Chirurgia endoskopowa nowotworów przewodu pokarmowego

Endoskopowa polipektomia. Pierwsza polipektomia endoskopowa została wykonana w 1969 roku przez Suneko i Ashida - cięcie mechaniczne za pomocą pętli. Później rozpoczęła się elektroekspozycja. Początkowo polipektomię wykonywano tylko z pojedynczymi polipami na nodze.

Polipektomia jest diagnostyczna i terapeutyczna. Diagnostyczna polipektomia polega na postawieniu diagnozy po całkowitym usunięciu polipa metodą badania histologicznego.

Wskazania do diagnostycznej polipektomii.

1. Ze wszystkimi pojedynczymi polipami, jeśli jest to technicznie możliwe.
2. Z polipowatością - usunięcie 2-3 polipów o największym rozmiarze i zmienionej powierzchni.

Wskazania do terapeutycznej polipektomii.

Jest on pokazany dla wszystkich pojedynczych lub wielokrotnych polipów, jeśli rozmiar guza jest większy niż 5 mm (mniej niż 5 mm - tworząc polip) i jeśli polipektomię można wykonać bez ryzyka wystąpienia poważnych powikłań

Przeciwwskazania do polipektomii.

Oprócz ogólnych przeciwwskazań do wykonania endoskopii, przeciwwskazaniem do polipektomii jest naruszenie układu krzepnięcia krwi.

Metody polipektomii.

1. Wycięcie (strzyżenie). Jest rzadko używany, ponieważ istnieje ryzyko krwawienia. Służy do usuwania małych formacji, gdy trzeba poznać ich strukturę histologiczną.
2. Elektroexcision jest główną metodą usuwania polipów. Na podstawie polipa znajduje się pętla i dokręcana, dopóki nie zmieni się kolor polipa - naczynia zaciśnięte w pętlę są zakrzepowe. Po 2-3 minutach dokręcanie pętli obejmuje koagulator. Z punktu widzenia radykalności konieczne jest uchwycenie podstawy pętli z przylegającą błoną śluzową. Dzięki takiemu rozmieszczeniu pętli dzięki rozszerzeniu strefy martwicy koagulacyjnej w kierunku błony śluzowej, podstawa polipa i przylegająca błona śluzowa, a nawet warstwa podśluzówkowa zostają całkowicie zniszczone. Jednak ta technika nie jest bezpieczna, ponieważ prawdziwe zagrożenie perforacją ściany narządu. Przekrój nogi polipa powinien zostać uruchomiony krótkimi impulsami (2-3 sekundy) z małym prądem diatermicznym, aby uzyskać efekt koagulacji. Im dłuższa koagulacja i szersza noga polipa, tym głębszy i większy obszar ubytku błony śluzowej. Usuń polip powinien być powolny. Jako koagulacja naczyń zasilających polip, zmienia swój kolor - staje się purpurowy, cyjanotyczny, a na końcu czarny. Jeśli pętla zaciska się szybko, polip zostaje odrzucony, zanim naczynia całkowicie się skrzepną i pojawi się krwawienie.
3. Elektrokoagulacja. Pokazano, po pierwsze, obecność małych guzów o szerokości podstawy do 5 mm i wysokości 2-3 mm, które najczęściej nie mogą być usunięte za pomocą pętli. Po drugie, metoda elektrokoagulacji może być zastosowana w przypadku niepełnej elektroekspresji pętli. Po trzecie, metoda ta może być szeroko stosowana w celu wyeliminowania krwawienia, które występuje podczas elektrokrekcji nowotworów. Technika polega na doprowadzeniu elektrotermosu do wierzchołka nowotworu, po którym prąd zostaje włączony. Istnieje strefa martwicy, która stopniowo rozprzestrzenia się na cały nowotwór, a także na otaczającą śluzówkę w odległości 1-2 mm od podstawy. Przed wykonaniem elektrokoagulacji należy wykonać biopsję, aby poznać strukturę morfologiczną nowotworu.
4. Fotokoagulacja.
5. Polekektomia indukowana lekami. W podstawie polipa wstrzyknięto 96-stopniowy alkohol, 1-2% kwas octowy itp.

