Brodawki: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Brodawki (verrucae vulgaris) to powszechne miękkie narośla naskórkowe związane z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego. Mogą wystąpić w dowolnym miejscu ciała. Diagnozę stawia się na podstawie badania. Brodawki można usunąć poprzez wycięcie, kauteryzację, krioterapię, ciekły azot, zastrzyki lub miejscowe leczenie brodawek.

Co powoduje powstawanie brodawek?

Obecnie zidentyfikowano co najmniej 60 typów wirusa brodawczaka ludzkiego. Żaden z nich nie jest ściśle specyficzny dla konkretnego typu brodawki. Jednak w przypadku brodawek zwykłych najczęściej występuje typ 2; w przypadku brodawek płaskich typ 3; w przypadku brodawek podeszwowych typ 1 (w przypadku brodawek mozaikowych typ 4); w przypadku kłykcin kończystych typy 6 i 11.

Brodawki są powszechne w każdym wieku, ale najczęściej rozwijają się u dzieci, prawie nigdy w podeszłym wieku. Brodawki są spowodowane zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), co najmniej 70 typów HPV jest związanych ze zmianami skórnymi. Uraz i maceracja ułatwiają początkową penetrację naskórka. Uważa się, że lokalne i ogólnoustrojowe czynniki odpornościowe wpływają na rozprzestrzenianie się infekcji. Na ryzyko narażeni są pacjenci o obniżonej odporności, tacy jak osoby z HIV i po przeszczepie nerki, u których mogą rozwinąć się rozległe zmiany, które są trudne do leczenia. Odporność humoralna zapewnia odporność na HPV, a odporność komórkowa prowadzi do regresji.

Patomorfologia brodawek

Charakterystycznymi objawami są hiperkeratoza, niekiedy z obszarami parakeratozy, brodawczakowatości. Wyrostki nabłonkowe są długie i skierowane końcami od obwodu do środka zmiany, położone promieniowo względem niej. Komórki górnej części warstwy kolczystej i ziarnistej są wakuolizowane, nie zawierają granulek keratohialinowych. Ich jądra są bardziej okrągłe, ostro zasadochłonne, otoczone jasną obwódką.

Mikroskopia elektronowa ujawnia cząsteczki wirusa w tych komórkach. Jednak takie komórki nie zawsze są obecne. Z reguły w skórze właściwej nie zachodzą żadne zmiany, ale w okresie ustępowania wysypki pojawiają się w niej nacieki mononuklearne i egzocytoza, co niektórzy autorzy uważają za reakcję immunologiczną.

Brodawki zwykłe

Brodawkę zwykłą odróżnia się od różnych narośli brodawkowatych, od których różni się obecnością opisanych powyżej komórek wakuolizowanych, a także promienistym układem narośli naskórkowych.

Brodawki płaskie

Brodawki płaskie charakteryzują się cytozą i hiperkeratozą z większą liczbą wakuolizowanych komórek w górnej części warstw kolczastej i ziarnistej, a także w warstwie rogowej, co nadaje jej wygląd splotu koszykowego. Warstwa podstawna czasami zawiera dużą ilość melaniny.

Płaska brodawka różni się od zwykłej brodawki brakiem brodawczakowatości, parakeratozy i wyraźniejszą wakuolizacją komórek. Ta ostatnia cecha sprawia, że płaska brodawka jest podobna do brodawkowatej epidermodysplazji Lewandowsky'ego-Lutza, jednak WF Lever (1975) zauważa wyraźniejszą piknozę jąder w dysplazji brodawkowatej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Brodawki podeszwowe

W warstwie rogowej naskórka widoczna jest wyraźna hiperkeratoza i parakeratoza z dużymi, okrągłymi, ostro zasadochłonnymi jądrami. W świeżych zmianach górnej części warstw kolczystej i ziarnistej można zaobserwować dużą liczbę wakuolizowanych komórek. Obraz histologiczny przypomina obraz zwykłej brodawki, ale wyróżnia się wyraźniejszą hiperkeratozą i parakeratozą, a także dużą liczbą wakuolizowanych komórek.

