Chirurgia endoskopowa nowotworów przewodu pokarmowego

Polipektomia endoskopowa. Pierwszą polipektomię endoskopową wykonali w 1969 r. Suneko i Ashida - mechaniczne cięcie pętlą. Później zaczęli wykonywać elektroekscyzję. Początkowo polipektomię wykonywano tylko w przypadku pojedynczych polipów na łodydze.

Polipektomia może być diagnostyczna lub terapeutyczna. Polipektomia diagnostyczna to ustalenie diagnozy po całkowitym usunięciu polipa za pomocą badania histologicznego.

Wskazania do polipektomii diagnostycznej.

1. Dla wszystkich pojedynczych polipów, jeśli jest to technicznie możliwe.
2. W przypadku polipowatości - usunięcie 2-3 polipów o największych wymiarach i zmienionej powierzchni.

Wskazania do polipektomii terapeutycznej.

Wskazane w przypadku wszystkich pojedynczych lub mnogich polipów, jeśli rozmiar guza jest większy niż 5 mm (mniej niż 5 mm - tworzący się polip) i jeśli polipektomię można wykonać bez ryzyka wystąpienia poważnych powikłań

Przeciwwskazania do polipektomii.

Oprócz ogólnych przeciwwskazań do endoskopii, przeciwwskazaniami do polipektomii są zaburzenia układu krzepnięcia krwi.

Metody polipektomii.

1. Wycięcie (odcięcie). Rzadko stosowane, ponieważ istnieje ryzyko krwawienia. Stosowane w celu usunięcia małych formacji, gdy konieczne jest poznanie ich struktury histologicznej.
2. Elektroekscyzja jest główną metodą usuwania polipów. Na podstawę polipa rzuca się pętlę i zaciska, aż polip zmieni kolor - naczynia ściśnięte przez pętlę ulegają zakrzepnięciu. Po 2-3 minutach, podczas zaciskania pętli, włącza się koagulator. Z punktu widzenia radykalności konieczne jest, aby pętla objęła podstawę nowotworu z przyległą błoną śluzową. Przy takim ułożeniu pętli, ze względu na rozprzestrzenianie się strefy martwicy skrzepowej w kierunku błony śluzowej, podstawa polipa i przyległa błona śluzowa, a nawet warstwa podśluzowa ulegają całkowitemu zniszczeniu. Jednak taka technika jest niebezpieczna, ponieważ istnieje realne zagrożenie perforacją ściany narządu. Przecięcie szypuły polipa należy rozpocząć krótkimi impulsami (2-3 s) przy niskiej sile prądu diatermicznego, aby uzyskać efekt koagulacji. Im dłuższa koagulacja i szerszy trzon polipa, tym głębszy i większy obszar ubytku błony śluzowej. Polip należy usuwać powoli. Gdy naczynia odżywiające polipa koagulują, zmienia on swój kolor - staje się fioletowy, niebieskawy i w końcu czarny. Jeśli pętla zaciska się szybko, polip zostaje odrzucony, zanim naczynia całkowicie się skoagulują i nastąpi krwawienie.
3. Elektrokoagulacja. Jest wskazana, po pierwsze, w przypadku małych nowotworów o podstawie do 5 mm szerokości i 2-3 mm wysokości, których najczęściej nie można usunąć za pomocą pętli. Po drugie, metoda elektrokoagulacji może być stosowana, gdy elektroekscyzja pętlowa jest niekompletna. Po trzecie, metoda ta może być szeroko stosowana w celu wyeliminowania krwawienia, które występuje podczas elektroekscyzji pętlowej nowotworów. Technika polega na doprowadzeniu elektrycznej sondy termicznej do szczytu nowotworu, po czym włącza się prąd. Powstaje strefa martwicy, która stopniowo rozprzestrzenia się na cały nowotwór, a także na otaczającą błonę śluzową w odległości 1-2 mm od podstawy. Przed elektrokoagulacją konieczne jest wykonanie biopsji, aby poznać strukturę morfologiczną nowotworu.
4. Fotokoagulacja.
5. Polipektomia medyczna. Do podstawy polipa wstrzykuje się 96-stopniowy alkohol, 1-2% kwas octowy itp.

