Leczenie nefropatii cukrzycowej

Podstawą skutecznego leczenia nefropatii cukrzycowej jest wczesna diagnoza i leczenie prowadzone zgodnie z etapem choroby. Pierwotne zapobieganie nefropatii cukrzycowej ma na celu zapobieganie pojawianiu się mykobielokurczu, tj. Wpływ na jego modyfikowalne czynniki ryzyka (poziom wyrównania metabolizmu węglowodanów, stan hemodynamiki wewnątrznaczyniowej, zaburzenie metabolizmu lipidów, palenie tytoniu).

Podstawy leczenia nefropatii cukrzycowej

Główne zasady zapobiegania i leczenia nefropatii cukrzycowej w stadiach I-III to:

• kontrola glikemii;
• Kontrola ciśnienia (ciśnienie krwi powinno być <135/85 mmHg. V. U pacjentów z cukrzycą, w przypadku braku mikoralbuminurii <130/80 mmHg., w obecności mikroalbuminurii <120/75 mmHg Art. U pacjentów z proteinurią) ;
• kontrola dyslipidemii.

Hiperglikemia jest czynnikiem wyzwalającym zmiany strukturalne i funkcjonalne w nerkach. Dwa z największych badań - DCCT (Diabetes Kontroli i Complication Study , 1993) i UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - wykazały, że taktyka intensywnej kontroli glikemii prowadzi do znacznego zmniejszenia częstości występowania mikroalbuminurii i białkomoczu u pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 th typ. Optymalne kompensacji metabolizmu węglowodanów, co pozwala na zapobieganie rozwojowi powikłań naczyniowych sugeruje normalną lub prawie normalne wartości glukozy we krwi oraz poziomu HbA _1c <7%.

Kontrola ciśnienia krwi w cukrzycy zapewnia zapobieganie nefropatii i spowalnia tempo jej rozwoju.

Nielecznicze leczenie nadciśnienia tętniczego obejmuje:

• ograniczenie konsumpcji żywności zawierającej sód do 100 mmol / dobę;
• zwiększona aktywność fizyczna;
• utrzymanie optymalnej masy ciała,
• ograniczenie spożycia alkoholu (mniej niż 30 g dziennie);
• odmowa palenia,
• zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych z pożywienia;
• redukcja stresu psychicznego.

[1], [2], [3], [4],

Terapia hipotensyjna nefropatii cukrzycowej

Przy wyborze leków hipotensyjnych w leczeniu pacjentów z cukrzycą, należy wziąć pod uwagę ich wpływ na metabolizm lipidów i węglowodanów, od innych odchyleń na cukrzycę i bezpieczeństwa z niewydolnością nerek, obecność i właściwości ochrony nerek kardioochronne.

Inhibitory ACE mają wyraźne działanie nefroprotekcyjne, zmniejszają ciężkość nadciśnienia wewnątrzrdzeniowego i mikroalbuminurii (według BRILLIANT, EUCLID, REIN, itp.). Dlatego inhibitory ACE są pokazane w mikroalbuminurii, nie tylko na podwyższonym, ale również przy normalnym ciśnieniu tętniczym:

• Kaptopril doustnie 12,5-25 mg 3 razy dziennie, w sposób ciągły lub
• Peryndopryl wewnątrz 2-8 mg raz na dobę, stale lub
• Ramipril wewnątrz 1,25-5 mg raz na dobę, stale lub
• Trandolapril wewnątrz 0,5-4 mg raz dziennie, stale lub
• Fosinopryl w środku 10-20 mg raz na dobę, stale lub
• Hinapril w środku 2,5-10 mg raz na dobę, stale lub
• Enalapril wewnątrz 2,5-10 mg 2 razy dziennie, stale.

Oprócz inhibitorów ACE, działanie przeciwnadciśnieniowe i kardioprotekcyjne mają antagoniści wapnia z grupy werapamilu.

Ważną rolę w leczeniu nadciśnienia odgrywają antagoniści receptora angiotensyny II. Ich nefroprotekcyjne działanie w cukrzycy typu 2 i nefropatii cukrzycowej przedstawiono w trzech dużych badaniach - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Lek ten jest przepisywany w przypadku działań niepożądanych inhibitorów ACE (szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 2):

• Walsartan wewnątrz 8O-160 mg raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Irbesartan wewnątrz 150-300 mg raz na dobę, stale lub
• Condesartan tsileksetil wewnątrz 4-16 mg raz dziennie, stale lub
• Losartan wewnątrz 25-100 mg raz na dobę, stale lub
• Telmisatran w dawce 20-80 mg raz na dobę, stale.

Celowe jest użycie inhibitora ACE (lub antagonistów receptora angiotensyny II), w połączeniu z sulodeksydem nefroprotektorom przywracającym kłębuszkowego nerek, zaburzenia przepuszczalności błon podstawnych i zmniejsza straty białka w moczu.

• Sulodeksyd 600 LE domięśniowo raz dziennie 5 dni w tygodniu z 2-dniową przerwą, 3 tygodnie, następnie wewnątrz 250 LE raz dziennie, 2 miesiące.

