Leczenie nefropatii cukrzycowej

Podstawą skutecznego leczenia nefropatii cukrzycowej jest wczesne rozpoznanie i leczenie prowadzone zgodnie ze stopniem zaawansowania choroby. Profilaktyka pierwotna nefropatii cukrzycowej ma na celu zapobieganie wystąpieniu mykoalbuminurii, czyli wpływanie na jej modyfikowalne czynniki ryzyka (poziom wyrównania gospodarki węglowodanowej, stan hemodynamiki wewnątrzkłębuszkowej, zaburzenia gospodarki lipidowej, palenie tytoniu).

Podstawy leczenia nefropatii cukrzycowej

Główne zasady zapobiegania i leczenia nefropatii cukrzycowej w stadiach I-III obejmują:

• kontrola glikemii;
• kontrola ciśnienia tętniczego (poziom ciśnienia tętniczego powinien wynosić < 135/85 mmHg u chorych na cukrzycę przy braku mikroalbuminurii, < 130/80 mmHg przy obecności mikroalbuminurii i < 120/75 mmHg u chorych z białkomoczem);
• kontrola dyslipidemii.

Hiperglikemia jest czynnikiem wyzwalającym zmiany strukturalne i czynnościowe nerek. Dwa duże badania - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) i UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - wykazały, że intensywne taktyki kontroli glikemii prowadzą do wiarygodnego zmniejszenia częstości mikroalbuminurii i albuminurii u pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2. Optymalna kompensacja metabolizmu węglowodanów, która pozwala zapobiegać rozwojowi powikłań naczyniowych, zakłada prawidłowe lub zbliżone do prawidłowych wartości glikemii i poziom HbA _1c < 7%.

Kontrolowanie ciśnienia krwi u chorych na cukrzycę zapobiega wystąpieniu nefropatii i spowalnia tempo jej postępu.

Leczenie nadciśnienia tętniczego bez stosowania leków obejmuje:

• ograniczenie spożycia sodu z pożywieniem do 100 mmol/dobę;
• zwiększyć aktywność fizyczną;
• utrzymanie optymalnej masy ciała,
• ograniczenie spożycia alkoholu (poniżej 30 g dziennie);
• rzucenie palenia,
• ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych;
• redukcja stresu psychicznego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leczenie przeciwnadciśnieniowe w nefropatii cukrzycowej

Wybierając leki przeciwnadciśnieniowe do leczenia chorych na cukrzycę, należy wziąć pod uwagę ich wpływ na gospodarkę węglowodanową i lipidową, przebieg innych odchyleń cukrzycy i bezpieczeństwo w przypadku dysfunkcji nerek, obecność właściwości nefro- i kardioprotekcyjnych.

Inhibitory ACE wykazują wyraźne właściwości nefroprotekcyjne, zmniejszają nasilenie nadciśnienia wewnątrzkłębuszkowego i mikroalbuminurii (według badań BRILLIANT, EUCLID, REIN itp.). Dlatego inhibitory ACE są wskazane w przypadku mikroalbuminurii nie tylko przy podwyższonym, ale także przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym:

• Kaptopril doustnie 12,5-25 mg 3 razy dziennie, w sposób ciągły lub
• Perindopril doustnie 2-8 mg raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Ramipril doustnie 1,25-5 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Trandolapril doustnie 0,5-4 mg 1 raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Fosinopril doustnie 10-20 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Kwinapryl doustnie 2,5-10 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Enalapryl doustnie 2,5-10 mg 2 razy dziennie, stale.

Oprócz inhibitorów ACE, antagoniści wapnia z grupy werapamilu działają nefro- i kardioprotekcyjnie.

Antagoniści receptora angiotensyny II odgrywają ważną rolę w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ich nefroprotekcyjne działanie w cukrzycy typu 2 i nefropatii cukrzycowej zostało wykazane w trzech dużych badaniach - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Leki te są przepisywane w przypadku wystąpienia działań niepożądanych inhibitorów ACE (szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 2):

• Walsartan doustnie 80-160 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Irbesartan doustnie 150-300 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Kondesartan cileksetyl doustnie 4-16 mg raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Losartan doustnie 25-100 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Telmisatran doustnie 20-80 mg raz na dobę, w sposób ciągły.

Zaleca się stosowanie inhibitorów ACE (lub blokerów receptora angiotensyny II) w połączeniu z nefroprotekcyjnym lekiem sulodeksydem, który przywraca zaburzoną przepuszczalność błon podstawnych kłębuszków nerkowych i zmniejsza utratę białka z moczem.

• Sulodeksyd 600 LE domięśniowo raz dziennie, 5 dni w tygodniu z 2-dniową przerwą, 3 tygodnie, następnie doustnie 250 LE raz dziennie, 2 miesiące.

Zaleca się przeprowadzenie kuracji dwa razy w roku.

W przypadku nadciśnienia tętniczego wskazane jest stosowanie terapii skojarzonej.