Kłykciny kończyste

W przypadku kłykcin kończystych warstwa rogowa składa się z komórek parakeratotycznych, a warstwa ziarnista jest nieobecna. Naskórek znajduje się w stanie akantozy i wyraźnej brodawczakowatości z pogrubieniem i wydłużeniem rozgałęzionych wyrostków naskórkowych, co przypomina pseudonabłonkową hiperplazję. Charakterystyczna jest wakuolizacja górnych warstw naskórka, co czyni je podobnymi do brodawek zwykłych. Skóra właściwa jest ostro obrzęknięta, jej naczynia są rozszerzone, zauważalne są ogniskowe nacieki zapalne. Olbrzymie kłykciny na pierwszy rzut oka przypominają guz nowotworowy ze względu na głębokie zanurzenie pasm nabłonkowych w skórze właściwej, ale dokładne badanie może ustalić łagodny charakter procesu.

Wirus rozmnaża się tylko w wysoce zróżnicowanym nabłonku, co utrudnia jego uzyskanie w hodowli. Wykorzystując reakcję hybrydyzacji in situ wykazano, że DNA wirusa jest syntetyzowane w górnych warstwach warstwy kolczystej, a całkowite zwinięcie kapsydu następuje w komórkach warstwy ziarnistej. Zakażeniu sprzyjają mikrourazy osłonki nabłonkowej, obniżona odporność komórkowa, co potwierdza zwiększone występowanie brodawek w stanach niedoboru odporności, w tym wywołanych przez wirus niedoboru odporności ludzkiej. Olbrzymie brodawki rozwijają się z powodu nadmiernej potliwości, stulejki i innych zaburzeń.

Jak powstają brodawki?

Brodawki nazywane są na podstawie ich umiejscowienia i objawów klinicznych; z różnymi typami wirusa HPV wiążą się różne ich formy.

Brodawki zwykłe (wulgarne) są wywoływane przez HPV 1, 2, 4, 27 i 29. Nie dają żadnych objawów, czasami występuje łagodny ból, zwłaszcza jeśli brodawki są zlokalizowane w miejscach narażonych na ucisk, takich jak stopy. Brodawki mają wyraźnie określony, okrągły lub nierówny kształt. Elementy są szorstkie, twarde, jasnoszare, żółte, brązowe lub szaro-czarne, o średnicy 2-10 mm, najczęściej pojawiają się na palcach, łokciach, kolanach, twarzy. Brodawki o nietypowym kształcie, na przykład na nodze, najczęściej pojawiają się na głowie, szyi, szczególnie na brodzie.

Brodawki nitkowate (papillomy) są długie, wąskie i zwykle tworzą się na powiekach, twarzy, szyi lub ustach. Są również bezobjawowe. Ten typ jest łagodny i łatwy do leczenia.

Brodawki płaskie, wywoływane przez typy HPV 3, 10, 28 i 49, to gładkie, żółtobrązowe, płaskie grudki najczęściej występujące na twarzy. Najczęściej występują u dzieci i młodych dorosłych. Zazwyczaj nie są uciążliwe, ale trudno je leczyć.

Brodawki dłoniowe i podeszwowe wywołane przez HPV1 są spłaszczane przez nacisk zmiany i są otoczone zgrubiałą skórą. Zmiany są często bolesne, powodując dyskomfort podczas chodzenia. Brodawki można odróżnić od odcisków i modzeli po obecności punktowego krwawienia, gdy są uszkodzone. Uważa się, że brodawki są bolesne, gdy naciska się je z boku, a odciski są bolesne, gdy naciska się je bezpośrednio, ale jest to mało wiarygodny znak.

Brodawki mozaikowe to grudki, które powstają w wyniku połączenia się ze sobą dużej liczby małych, gęsto rozmieszczonych brodawek na stopach.

Podobnie jak inne brodawki podeszwowe, często są bolesne.

Brodawki okołopaznokciowe pojawiają się jako pogrubione, rozcięte, kalafiorowate zmiany wokół płytki paznokcia. Skórka paznokcia jest często uszkodzona i rozwija się zanokcica. Ten rodzaj brodawki jest powszechny u pacjentów obgryzających paznokcie.

Brodawki spiczaste (kłykciny kończyste) pojawiają się jako gładkie lub aksamitne grudki w okolicy anogenitalnej i pararectalnej, na wargach sromowych lub prąciu. Typy HPV 16 i 18 są głównymi przyczynami raka szyjki macicy. Zazwyczaj są bezobjawowe.