To leczenie zalecane jest 2 razy w roku.

Przy wysokim ciśnieniu tętniczym zaleca się stosowanie terapii skojarzonej.

Dyslipidemie terapeutyczne w nefropatii cukrzycowej

U 70% pacjentów z cukrzycą z nefropatią cukrzycową w stadium IV i wyższym występuje dyslipidemia. W zaburzeniach identyfikacji metabolizmu lipidów (cholesterolu LDL> 2,6 mmol / l, triglicerydów> 1,7 mmol / L) jest wymagane hiperlipidemii korekcji (hipolipemizujące diety), brak skuteczności - leki gipolidemicheskie.

Gdy LDL> 3 mmol / l pokazuje stały odbiór statyn:

• Atorwastatyna - wewnątrz 5-20 mg raz dziennie, czas trwania leczenia jest ustalany indywidualnie lub
• Lovastatin 10-40 mg raz dziennie, czas trwania leczenia jest ustalany indywidualnie lub
• Symwastatyna w dawce 10-20 mg raz na dobę, czas trwania leczenia jest ustalany indywidualnie.
• Dawki statyn koryguje się, aby uzyskać docelowy poziom LDL <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• Przy izolowanej hipertrójglicerydemii (> 6,8 mmol / L) i prawidłowym GFR widoczne są fibraty:
• Fenofibrat wewnątrz 200 mg raz dziennie, czas trwania jest ustalany indywidualnie lub
• Ciprofibrat wewnątrz 100-200 mg / dzień, czas trwania terapii jest ustalany indywidualnie.

Przywrócenie upośledzonej hemodynamiki wewnątrzsercowej na etapie mikroalbuminurii można osiągnąć poprzez ograniczenie spożycia białka zwierzęcego do 1 g / kg / dzień.

Leczenie ciężkiej nefropatii cukrzycowej

Cele leczenia pozostają takie same. Jednak istnieje potrzeba uwzględnienia spadku czynności nerek i ciężkiego, trudnego do kontrolowania nadciśnienia tętniczego.

Terapia hipoglikemiczna

Na etapie występowania nefropatii cukrzycowej niezwykle ważne jest uzyskanie optymalnej kompensacji metabolizmu węglowodanów (HLA _1c <7%). U pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy otrzymali MTCT, pojawienie się białkomoczu wprowadza szereg ograniczeń w wyborze leków, ponieważ zwiększa się ryzyko ich działania nefrotoksycznego. Najbezpieczniejsze pod tym względem są leki o niskim odsetku wydalania przez nerki, w szczególności niektóre PSM drugiej generacji (glicydon, glikazyd) i meglitynidy (repaglinid):

• Glikvidon wewnątrz 15-60 mg 1-2 razy dziennie lub
• Gliklazid wewnątrz 30-120 mg raz dziennie lub
• Repaglinid wewnątrz 0,5-3.5 mg 3-4 razy dziennie.

Stosowanie tych leków jest możliwe nawet w początkowej fazie przewlekłej niewydolności nerek (poziom kreatyniny w surowicy do 250 μmol / l) zapewnia odpowiednią kontrolę glikemii. Przy GFR <30 ml / min pacjenci muszą zostać przeniesieni do podawania insuliny.

Terapia hipotensyjna

Przy niewystarczającej skuteczności monoterapii przeciwnadciśnieniowej zaleca się leczenie skojarzone:

• Kaptopril doustnie 12,5-25 mg 3 razy dziennie, w sposób ciągły lub
• Peryndopryl wewnątrz 2-8 mg raz na dobę, stale lub
• Ramipril wewnątrz 1,25-5 mg raz na dobę, stale lub
• Trandolapril wewnątrz 0,5-4 mg raz dziennie, stale lub
• Fosinopryl w środku 10-20 mg raz na dobę, stale lub
• Hinapril wewnątrz 2,5-40 mg raz dziennie, stale
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2 razy dziennie, ciągle.

+

• Amlodypina w dawce 5-10 mg raz na dobę, stale lub
• Atenolol wewnątrz 25-50 mg 2 razy dziennie, stale lub
• Bisoprolol podaje się doustnie 5-10 mg raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Werapamil wewnątrz 40-80 mg 3-4 razy dziennie, stale lub
• Diltiazem wewnątrz 60-180 mg 1-2 razy w pukanie, stale lub
• Indapamid wewnątrz 2,5 mg raz dziennie (rano na pusty żołądek), stale lub
• Metoprolal wewnątrz 50-100 mg 2 razy dziennie, stale lub
• Moksonidyna wewnątrz 200 mcg raz dziennie, stale lub
• Nebiwolol doustnie 5 mg raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Furosemid w środku 40-160 mg rano na pusty żołądek 2-3 razy w tygodniu, ciągle.