Leczenie dyslipidemii w nefropatii cukrzycowej

U 70% pacjentów z cukrzycą z nefropatią cukrzycową w stadium IV i wyższym występuje dyslipidemia. W przypadku wykrycia zaburzeń metabolizmu lipidów (LDL> 2,6 mmol/l, TG> 1,7 mmol/l) konieczna jest korekta hiperlipidemii (dieta obniżająca poziom lipidów); w przypadku nieskuteczności stosuje się leki hipolipidemiczne.

Jeśli LDL > 3 mmol/l, wskazane jest ciągłe stosowanie statyn:

• Atorwastatyna - doustnie 5-20 mg raz na dobę, czas trwania terapii ustalany indywidualnie lub
• Lowastatyna doustnie 10-40 mg 1 raz dziennie, czas trwania terapii ustalany indywidualnie lub
• Simwastatyna doustnie 10-20 mg raz na dobę, czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie.
• Dawki statyn dostosowuje się tak, aby osiągnąć docelowe poziomy LDL <2,6 mmol/l i TG <1,7 mmol/l.
• W przypadku izolowanej hipertriglicerydemii (> 6,8 mmol/l) i prawidłowego SCF wskazane jest stosowanie fibratów:
• Fenofibrat doustnie 200 mg 1 raz dziennie, czas trwania ustalany indywidualnie lub
• Cyprofibrat doustnie 100-200 mg/dobę, czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie.

Przywrócenie zaburzonej hemodynamiki wewnątrzkłębuszkowej na etapie mikroalbuminurii można osiągnąć poprzez ograniczenie spożycia białka zwierzęcego do 1 g/kg/dobę.

Leczenie ciężkiej nefropatii cukrzycowej

Cele leczenia pozostają takie same. Należy jednak wziąć pod uwagę spadek funkcji nerek i ciężkie, trudne do kontrolowania nadciśnienie tętnicze.

Terapia hipoglikemiczna

Na etapie wyraźnej nefropatii cukrzycowej niezwykle ważne pozostaje osiągnięcie optymalnej kompensacji metabolizmu węglowodanów (HbA _1c < 7%). U pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy otrzymali PSSS, pojawienie się białkomoczu wprowadza szereg ograniczeń w doborze leków, ponieważ wzrasta ryzyko ich nefrotoksycznego działania. Najbezpieczniejsze pod tym względem są leki o niskim procencie wydalania nerkowego, w szczególności niektóre PSMS drugiej generacji (glikwidon, gliklazyd) i meglitynidy (repaglinid):

• Glicvidon doustnie 15-60 mg 1-2 razy dziennie lub
• Gliklazyd doustnie 30-120 mg 1 raz dziennie lub
• Repaglinid doustnie 0,5-3,5 mg 3-4 razy dziennie.

Stosowanie tych leków jest możliwe nawet w początkowym stadium przewlekłej niewydolności nerek (poziom kreatyniny w surowicy do 250 μmol/l) pod warunkiem odpowiedniej kontroli glikemii. Przy SCF < 30 ml/min konieczne jest przejście pacjentów na leczenie insuliną.

Terapia przeciwnadciśnieniowa

Jeżeli monoterapia przeciwnadciśnieniowa jest niewystarczająco skuteczna, zaleca się leczenie skojarzone:

• Kaptopril doustnie 12,5-25 mg 3 razy dziennie, w sposób ciągły lub
• Perindopril doustnie 2-8 mg raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Ramipril doustnie 1,25-5 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Trandolapril doustnie 0,5-4 mg raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Fosinopril doustnie 10-20 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Quinapril doustnie 2,5-40 mg 1 raz dziennie, stale
• Enalapryl 2,5-10 mg 2 razy dziennie, stale.

+

• Amlodypina doustnie 5-10 mg 1 raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Atenolol doustnie 25-50 mg 2 razy dziennie, stale lub
• Bisoprolol doustnie 5-10 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Werapamil doustnie 40-80 mg 3-4 razy dziennie, stale lub
• Diltiazem doustnie 60-180 mg 1-2 razy dziennie, w sposób ciągły lub
• Indapamid doustnie 2,5 mg 1 raz na dobę (rano na czczo), w sposób ciągły lub
• Metoprolal doustnie 50-100 mg 2 razy dziennie, stale lub
• Moksonidyna doustnie 200 mcg raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Nebiwolol doustnie 5 mg raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Furosemid doustnie 40-160 mg rano na czczo 2-3 razy w tygodniu, stale.

Możliwe jest również łączenie kilku leków, na przykład:

• Kaptopril doustnie 12,5-25 mg 3 razy dziennie, w sposób ciągły lub
• Perindopril doustnie 2-8 mg raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Ramipril doustnie 1,25-5 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Trandolapril doustnie 0,5-4 mg 1 raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Fosinopril doustnie 10-20 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Kwinapryl doustnie 2,5-40 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Enalapryl doustnie 2,5-10 mg 2 razy dziennie, stale

+

• Amlodypina doustnie 5-10 mg 1 raz na dobę, w sposób ciągły lub
• Indapamid doustnie 2,5 mg 1 raz na dobę (rano na czczo), w sposób ciągły lub
• Furosemid doustnie 40-160 mg na pusty żołądek 2-3 razy w tygodniu, stale

+

• Atenolol doustnie 25-50 mg 2 razy dziennie, stale lub
• Bisoprolol doustnie 5-10 mg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Metoprolol doustnie 50-100 mg 2 razy dziennie, w sposób ciągły lub
• Moksonidyna doustnie 200 mcg 1 raz dziennie, w sposób ciągły lub
• Nebiwolol doustnie 5 mg raz dziennie, w sposób ciągły.

