Markery immunohistochemiczne w diagnostyce zmian przedrakowych błony śluzowej jamy ustnej i czerwieni wargowej

Wczesna i skuteczna diagnostyka zmian nowotworowych błony śluzowej jamy ustnej (OM) i czerwieni wargowej (VBL) pozostaje poważnym problemem w onkostomatologii. Rak płaskonabłonkowy jamy ustnej zajmuje szóste miejsce na świecie pod względem częstości występowania wśród nowotworów złośliwych wszystkich lokalizacji. W Federacji Rosyjskiej częstość występowania nowotworów złośliwych jamy ustnej wynosi 2-4% całkowitej liczby nowotworów złośliwych u ludzi.

W ostatnich latach zaszły znaczące zmiany w strukturze chorób błony śluzowej jamy ustnej, w szczególności nastąpił wzrost udziału chorób przednowotworowych. W związku z tym skuteczne nieinwazyjne wykrywanie oznak złośliwości pozostaje pilnym zadaniem w stomatologii.

Mimo pozornej prostoty klinicznej wizualizacji zmian prognostycznych w błonie śluzowej jamy ustnej i CCG w związku z lokalizacją zewnętrzną, definicja postaci nozologicznej stanu przedrakowego, oparta jedynie na wrażeniu badania i palpacji, często prowadzi do błędów diagnostycznych, gdyż różny stopień keratynizacji lub owrzodzenia nawet elementów markerowych zmiany utrudnia ich różnicowanie. Wczesna diagnoza złośliwości jest szczególnie trudna, gdyż jej objawy kliniczne pojawiają się nieco później niż rzeczywista transformacja złośliwa.

Tak więc badania VP Kharchenko i in. wykazały, że ponad 2/3 pacjentów ma stadium III-IV choroby w momencie, gdy zgłoszą się do lekarza i zostaną zdiagnozowani. Jednym z powodów późnego leczenia jest „zamazany” obraz kliniczny w początkowych stadiach choroby. Ponadto udowodniono potrzebę pracy organizacyjnej i metodycznej oraz podniesienia poziomu wiedzy stomatologów na temat wczesnych objawów klinicznych chorób przednowotworowych błony śluzowej jamy ustnej. Badania wykazały, że tylko 42,8% stomatologów różnicuje wczesne objawy raka błony śluzowej jamy ustnej, 4,2% respondentów potrafi prawidłowo przeprowadzić podstawowe badania diagnostyczne w celu wykrycia raka tej lokalizacji.

Odsetek nieuleczalnych form raka błony śluzowej jamy ustnej z powodu błędów diagnostycznych, według różnych autorów, sięga 58,4-70%. Sytuację komplikują nierozwiązane kwestie diagnostyki klinicznej stanu przednowotworowego, zwłaszcza trudności w różnicowaniu początku nowotworu złośliwego, a także problem wyboru metody leczenia choroby przednowotworowej. Nie ma bezwzględnych i względnych wskazań do biopsji, zwłaszcza na etapach leczenia zachowawczego. Do tej pory w literaturze nie ma ani jednego przykładu kryterium diagnostycznego na poziomie klinicznym, do którego stomatolog mógłby się odwołać przy wyborze odpowiedniej metody leczenia konkretnej choroby przednowotworowej.

Większość autorów dostrzega rozwiązanie trudności diagnostycznych w pomocniczych metodach diagnostycznych (badanie cytologiczne, cheilostomatoskopia, biomikroskopia, optyczna tomografia koherentna). Jednakże metody te są dość subiektywne, ponieważ opisują jedynie jakościowe zmiany w dotkniętych tkankach. Jedną z metod ilościowej oceny zmian morfologicznych jest oznaczanie markerów immunohistochemicznych.

Wprowadzenie do codziennej praktyki nowoczesnych metod morfologicznych weryfikacji nowotworów znacząco poprawiło jakość diagnostyki i leczenia nowotworów złośliwych. Możliwości metodologiczne współczesnej onkologii molekularnej uległy rozszerzeniu; obecnie, wykorzystując badania immunohistochemiczne, możliwe jest ustalenie nie tylko rozpoznania histologicznego guza, ale także nadanie jego cech morfofunkcjonalnych pod kątem agresywności i rokowania w odniesieniu do zmian przednowotworowych i już rozwiniętej choroby onkologicznej.

Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, złośliwa transformacja komórek opiera się na aktywacji pojedynczych lub wielu onkogenów komórkowych lub genów supresorowych. Obserwuje się ją w 30% ludzkich nowotworów i w wielu przypadkach można ją wykryć immunohistochemicznie. Onkogeny ras p21, HER2/neu, bcl-2 i geny supresorowe p53 i Rb badano w różnych nowotworach. Niektóre z wymienionych onkogenów (i genów supresorowych) są niezależnymi cechami prognostycznymi i predykcyjnymi.