Możliwe są również kombinacje kilku leków, na przykład:

• Kaptopril doustnie 12,5-25 mg 3 razy dziennie, w sposób ciągły lub
• Peryndopryl wewnątrz 2-8 mg raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Ramipril wewnątrz 1,25-5 mg raz na dobę, stale lub
• Trandolapril wewnątrz 0,5-4 mg raz dziennie, stale lub
• Fosinopryl w środku 10-20 mg raz na dobę, stale lub
• Hinapril wewnątrz 2,5-40 mg raz dziennie, stale lub
• Enalapril wewnątrz 2,5-10 mg dwa razy dziennie, stale

+

• Amlodypina w dawce 5-10 mg raz na dobę, stale lub
• Indapamid wewnątrz 2,5 mg raz dziennie (rano na pusty żołądek), stale lub
• Furosemid wewnątrz 40-160 mg na pusty żołądek 2-3 razy w tygodniu, stale

+

• Atenolol wewnątrz 25-50 mg 2 razy dziennie, stale lub
• Bisoprolol podaje się doustnie 5-10 mg raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Metoprolol w opakowaniu 50-100 mg 2 razy dziennie, stale lub
• Moksonidyna wewnątrz 200 mcg raz dziennie, stale lub
• Nebiwolol wewnątrz 5 mg raz dziennie, stale.

Gdy poziom kreatyniny w surowicy <300 mikromoli / l dawkę inhibitora ACE zmniejszonym przez 2 godzinach, ale także wzrost spadku GFR i kreatyniny we krwi i BUN zmieniającej odbioru najbardziej innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. Na poziomie kreatyniny> 300 μmol / L inhibitory ACE są anulowane przed dializą.

Korekta zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych w przewlekłej niewydolności nerek

Gdy białkomocz przypisuje o niskiej zawartości soli i diecie białka, ograniczenie spożycia białka zwierzęcego do 0,6-0,7 g / kg masy ciała (średnio 40 g białka) z wystarczającą odżywcze (35-50 kcal / kg / dzień) ograniczenie soli do 3-5 g / dzień.

Gdy poziom kreatyniny we krwi 120-500 pmol / l jako leczenie objawowe przewlekłej niewydolności nerek, w tym w leczeniu niedokrwistości, osteodystrofii nerkowej, hiperkalemia, hiperfosfatemii, hipokalcemii, etc. Wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek występują znane trudności w kontrolowaniu metabolizmu węglowodanów związane ze zmianami zapotrzebowania na insulinę. Ta kontrola jest dość skomplikowana i musi być przeprowadzana w trybie indywidualnym.

Przy hiperkaliemii (> 5,5 meq / l) pacjenci są przepisywani:

• Hydrochlorotiazyd w środku 25-50 mg rano na czczo lub
• Furosemid w środku 40-160 mg rano na czczo 2-3 razy w tygodniu.

+

• Polysterolosulfonian sodu w ilości 15 g 4 razy dziennie w celu osiągnięcia i utrzymania poziomu potasu we krwi nie więcej niż 5,3 meq / l.

Po osiągnięciu poziomu potasu we krwi 14 meq / l, lek można zatrzymać.

W przypadku, gdy stężenie potasu we krwi większe niż 14 mEq / l i / lub objawów ciężkiej hiperkaliemii zapisu EKG (PQ przedziałem wydłużenia rozszerzalności zespołu QRS, fale gładkość P) pod kontrolą EKG monitorować dodatkowo podawać:

• Glukonian wapniowy, 10% roztwór, 10 ml dożylnie nawleczony przez 2-5 minut jeden raz, przy braku zmian w EKG, możliwe jest powtórzenie wstrzyknięcia.
• Rozpuszczalnej insuliny (ludzka lub świńska), krótko działający 10-20 jednostek glukozy w roztworze (25-50 g glukozy) dożylnie (w przypadku normoglikemii), insulina hiperglikemia jest podejmowana zgodnie z poziomu glikemii.
• Wodorowęglan sodu, 7,5% roztwór, 50 ml dożylnie struino, przez 5 minut (w przypadku współistniejącej kwasicy), w przypadku braku efektu po 10-15 minutach, powtórzyć wprowadzenie.

Jeśli te środki są nieskuteczne, wykonywana jest hemodializa.

U pacjentów z azotemią stosuje się enterosorbenty:

• Aktywowany węgiel drzewny w ciągu 1-2 g 3-4 dni, czas trwania terapii jest ustalany indywidualnie lub
• Powidon, proszek, wewnątrz 5 g (rozpuszczony w 100 ml wody) 3 razy dziennie, czas trwania terapii jest ustalany indywidualnie.

W przypadku naruszenia wymiany fosforu wapnia (zwykle hipokalcemia i hiperfosfatemii) ustalone diety, diety fosforanu do 0,6-0,9 g / dzień w jego nieskuteczność stosując suplementy wapniowe. Docelowy poziom fosforu w krwi jest 4.5-6 mg% wapnia - 10,5-11 mg%. Ryzyko ektopowego zwapnienia jest minimalne. Stosowanie żeli glinowych wiążących fosforany, powinna być ograniczona, ze względu na duże ryzyko toksyczności. Hamowanie endogennej syntezy 1,25-dihydroksywitaminy D i tkanki kostnej do hormonu przytarczyc odporności zaostrzyć hipokalcemii, służący do sterowania określonych metabolitów witaminy D. W przypadku ciężkiej nadczynności pokazanego chirurgiczne usunięcie rozrostowych przytarczyc.