Jeśli poziom kreatyniny w surowicy wynosi < 300 μmol/l, dawka inhibitora ACE jest zmniejszana o połowę. Ponadto, gdy SCF maleje, a poziom kreatyniny i azotu mocznikowego we krwi wzrasta, przyjmowanie większości innych leków przeciwnadciśnieniowych jest weryfikowane. Jeśli poziom kreatyniny wynosi > 300 μmol/l, inhibitory ACE są odstawiane przed dializą.

Korekcja zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych w przewlekłej niewydolności nerek

W przypadku wystąpienia białkomoczu zaleca się dietę ubogobiałkową i niskosolną, ograniczając spożycie białka zwierzęcego do 0,6-0,7 g/kg masy ciała (średnio do 40 g białka) przy odpowiedniej kaloryczności pożywienia (35-50 kcal/kg/dobę), ograniczając sól do 3-5 g/dobę.

Przy poziomie kreatyniny we krwi 120-500 μmol/l prowadzi się leczenie objawowe przewlekłej niewydolności nerek, w tym leczenie niedokrwistości nerkowej, osteodystrofii, hiperkaliemii, hiperfosfatemii, hipokalcemii itp. Wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek pojawiają się pewne trudności w kontroli metabolizmu węglowodanów związane ze zmianami zapotrzebowania na insulinę. Kontrola ta jest dość złożona i powinna być prowadzona indywidualnie.

W przypadku hiperkaliemii (> 5,5 mEq/l) pacjentom przepisuje się:

• Hydrochrotiazyd doustnie 25-50 mg rano na czczo lub
• Furosemid doustnie 40-160 mg rano na czczo 2-3 razy w tygodniu.

+

• Polistyrenosulfonian sodu doustnie 15 g 4 razy dziennie, aż do osiągnięcia i utrzymania stężenia potasu we krwi na poziomie nie większym niż 5,3 meq/l.

Gdy poziom potasu we krwi osiągnie 14 mEq/l, można przerwać podawanie leku.

W przypadku, gdy stężenie potasu we krwi jest większe niż 14 mEq/l i/lub występują objawy ciężkiej hiperkaliemii w EKG (wydłużenie odstępu PQ, poszerzenie zespołu QRS, wygładzenie załamków P), należy pilnie podać następujące leki pod kontrolą EKG:

• Glukonian wapnia, roztwór 10%, 10 ml dożylnie strumieniem powietrza przez 2-5 minut, jednorazowo; w przypadku braku zmian w EKG wstrzyknięcie można powtórzyć.
• Insulina rozpuszczalna (ludzka lub wieprzowa) krótko działająca 10-20 U w roztworze glukozy (25-50 g glukozy) dożylnie strumieniem strumieniowym (w przypadku normoglikemii); w przypadku hiperglikemii podaje się wyłącznie insulinę, w zależności od poziomu glikemii.
• Wodorowęglan sodu, roztwór 7,5%, 50 ml dożylnie strumieniem strumieniowym, w ciągu 5 minut (w przypadku jednoczesnej kwasicy), w razie braku efektu powtórzyć podanie po 10-15 minutach.

Jeżeli powyższe środki okażą się nieskuteczne, stosuje się hemodializę.

U chorych na azotemię stosuje się enterosorbenty:

• Węgiel aktywowany doustnie 1-2 g 3-4 dni, czas trwania terapii ustalany indywidualnie lub
• Powidon, proszek, doustnie 5 g (rozpuścić w 100 ml wody) 3 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie.

W przypadku zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej (najczęściej hiperfosfatemii i hipokalcemii) zaleca się dietę ograniczającą fosforany w pożywieniu do 0,6-0,9 g/dobę, a jeśli jest nieskuteczna, stosuje się preparaty wapniowe. Docelowy poziom fosforu we krwi wynosi 4,5-6 mg%, wapnia - 10,5-11 mg%. W takim przypadku ryzyko ektopowego zwapnienia jest minimalne. Należy ograniczyć stosowanie żeli aluminiowych wiążących fosforany ze względu na wysokie ryzyko zatrucia. Hamowanie endogennej syntezy 1,25-dihydroksywitaminy D i oporność tkanki kostnej na parathormon nasilają hipokalcemię, którą leczy się metabolitami witaminy D. W przypadku ciężkiej nadczynności przytarczyc wskazane jest chirurgiczne usunięcie przerośniętych przytarczyc.

