesna diagnostyka i leczenie prowadzone zgodnie ze stopniem zaawansowania choroby. Profilaktyka pierwotna nefropatii cukrzycowej ma na celu zapobieganie wystąpieniu mykoalbuminurii, czyli wpływ na jej modyfikowalne czynniki ryzyka (poziom wyrównania gospodarki węglowodanowej, hemodynamika wewnątrzkłębuszkowa, zaburzenia gospodarki lipidowej, palenie tytoniu).

Główne zasady zapobiegania i leczenia nefropatii cukrzycowej obejmują:

• kontrola glikemii;
• kontrola ciśnienia tętniczego (poziom ciśnienia tętniczego powinien wynosić < 135/85 mmHg u chorych na cukrzycę przy braku mikroalbuminurii, < 130/80 mmHg przy obecności mikroalbuminurii i < 120/75 mmHg u chorych z białkomoczem);
• kontrola dyslipidemii.

Leczenie nefropatii cukrzycowej