Pacjenci z hiperfosfatemią i hipokalcemią są przepisani:

• Węglan wapnia, w początkowej dawce 0,5-1 g elementarnego wapnia doustnie 3 razy dziennie podczas posiłków, w razie potrzeby zwiększać dawkę co 2-4 tygodnie (do 3 g 3 razy dziennie) do poziomu fosforu we krwi 4, 5-6 mg%, wapń 10,5-11 mg%.

±

• Kalcytriol 0,25-2 μg doustnie raz dziennie pod kontrolą wapnia w surowicy dwa razy w tygodniu. W obecności niedokrwistości nerek z objawami klinicznymi lub współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego powołać.
• Epoetyna-beta podskórnie 100-150 jednostek / kg raz w tygodniu, aż wartość hematokrytu osiągnie 33-36%, poziom hemoglobiny wynosi 110-120 g / l.
• Siarczan żelaza w opakowaniu 100 mg (w przeliczeniu na żelazo żelaziste) 1-2 razy dziennie na 1 godzinę pożywienia, długo lub
• Kompleks wodorotlenku żelaza (III) sacharozy (roztwór 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) przed infuzją rozpuścić w roztworze chlorku sodu 0,9% (na każdy 1 ml 20 ml roztworu leku), dożylnie kroplówkę wstrzykiwany w dawce 100 ml przez 15 minut 2-3 razy w tygodniu, czas trwania terapii jest ustalany indywidualnie lub
• Kompleks sacharozy żelaza (III) (roztwór 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) dożylnie działający w dawce 1 ml / min 2-3 razy w tygodniu, czas trwania leczenia jest ustalany indywidualnie.

Wskazania do pozaustrojowego leczenia przewlekłej niewydolności nerek przy cukrzycy zdefiniowano wcześniej, niż u pacjentów z innych patologii nerek, zatrzymywania płynów cukrzycy, zaburzenia równowagi elektrolitowej azotu i rozwijają się w wyższej GFR. Przez zmniejszenie GFR poniżej 15 ml / min, podnosząc poziom kreatyniny 600 umol / l niezbędne do oceny wskazania i przeciwwskazania dla metod terapii substytucyjnej: hemodializy, dializy otrzewnowej i transplantacji nerek.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Leczenie mocznicy

Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy w zakresie od 120 do 500 μmol / l charakteryzuje konserwatywny etap przewlekłej niewydolności nerek. Na tym etapie prowadzi się leczenie objawowe mające na celu wyeliminowanie zatrucia, stapianie zespołu nadciśnieniowego, korektę zaburzeń wodno-elektrolitowych. Wyższe wartości kreatyniny w surowicy (500 mmoli / l, powyżej) i hiperkaliemii (więcej niż 6,5-7,0 mmol / l) wskazują na występowanie w końcowym stadium przewlekłej niewydolności nerek wymagającej dializy pozaustrojowej metody oczyszczania krwi.

Leczenie pacjentów z cukrzycą na tym etapie jest prowadzone wspólnie przez endokrynologów i nefrologów. Pacjenci w końcowym stadium przewlekłej niewydolności nerek są hospitalizowani w wyspecjalizowanych jednostkach nefrologicznych wyposażonych w urządzenia do dializy.

Leczenie nefropatii cukrzycowej w zachowawczym stadium przewlekłej niewydolności nerek

Pacjenci z cukrzycą z 1 i 2 typu, insuliną progresji przewlekłej niewydolności nerek, często charakteryzują rozwoju hipoglikemicznych warunkach wymagających zmniejszenia dawki insuliny egzogennej (Zabrody zjawisko). Rozwój tego zespołu ze względu na fakt, że przy ekspresji uszkodzenie miąższu nerek zmniejszoną aktywnością nerkowej insulinase udział w degradacji insuliny. Dlatego insulina wprowadzana egzogennie jest powoli metabolizowana, krąży we krwi przez długi czas, powodując hipoglikemię. W niektórych przypadkach zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się tak bardzo, że lekarze są zmuszeni do anulowania zastrzyków insuliny na jakiś czas. Wszystkie zmiany w dawce insuliny powinny być dokonywane tylko przy obowiązkowej kontroli poziomu glikemii. Pacjenci z cukrzycą typu 2, którzy otrzymali doustne leki hipoglikemizujące, powinni zostać przeniesieni na leczenie insuliną w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek. Wynika to z faktu, że w czasie rozwoju przewlekłej niewydolności nerek w zasadzie wszystkie pochodne sulfonylomocznika (z wyjątkiem gliklazydu i gliąuidone) oraz preparaty grup biguanidu usuwania jest znacznie zmniejszona, co prowadzi do zwiększenia ich stężenia we krwi i zwiększenie ryzyka wystąpienia efektów toksycznych.