Pacjentom z hiperfosfatemią i hipokalcemią przepisuje się:

• Węglan wapnia, dawka początkowa 0,5-1 g wapnia elementarnego doustnie 3 razy dziennie podczas posiłków, w razie potrzeby dawkę zwiększa się co 2-4 tygodnie (maksymalnie do 3 g 3 razy dziennie) aż do momentu, gdy stężenie fosforu we krwi osiągnie 4,5-6 mg%, wapnia - 10,5-11 mg%.

±

• Kalcytriol 0,25-2 mcg doustnie raz dziennie pod kontrolą stężenia wapnia w surowicy dwa razy w tygodniu. W przypadku niedokrwistości nerkowej z objawami klinicznymi lub współistniejącą patologią sercowo-naczyniową przepisuje się.
• Epoetynę-beta podaje się podskórnie 100-150 U/kg raz w tygodniu do momentu osiągnięcia hematokrytu 33-36%, stężenia hemoglobiny 110-120 g/l.
• Siarczan żelaza doustnie 100 mg (w przeliczeniu na żelazo dwuwartościowe) 1-2 razy dziennie na 1 godzinę przed posiłkiem, długotrwale lub
• Kompleks wodorotlenku żelaza (III) z sacharozą (roztwór 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) przed wlewem rozcieńczyć w 0,9% roztworze chlorku sodu (na każdy 1 ml leku przypada 20 ml roztworu), dożylnie kroplówką, podawać z szybkością 100 ml przez 15 minut 2-3 razy w tygodniu, czas trwania terapii ustala się indywidualnie lub
• Kompleks wodorotlenku żelaza (III) z sacharozą (roztwór 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) dożylnie strumieniem strumieniowym z szybkością 1 ml/min 2-3 razy w tygodniu, czas trwania terapii ustalany indywidualnie.

Wskazania do pozaustrojowych metod leczenia przewlekłej niewydolności nerek w cukrzycy ustala się wcześniej niż u pacjentów z innymi patologiami nerek, ponieważ w cukrzycy przy wyższych wartościach SCF rozwija się retencja płynów, zaburzenia równowagi azotowo-elektrolitowej. Jeśli SCF zmniejszy się poniżej 15 ml/min, a poziom kreatyniny wzrośnie do 600 μmol/l, należy ocenić wskazania i przeciwwskazania do stosowania metod terapii zastępczej: hemodializy, dializy otrzewnowej i przeszczepu nerki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie mocznicy

Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy w zakresie od 120 do 500 μmol/l charakteryzuje zachowawcze stadium przewlekłej niewydolności nerek. W tym stadium prowadzone jest leczenie objawowe mające na celu wyeliminowanie zatrucia, zatrzymanie zespołu nadciśnieniowego i korektę zaburzeń wodno-elektrolitowych. Podwyższone wartości kreatyniny w surowicy (500 μmol/l i powyżej) oraz hiperkaliemia (powyżej 6,5-7,0 mmol/l) wskazują na początek stadium terminalnego przewlekłej niewydolności nerek, które wymaga pozaustrojowych metod oczyszczania krwi za pomocą dializy.

Leczenie pacjentów z cukrzycą w tym stadium prowadzą wspólnie endokrynolodzy i nefrolodzy. Pacjenci w terminalnym stadium przewlekłej niewydolności nerek są hospitalizowani w specjalistycznych oddziałach nefrologicznych wyposażonych w maszyny do dializ.

Leczenie nefropatii cukrzycowej w fazie zachowawczej przewlekłej niewydolności nerek

U pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2, którzy są na insulinoterapii, postęp przewlekłej niewydolności nerek często charakteryzuje się rozwojem stanów hipoglikemicznych, które wymagają zmniejszenia dawki insuliny egzogennej (zjawisko Zabrody). Rozwój tego zespołu wiąże się z faktem, że przy poważnym uszkodzeniu miąższu nerkowego aktywność insulinazy nerkowej, która uczestniczy w degradacji insuliny, spada. Dlatego podawana egzogennie insulina jest powoli metabolizowana, krąży we krwi przez długi czas, powodując hipoglikemię. W niektórych przypadkach zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się na tyle, że lekarze są zmuszeni na jakiś czas przerwać zastrzyki z insuliną. Wszelkie zmiany dawki insuliny powinny być dokonywane wyłącznie przy obowiązkowym monitorowaniu poziomu glikemii. Pacjenci z cukrzycą typu 2, którzy otrzymywali doustne leki hipoglikemizujące, wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek, muszą zostać przeniesieni na insulinoterapię. Dzieje się tak, ponieważ wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek wydalanie niemal wszystkich leków sulfonylomocznikowych (oprócz gliklazydu i glikwidonu) oraz leków z grupy biguanidów ulega znacznemu zmniejszeniu, co prowadzi do zwiększenia ich stężenia we krwi i zwiększonego ryzyka wystąpienia działań toksycznych.