Technika polipektomii jest określona przez rodzaj polipa. Yamada (Yamada) zaproponował klasyfikację polipów, która pozwala wybrać najbardziej odpowiednią technikę usuwania polipa z danego gatunku. Zgodnie z tą klasyfikacją istnieją cztery główne typy polipów:

• Typ polipropylenu I - jest formacją w postaci płytki umieszczonej na błonie śluzowej żołądka.
• Typ polipropylenu II - ma kształt półkuli. Jego konsystencja jest miękka. Noga jest nieobecna, ale po naciśnięciu kleszczykiem do biopsji formacja jest umiarkowanie przesunięta.
• Polyp typ III - okrągły lub owalny, umieszczony na szerokiej podstawie (szeroki szypułka). Takie polipy czasami osiągają duże rozmiary.
• Polip typ IV - ma długą nogę (czasami kilka centymetrów), łatwo przesuwa się w różnych kierunkach.

Polipy III i IV preferują polipektomię za pomocą pętli. Takie polipy ulegają koagulacji, niezależnie od grubości nogi i wielkości polipa. W przypadkach, gdy średnica stopy nie przekracza 4-5 mm, obcinanie polipa za pomocą pętli można wykonać bez elektrokoagulacji.

Nie jest łatwo usunąć polipy typu I i II ze względu na trudności z zawieszeniem pętli i zaciśnięciem jej w podstawie. Aby wdrożyć ten etap operacji, musisz zastosować różne techniki: zmienić rozmiar pętli, kąt wyjścia z urządzenia, sposób rzucania. Podczas korzystania z dwukanałowych endoskopów znacznie łatwiej jest zlokalizować pętlę na polipach. Biopsyjne kleszczyki są przenoszone do otwartej pętli, chwytają za końcówkę polipa i podnoszą go. Następnie przeprowadź pętlę przez kleszcze, tak jak na przewodniku, opuść celując w polip i zaciśnij. Jeśli nie uda się uchwycić małej stopy polipa w pętli, można ją utworzyć sztucznie, wstrzykując pętlę 5-20 ml przez podstawę polipa przez dwu kanałowy roztwór 0,25% noworodiny.

Ważne jest, aby pamiętać, że przy dokręcaniu pętli i koagulacji do obszaru cięcia, ukryte i otaczające tkanki są podciągnięte, co tworzy wzniesienie (fałszywa noga) z defektem w środku. Ta elewacja może być błędnie uznawana za wynik niepełnego usunięcia nowotworu i służyć jako usprawiedliwienie dla reoperacji, która może być skomplikowana przez perforację narządu.

Duże polipy (więcej niż 1,5 cm) można usunąć w częściach: za pomocą kilku uchwytów z elektrodą pętlową wycina się główną część polipa, a następnie jego podstawę. Dzięki tej metodzie możliwe jest uzyskanie parcha, którego powierzchnia nie przekracza obszaru podstawy polipa. Usunięcie polipa za pomocą części zapewnia uchwycenie całej grubości ściany narządu, zwłaszcza grubej. Technika ta może być stosowana w przypadku guzów kosmków i polipów o krótkiej (mniej niż 1 cm) i grubej (ponad 1 cm) nodze, w której przechodzą duże naczynia. Elektroekspresja w częściach pozwala uzyskać dobrą hemostazę.

W przypadku polipów o dużych rozmiarach stosuje się również dwustopniową polipektomię. U podstawy polipu dokręć pętlę i włącz prąd, wytworzy się rozgraniczenie i uformuje się noga, po 3-4 dniach polip zostaje odcięty.

Dwustopniowa polipektomia jest również stosowana do wielu polipów. Po udanej operacji i dobrym stanie pacjentów można dążyć do jednoetapowego cięcia i ekstrakcji wszystkich polipów (do 7-10). Ale jeśli pacjenci nie tolerują wprowadzenia endoskopu, można usunąć 3-5 polipów, a po 2-3 dniach powtórzyć operację.

Ekstrakcja polipa. Ekstrakcja pojedynczego polipa jest obowiązkowa. W polipowatości rzetelne jest wycinanie każdego wyciętego polipa, ale dla pacjentów nieprzyjemnych i nieobojętnych jest wielokrotne zakładanie i usuwanie endoskopu. Możesz użyć kolekcji polipów w koszyku, ale wystarczy wyodrębnić polip z najbardziej morfologicznymi zmianami. Usuwanie polipów być odcięte mogą być produkowane na różne sposoby: przez aspirację (ssanie polipa do końca endoskopu), ich chwytające biopsji kleszczy, pętli diatermii i specjalnych narzędzi (trójząb chetyrohzubets koszy). Metoda ekstrakcji zależy od typu endoskopu i zestawu odpowiednich instrumentów. Aby powstrzymać ruchy perystaltyczne ścian żołądka i przełyku, zapobiegając usunięciu leku, można użyć glukagonu.