Nabłonek błony śluzowej jamy ustnej jest miejscem pierwotnym powstawania guzów nowotworowych. Czynniki zewnętrzne (urazowe węzły okluzyjne, ostre krawędzie wypełnień, niewydolne struktury ortopedyczne, nieracjonalna indywidualna higiena jamy ustnej, zapalno-niszczące zmiany przyzębia) wraz z czynnikami genetycznymi (dziedzicznymi) mogą odgrywać decydującą rolę w występowaniu raka tej lokalizacji. Uszkodzenie mechanizmów kontroli procesów hiperplazji nabłonka i metaplazji komórek płaskonabłonkowych może być zaangażowane w rozwój raka płaskonabłonkowego błony śluzowej jamy ustnej.

Cechy morfologiczne nabłonka błony śluzowej jamy ustnej w procesie złośliwości wiążą się ze zmianami w zestawie markerów różnicowania (głównie fenotypu cytokeratyny warstwy nabłonkowej), ekspresji CEA, a także markerów proliferacji Ki-67.

P53 to gen supresorowy nowotworu, którego białkowy produkt jest jądrowym czynnikiem transkrypcyjnym o wielu funkcjach, w tym blokowaniu przejścia komórki przez cykl komórkowy i indukowaniu apoptozy. Białko p53 jest wyrażane we wszystkich komórkach ciała. W przypadku braku uszkodzeń aparatu genetycznego białko p53 jest nieaktywne, a gdy nastąpi uszkodzenie DNA, jest aktywowane. Aktywacja polega na nabyciu zdolności wiązania się z DNA i aktywowania transkrypcji genów, które zawierają sekwencję nukleotydową w regionie regulacyjnym, który jest określany jako element odpowiedzi p53. Mutacja p53, która występuje w komórkach około 50% guzów nowotworowych, prowadzi do syntezy białka z utratą jego funkcji, ale posiadającego wysoką stabilność i gromadzącego się w jądrze, które jest immunohistochemicznie wyrażane w wyraźnym barwieniu jądrowym.

„Dziki” typ genu supresora nowotworu wt-53 i kodowane przez niego białko p53 odgrywają centralną rolę w rozwoju apoptozy. Gdy DNA ulega uszkodzeniu, ekspresja genu wt53 i odpowiadającego mu białka. To ostatnie blokuje cykl komórkowy w fazie G1-S i tym samym hamuje dalszą replikację uszkodzonego DNA, które jest syntetyzowane w fazie S, i stwarza warunki do usunięcia uszkodzonego miejsca i naprawy jego zmienionego odcinka. Jeśli naprawa nastąpi, komórka nadal się dzieli i generuje zdrowe komórki. Jednak jeśli naprawa nie nastąpi, aktywowane są inne mechanizmy, które zapewniają zniszczenie takiej komórki z uszkodzonym (mutagennym) DNA, tj. rozwija się genetyczny program śmierci komórki, apoptoza.
Ostatnie badania sugerują, że status p53 może być decydującym czynnikiem określającym wrażliwość nowotworu na chemio- i radioterapię. Założenie to potwierdzają liczne badania wykazujące, że zmutowany p53 jest czynnikiem wpływającym na złe rokowanie i nieskuteczność terapii uzupełniającej w przypadku różnych nowotworów błony śluzowej jamy ustnej.

Markery proliferacji mają również wysoce informatywną wartość diagnostyczną w przewidywaniu przebiegu nowotworów złośliwych. Aktywność proliferacyjna jest wiodącym czynnikiem zarówno w mechanizmie transformacji komórek złośliwych, jak i w zachowaniu biologicznym już powstałych nowotworów. Obiecującym markerem aktywności proliferacyjnej jest antygen Ki-67, który jest wyrażany w niemal wszystkich fazach cyklu komórkowego i, odpowiednio, odzwierciedla wielkość puli proliferacyjnej. Gen kodujący Ki-67 znajduje się na długim ramieniu chromosomu 10. Ki-67 jest białkiem regulacyjnym. Jego pojawienie się pokrywa się z wejściem komórki w mitozę, co pozwala na wykorzystanie go jako uniwersalnego markera proliferacji w ocenie wzrostu nowotworów złośliwych.