Korekta ciśnienia tętniczego staje się główną metodą leczenia postępującej patologii nerek, zdolną do spowolnienia początku terminalnej niewydolności nerek. Celem terapii przeciwnadciśnieniowej, jak również białkomocznego stadium nefropatii cukrzycowej, jest utrzymanie ciśnienia tętniczego na poziomie nieprzekraczającym 130/85 mm Hg. Lekami pierwszego wyboru, podobnie jak w innych stadiach nefropatii cukrzycowej, są inhibitory ACE. Jednocześnie należy pamiętać, że leki te należy stosować ostrożnie w ciężkim stadium przewlekłej niewydolności nerek (poziom kreatyniny w surowicy powyżej 300 μmol/l) ze względu na możliwe przejściowe pogorszenie funkcji filtracji nerek i rozwój hiperkaliemii. W stadium przewlekłej niewydolności nerek monoterapia zwykle nie prowadzi do stabilizacji poziomu ciśnienia tętniczego, dlatego zaleca się prowadzenie terapii skojarzonej lekami przeciwnadciśnieniowymi należącymi do różnych grup (inhibitory ACE + diuretyki pętlowe + blokery kanału wapniowego + selektywne beta-blokery + leki o działaniu ośrodkowym). Często jedynie 4-składnikowy schemat leczenia nadciśnienia tętniczego w przewlekłej niewydolności nerek pozwala na osiągnięcie pożądanego poziomu ciśnienia tętniczego.

Główną zasadą leczenia zespołu nerczycowego jest wyeliminowanie hipoalbuminemii. Gdy stężenie albumin w surowicy spadnie poniżej 25 g/l, zaleca się wlewy roztworów albumin. Jednocześnie stosuje się diuretyki pętlowe, przy czym dawka furosemidu (np. lasix) sięga 600-800, a nawet 1000 mg/dobę. Diuretyki oszczędzające potas (spironolakton, triamteren) nie są stosowane w stadium przewlekłej niewydolności nerek ze względu na ryzyko wystąpienia hiperkaliemii. Diuretyki tiazydowe są również przeciwwskazane w niewydolności nerek, ponieważ przyczyniają się do zmniejszenia funkcji filtracyjnej nerek. Pomimo masywnej utraty białka z moczem w zespole nerczycowym konieczne jest dalsze przestrzeganie zasady diety niskobiałkowej, w której zawartość białka zwierzęcego nie powinna przekraczać 0,8 g na 1 kg masy ciała. Hipercholesterolemia jest charakterystyczna dla zespołu nerczycowego, dlatego schemat leczenia koniecznie obejmuje leki hipolipidemiczne (najskuteczniejsze są leki z grupy statyn). Rokowanie u pacjentów z cukrzycą z nefropatią cukrzycową w stadium przewlekłej niewydolności nerek i z zespołem nerczycowym jest wyjątkowo niekorzystne. Tacy pacjenci muszą być natychmiast przygotowani do pozaustrojowych metod leczenia przewlekłej niewydolności nerek.

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, gdy stężenie kreatyniny w surowicy przekracza 300 μmol/l, należy ograniczyć w miarę możliwości spożycie białka zwierzęcego (do 0,6 g na 1 kg masy ciała). Jedynie w przypadku połączenia przewlekłej niewydolności nerek i zespołu nerczycowego dopuszczalne jest spożycie białka w ilości 0,8 g na kg masy ciała.

Jeśli dieta niskobiałkowa jest wymagana przez całe życie, pacjenci z niedoborem składników odżywczych mogą mieć problemy związane z katabolizmem własnych białek. Z tego powodu zaleca się stosowanie ketonowych analogów aminokwasów (na przykład leku ketosteril). Podczas leczenia tym lekiem konieczne jest monitorowanie poziomu wapnia we krwi, ponieważ często rozwija się hiperkalcemia.

Niedokrwistość, która często występuje u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, jest zwykle związana ze zmniejszoną syntezą nerkowej erytropoetyny, hormonu, który zapewnia erytropoezę. Rekombinowana ludzka erytropoetyna (epoetyna alfa, epoetyna beta) jest stosowana w terapii zastępczej. Podczas leczenia często wzrasta niedobór żelaza w surowicy, dlatego w celu skuteczniejszego leczenia terapię erytropoetyną należy łączyć z lekami zawierającymi żelazo. Powikłania terapii erytropoetyną obejmują rozwój ciężkiego nadciśnienia tętniczego, hiperkaliemii i wysokiego ryzyka zakrzepicy. Wszystkie te powikłania są łatwiejsze do kontrolowania, jeśli pacjent jest na hemodializie. Dlatego tylko 7-10% pacjentów otrzymuje terapię erytropoetyną w fazie przeddializacyjnej przewlekłej niewydolności nerek, a około 80% rozpoczyna to leczenie po przeniesieniu na dializę. W przypadku niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego i ciężkiej choroby wieńcowej leczenie erytropoetyną jest przeciwwskazane.