Korekcja ciśnienia krwi stało się podstawową metodą leczenia postępujących chorób nerek, które mogą hamować początek zacisku niewydolności nerek. Celem terapii przeciw nadciśnieniu jak białkomoczem stadium nefropatii cukrzycowej, - utrzymanie ciśnienia krwi do poziomu nie przekraczającego 130/85 mmHg Pierwszy wybór, podobnie jak w innych stadiach nefropatii cukrzycowej, jest uważany za inhibitor ACE. Jednocześnie są świadomi potrzeby starannego stosowania tych leków w ciężkiej fazie przewlekłej niewydolności nerek (stężenie kreatyniny w osoczu powyżej 300 mmol / l), ze względu na możliwość pogorszenia filtra przejściowej nerek i rozwoju hiperkaliemii. W stadium przewlekłej niewydolności nerek, zwykle w monoterapii nie prowadzi do stabilizacji ciśnienia tętniczego, ale zaleca stosowanie kombinacji z lekami obniżającymi ciśnienie należących do różnych grup (inhibitory ACE + + diuretyki pętlowe blokery kanału wapniowego + selektywny beta-blokery + Agenci działające ośrodkowo) . Często tylko 4-składnikowy schemat leczenia nadciśnienia w przewlekłej niewydolności nerek, może osiągnąć żądane ciśnienie krwi.

Podstawową zasadą leczenia zespołu nerczycowego jest wyeliminowanie hipoalbuminemii. Gdy stężenie albuminy w surowicy krwi jest mniejsze niż 25 g / l, zaleca się wlew roztworów albuminy. Jednocześnie stosuje się diuretyki pętlowe, a dawka wstrzykniętego furosemidu (na przykład, lasix) może osiągnąć 600-800, a nawet 1000 mg / dobę. Leki moczopędne oszczędzające potas (spironolakton, triamteren) w fazie przewlekłej niewydolności nerek nie są stosowane ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia hiperkaliemii. Diuretyki tiazydowe są również przeciwwskazane w niewydolności nerek, ponieważ przyczyniają się do zmniejszenia funkcji filtracyjnej nerek. Pomimo ogromnej utraty białka w moczu z zespołem nerczycowym, konieczne jest kontynuowanie zasady diety niskobiałkowej, w której zawartość białka pochodzenia zwierzęcego nie powinna przekraczać 0,8 g na 1 kg masy ciała. W zespole nerczycowym charakteryzuje się hipercholesterolemia, więc schemat leczenia koniecznie obejmuje leki obniżające stężenie lipidów (najbardziej skuteczne leki z grupy statyn). Rokowanie pacjentów z cukrzycą z nefropatią cukrzycową na etapie przewlekłej niewydolności nerek i zespołem nerczycowym jest wyjątkowo niekorzystne. Tacy pacjenci muszą być przygotowani bezzwłocznie na pozaustrojowe metody leczenia przewlekłej niewydolności nerek.

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek, gdy stężenie kreatyniny w surowicy przekracza 300 μmol / L, konieczne jest ograniczenie białka zwierzęcego do maksimum (do 0,6 g na 1 kg masy ciała). Tylko w przypadku kombinacji przewlekłej niewydolności nerek i zespołu nerczycowego możliwe jest spożycie białka w objętości 0,8 g na kg masy ciała.

Jeśli potrzebujesz przez całe życie przestrzegania diety niskobiałkowej u pacjentów z obniżonym odżywianiem, mogą mieć problemy związane z katabolizmem własnych białek. Z tego powodu zaleca się stosowanie analogów ketonowych aminokwasów (na przykład preparatu ketosterilu). Podczas leczenia tego leku konieczne jest monitorowanie poziomu wapnia we krwi, jak często rozwija się hiperkalcemia.

Niedokrwistość, która często występuje u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, zwykle wiąże się ze zmniejszoną syntezą erytropoetyny nerek, hormonu, który zapewnia erytropoezę. Do celów terapii zastępczej stosuje się rekombinowaną ludzką erytropoetynę (epoetynę alfa, epoetynę beta). W kontekście leczenia niedobór żelaza często wzrasta, dlatego zaleca się łączenie terapii z erytropoetyną, aby skuteczniej leczyć się lekami zawierającymi żelazo. Wśród powikłań leczenia erytropoetyną należy wymienić ciężkie nadciśnienie tętnicze, hiperkaliemię i wysokie ryzyko powstawania zakrzepów. Wszystkie te powikłania są łatwiejsze do kontrolowania, jeśli pacjent jest poddawany leczeniu hemodializą. Dlatego tylko 7-10% pacjentów otrzymuje terapię erytropoetynową w fazie przeddializacyjnej przewlekłej niewydolności nerek, a około 80% rozpoczyna leczenie po zmianie dializy. W przypadku niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego i ciężkiej choroby tętnic wieńcowych leczenie erytropoetyną jest przeciwwskazane.