Po polipektomii badanie kontrolne przeprowadza się po 1 tygodniu, jeśli nie ma epitelializacji, po kolejnym tygodniu. Nabłonek występuje w ciągu 1 do 3 tygodni. Przez 3 lata pacjent jest obserwowany raz na 6 miesięcy. Potem 1 raz w roku przez całe życie.

Komplikacje.

1. Krwawienie - do 5% przypadków. Przyczyny zaburzenia krwawienia są guzy techniki elektrochirurgiczny (uszkodzenia mechaniczne lub ścinanie polipa niewystarczająca krzepnięcia punkty cięcia oraz występowanie szybkiego cięcia), tworzenie następuje głębokie i rozległe uszkodzeń śluzówki. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo krwawienia po polipektomii, roztwór adrenaliny w rozcieńczeniu 1: 10000 wstrzykuje się w nogę dużych polipów przed wykonaniem resekcji.
2. Perforacja jest rzadkim, ale strasznym powikłaniem, którego eliminacja wymaga leczenia chirurgicznego. Przyczynami perforacji mogą być przedłużone krzepnięcie, stosowanie prądu o dużej mocy i sile, szerokie odnogi nowotworu, naruszenie procedury operacyjnej (ucisk na ścianę narządu, oderwanie guza). Prawdopodobieństwo perforacji wzrasta wraz ze wzrostem ciśnienia na ścianie i zmniejsza się, gdy 1-2 ml 0,9% roztworu chlorku sodu lub innych roztworów podaje się pod bazą polipów.
3. Oparzenia i martwica błony śluzowej poza strefą polipów - w 0,3-1,3% przypadków. Występują, gdy ściany narządów dotykają końcówki polipa, pętli i gołej metalowej części endoskopu lub płynu u podstawy polipa. W tym przypadku prąd elektryczny może rozprzestrzeniać się nie tylko na podstawie polipa, ale również na ścianach narządu. Aby zapobiec temu powikłaniom, konieczne jest przeprowadzenie kontroli wzrokowej w trakcie operacji i upewnienie się, że nie ma żadnej treści w świetle narządu.
4. Długotrwałe, nie gojące się wady błony śluzowej. W 95-99% epitelializacja defektów krzepnięcia występuje w ciągu 4 tygodni.
5. Nawroty choroby. Częstotliwość nawrotu choroby i pojawienia się nowych polipów w żołądku wynosi 1,5-9,4%. Jeśli polip nie zostanie całkowicie usunięty, jego pozostałości mogą zostać wycięte podczas kontrolnego badania endoskopowego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Nawroty w miejscu usuniętych polipów są związane z nieprawidłowościami wykonanej techniki, a pojawienie się nowych polipów w odległym okresie jest charakterystyczną cechą polipozy jako choroby.

Endoskopowe usunięcie nowotworów podśluzówkowych. Endoskopowe usunięcie guzów podśluzówkowych wykonuje się w celach diagnostycznych i terapeutycznych. Wskazania do operacji zależą od możliwości jej technicznego wdrożenia i bezpieczeństwa, a także od możliwości wydobycia.

Bez ryzyka wystąpienia poważnych komplikacji operacja jest technicznie wykonalna w egzofityce, niebezpieczna - z zewnątrzmową i niemożliwa - z endofitycznym rozwojem nowotworów.

Przeciwwskazania do leczenia endoskopowego to:

1. guzy o dużych rozmiarach (8-10 cm), które są niebezpieczne do usunięcia ze względu na możliwość rozwoju powikłań i trudno jest je rozdzielić na części w celu ekstrakcji;
2. nowotwory endofityczne o dowolnej wielkości;
3. nowotwory złośliwe z naciekaniem otaczających tkanek.

Istnieją dwa rodzaje operacji endoskopowych w celu usunięcia guzów podśluzówkowych, zasadniczo różniących się od siebie techniką i złożonością technik chirurgicznych.

Pierwszy typ - endoskopowa elektrowstrzącza pętla diatermiczna w zwykłej polipektomii endoskopowej. Operację tę wykonuje się małymi (do 2 cm) nowotworami, które na podstawie danych wzrokowych traktowane są jako polipy. Jedynie badanie histologiczne pozwala ustalić nienabłonkowy charakter usuniętego guza.