Rozwój przewlekłej niewydolności nerek charakteryzuje się hiperkaliemią (powyżej 5,3 mmol/l) spowodowaną zmniejszonym wydalaniem potasu przez nerki. Z tego powodu pacjentom zaleca się wykluczenie z diety produktów bogatych w potas (banany, suszone morele, owoce cytrusowe, rodzynki, ziemniaki). W przypadkach, gdy hiperkaliemia osiąga wartości zagrażające zatrzymaniem akcji serca (powyżej 7,0 mmol/l), podaje się dożylnie fizjologicznego antagonistę potasu - 10% roztwór glukonianu wapnia. Do usuwania potasu z organizmu stosuje się również żywice jonowymienne.

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej w przewlekłej niewydolności nerek charakteryzują się rozwojem hiperfosfatemii i hipokalcemii. Aby skorygować hiperfosfatemię, należy ograniczyć spożycie produktów bogatych w fosfor (ryby, sery twarde i przetworzone, gryka itp.) oraz podawać leki wiążące fosfor w jelicie (węglan wapnia lub octan wapnia). Aby skorygować hipokalcemię, przepisuje się preparaty wapniowe i cholekalcyferol. W razie konieczności wykonuje się chirurgiczne usunięcie przerośniętych przytarczyc.

Enterosorbenty to substancje zdolne do wiązania toksycznych produktów w jelicie i usuwania ich z organizmu. Działanie enterosorbentów w przewlekłej niewydolności nerek ma na celu z jednej strony spowodowanie resorpcji toksyn mocznicowych z krwi do jelita; z drugiej strony zmniejszenie przepływu toksyn jelitowych z jelita do krwi. Jako enterosorbenty można stosować węgiel aktywowany, powidon (np. enterodesis), minisorb, żywice jonowymienne. Enterosorbenty należy przyjmować między posiłkami, 1,5-2 godziny po zażyciu głównych leków. Podczas leczenia sorbentami ważne jest monitorowanie regularności wypróżnień; w razie potrzeby przepisuje się środki przeczyszczające lub wykonuje się oczyszczające lewatywy.

Leczenie nefropatii cukrzycowej w terminalnym stadium przewlekłej niewydolności nerek

W Stanach Zjednoczonych Ameryki i wielu krajach europejskich (Szwecja, Finlandia, Norwegia) cukrzyca stała się główną przyczyną chorób nerek wymagających terapii pozaustrojowej. Jednocześnie wskaźnik przeżywalności takich pacjentów znacznie wzrósł. Ogólne wskazania do pozaustrojowych metod leczenia przewlekłej niewydolności nerek w cukrzycy pojawiają się wcześniej niż u pacjentów z innymi chorobami nerek. Wskazaniami do dializy u pacjentów z cukrzycą jest spadek SCF do 15 ml/min i poziom kreatyniny w surowicy powyżej 600 μmol/l.

Obecnie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek w stadium terminalnym stosuje się trzy metody terapii zastępczej: hemodializę, hemodializę otrzewnową i przeszczep nerki.

Korzyści płynące z ciągłej dializy:

• sprzętową metodę oczyszczania krwi wykonuje się 3 razy w tygodniu (nie codziennie);
• regularny monitoring przez personel medyczny (3 razy w tygodniu);
• dostępność metody dla pacjentów, którzy utracili wzrok (niezdolnych do samodzielnej opieki).

Wady dializy ciągłej:

• trudności w zapewnieniu dostępu naczyniowego (z powodu kruchości uszkodzonych naczyń);
• pogorszenie zaburzeń hemodynamicznych;
• trudności w kontrolowaniu ciśnienia tętniczego w układzie krążenia;
• szybki postęp patologii układu sercowo-naczyniowego;
• postęp retinopatii;
• trudności w kontrolowaniu glikemii;
• stała hospitalizacja.

U pacjentów chorych na cukrzycę poddawanych hemodializie wskaźnik przeżywalności wynosi 82% po roku, 48% po 3 latach i 28% po 5 latach.

Zalety dializy otrzewnowej:

• nie wymaga leczenia stacjonarnego (dostosowane do warunków domowych);
• zapewnia bardziej stabilne wskaźniki hemodynamiki układowej i nerkowej;
• zapewnia wysoki poziom oczyszczania z toksycznych cząsteczek medium;
• umożliwia dootrzewnowe podanie insuliny;
• nie jest wymagany dostęp naczyniowy;
• 2-3 razy tańsze niż hemodializa.

Wady dializy otrzewnowej:

• zabiegi codzienne (4-5 razy dziennie);
• niemożność samodzielnego wykonywania zabiegów z powodu utraty wzroku;
• ryzyko nawracającego zapalenia otrzewnej;
• postęp retinopatii.

Według Stanów Zjednoczonych i Europy, wskaźnik przeżywalności pacjentów z cukrzycą na dializie otrzewnowej nie jest gorszy od wskaźnika przeżywalności na hemodializie, a u pacjentów z cukrzycą jest nawet wyższy niż przy stosowaniu hemodializy. Wskaźnik przeżywalności pacjentów z cukrzycą na ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej (CAPD) w pierwszym roku wynosi 92%, 2 lata - 76%, 5 lat - 44%.