Technika polipektomii jest określana przez rodzaj polipa. Yamada zaproponował klasyfikację polipów, która pozwala wybrać najbardziej odpowiednią metodę techniczną do usunięcia polipa określonego typu. Zgodnie z tą klasyfikacją istnieją cztery główne typy polipów:

• Polip typu I to twór przypominający płytkę zlokalizowany na błonie śluzowej żołądka.
• Polip typu II – ma kształt półkuli. Jego konsystencja jest miękka. Łodygi nie ma, ale po naciśnięciu kleszczami biopsyjnymi formacja przesuwa się umiarkowanie.
• Polip typu III – okrągły lub owalny, umiejscowiony na szerokiej podstawie (szerokim trzonie). Takie polipy osiągają niekiedy duże rozmiary.
• Polip typu IV – ma długi trzon (czasami kilku centymetrów), łatwo przemieszcza się w różnych kierunkach.

W przypadku polipów typu III i IV preferowana jest polipektomia z użyciem pętli. Takie polipy koaguluje się niezależnie od grubości trzonu i wielkości polipa. W przypadkach, gdy średnica trzonu nie przekracza 4-5 mm, wycięcie polipa z użyciem pętli można wykonać bez elektrokoagulacji.

Usuwanie polipów typu I i II nie jest łatwe ze względu na złożoność wyrzucenia pętli i zaciśnięcia jej u podstawy. Aby przeprowadzić ten etap operacji, należy uciec się do różnych technik: zmiany rozmiaru pętli, kąta jej wyjścia z urządzenia, sposobu wyrzucenia. Przy użyciu endoskopów dwukanałowych znacznie łatwiej jest dokładnie umieścić pętlę na polipie. Kleszcze biopsyjne wprowadza się do otwartej pętli, chwyta się górną część polipa i unosi. Następnie pętlę opuszcza się wzdłuż kleszczy, jak wzdłuż prowadnicy, wycelowanej w polip i zacisnęła. Jeśli próby uchwycenia małego trzonu polipa w pętli nie powiodą się, można go sztucznie stworzyć, wstrzykując 5-20 ml 0,25% roztworu nowokainy pod podstawę polipa pętlą przez dwukanał.

Ważne jest, aby pamiętać, że gdy pętla jest zaciskana i koagulowana, tkanki pod nią i wokół niej są wciągane do miejsca cięcia, tworząc uniesienie (fałszywy trzon) z defektem w środku. To uniesienie może zostać nieprawidłowo ocenione w wyniku niepełnego usunięcia nowotworu i może być powodem powtórnej operacji, która może być skomplikowana przez perforację narządu.

Duże polipy (powyżej 1,5 cm) można usuwać partiami: poprzez kilkakrotne uchwycenie elektrodą pętlową wycina się główną część polipa, a następnie jego podstawę. Ta metoda pozwala uzyskać strup, którego powierzchnia nie przekracza powierzchni podstawy polipa. Usunięcie polipa partiami gwarantuje, że nie zostanie uchwycona cała grubość ściany narządu, zwłaszcza gruba. Tę metodę można stosować w przypadku guzów kosmkowych i polipów o krótkiej (mniej niż 1 cm) i grubej (ponad 1 cm) szypułce, w której przechodzą duże naczynia. Elektroekscyzja partiami pozwala uzyskać dobrą hemostazę.

W przypadku dużych polipów stosuje się również dwuetapową polipektomię. Pętla jest zaciskana u podstawy polipa i włączany jest prąd, rozwija się demarkacja i formuje się szypuła, a polip jest odcinany po 3-4 dniach.

Dwuetapowa polipektomia jest również stosowana w przypadku wielu polipów. Jeśli operacja przebiega pomyślnie, a pacjenci są w dobrym stanie, można dążyć do jednoczesnego odcięcia i usunięcia wszystkich polipów (do 7-10). Jeśli jednak pacjenci nie tolerują dobrze wprowadzenia endoskopu, można usunąć 3-5 polipów, a operację można powtórzyć za 2-3 dni.

Ekstrakcja polipa. Ekstrakcja pojedynczego polipa jest obowiązkowa. W przypadku polipowatości ekstrakcja każdego wyciętego polipa jest niezawodna, jednak wielokrotne wprowadzanie i wycofywanie endoskopu jest nieprzyjemne i nie jest obojętne dla pacjentów. Polipy można zbierać do koszyka, ale jest to całkowicie wystarczające do ekstrakcji polipa z największymi zmianami morfologicznymi. Ekstrakcję wyciętych polipów można wykonać na różne sposoby: aspiracja (odsysanie polipa do końca endoskopu), chwytanie ich kleszczami biopsyjnymi, pętlą diatermiczną i specjalnymi instrumentami (trójząb, czterozębny, koszyk). Metoda ekstrakcji zależy od rodzaju endoskopu i zestawu odpowiednich instrumentów. Glukagon można stosować w celu zahamowania ruchów perystaltycznych ścian żołądka i przełyku, co uniemożliwia usunięcie leku.