Rozwój przewlekłej niewydolności nerek charakteryzuje się hiperkaliemią (ponad 5,3 mmol / l) ze względu na zmniejszenie wydalania potasu przez nerki. Z tego powodu zaleca się pacjentom wyłączenie z produktów żywnościowych bogatych w potas (banany, suszone morele, owoce cytrusowe, rodzynki, ziemniaki). W przypadkach, gdy hiperkaliemia osiąga wartości zagrażające zatrzymaniu krążenia (ponad 7,0 mmol / L), fizjologiczny antagonista potasu - dożylnie podaje się 10% roztwór glukonianu wapnia. Aby usunąć potas z organizmu, stosuje się również żywice jonowymienne.

Zaburzenia metabolizmu fosforu i wapnia w przewlekłej niewydolności nerek charakteryzują się hiperfosfatemią i hipokalcemią. Dla korekcji hiperfosfatemii zastosować ograniczenie spożycia produktów spożywczych bogatych w fosfor (ryby, twardych i topione, gryki i in.), Jak i wprowadzanie leków, które wiążą fosfor w jelitach (węglanem wapnia lub octan wapnia). Aby skorygować hipokalcemię, należy przepisać preparaty wapnia, colcalciferol. Jeśli to konieczne, wykonaj operatywne usunięcie hiperplastycznych przytarczyc.

Enterosorbenty - substancje, które mogą wiązać toksyczne produkty w jelitach i usuwać je z organizmu. Działanie enterosorbentów w przewlekłej niewydolności nerek ma na celu, z jednej strony, wywołanie odwrotnej absorpcji toksyn mocznicowych z krwi do jelita; z drugiej strony, zredukować przepływ toksyn jelitowych z jelita do krwioobiegu. Jako enterosorbenty można stosować węgiel aktywny, powidon (na przykład enterodesis), minisorb, żywice jonowymienne. Enterosorbenty należy przyjmować w przerwach między posiłkami, 1,5-2 godzin po przyjęciu głównych leków. Podczas leczenia sorbentami ważne jest, aby monitorować regularność czynności jelitowej, jeśli to konieczne, przepisywać środki przeczyszczające lub wykonywać lewatywy oczyszczające.

Leczenie nefropatii cukrzycowej w końcowym stadium przewlekłej niewydolności nerek

W Stanach Zjednoczonych i wielu krajach europejskich (Szwecja, Finlandia, Norwegia) cukrzyca znalazła się na pierwszym miejscu w ogólnej strukturze chorób nerek wymagających terapii pozaustrojowej. Jednocześnie znacznie wzrósł również wskaźnik przeżywalności takich pacjentów. Ogólne wskazania do prowadzenia pozaustrojowych metod leczenia przewlekłej niewydolności nerek w cukrzycy pojawiają się wcześniej niż u pacjentów z innymi chorobami nerek. Wskazania do dializy u pacjentów z cukrzycą to zmniejszenie GFR do 15 ml / min i stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 600 μmol / l.

Obecnie stosuje się trzy metody leczenia substytucyjnego u pacjentów z terminalnym stadium przewlekłej niewydolności nerek - hemodializą, hemodializą otrzewnową i przeszczepem nerki.

Zalety stałej dializy:

• Aparaturę do oczyszczania krwi wykonuje się 3 razy w tygodniu (nie codziennie);
• regularność nadzoru przez personel medyczny (3 razy w tygodniu);
• Dostępność metody dla pacjentów, którzy utracili wzrok (niezdolni do samodzielnej konserwacji).

Wady stałej dializy:

• trudności w zapewnianiu dostępu naczyniowego (ze względu na kruchość uszkodzonych naczyń);
• nasilenie zaburzeń hemodynamicznych;
• trudności w zarządzaniu układowym ciśnieniem tętniczym;
• szybki postęp w patologii układu sercowo-naczyniowego;
• progresja retinopatii;
• trudności w kontrolowaniu glikemii;
• stałe przywiązanie do szpitala.

Przetrwanie chorych na cukrzycę za pomocą hemodializy po 1 roku wynosi 82%, po 3 latach - 48%, po 5 latach - 28%.

Zalety dializy otrzewnowej:

• nie wymaga leczenia szpitalnego (dostosowane do warunków domowych);
• zapewnia bardziej stabilne wskaźniki hemodynamiki układowej i nerkowej;
• zapewnia wysoki kliren toksycznych średnich cząsteczek;
• pozwala na wstrzyknięcie insuliny dootrzewnowo;
• nie jest wymagany dostęp naczyniowy;
• 2-3 razy tańsze niż hemodializa.

Wady dializy otrzewnowej:

• codzienna rutyna (4-5 razy dziennie);
• niemożność samospełnienia procedur w przypadku utraty wzroku;
• ryzyko nawracającego zapalenia otrzewnej;
• progresja retinopatii.

Według Stanów Zjednoczonych i Europy, przeżywalność pacjentów z cukrzycą poddawanych dializie otrzewnowej nie jest gorsza niż w hemodializie oraz u pacjentów z cukrzycą jest nawet wyższy niż hemodializy. Przetrwanie pacjentów z cukrzycą w stałej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej (CAPD) w pierwszym roku wynosi 92%, 2 lata - 76%, 5 lat - 44%.

