Oparzenia: informacje ogólne

Oparzenia to uszkodzenia skóry i innych tkanek miękkich spowodowane działaniem ciepła, promieniowania, środków chemicznych lub elektryczności. Oparzenia są klasyfikowane według głębokości (pierwszego stopnia, obejmującego część skóry właściwej i całą jej grubość) oraz procentu dotkniętych obszarów skóry w stosunku do całkowitej powierzchni ciała. Powikłania obejmują wstrząs hipowolemiczny, rabdomiolizę, zakażenie, blizny i przykurcze stawów. Pacjenci z dużymi oparzeniami (ponad 15% powierzchni ciała) wymagają odpowiedniego uzupełnienia płynów. Oparzenia są leczone miejscowym zastosowaniem leków przeciwbakteryjnych, regularną dezynfekcją, a w niektórych przypadkach przeszczepem skóry. Oparzenia stawów wymagają rozwoju ruchu i usztywnienia.

Kod ICD-10

Oparzenia zależą od obszaru i głębokości uszkodzenia. W zależności od lokalizacji oparzenia i charakteru czynnika uszkadzającego rozróżnia się:

• T20.0-7 głowa i szyja.
• T21.0-7 ciała.
• T22.0-7 okolice obręczy barkowej i kończyny górnej, z wyłączeniem nadgarstka i dłoni.
• T23.0-7 nadgarstki i dłonie.
• T24.0-7 staw biodrowy i kończyna dolna, z wyłączeniem stawu skokowego i stopy.
• T25.0-7 obszar kostki i stopy.
• T26.0-9 ograniczone do okolicy oka i jego przydatków.
• T27.0-7 układ oddechowy.
• T28.0-9 inne narządy wewnętrzne.
• T29.0-7 wiele obszarów ciała.
• TZ0.0-7 lokalizacja nieokreślona.

W Stanach Zjednoczonych oparzenia zabijają rocznie około 3000 osób i powodują konieczność leczenia około miliona osób.

Oparzenia są bardzo powszechnym rodzajem urazów pourazowych, zajmującym drugie miejsce w ogólnej strukturze urazów. Tak więc w Rosji rejestruje się rocznie ponad 300 tysięcy przypadków. Częstotliwość oparzeń wzrasta również w warunkach współczesnych wojen. 30% ofiar wymaga leczenia szpitalnego. Pomimo pewnych sukcesów osiągniętych w ciągu ostatnich 20-25 lat w leczeniu oparzeń, wskaźnik śmiertelności pozostaje dość wysoki i przekracza 8%. W związku z powyższym problemowi urazów termicznych przypisuje się dużą wagę, jest on przedmiotem szczególnej uwagi zarówno naukowców, jak i praktykujących lekarzy.

W zależności od charakteru czynnika uszkadzającego rozróżnia się oparzenia termiczne, chemiczne i elektryczne. Te pierwsze są najczęstsze.

Oparzenia chemiczne są wywoływane przez silne kwasy i zasady (azotowy, siarkowy; solny, octowy, żrący potas i sód, wapno palone itp.) - Najczęściej oparzenia występują na odsłoniętych powierzchniach ciała, ale przy podaniu wewnętrznym mogą również rozwinąć się oparzenia narządów wewnętrznych (np. przyjęcie kwasu octowego z próbą samobójczą). Kwasy z reguły tworzą powierzchowne oparzenia z utworzeniem suchego strupa. Oparzenia zasadowe są zwykle głębsze i tworzą mokry strup. Pęcherze nie tworzą się przy oparzeniach chemicznych. Choroba oparzeniowa nie rozwija się, ale przy narażeniu na toksyczne i agresywne środowisko może wystąpić zatrucie organizmu.

Stopień oparzeń

W Rosji oparzenia klasyfikuje się według głębokości uszkodzenia tkanek (przyjęto w 1960 r. na XXVII Kongresie Chirurgów). Zgodnie z tą klasyfikacją wyróżnia się następujące stopnie oparzeń:

