Cechy asymilacji tłuszczu u pacjentów z rakiem żołądka po gastrektomii

Rak żołądka jest główną przyczyną zachorowań onkologicznych układu pokarmowego, a metoda chirurgiczna jest złotym standardem w jego radykalnym leczeniu. Odsetek gastrektomii wśród zabiegów chirurgicznych wykonywanych w przypadku raka żołądka wynosi 60-70%, natomiast najbardziej uzasadnioną z punktu widzenia onkologicznego i najszerzej stosowaną opcją rekonstrukcji przewodu pokarmowego jest gastroplastyka pętlowa, w której pokarm z przełyku trafia bezpośrednio do jelita czczego, omijając dwunastnicę. Po całkowitym usunięciu żołądka nie tylko rozwijają się nowe relacje anatomiczne, bezpowrotnie traci się naturalny rezerwuar przyjmowanego pokarmu, wypada motoryka żołądka, która zapewnia rytmiczny przepływ pokarmu, ale również przyjmowany pokarm jest przetwarzany kwasem solnym, co ostatecznie wpływa na wchłanianie jego głównych składników. Ze względu na rozwój nowych warunków funkcjonowania całego układu pokarmowego, jednym z mechanizmów kompensacyjnych po gastrektomii jest wzmożone wytwarzanie hormonów jelitowych, zwiększone wydzielanie enzymów jelitowych przez błonę śluzową początkowych odcinków jelita czczego, które zapewniają rozkład pokarmu. Katalizatorem w tym przypadku jest spożywany pokarm, który oddziałuje na rozległe pole receptorowe błony śluzowej jelita czczego. Niezbędnym warunkiem normalizacji rytmu wątroby i trzustki jest przedłużone działanie pokarmu na pole receptorowe błony śluzowej jelita czczego.

Według badaczy zajmujących się problematyką adaptacji trawiennej, po całkowitym usunięciu żołądka, niektórym zaburzeniom trawiennym można zapobiec, tworząc zbiornik pokarmu w początkowej części jelita czczego, który pełni szereg funkcji, z których główne to zapewnienie odkładania pokarmu i jego rytmicznego wejścia do jelita. Do tej pory zaproponowano wiele metod przywracania zbiornika na przyjmowany pokarm, a niektórzy autorzy wprost mówią o stworzeniu tzw. sztucznego żołądka. Jednak duża liczba proponowanych opcji gastroplastyki podkreśla jedynie niezadowalające wyniki funkcjonalne i potrzebę poszukiwania nowych metod rekonstrukcji. Jednym z głównych kryteriów zalet i wad niektórych metod przywracania ciągłości przewodu pokarmowego po gastrektomii jest określenie stopnia zaburzenia i kompensacji metabolizmu. Procesy trawienne po gastrektomii, zwłaszcza stan metabolizmu białek i węglowodanów, zostały dość dobrze zbadane. Jeśli chodzi o cechy metabolizmu tłuszczów w różnych opcjach gastroplastyki, dane literaturowe są nieliczne i sprzeczne.

W tej pracy skupiliśmy się na badaniu charakterystyki wchłaniania tłuszczu u pacjentów po gastrektomii w aspekcie porównawczym z różnymi opcjami rekonstrukcji, w tym z nową wersją gastroplastyki.

Celem naszych badań była ocena charakterystyki wchłaniania tłuszczu u chorych na raka żołądka po gastrektomii z różnymi rodzajami gastroplastyki.

Przebadano łącznie 152 pacjentów z rakiem żołądka, u których wykonano gastrektomię z różnymi rodzajami gastroplastyki, w tym 89 (58,6%) mężczyzn i 63 (41,4%) kobiety. Średni wiek pacjentów wynosił 59,1±9,95 lat (od 27 do 80 lat). Wszyscy pacjenci zostali podzieleni na dwie porównywalne grupy obserwacyjne. Pacjentów przydzielono do grup w sposób zaślepiony, wykorzystując koperty zawierające zalecenia dotyczące techniki gastroplastyki podczas gastrektomii. Główną grupę stanowiło 78 pacjentów z rakiem żołądka - 45 (57,7%) mężczyzn i 33 (42,3%) kobiet w wieku 58,8±9,96 lat, u których wykonano nowy rodzaj gastroplastyki podczas rekonstrukcyjnego etapu gastrektomii, polegający na utworzeniu zbiornika na połknięty pokarm w początkowym odcinku jelita czczego. Grupę kontrolną stanowiło 74 chorych na raka żołądka – 44 (59,6%) mężczyzn i 30 (40,5%) kobiet w wieku 59,7±9,63 lat, u których wykonano gastrektomię tradycyjną techniką gastroplastyki pętlowej, znaną w literaturze jako metoda Schlattera.