Korzyści z przeszczepienia nerki:

• całkowite wyleczenie niewydolności nerek w okresie funkcji przeszczepu;
• retinopatie stabilizacyjne;
• odwrotny rozwój polineuropatii;
• dobra rehabilitacja;
• zadowalające przeżycie.

Wady transplantacji nerki:

• potrzeba szybkiej interwencji;
• ryzyko odrzucenia przeszczepu;
• trudności w zapewnianiu kontroli metabolicznej podczas przyjmowania leków steroidowych;
• wysokie ryzyko powikłań infekcyjnych spowodowanych przyjmowaniem leków cytotoksycznych;
• ponowne rozwinięcie cukrzycowej stwardnienia kłębków nerkowych w przeszczepionej nerce.

Przetrwanie pacjentów z przeszczepem nerki przez 1 rok wynosi 94%, 5 lat - 79%, 10 lat - 50%.

Połączone przeszczepienie nerki i trzustki

Idea takiej połączonej operacji jest uzasadniona możliwością całkowitej rehabilitacji klinicznej pacjenta, ponieważ udane przeszczepianie narządów obejmuje eliminację objawów niewydolności nerek i samej cukrzycy, która powodowała patologię nerek. Jednocześnie wskaźnik przeżycia pacjentów z cukrzycą i przeszczepem po takich operacjach jest niższy niż w przypadku izolowanego przeszczepu nerki. Jest to spowodowane dużymi trudnościami technicznymi podczas wykonywania operacji. Niemniej jednak do końca 2000 r. W Stanach Zjednoczonych wykonano ponad 1000 połączonych przeszczepów nerek i trzustki. Trzyletnia przeżywalność pacjentów wynosiła 97%. Znacząca poprawa jakości życia pacjentów, zawieszenie progresji uszkodzenia narządu docelowego w cukrzycy, zależność od insuliny wykryto u 60-92% pacjentów. Wraz z rozwojem nowych technologii w medycynie możliwe jest, że w nadchodzących latach ten rodzaj terapii zastępczej przejmie inicjatywę.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Nowość w leczeniu nefropatii cukrzycowej

Obecnie trwają poszukiwania nowych sposobów zapobiegania i leczenia nefropatii cukrzycowej. Najbardziej obiecujące z nich są leki, które wpływają na biochemiczne i strukturalne zmiany błony podstawnej kłębuszków nerkowych.

Przywrócenie selektywności błony podstawnej kłębuszkowej

Wiadomo, że istotną rolę w rozwoju nefropatii cukrzycowej, upośledzonej syntezy odgrywa glikozaminoglikanów siarczan heparanu, składnik błony podstawnej w kłębuszkach nerkowych i dostarczenie filtru zaryadoselektivnost. Uzupełnienie zapasów tego związku w błonach naczyniowych może przywrócić zaburzoną przepuszczalność błony i zmniejszyć utratę białka w moczu. Pierwsze próby zastosowania glikozoaminoglikanów do leczenia nefropatii cukrzycowej podjęli G. Gambaro i in. (1992) na modelu szczurów z cukrzycą streptozotocyną. Ustalono, że jego wczesne powołanie - w momencie wystąpienia cukrzycy - uniemożliwia rozwój zmian morfologicznych w tkance nerki i pojawienie się albuminurii. Udane badania eksperymentalne umożliwiły przystąpienie do badań klinicznych preparatów zawierających glikozoaminoglikany w profilaktyce i leczeniu nefropatii cukrzycowej. Niedawno na rosyjskim rynku farmaceutycznym pojawiła się firma Alfa Wassermann (Włochy), glikozoaminoglikan, Vesel Duet F (INN - sulodeksyd). Lek zawiera dwa glikozoaminoglikany - heparynę drobnocząsteczkową (80%) i dermatan (20%).

Naukowcy zbadali nefroprotekcyjną aktywność tego leku u pacjentów z cukrzycą typu 1 z różnymi stadiami nefropatii cukrzycowej. U pacjentów z mikroalbuminurią wydalanie albuminy z moczem zmniejszyło się istotnie po 1 tygodniu od rozpoczęcia leczenia i utrzymywało się na osiągniętym poziomie w ciągu 3 do 9 miesięcy po odstawieniu leku. U pacjentów z białkomoczem wydalanie białka z moczem znacznie zmniejszyło się po 3-4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Osiągnięty efekt został również zachowany po odstawieniu leku. Nie było żadnych powikłań leczenia.

Zatem leki z grupy glikozaminoglikanów (zwłaszcza sulodeksydu) można uważać za skuteczne, pozbawione efektów ubocznych heparyny, łatwe w użyciu środki patogenetyczną leczenia nefropatii cukrzycowej.