Rodzaje brodawek

Brodawki zwykłe to pojedyncze lub małe liczne, gęste, ostro odgraniczone elementy guzkowe bez oznak zapalenia, o nierównej brodawkowatej powierzchni, koloru normalnej skóry lub szarożółtego. Znajdują się głównie na grzbietach dłoni i stóp, w tym wokół płytek paznokciowych i pod nimi, ale mogą występować w dowolnym obszarze skóry, na czerwonej granicy warg, błonie śluzowej jamy ustnej. Brodawka, która pojawia się jako pierwsza, jest większych rozmiarów.

Brodawki płaskie, w przeciwieństwie do powszechnych, są liczniejsze, mniejsze, mają gładką powierzchnię i rozwijają się głównie u dzieci i młodych kobiet. Znajdują się głównie na twarzy i dłoniach, stawach kolanowych, często linijnie, w wyniku zjawiska Koebnera.

Brodawki podeszwowe charakteryzują się ostrym bólem, głębokim umiejscowieniem, dużym rozmiarem (do 2 cm średnicy), wyraźnymi warstwami rogowymi, po których usunięciu ujawnia się brodawkowata, często krwawiąca powierzchnia. Brodawki te są zwykle nieliczne. Znajdują się w miejscach największego nacisku. Wzór skóry w okolicy brodawek jest zaburzony. Przy ścisłym ułożeniu pojedynczych brodawek zmiana może przybrać charakter mozaikowy.

Kłykciny kończyste to miękkie brodawczakowate narośla, zwykle zlokalizowane w okolicy anogenitalnej, przypominające wyglądem kalafior, często o zmacerowanej powierzchni. Można zaobserwować olbrzymie formy, reprezentujące brodawkowate narośla, które łączą się ze sobą, tworząc dużą różową lub czerwoną zmianę w kształcie kalafiora, miękką w konsystencji z płatkowatą, wilgotną, zmacerowaną powierzchnią, często z krwawiącymi pęknięciami. Rozwijają się na genitaliach, wokół odbytu. Olbrzymie kłykciny występują, zlokalizowane głównie na główce prącia. Klinicznie mogą przypominać raka. Takie kłykciny mogą przekształcić się w raka. WF Lever i G. Schaumburg-Lever (1983) uważają olbrzymie kłykciny za nabłoniaka brodawkowatego. PO Simmons (1983) uważa jednak, że olbrzymie kłykciny, chociaż mogą niszczyć tkanki, pozostaną histologicznie łagodne.

Jak rozpoznać brodawki?

Diagnozę stawia się na podstawie objawów klinicznych; biopsja jest rzadko wymagana. Głównym objawem brodawek jest brak wzoru skórnego na ich powierzchni, obecność czarnych kropek (zatkane naczynia włosowate) lub krwawienie, gdy powierzchnia jest uszkodzona. W diagnozie należy odróżnić odciski, liszaj płaski, łojotokowe rogowacenie, polipy i raka płaskonabłonkowego. Typowanie DNA jest dostępne w niektórych ośrodkach medycznych, ale zazwyczaj nie jest konieczne.

Jak pozbyć się brodawek?

Brodawki mogą nagle zniknąć, utrzymywać się przez wiele lat lub pojawić się ponownie w tym samym lub innym miejscu, nawet po leczeniu. U pacjentów podatnych na częste urazy (sportowcy, mechanicy, rzeźnicy) przebieg HPV może stać się przewlekły. HPV w okolicy narządów płciowych jest zwykle złośliwy.

Leczenie brodawek ma na celu stymulację odpowiedzi immunologicznej na HPV. W większości przypadków osiąga się to poprzez stosowanie środków drażniących (kwas salicylowy, kwas trichlorooctowy, 5-fluorouracyl, tretinoina, kantarydyna, podofilina).

Te związki można stosować w połączeniu lub razem z kriochirurgią, elektrokoagulacją, łyżeczkowaniem, laserem. Bezpośrednie działanie przeciwwirusowe zapewniają bleomycyna i interferon a2b, ale leczenie to należy stosować w przypadku przewlekłego przebiegu choroby. Miejscowe zastosowanie 5% kremu imiquimod pobudza komórki do produkcji cytokin przeciwwirusowych. Do miejscowego leczenia stosuje się cidofovir, szczepionki i immunoterapię kontaktową. Leki doustne obejmują cymetydynę, izotretynoinę, cynk. W większości przypadków konieczne jest łączenie różnych form leczenia w celu zwiększenia prawdopodobieństwa powodzenia.