Korzyści z przeszczepu nerki:

• całkowite wyleczenie niewydolności nerek w okresie funkcjonowania przeszczepu;
• stabilizacja retinopatii;
• odwrócenie polineuropatii;
• dobra rehabilitacja;
• zadowalający wskaźnik przeżywalności.

Wady przeszczepu nerki:

• konieczność interwencji chirurgicznej;
• ryzyko odrzucenia przeszczepu;
• trudności w utrzymaniu kontroli metabolicznej podczas przyjmowania leków sterydowych;
• wysokie ryzyko powikłań infekcyjnych w wyniku przyjmowania cytostatyków;
• nawrót kłębuszkowego stwardnienia cukrzycowego w przeszczepionej nerce.

Wskaźnik przeżycia pacjentów po przeszczepie nerki wynosi 94% w ciągu 1 roku, 79% w ciągu 5 lat i 50% w ciągu 10 lat.

Połączony przeszczep nerki i trzustki

Pomysł takiej łączonej operacji jest uzasadniony możliwością pełnej rehabilitacji klinicznej pacjenta, ponieważ udany przeszczep narządu wiąże się z eliminacją objawów niewydolności nerek i samej cukrzycy, które spowodowały patologię nerek. Jednocześnie wskaźnik przeżycia pacjentów z cukrzycą i przeszczepem po takich operacjach jest niższy niż w przypadku izolowanego przeszczepu nerki. Wynika to z dużych trudności technicznych w wykonaniu operacji. Niemniej jednak do końca 2000 roku w Stanach Zjednoczonych Ameryki wykonano ponad 1000 łączonych przeszczepów nerki i trzustki. Trzyletni wskaźnik przeżycia pacjentów wyniósł 97%. Znaczną poprawę jakości życia pacjentów, zatrzymanie postępu uszkodzenia narządów docelowych w cukrzycy, niezależność od insuliny stwierdzono u 60-92% pacjentów. Wraz z udoskonalaniem nowych technologii w medycynie możliwe jest, że w nadchodzących latach ten rodzaj terapii zastępczej zajmie wiodącą pozycję.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nowość w leczeniu nefropatii cukrzycowej

Obecnie poszukuje się nowych sposobów zapobiegania i leczenia nefropatii cukrzycowej. Za najbardziej obiecujące uważa się stosowanie leków, które wpływają na zmiany biochemiczne i strukturalne błony podstawnej kłębuszków nerkowych.

Przywrócenie selektywności błony podstawnej kłębuszków nerkowych

Wiadomo, że ważną rolę w rozwoju nefropatii cukrzycowej odgrywa zaburzona synteza glikozaminoglikanu siarczanu heparyny, który jest częścią błony podstawnej kłębuszków nerkowych i zapewnia selektywność ładunku filtra nerkowego. Uzupełnienie tego związku w błonach naczyniowych mogłoby przywrócić zaburzoną przepuszczalność błony i zmniejszyć utratę białka z moczem. Pierwsze próby wykorzystania glikozaminoglikanów w leczeniu nefropatii cukrzycowej podjęli G. Gambaro i in. (1992) na modelu szczurów z cukrzycą streptozotocynową. Stwierdzono, że jego wczesne podanie - na początku cukrzycy - zapobiega rozwojowi zmian morfologicznych w tkance nerkowej i pojawieniu się albuminurii. Udane badania eksperymentalne umożliwiły przejście do badań klinicznych leków zawierających glikozaminoglikany w profilaktyce i leczeniu nefropatii cukrzycowej. Stosunkowo niedawno na rosyjskim rynku farmaceutycznym pojawił się preparat glikozaminoglikanów firmy Alfa Wassermann (Włochy) Vesel Due F (INN - sulodexide). Preparat zawiera dwa glikozaminoglikany - heparynę niskocząsteczkową (80%) i dermatanu (20%).

Naukowcy badali nefroprotekcyjne działanie tego leku u pacjentów z cukrzycą typu 1 w różnych stadiach nefropatii cukrzycowej. U pacjentów z mikroalbuminurią wydalanie albumin z moczem znacząco zmniejszyło się już 1 tydzień po rozpoczęciu leczenia i utrzymywało się na osiągniętym poziomie przez 3-9 miesięcy po odstawieniu leku. U pacjentów z białkomoczem wydalanie białka z moczem znacząco zmniejszyło się 3-4 tygodnie po rozpoczęciu leczenia. Uzyskany efekt utrzymywał się również po odstawieniu leku. Nie odnotowano żadnych powikłań leczenia.

Zatem leki z grupy glikozaminoglikanów (w szczególności sulodeksyd) można uznać za skuteczny, wolny od skutków ubocznych heparyny, łatwy w stosowaniu środek leczenia patogenetycznego nefropatii cukrzycowej.