Badania przeprowadzono po przyjęciu pacjentów do szpitala, w przeddzień operacji, uzyskane dane uznano za wstępne, a także w okresach obserwacji zdalnej. Badanie pacjentów w warunkach szpitalnych ma nieocenione zalety, ponieważ pozwala na szereg badań laboratoryjnych i pełną identyfikację nieprawidłowości trawiennych. Dlatego w różnych okresach od 6 do 36 miesięcy po operacji hospitalizowaliśmy naszych pacjentów w celu przeprowadzenia kompleksowego badania. Dynamiczne badanie czynnościowe w okresach obserwacji zdalnej przeprowadzono u tych pacjentów, u których nie zdiagnozowano przerzutów odległych lub nawrotu guza po badaniach ultrasonograficznych, radiologicznych, endoskopowych, a także danych tomografii komputerowej.

Istotnym warunkiem była jednolitość w charakterze spożywanego pożywienia we wszystkich okresach. Odżywianie pacjentów w obu grupach odbywało się trzy razy dziennie i obejmowało typ mieszany, zawierający wszystkie niezbędne składniki odżywcze w umiarkowanych, ale wystarczających ilościach, w tym 110-120 g białka, 100-110 g tłuszczu, 400-450 g węglowodanów o pojemności energetycznej 3000-3200 kalorii.

Istniejące metody badania metabolizmu tłuszczów (metoda radioizotopowa oznaczania produktów wchłaniania i wydalania żywności znakowanej radioizotopowo, oznaczanie lipidów w surowicy krwi, liczenie chylomikronów, oznaczanie wchłaniania witaminy A) są niezwykle złożone, pracochłonne i trudno dostępne w codziennej praktyce, a uzyskane wyniki są czasami sprzeczne. Użyliśmy prostej, ale bardzo orientacyjnej metody oznaczania wchłaniania głównych składników żywności opartej na badaniu koprologicznym jako podstawy do badania natury wchłaniania tłuszczów pochodzących z żywności. Z pozostałości produktów tłuszczowych w kale, tylko sole kwasów tłuszczowych występują normalnie w małych ilościach. Tłuszcz obojętny i kwasy tłuszczowe są nieobecne w normalnym kale. Zaburzone wchłanianie tłuszczu - steatorrhea - może być związane albo z niewystarczającą aktywnością lipolityczną enzymów trzustkowych, albo z zaburzonym przepływem żółci do jelita, albo z przyspieszonym tranzytem pokarmu przez jelito. W przypadku zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki, biegunka tłuszczowa może być wyraźna i jest reprezentowana wyłącznie przez tłuszcz obojętny (tzw. biegunka tłuszczowa typu I). W przypadku zaburzenia przepływu żółci do jelita następuje powolna aktywacja lipazy trzustkowej i zaburzenie emulgowania tłuszczu, co z kolei utrudnia działanie enzymów. Dlatego w przypadku niedoboru lub braku żółci w jelicie biegunka tłuszczowa objawia się dużą ilością kwasów tłuszczowych i tłuszczu obojętnego (tzw. biegunka tłuszczowa typu II). W przeciwieństwie do kwasów tłuszczowych o krótkim łańcuchu węglowym, które są swobodnie wchłaniane w proksymalnej części jelita cienkiego, omijając wszelkie przemiany w ścianie jelita, sole sodowe i potasowe kwasów tłuszczowych o długim łańcuchu węglowym, tzw. mydła, tworzą micele stabilne w środowisku wodnym, do których wchłaniania konieczny jest dłuższy proces dyfuzji micelarnej. W konsekwencji obecność w kale dużej ilości kwasów tłuszczowych i mydeł świadczy o zaburzeniu wchłaniania (tzw. steatorrhea typu III), które występuje przy przyspieszonym przemieszczaniu się mas pokarmowych przez jelito cienkie.