• Stopień I charakteryzuje się występowaniem obrzęku i przekrwienia skóry o różnym nasileniu. Ten ostatni trwa od kilku godzin do 2-5 dni i kończy się odrzuceniem naskórka.
• Drugi stopień charakteryzuje się pojawieniem się pęcherzy wypełnionych jasnożółtym przezroczystym płynem, którego integralność jest naruszona, odsłania się różowa powierzchnia rany, wrażliwa na dotyk. Głębokość uszkodzenia to obumarcie i odwarstwienie naskórka do warstwy podstawnej (zarodkowej). Oparzenia goją się w ciągu 7-12 dni.
• Stopień IIIA charakteryzuje się powierzchniową martwicą skóry, która jest reprezentowana przez powierzchnię rany o bladoróżowym lub białawym kolorze ze zmniejszoną wrażliwością. Następnie po 2-3 dniach tworzy się cienki, jasnobrązowy strup. Takie oparzenia goją się dzięki zachowanym elementom nabłonkowym przydatków skóry (mieszków włosowych, gruczołów potowych i łojowych, ich przewodów wydalniczych) w okresie od 21 do 35 dni.
• Stopień IIIB charakteryzuje się martwicą wszystkich warstw skóry i tłuszczu podskórnego wraz z elementami nabłonkowymi, natomiast w przypadku oparzeń powierzchnia rany jest śmiertelnie blada, niewrażliwa na ukłucie igłą lub dotyk kulki nasączonej alkoholem.
• Stopień IV charakteryzuje się martwicą wszystkich warstw skóry i tkanek podskórnych (powięzi, mięśni, ścięgien, kości). Podobnie jak w przypadku stopnia IIIB, w miejscu oparzenia tworzy się gęsty strup o ciemnobrązowym lub czarnym kolorze z zakrzepowymi żyłami w jego grubości, a obrzęk otaczających tkanek jest wyraźny.

Oparzenia I, II, IIIA stopnia uważane są za powierzchowne; pod wpływem leczenia zachowawczego dotknięte obszary nabłonkują się w różnym czasie po urazie (od 2-4 dni do 3-5 tygodni). Oparzenia IIIB i IV stopnia zaliczane są do głębokich - jeśli ich powierzchnia jest wystarczająco duża, wówczas samoistne wygojenie jest niemożliwe, wymagają leczenia operacyjnego.

Diagnoza głębokości uszkodzeń skóry spowodowanych oparzeniem często sprawia trudności. Dotyczy to zwłaszcza oparzeń stopnia IIIA i IIIB. Dane anamnestyczne pomagają wyjaśnić diagnozę. Jeśli pozwala na to stan poszkodowanego, wyjaśnia się okoliczności urazu, charakter czynnika uszkadzającego i czas jego narażenia. Wiadomo, że oparzenia wrzącą wodą i parą są często powierzchowne. Jednak w sytuacjach, gdy osoba wpadnie do pojemnika z wrzącą wodą lub innym gorącym płynem z długim narażeniem na działanie czynnika termicznego, należy podejrzewać obecność głębokiej zmiany. To samo dotyczy oparzeń spowodowanych płomieniem. Jeśli oparzenia łukiem elektrycznym lub zapłonem łatwopalnych cieczy są zwykle powierzchowne ze względu na krótki czas działania, to oparzenia spowodowane palącą się odzieżą na osobie są zawsze głębokie.

Głębokość oparzenia zależy od stopnia nagrzania tkanek: jeśli temperatura czynnika uszkadzającego nie przekracza 60 °C, występuje martwica mokra lub upłynniająca, która jest typowa dla długotrwałego narażenia na wrzącą wodę. Przy intensywniejszym nagrzewaniu czynnikami wysokotemperaturowymi (płomieniem) rozwija się martwica sucha lub krzepnąca. Rozległe oparzenia mają intensywność nagrzewania tkanek w różnych obszarach, która nie jest taka sama, dlatego u ofiary częściej stwierdza się oparzenia różnego stopnia: w centrum rany - IIIB-IV stopień, w miarę oddalania się od niej - IIIA, następnie II i I.

Często trudno jest odróżnić oparzenia stopnia IIIA od oparzeń stopnia IIIB w pierwszych dniach po urazie. W takich przypadkach diagnoza jest ustalana później (7-10 dni później) po usunięciu martwej tkanki. Oparzenia stopnia IIIA charakteryzują się nabłonkiem wyspowym, podczas gdy oparzenia stopnia IIIB charakteryzują się wypełnieniem ubytku rany tkanką ziarninową.

Określenie wrażliwości na ból (ukłucie igłą lub dotknięcie powierzchni rany kulką nasączoną etanolem) pomaga określić głębokość zmiany: przy oparzeniach powierzchownych powoduje to ból, ale nie przy oparzeniach głębokich.