Jak pozbyć się brodawek zwykłych?

Brodawki zwykłe mogą zniknąć w ciągu 2 lat, ale niektóre utrzymują się przez wiele lat. Dostępne są różne metody leczenia. Brodawki można usunąć za pomocą elektrokoagulacji, krioterapii ciekłym azotem i preparatów kwasu salicylowego. Stosowanie tych metod różni się w zależności od lokalizacji i ciężkości zmiany. Na przykład 17% ciekłego kwasu salicylowego stosuje się na palcach u stóp, podczas gdy 40% można stosować na podeszwach.

Najczęściej stosowanym preparatem miejscowym jest kwas salicylowy, który jest dostępny w postaci płynnej jako plaster. Kwas salicylowy nakłada się na noc i pozostawia na 8-48 godzin, w zależności od dotkniętego obszaru.

Kantarydynę można stosować samodzielnie lub w połączeniu (1%) z kwasem salicylowym (3%), podofiliną (2%) w bazie kolodionowej. Kantarydynę usuwa się mydłem i wodą po 6 godzinach, kantarydynę z kwasem salicylowym lub podofiliną usuwa się po 2 godzinach. Przy dłuższym kontakcie ze skórą wzrasta prawdopodobieństwo powstawania pęcherzy.

Brodawki można usunąć za pomocą krioterapii; jest to bolesne, ale niezwykle skuteczne. Elektrowaporacja z łyżeczkowaniem i/lub chirurgią laserową jest skuteczna i jest stosowana w przypadku zmian izolowanych, ale może wystąpić bliznowacenie. Brodawki nawracają lub rozwijają się nowe u 35% pacjentów w ciągu roku, dlatego należy unikać metod powodujących bliznowacenie.

Jak pozbyć się brodawczaków?

Leczenie polega na usunięciu skalpelem, łyżeczkowaniu lub użyciu ciekłego azotu. Podczas stosowania ciekłego azotu 2 mm skóry wokół brodawki powinno stać się białe. Pęcherze mogą rozwinąć się 24-48 godzin po zabiegu. Należy zachować ostrożność podczas leczenia brodawek na twarzy i szyi, ponieważ po zastosowaniu ciekłego azotu może rozwinąć się hipopigmentacja.

Jak pozbyć się płaskich brodawek?

Leczenie polega na codziennym stosowaniu tretinoiny (krem z kwasem retinowym 0,05%). Jeśli to nie wystarczy, należy dodać 5% nadtlenku benzoilu lub 5% kremu z kwasem salicylowym. Krem imiquimod 5% można stosować samodzielnie lub w połączeniu z preparatami miejscowymi. Ogólnie rzecz biorąc, płaskie brodawki są trudne do leczenia i pozbycia się brodawek.

Jak pozbyć się brodawek podeszwowych?

Leczenie wymaga dokładnego zmiękczenia. Nakłada się plaster z 40% kwasu salicylowego i pozostawia na kilka dni. Brodawkę zmiękcza się, a następnie niszczy przez zamrożenie lub za pomocą substancji żrących (30-70% kwasu trichlorooctowego). Skuteczne jest również zastosowanie lasera CO2 i różnych kwasów.

Jak pozbyć się brodawek okołopaznokciowych?

Brodawki można skutecznie usunąć stosując leczenie skojarzone z zastosowaniem ciekłego azotu i 5% kremu imiquimod, tretinoiny lub kwasu salicylowego.

Jak pozbyć się uciążliwych brodawek?

W przypadku opornych brodawek dostępnych jest kilka metod leczenia. Wstrzyknięcie 0,1% bleomycyny jest stosowane w przypadku brodawek podeszwowych i okołopaznokciowych, ale może powodować zjawisko Raynauda lub uszkodzenie naczyń (szczególnie po wstrzyknięciu do nasady palca). Można stosować interferon (trzy razy w tygodniu przez 35 tygodni). Doustna izotretynoina lub acytretyna mogą poprawić lub usunąć duże zmiany. Cymetydyna do 800 mg doustnie trzy razy dziennie była stosowana z powodzeniem, ale jest skuteczniejsza w połączeniu z innymi lekami.