Ocenę ilościową struktur przeprowadzono według określonych reguł i wyrażono jako liczbę plusów. Obróbkę statystyczną materiałów badawczych przeprowadzono zgodnie z nowoczesnymi międzynarodowymi standardami praktyki badań klinicznych.

Przy badaniu charakterystyki wchłaniania tłuszczu nie sposób nie uwzględnić parametrów wyjściowych przedoperacyjnych. Parametrami wyjściowymi były parametry w przededniu operacji, a nie we wczesnym okresie pooperacyjnym, kiedy odżywianie pacjentów nie może być uznane za prawidłowe. W przededniu operacji tłuszcz obojętny wykryto u 9 (11,5%) z 78 pacjentów w grupie głównej i u 9 (12,1%) z 74 pacjentów w grupie kontrolnej, kwasy tłuszczowe wykryto u 5 (6,4%) pacjentów w grupie głównej i u 5 (6,7%) pacjentów w grupie kontrolnej, sole kwasów tłuszczowych - odpowiednio u 8 (10,2%) i 7 (9,4%) pacjentów. Tak więc w przededniu leczenia u 5 (6,4%) pacjentów z grupy głównej i u 5 (6,7%) pacjentów z grupy kontrolnej zdiagnozowano zaburzenia wchłaniania tłuszczów spowodowane niewystarczającą aktywnością lipolityczną enzymów trzustkowych, u 6 (7,7%) pacjentów z grupy głównej i 5 (6,7%) pacjentów z grupy kontrolnej zaburzenia te były spowodowane upośledzonym przepływem żółci do jelita, co można wytłumaczyć faktem, że 12,3-12,9% naszych pacjentów ma zaburzenia motoryki hipokinetycznej dróg żółciowych. Biorąc pod uwagę liczbę zdiagnozowanych soli kwasów tłuszczowych u 4 (5,1%) pacjentów z grupy głównej i u 3 (4,1%) pacjentów z grupy kontrolnej, enteralny charakter zaburzeń wchłaniania tłuszczów był obecny w mniejszym stopniu w przededniu operacji. Ogółem, jak wynika z przedstawionych wskaźników, u 15 (19,2%) pacjentów grupy głównej i 13 (17,5%) pacjentów grupy kontrolnej w przededniu zabiegu stwierdzono zaburzenia wchłaniania tłuszczu, co wskazuje na porównywalność badanych grup obserwacji.

Na podstawie przedstawionych danych można zauważyć, że po gastrektomii procesy trawienia tłuszczu ulegają pogorszeniu. Po sześciu miesiącach od operacji prawidłowe wchłanianie tłuszczu stwierdzono u 40 (64,5%) pacjentów z grupy głównej i u 36 (61,1%) pacjentów z grupy kontrolnej, co jest istotnie niższe w porównaniu z danymi przedoperacyjnymi (odpowiednio 80,8% i 82,4%). Następnie, wraz ze wzrostem czasu upływającego od operacji, częstość zaburzeń wchłaniania tłuszczu ma wyraźnie wyraźną zależność od rodzaju zastosowanej gastroplastyki. Tak więc wśród pacjentów z grupy głównej w ciągu 24 miesięcy po gastrektomii liczba pacjentów z upośledzonym wchłanianiem tłuszczu wahała się w granicach 35,5-38,2%. Po 36 miesiącach obserwacji liczba pacjentów z upośledzonym wchłanianiem tłuszczu zmniejszyła się do 33,3%, co wskazuje na pewną stabilizację metabolizmu tłuszczu u pacjentów z utworzonym zbiornikiem jelita cienkiego. U pacjentów z grupy kontrolnej w ciągu 24 miesięcy po operacji odnotowano wzrost liczby pacjentów z upośledzonym wchłanianiem tłuszczu z 38,9% do 51,7%, co przewyższyło podobne wskaźniki u pacjentów z grupy głównej. Do trzeciego roku po operacji liczba pacjentów z upośledzonym metabolizmem tłuszczu zmniejszyła się, ale liczba pacjentów z upośledzonym wchłanianiem tłuszczu w grupie kontrolnej była większa w porównaniu z pacjentami z grupy głównej. W związku z tym można zauważyć, że w ciągu pierwszych dwóch lat po gastrektomii u pacjentów ze sztucznie utworzonym zbiornikiem jelita cienkiego procesy kompensacji upośledzonego trawienia, związane przede wszystkim z metabolizmem tłuszczu, przebiegają lepiej w porównaniu z pacjentami, którzy przeszli tradycyjną metodę gastroplastyki.