Dzięki endoskopowej elektroekscytacji pętla jest wychwytywana nie tylko przez sam guz, ale także przez otaczające tkanki. Kiedy pętla jest zaciśnięta, guz zostaje wyciśnięty ze swojego łóżka i porusza się w górę do pętli.

Drugim rodzajem operacji jest endoskopowe wycięcie guza z otaczających tkanek za pomocą wstępnego rozcięcia otaczającej je błony śluzowej. Jest przeprowadzana w kilku etapach:

• hydrauliczna izolacja guza od otaczających tkanek;
• wycięcie błony śluzowej pokrywającej guz;
• wycięcie guza z otaczających tkanek;
• Pobranie guza.

1. W górnej części guza do igły podśluzówkowej wstrzykuje się do 5-10 ml 0,25% roztworu noworodiny z 1 ml 0,1% roztworu adrenaliny. W ten sposób wytwarzany jest hydrauliczny preparat guza, co ułatwia jego wycięcie i zapobiega krwawieniu ze złoża.
2. Czubek guza wycina się za pomocą diatermicznego noża elektronowego. Długość nacięcia powinna odpowiadać średnicy guza. W trakcie rozbioru guz przenika do nacięcia w związku z poszerzeniem ścian narządów przez wprowadzone powietrze.
3. Dalsze działania zależą od głębokości guza, kształtu jego wzrostu, charakteru związku z otaczającymi tkankami. Głównym warunkiem sukcesu operacji jest ruchliwość guza. Aby określić jego ruchliwość, konieczne jest pobranie guza kleszczami i energiczne mieszanie. Jeśli nie ma żadnych narostów, a lokalizacja guza jest powierzchowna, to po nacięciu błony śluzowej, znacznie wystaje ona do światła żołądka i musi być oddzielona tylko u podstawy.

Przy stosowaniu jednokanałowego fibroendoskopu łatwiej jest to zrobić za pomocą pętli diatermicznej, która jest umieszczana na podstawie guza i stopniowo zaciskana. Jeśli guz zostanie łatwo usunięty, operacja może zostać zakończona bez użycia prądu diatermicznego. Jeżeli podczas dokręcania wyczuwana jest przeszkoda, okresowe elektroekstrukcje guza wykonywane są okresowo krótko (do 1 s), impulsy prądowe. Jednocześnie należy go pociągnąć w górę pod koniec endoskopu.

Kiedy stosuje się dwukanałowy fibroendoskop z kleszczami, górna część guza jest chwytana przez kleszcze i pociągnięta w górę. Sznury rozdzielające między guzem a jego łóżkiem rozcina się za pomocą diatermicznego noża lub nożyczek przenoszonych wzdłuż drugiego kanału. W obecności fuzji, głęboko zlokalizowany guz może być usunięty tylko przez dwukanałowy endoskop i lepiej jest porzucić zabieg chirurgiczny pod jego nieobecność.

Jeśli guz nie zostanie uwolniony z nacięcia podczas podciągania, a adhezja nie jest odsłonięta, elektroekspresja kontynuowana jest przez pętlę. Pętla stopniowo zaciska się naprzemiennie z prądami "koagulującymi" i "tnącymi", a kleszcze są podnoszone i guz jest odciągany na bok, aby można było wizualnie sprawdzić głębokość cięcia. Należy pamiętać, że fuzja nie jest łatwa do cięcia elektrycznego, a w przeciwieństwie do konwencjonalnej polipektomii konieczne jest użycie prądu o dużej wytrzymałości, ale w krótkich odstępach czasu i powszechnie stosowanego mechanicznego wyciągania guzów.

4. Guzy są ekstrahowane jedną ze znanych metod (specjalne kleszcze, kosz). W tym przypadku ważna jest wielkość guza. Guzy o średnicy ponad 3 cm można usunąć niebezpiecznie, ponieważ możliwe jest uszkodzenie przełyku, dlatego należy je rozdzielić i wydzielić częściami. Postępowanie w okresie pooperacyjnym jest takie samo jak w przypadku polipektomii endoskopowej.

Komplikacje.

Ryzyko powikłań (perforacje i krwawienia) w endoskopowym wycięciu guzów podśluzówkowych jest znacznie większe niż w prawidłowej polipektomii. W związku z tym szczególne miejsce powinny podjąć środki, aby im zapobiec: właściwy dobór pacjentów do operacji, określenie głębokości guza, dostępność specjalnych narzędzi, staranne przestrzeganie procedury operacji.

[1], [2], [3]