Wpływ na nieenzymatyczną glikozylację białek

Nieenzymatyczna glikozylacja białek strukturalnych błony podstawnej kłębuszków nerkowych w warunkach hiperglikemii prowadzi do zaburzenia ich konfiguracji i utraty prawidłowej selektywnej przepuszczalności dla białek. Obiecującym kierunkiem w leczeniu powikłań naczyniowych cukrzycy jest poszukiwanie leków zdolnych do przerwania reakcji nieenzymatycznej glikozylacji. Ciekawym odkryciem eksperymentalnym była zdolność kwasu acetylosalicylowego do zmniejszania glikozylacji białek. Jednak jego zastosowanie jako inhibitora glikozylacji nie znalazło szerokiego rozpowszechnienia klinicznego, ponieważ dawki, w których lek ma działanie, muszą być dość duże, co jest obarczone rozwojem działań niepożądanych.

Aby przerwać reakcję nieenzymatycznej glikozylacji w badaniach eksperymentalnych od końca lat 80. XX wieku, z powodzeniem stosowano lek aminoguanidyna, który nieodwracalnie reaguje z grupami karboksylowymi odwracalnych produktów glikozylacji, zatrzymując ten proces. Niedawno zsyntetyzowano bardziej specyficzny inhibitor powstawania końcowych produktów glikozylacji, pirydoksaminę.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Wpływ na szlak poliolowy metabolizmu glukozy

Zwiększony metabolizm glukozy poprzez szlak poliolowy pod wpływem enzymu aldozowej reduktazy prowadzi do gromadzenia się sorbitolu (substancji osmotycznie czynnej) w tkankach insulinoniezależnych, co również przyczynia się do rozwoju późnych powikłań cukrzycy. Aby przerwać ten proces, w klinice stosuje się leki z grupy inhibitorów aldozowej reduktazy (tolrestat, statil). Wiele badań wykazało zmniejszenie albuminurii u pacjentów z cukrzycą typu 1, którzy otrzymywali inhibitory aldozowej reduktazy. Jednak skuteczność kliniczna tych leków jest bardziej wyraźna w leczeniu neuropatii cukrzycowej lub retinopatii, a mniej w leczeniu nefropatii cukrzycowej. Może to wynikać z faktu, że szlak poliolowy metabolizmu glukozy odgrywa mniejszą rolę w patogenezie uszkodzenia nerek cukrzycowych niż w naczyniach innych tkanek insulinoniezależnych.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Wpływ na aktywność komórek śródbłonka

Badania eksperymentalne i kliniczne jednoznacznie wykazały rolę endoteliny-1 jako mediatora postępu nefropatii cukrzycowej. Dlatego też wiele firm farmaceutycznych zwraca uwagę na syntezę leków zdolnych do blokowania zwiększonej produkcji tego czynnika. Obecnie trwają badania eksperymentalne leków blokujących receptory endoteliny-1. Pierwsze wyniki wskazują, że leki te są mniej skuteczne niż inhibitory ACE.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ocena skuteczności leczenia

Kryteria skuteczności zapobiegania i leczenia nefropatii cukrzycowej obejmują ogólne kryteria skutecznego leczenia cukrzycy, a także zapobiegania klinicznie wyrażonym stadiom nefropatii cukrzycowej i spowolnienia tempa spadku funkcji filtracji nerkowej i postępu przewlekłej niewydolności nerek.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Powikłania i skutki uboczne leczenia

Większość powikłań i skutków ubocznych leczenia nefropatii cukrzycowej powstaje w wyniku przepisywania leków bez uwzględnienia przeciwwskazań i dostosowywania dawkowania w zależności od funkcji nerek.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Błędy i nieuzasadnione nominacje

Do najczęstszych błędów w leczeniu nefropatii cukrzycowej zalicza się: zbyt późne podanie leków przeciwnadciśnieniowych i obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości suboptymalnych, odmowę leczenia inhibitorami ACE u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas oraz podawanie tzw. angioprotektorów (trental, complamin).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoza

Śmiertelność z powodu mocznicy w cukrzycy typu 2 wynosi około 5-10%. Intensywna insulinoterapia z wyrównaniem metabolizmu węglowodanów zmniejsza ryzyko wystąpienia nefropatii cukrzycowej o 60%, spowalniając przebieg progresywny i może zapobiec lub przynajmniej znacznie opóźnić wystąpienie niewydolności nerek. Wczesne rozpoczęcie terapii inhibitorem ACE znacznie zmniejsza tempo progresji, a także ogólną śmiertelność i śmiertelność sercowo-naczyniową.

W ciągu ostatniej dekady jakość życia pacjentów z nefropatią cukrzycową uległa poprawie. Spowolnienie tempa spadku SCF pozwoliło na wydłużenie okresu przeddializacyjnego. Wskaźnik przeżycia pacjentów z cukrzycą na hemodializie przez 5 lat przekracza 60%, wskaźnik przeżycia po przeszczepie nerki przez 10 lat przekracza 50%. Problem zapewnienia pozaustrojowych metod leczenia pacjentów z cukrzycą z terminalną niewydolnością nerek pozostaje ostry, co zmusza nas do skupienia się na jak najwcześniejszym rozpoznaniu nefropatii cukrzycowej i terminowym podaniu odpowiedniej terapii patogenetycznej.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]