Na rysunku 2 przedstawiono dane badania koprologicznego odzwierciedlające wchłanianie głównych produktów metabolizmu tłuszczów u pacjentów z badanych grup zarówno w przeddzień operacji, jak i w późnych okresach po operacji.

W przeddzień operacji zawartość głównych produktów metabolizmu tłuszczów w kale pacjentów w obu grupach była taka sama. Już 6 miesięcy po operacji liczba pacjentów w grupie głównej, u których stwierdzono tłuszcz obojętny w kale, wzrosła o 4,6%, wśród pacjentów w grupie kontrolnej – o 8,2%. Odnotowano wzrost liczby pacjentów, u których stwierdzono kwasy tłuszczowe w grupie głównej – o 9,7%, w grupie kontrolnej – o 11,9%. Liczba pacjentów, u których zdiagnozowano sole kwasów tłuszczowych w kale w grupie głównej, wzrosła o 4,3%, w grupie kontrolnej – o 12,6%. Następnie, wraz ze wzrostem czasu upływającego po operacji, różnica ta tylko się zwiększała. Tak więc największą liczbę pacjentów, u których stwierdzono tłuszcz obojętny w kale w grupie głównej, zarejestrowano w drugim roku obserwacji (20,5% pacjentów), w grupie kontrolnej – dwa lata po operacji (31,0% pacjentów). Dwa lata po operacji odnotowano największą liczbę pacjentów z kwasami tłuszczowymi w kale, zarówno w grupie głównej (23,5% pacjentów), jak i w grupie kontrolnej (34,5% pacjentów). Z kolei najwięcej pacjentów z solami kwasów tłuszczowych w kale wystąpiło w 18-miesięcznym okresie obserwacji - 20,0% pacjentów w grupie głównej i 26,3% pacjentów w grupie kontrolnej. Na podstawie przedstawionych danych można wyciągnąć kilka wniosków. Po pierwsze, w grupie kontrolnej we wszystkich okresach zdalnej obserwacji po operacji stwierdzono większą liczbę pacjentów z produktami metabolizmu tłuszczów w kale, co normalnie nie powinno mieć miejsca, co z kolei wskazuje na niewystarczające procesy wchłaniania tłuszczu. Po drugie, trzy lata po operacji zarówno wśród pacjentów w grupie głównej, jak i kontrolnej obserwuje się spadek głównych wskaźników charakteryzujących niewydolność metabolizmu tłuszczów, co może świadczyć o pewnej adaptacji procesów kompensacyjnych.

Tabela przedstawia częstość i rodzaj rozpoznanej biegunki tłuszczowej wśród pacjentów w badanych grupach w różnych okresach obserwacji.

W przededniu operacji liczba pacjentów z różnymi rodzajami zaburzeń wchłaniania lipidów nie różniła się istotnie w badanych grupach (19,2% pacjentów w grupie głównej i 17,5% pacjentów w grupie kontrolnej). Sześć miesięcy po operacji liczba pacjentów z lipolityczną biegunką tłuszczową w grupie głównej wzrosła o 6,5%, z żółciową biegunką tłuszczową o 5,2%, a z jelitową biegunką tłuszczową o 4,6%. Wśród pacjentów w grupie kontrolnej liczba pacjentów z lipolityczną biegunką tłuszczową wzrosła o 6,8%, z żółciową biegunką tłuszczową o 8,5%, a z jelitową biegunką tłuszczową o 6,1%. Dane wskazują, że sześć miesięcy po operacji liczba pacjentów z różnymi rodzajami zaburzeń wchłaniania lipidów wśród pacjentów w grupie kontrolnej przewyższa podobne wskaźniki wśród pacjentów w grupie głównej. Różnica ta zwiększyła się dopiero w okresach obserwacji długoterminowej. Tak więc największą liczbę pacjentów z lipolitycznym typem steatorea odnotowano wśród pacjentów z grupy głównej 24 miesiące po operacji (14,7% pacjentów), a wśród pacjentów z grupy kontrolnej - 18 miesięcy po operacji (15,8% pacjentów). Najwięcej pacjentów z cholemicznym typem steatorea odnotowano zarówno wśród pacjentów z grupy głównej, jak i kontrolnej, 18 miesięcy po operacji (odpowiednio 15,5% i 15,8% pacjentów). Najwięcej pacjentów z enteralnym typem steatorea wśród pacjentów z grupy głównej odnotowano 6 miesięcy po operacji, a wśród pacjentów z grupy kontrolnej - 24 miesiące (odpowiednio 9,7% i 20,7% pacjentów).