Przeprowadzono szereg badań w celu zbadania wartości diagnostycznej markerów immunohistochemicznych w przewidywaniu przebiegu zmian przedrakowych błony śluzowej jamy ustnej i granicy czerwieni wargowej. Murti PR i in. badali ekspresję p53 w liszaju płaskim błony śluzowej jamy ustnej. Immunohistochemiczne określenie ekspresji p53 nie ujawniło złośliwego statusu przedrakowego błony śluzowej jamy ustnej. Autorzy zasugerowali, że szczyt hiperekspresji p53 jest bliski momentowi transformacji przedrakowej w raka i nie może być stosowany jako wczesny marker do przewidywania złośliwości przedrakowej błony śluzowej jamy ustnej. Inni badacze odkryli, że ludzki gen TP53 koduje co najmniej 9 różnych izoform. Inny członek rodziny p53, p63, obejmuje 6 różnych izoform i odgrywa kluczową rolę w rozwoju błony śluzowej jamy ustnej, gruczołów ślinowych, zębów i skóry. Sugerowano, że p63 jest związany z rozwojem raka płaskonabłonkowego głowy i szyi. Jednak nie wykryto statystycznie istotnych zmian w ekspresji nowych izoform p53 i p63 w stanie przedrakowym błony śluzowej jamy ustnej w porównaniu z tkanką niezmienioną. Badania De Sousy FA potwierdziły prognostyczne znaczenie markera p53 w określaniu potencjału złośliwej transformacji stanu przedrakowego błony śluzowej jamy ustnej. Jednocześnie niektórzy autorzy uważają, że p53 nie może być używany jako jedyny marker do przewidywania rozwoju raka.

Nie mniej obiecujące pod względem rokowania jest immunohistochemiczne wykrywanie podoplaniny w badanych próbkach tkanek – integralnej błonowej mukoproteiny wyrażanej zarówno przez niezmieniony, jak i zmieniony zapalnie i nowotworowy śródbłonek naczyń włosowatych limfatycznych. Naukowcy zidentyfikowali statystycznie istotny związek między ekspresją podoplaniny i ABCG2 (białko wiążące ATP, podgrupa G2) a ryzykiem złośliwej transformacji liszaja płaskiego (ryzyko było istotnie wyższe przy współekspresji podoplaniny i ABCG2 niż bez współekspresji podoplaniny i ABCG2) i doszli do wniosku, że podoplaninę i ABCG2 można wykorzystać jako biomarkery do oceny ryzyka złośliwej transformacji w przedrakowych zmianach błony śluzowej jamy ustnej.

Badania przeprowadzone przez zagranicznych naukowców potwierdziły diagnostyczne znaczenie ekspresji Fas/FasL jako biomarkerów rozwoju raka błony śluzowej jamy ustnej. Fas jest glikoproteiną transbłonową typu I (synonimy APO-I, CD95) i indukuje apoptozę w komórce po interakcji z ligandem Fas (FasL) lub agonistycznymi przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko Fas.

Jednocześnie wiadomo, że Fas jest wyrażany w niemal wszystkich typach tkanek. Zwiększoną ekspresję Fas obserwuje się w nerkach, wątrobie, sercu i grasicy. Ponadto receptor ten jest wyrażany w wielu guzach, a także w komórkach zakażonych wirusem. Powodem oporności różnych typów komórek na zależną od Fas apoptozę może być zwiększona produkcja rozpuszczalnego Fas przez te komórki. Rozpuszczalny Fas jest produktem alternatywnego splicingu i jest zdolny do hamowania apoptozy indukowanej przez agonistyczne przeciwciała monoklonalne przeciwko Fas lub FasL.

Zatem niejednoznaczna interpretacja wyników badań przeprowadzonych przez różnych autorów pozwala na stwierdzenie, że na obecnym etapie rozwoju onkologii molekularnej wykorzystanie markerów immunohistochemicznych w połączeniu z innymi metodami diagnostyki i prognozowania przebiegu zmian przednowotworowych błony śluzowej jamy ustnej jest obiecujące.

Problem uporządkowania markerów immunohistochemicznych według istotności diagnostycznej jest szczególnie istotny. Uważamy, że w kolejności malejącej istotności można je uporządkować w następujący sposób:

1. Markery immunohistochemiczne o dużym znaczeniu diagnostycznym: podoplanina, ABCG2, bcl-2;
2. Markery immunohistochemiczne o umiarkowanym znaczeniu diagnostycznym: Bax, MMP-9;
3. Obiecujące markery immunohistochemiczne, których znaczenie diagnostyczne wymaga dalszych badań: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Markery immunohistochemiczne, których znaczenie diagnostyczne w przewidywaniu przebiegu chorób przednowotworowych nie zostało udowodnione: p53, p63.

Na podstawie przeprowadzonej analizy danych literaturowych można stwierdzić, że oznaczanie markerów immunohistochemicznych nie powinno być traktowane jako jedyna metoda przewidywania przebiegu stanów przednowotworowych błony śluzowej jamy ustnej i określania stopnia ryzyka transformacji nowotworowej, niemniej jednak metoda ta ma dużą wartość diagnostyczną w połączeniu z innymi metodami przewidywania przebiegu stanów przednowotworowych.

Starsza badaczka Kuznetsova Roza Gilevna. Markery immunohistochemiczne w diagnostyce zmian przednowotworowych błony śluzowej jamy ustnej i czerwonej granicy warg // Praktyczna Medycyna. 8 (64) Grudzień 2012 / Tom 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]