Wpływ na nieenzymowane glikozylowane białka

Glikozylowane białka strukturalne nieenzymatycznej glejowej błony podstawnej w warunkach hiperglikemii prowadzą do zaburzenia ich konfiguracji i utraty normalnej selektywnej przepuszczalności dla białek. Obiecującym kierunkiem w leczeniu powikłań naczyniowych cukrzycy jest poszukiwanie leków, które mogą przerwać reakcję nieenzymatycznej glikozylacji. Interesującym odkryciem eksperymentalnym była wykrywana zdolność kwasu acetylosalicylowego do redukcji glikozylowanych białek. Jednak jego cel jako inhibitora glikozylacji nie znalazł szerokiego spektrum klinicznego, ponieważ dawki, w których lek wywiera działanie, powinny być dość duże, na co nakładają się efekty uboczne.

Aby przerwać nieenzymatycznej reakcji glikozylacji w badaniach doświadczalnych od późnych lat 80-ych XX wieku są z powodzeniem stosowane do aminoguanidyny leku, który nieodwracalnie reaguje z grupami karboksylowymi, odwracalnych produktów glikozylacji zatrzymania procesu. Niedawno zsyntetyzowano bardziej specyficzny inhibitor tworzenia końcowych produktów glikozylacji, pirydoksaminy.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Wpływ na szlak wymiany glikolu poliolowego

Zwiększony metabolizm glukozy ścieżki poliolowej pod wpływem enzymu reduktazy aldozowej prowadzi do akumulacji sorbitolu (substancji osmotycznie aktywnych) w tkankach insulinoniezależnej, co również przyczynia się do rozwoju późnych powikłań cukrzycy. Aby przerwać ten proces, kliniki stosują leki z grupy inhibitorów reduktazy aldozowej (tolestat, statil). Wiele badań wykazało zmniejszenie albuminurii u pacjentów z cukrzycą typu 1, którzy otrzymali inhibitory reduktazy aldozowej. Jednak skuteczność kliniczna tych leków jest bardziej wyraźna w leczeniu cukrzycowej neuropatii lub retinopatii, a mniej w leczeniu nefropatii cukrzycowej. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że szlak poliolu metabolizmu glukozy odgrywa mniejszą rolę w patogenezie cukrzycowej, uszkodzenia nerek od innych statków tkanek insulinoniezależnej.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Wpływ na aktywność komórek śródbłonka

W badaniach eksperymentalnych i klinicznych jasno określono rolę endoteliny-1 jako mediatora progresji nefropatii cukrzycowej. Dlatego też uwaga wielu firm farmaceutycznych skupia się na syntezie leków, które mogą blokować zwiększoną produkcję tego czynnika. Obecnie leki blokujące receptory dla endoteliny-1 są testowane doświadczalnie. Pierwsze wyniki wskazują na niższą skuteczność tych leków w porównaniu z inhibitorami ACE.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Ocena skuteczności leczenia

Kryteria stosowane przy zapobieganiu i leczeniu nefropatii cukrzycowej obejmują ogólne kryteria dla skutecznego leczenia cukrzycy oraz do zapobiegania objawowych nefropatią cukrzycową i wolniej spadku funkcji filtracji nerek i postępu przewlekłej niewydolności nerek.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Powikłania i skutki uboczne leczenia

Większość komplikacji i efektów ubocznych terapii nefropatii cukrzycowej rozwija się w wyniku przepisywania leków bez uwzględnienia przeciwwskazań i dostosowania dawki w zależności od czynności nerek.

[45], [46], [47], [48],

Błędy i nieuzasadnione spotkania

Najczęstsze błędy w leczeniu nefropatii cukrzycowej najpóźniej wyznaczeniu atigipertenzivnyh sposób i obniżając ciśnienie krwi nie optymalnym poziomie niepowodzenie leczenia inhibitorami ACE u pacjentów z normalnym ciśnieniem krwi, zastosowanie oszczędzające potas diuretyki i przypisanie tzw angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Prognoza

Śmiertelność z mocznicy w cukrzycy typu 2 wynosi około 5-10%. Intensywnego leczenia insuliną do uzyskania kompensacji metabolizmu węglowodanów zmniejsza ryzyko rozwoju nefropatii cukrzycowej, o 60% i dla zwalniania progradiently może zapobiec, a przynajmniej znacząco opóźnienia wystąpienia niewydolności nerek. Wczesne rozpoczęcie leczenia inhibitorami ACE znacząco zmniejsza szybkość progresji, jak również wskaźniki śmiertelności całkowitej i sercowo-naczyniowej.

W ciągu ostatniej dekady poprawiła się jakość życia pacjentów z nefropatią cukrzycową. Spowolnienie tempa spadku GFR pozwoliło nam przedłużyć okres wstępnej dializy. Znaczenie cukrzycy w hemodializie przez 5 lat przekracza 60%, przeżycie po transplantacji nerki przez 10 lat przekracza 50%. Problem zapewnienia zabiegi pozaustrojowe dla chorych na cukrzycę ze schyłkową niewydolnością nerek jest ostra, który umożliwia skoncentrowanie wysiłków na wczesnej diagnostyce nefropatii cukrzycowej i terminowego powołania odpowiedniej terapii patogenetycznego.

[52], [53], [54], [55]