Jeśli chodzi o stosunek różnych typów zaburzeń wchłaniania lipidów wśród pacjentów w badanych grupach, za istotną uważamy następującą obserwację. Wśród pacjentów z grupy głównej udział biegunki tłuszczowej związanej z niedostateczną aktywnością lipolityczną wydzielin trawiennych lub z upośledzonym przepływem żółci do jelit wynosił 33,3% w przededniu operacji, podczas gdy wśród pacjentów z grupy kontrolnej wynosił 38,5%. Pół roku po operacji stosunek ten wśród pacjentów z obu grup był mniej więcej równy (odpowiednio 36,4% i 34,8%). Przez cały okres obserwacji ulegał on zmianie, przy czym przeważali pacjenci z grupy głównej, a wraz z upływem czasu po operacji wskaźnik ten wzrastał. Jednocześnie udział biegunki tłuszczowej związanej z upośledzonym wchłanianiem produktów rozpadu tłuszczów wynosił 66,7% u pacjentów z grupy głównej w przededniu operacji, podczas gdy u pacjentów z grupy kontrolnej wynosił 61,5%. Przez cały okres obserwacji wskaźnik ten również ulegał zmianie. Tak więc po 6 miesiącach liczba pacjentów z upośledzonym wchłanianiem tłuszczu wśród pacjentów z grupy głównej i kontrolnej wynosiła odpowiednio 63,6% i 65,2%, 12 miesięcy po operacji - 63,2% i 68,4%, 18 miesięcy - 64,7% i 66,7%, 24 miesiące - 61,5% i 73% i trzy lata - 60% i 75%, z przewagą pacjentów z grupy kontrolnej. Biorąc pod uwagę przeprowadzone wcześniej badania rentgenowskie i radioizotopowe wykazujące przyspieszony ruch nieprzepuszczalnej dla promieni rentgenowskich mieszanki pokarmowej i znakowanego radioizotopowo naturalnego pokarmu przez jelito u pacjentów z grupy kontrolnej, można wnioskować, że pacjenci z tradycyjną gastroplastyką mają upośledzone wchłanianie tłuszczu związane z przyspieszonym tranzytem składników odżywczych przez przewód pokarmowy. Tak więc na podstawie przedstawionych danych można wyciągnąć następujące wnioski. U pacjentów z rakiem żołądka początkowo występują objawy upośledzenia wchłaniania tłuszczu, a gastrektomia prowadzi do jeszcze większego pogorszenia metabolizmu tłuszczu, zwłaszcza w pierwszych dwóch latach po zabiegu. Wybór metody gastroplastyki wpływa na nasilenie upośledzenia wchłaniania tłuszczu z pożywienia. Biorąc pod uwagę, że u pacjentów z rakiem żołądka, u których w początkowym odcinku jelita czczego podczas rekonstrukcyjnego etapu gastrektomii utworzył się zbiornik, liczba pacjentów z zaburzeniami wchłaniania jelitowego produktów rozpadu tłuszczu wyniosła 60%, co jest znacznie mniej niż liczba pacjentów z tradycyjną metodą gastroplastyki - 75%, pozwala to wnioskować, że proponowana opcja gastroplastyki pomaga poprawić metabolizm tłuszczu u pacjentów z rakiem żołądka po gastrektomii.

Prof. Yu. A. Vinnik, doc. Prof. VV Oleksenko, doc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Cechy wchłaniania tłuszczu u chorych na raka żołądka po resekcji żołądka // International Medical Journal - nr 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]