Po polipektomii badanie kontrolne wykonuje się po 1 tygodniu, jeśli nie ma epitelializacji – po kolejnym tygodniu. Epitelializacja następuje po 1-3 tygodniach. Przez 3 lata pacjent jest obserwowany raz na 6 miesięcy. Następnie raz na rok przez całe życie.

Komplikacje.

1. Krwawienie – do 5% przypadków. Przyczynami krwawienia są naruszenia techniki elektroekscyzji nowotworów (pęknięcie lub mechaniczne przecięcie polipa, niedostateczne krzepnięcie, przewaga momentu tnącego i szybkie cięcie), powstawanie głębokich i rozległych ubytków błony śluzowej. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo krwawienia po polipektomii, wstrzykuje się do szypuły dużych polipów przed ich wycięciem roztwór adrenaliny w rozcieńczeniu 1:10000.
2. Perforacja jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem, którego wyeliminowanie wymaga leczenia chirurgicznego. Perforacje mogą być spowodowane przedłużoną koagulacją, zastosowaniem prądu o dużej mocy i natężeniu, szeroką szypułą nowotworu lub naruszeniem techniki operacyjnej (nacisk na ścianę narządu, odwarstwienie nowotworu). Prawdopodobieństwo perforacji wzrasta wraz ze wzrostem nacisku na ścianę i maleje po wprowadzeniu 1-2 ml 0,9% roztworu chlorku sodu lub innych roztworów pod podstawę polipa.
3. Oparzenia i martwica błony śluzowej poza strefą polipa - w 0,3-1,3% przypadków. Występuje, gdy ściany narządu zostaną dotknięte przez wierzchołek polipa, pętlę i nieizolowaną metalową część endoskopu lub gdy u podstawy polipa znajduje się płyn. W takim przypadku prąd elektryczny może rozprzestrzeniać się nie tylko do podstawy polipa, ale także do ścian narządu. Aby zapobiec temu powikłaniu, należy wizualnie monitorować przebieg operacji i upewnić się, że w świetle narządu nie ma zawartości.
4. Długotrwałe, niegojące się ubytki błony śluzowej. W 95-99% przypadków epitelializacja ubytków krzepnięcia następuje w ciągu 4 tygodni.
5. Nawroty choroby. Częstotliwość nawrotów choroby i pojawiania się nowych polipów w żołądku wynosi 1,5-9,4%. Jeśli polip nie zostanie całkowicie usunięty, jego resztki można wyciąć podczas kontrolnego badania endoskopowego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Nawroty w miejscu usuniętych polipów są związane z naruszeniami wykonanej techniki, a pojawianie się nowych polipów w okresie odległym jest charakterystyczną cechą polipowatości jako choroby.

Endoskopowe usuwanie nowotworów podśluzówkowych. Endoskopowe usuwanie guzów podśluzówkowych wykonuje się w celach diagnostycznych i terapeutycznych. Wskazania do zabiegu są determinowane przez możliwość jego technicznego wykonania i bezpieczeństwo, a także perspektywę ekstrakcji.

Bez ryzyka poważnych powikłań zabieg jest technicznie wykonalny w przypadku guzów egzofitycznych, niebezpieczny w przypadku guzów śródściennych i niemożliwy do wykonania w przypadku guzów endofitycznych.

Przeciwwskazaniami do leczenia endoskopowego są:

1. duże guzy (8-10 cm), których usuwanie jest niebezpieczne ze względu na możliwość wystąpienia powikłań i które trudno jest pociąć na kawałki w celu ekstrakcji;
2. guzy rosnące endofitycznie o dowolnej wielkości;
3. nowotwory złośliwe naciekające otaczające tkanki.

Istnieją dwa rodzaje operacji endoskopowych służących do usuwania nowotworów podśluzówkowych, które różnią się od siebie zasadniczo pod względem techniki i złożoności procedur chirurgicznych.

Pierwszym typem jest endoskopowa elektroekscyzja z pętlą diatermiczną, podobna do konwencjonalnej endoskopowej polipektomii. Operację tę wykonuje się w przypadku małych (do 2 cm) nowotworów, które są oceniane jako polipy na podstawie danych wizualnych. Tylko badanie histologiczne może ustalić nienabłonkowy charakter usuniętego guza.