Określenie obszaru oparzenia ma duże znaczenie w diagnostyce. Najczęściej stosowanymi metodami są „reguła dziewiątki” i „reguła dłoni”. W przypadku rozległych zmian bardziej odpowiednie jest zastosowanie pierwszej, zgodnie z którą powierzchnia każdej okolicy anatomicznej jako procent całej powierzchni ciała jest wielokrotnością 9. Wyróżnia się następujące obszary: głowa i szyja, ramię, przednia powierzchnia klatki piersiowej, plecy, brzuch, dolna część pleców i pośladki, udo, piszczel i stopa, każdy równy 9%; krocze i narządy płciowe stanowią 1% powierzchni ciała. W przypadku ograniczonych zmian stosuje się „regułę dłoni”, zgodnie z którą jego powierzchnia u osoby dorosłej wynosi około 1% powierzchni ciała. Stosując te reguły, można dość dokładnie obliczyć obszar oparzenia, tym bardziej, że w przypadku rozległych oparzeń przekraczających 30% powierzchni ciała można pominąć błąd pomiaru +5%, ponieważ taka rozbieżność nie będzie miała istotnego wpływu na taktykę ogólnego leczenia.

U dzieci przy określaniu obszaru oparzenia bierze się pod uwagę cechy wiekowe.

Najbardziej dokładną i obiektywną metodą określania stopnia zaawansowania schorzenia na podstawie danych z badania fizykalnego jest obliczenie współczynnika Franka, zgodnie z którym 1% oparzenia powierzchniowego przyjmuje się umownie za jeden, a 1% oparzenia głębokiego za trzy.

Jeśli suma wynosi od 30 do 70 jednostek, stan pacjenta jest umiarkowany, od 71 do 130 - ciężki, od 131 i więcej - skrajnie ciężki. W przypadku współistniejącego urazu wziewnego do wskaźnika Franka dodaje się 15 jednostek dla uszkodzenia łagodnego, 30 - umiarkowanego, 45 - ciężkiego.

Oparzeniom ograniczonym towarzyszą głównie zaburzenia miejscowe, a przy rozległych oparzeniach w organizmie chorego występuje zespół zaburzeń ogólnych i miejscowych, wywołujący chorobę oparzeniową. Rozwija się ona przy oparzeniach powierzchownych, obejmujących ponad 20-25% powierzchni ciała lub przy oparzeniach głębokich – ponad 10%. Ciężkość przebiegu, powikłań i wyników jest wprost proporcjonalna do powierzchni głębokich oparzeń. U dzieci oraz pacjentów w podeszłym wieku i w wieku podeszłym choroba oparzeniowa może rozwijać się przy mniejszej powierzchni uszkodzeń.

[ 1 ], [ 2 ]

Określenie obszaru oparzenia

Do określenia obszaru oparzenia stosuje się trzy metody.

1. Metoda Glumova (reguła dłoni) opiera się na założeniu, że powierzchnia dłoni człowieka stanowi 1% powierzchni ciała.
2. Metoda Wallace’a (reguła dziewięciu) opiera się na metodzie Glumova, gdyż poszczególne części ciała dorosłego człowieka stanowią wielokrotności 9% całkowitej powierzchni ciała: głowa i szyja – 9%, kończyna górna – 9%, kończyna dolna – 18%, przednia powierzchnia ciała – 18%, tylna powierzchnia ciała – 18%, krocze i dłoń – 1%.
3. Metoda G. Vilyavina (uzupełnianie szkiców) opiera się na graficznym obrazie oparzenia na diagramie człowieka w skali 1:100 lub 1:10, odzwierciedlającym jego zasięg i głębokość (każdy stopień oparzenia jest odzwierciedlony w osobnym kolorze).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dalsze zarządzanie

Pacjenci, którzy doznali rozległych (ponad 20% powierzchni ciała) głębokich oparzeń, po wypisaniu ze szpitala wymagają obserwacji przez specjalistę od oparzeń, leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego i fizjoterapeutycznego oraz terapii ruchowej. Wielu z nich wymaga operacji rekonstrukcyjnych i naprawczych.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

Okresy niezdolności do pracy są bardzo zróżnicowane: od 7-10 dni w przypadku oparzeń pierwszego stopnia na ograniczonej powierzchni do 90-120 dni w przypadku oparzeń głębokich obejmujących powierzchnię ponad 20% powierzchni ciała.

Większość pacjentów z głębokimi oparzeniami, obejmującymi 25-30% powierzchni ciała, staje się niepełnosprawna.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jakie są rokowania w przypadku oparzeń?

Rokowanie i wynik leczenia ustala się po ocenie obszaru oparzeń powierzchniowych i głębokich oraz ustaleniu rozpoznania. Najprostszą metodą prognostyczną służącą do określania ciężkości oparzenia jest „zasada stu”. Jeżeli suma wieku w latach i całkowitej powierzchni uszkodzenia wyrażona w procentach jest równa lub przekracza 100, rokowanie uznaje się za niekorzystne, od 81 do 100 – wątpliwe, od 60 do 80 – stosunkowo niekorzystne, do 60 – korzystne.