Podczas endoskopowej elektroekscyzji nie tylko sam guz zostaje uchwycony w pętli, ale także otaczające tkanki. Gdy pętla jest zaciśnięta, guz zostaje wyciśnięty ze swojego łożyska i przesuwa się w górę do pętli.

Drugim rodzajem zabiegu jest endoskopowe wycięcie (enukleacja) guza z otaczających tkanek z wstępnym wycięciem pokrywającej go błony śluzowej. Wykonuje się je w kilku etapach:

• hydrauliczne oddzielenie guza od otaczających tkanek;
• wycięcie błony śluzowej pokrywającej guz;
• wycięcie guza z otaczających tkanek;
• usunięcie guza.

1. Na szczyt guza wstrzykuje się igłą do warstwy podśluzówkowej od 5 do 10 ml 0,25% roztworu nowokainy z 1 ml 0,1% roztworu adrenaliny. W ten sposób powstaje hydrauliczne przygotowanie guza, co ułatwia jego wycięcie i zapobiega krwawieniu z łożyska.
2. Szczyt nowotworu jest rozcinany diatermicznym nożem elektrycznym. Długość nacięcia powinna odpowiadać średnicy guza. W miarę postępu rozcinania guz wypada do nacięcia z powodu rozciągania ścianek narządu przez wprowadzane powietrze.
3. Dalsze działania zależą od głębokości guza, formy jego wzrostu, charakteru relacji z otaczającymi tkankami. Głównym warunkiem decydującym o powodzeniu operacji jest ruchomość guza. Aby określić jego ruchomość, należy chwycić guz kleszczami i energicznie go przesunąć. Jeśli nie ma zrostów, a guz jest położony powierzchownie, to po przecięciu błony śluzowej wystaje on znacznie do światła żołądka i należy go oddzielić tylko u podstawy.

W przypadku używania jednokanałowego fibroendoskopu łatwiej jest to zrobić za pomocą pętli diatermicznej, którą narzuca się na podstawę guza i stopniowo zaciska. Jeśli guz jest swobodnie enukleowany, operację można wykonać bez użycia prądu diatermicznego. Jeśli podczas zaciskania wyczuwa się przeszkodę, wykonuje się elektroekscyzję guza za pomocą okresowych krótkich (do 1 s) impulsów prądu. W takim przypadku konieczne jest podciągnięcie go do końca endoskopu.

Przy użyciu dwukanałowego fibroendoskopu szczyt guza chwyta się kleszczami i ciągnie do góry. Odsłonięte pasma między guzem a jego łożem są rozcinane nożem diatermicznym lub nożyczkami wprowadzonymi przez drugi kanał. W przypadku obecności zrostów i głęboko położonego guza możliwe jest usunięcie go tylko za pomocą dwukanałowego endoskopu i lepiej zrezygnować z zabiegu, jeśli nie jest on dostępny.

Jeśli guz nie wychodzi z nacięcia po pociągnięciu i zrosty nie są odsłonięte, elektroekscyzję kontynuuje się pętlą. Pętla jest stopniowo zaciskana przez naprzemienne prądy „koagulujące” i „tnące”, a guz jest unoszony i odsuwany na bok za pomocą kleszczy, tak aby głębokość nacięcia można było kontrolować wizualnie. Należy wziąć pod uwagę, że zrosty są trudne do przecięcia za pomocą prądu elektrycznego i w przeciwieństwie do konwencjonalnej polipektomii, konieczne jest użycie prądu o dużej mocy, ale w krótkich odstępach czasu, i szeroko stosowane jest mechaniczne usuwanie guzów.

4. Guzy usuwa się jedną ze znanych metod (specjalne kleszcze, koszyczek). Ważny jest rozmiar guza. Guzy o średnicy większej niż 3 cm są niebezpieczne do usunięcia, ponieważ mogą uszkodzić przełyk, dlatego należy je rozcinać i usuwać w częściach. Postępowanie pooperacyjne jest takie samo jak w przypadku polipektomii endoskopowej.

Komplikacje.

Ryzyko powikłań (perforacji i krwawienia) podczas endoskopowego wycięcia guzów podśluzówkowych jest znacznie wyższe niż podczas konwencjonalnej polipektomii. W związku z tym należy zwrócić szczególną uwagę na środki zapobiegające im: prawidłowy dobór pacjentów do operacji, określenie głębokości guza, dostępność specjalistycznych instrumentów i staranne przestrzeganie techniki operacyjnej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]