Chirurgiczne metody leczenia bólu

Metody chirurgicznego leczenia zespołów bólowych można podzielić na trzy grupy:

• anatomiczny;
• destrukcyjny;
• metody neuromodulacji

Operacje anatomiczne są reprezentowane przez dekompresję, transpozycję i neurolizę. Jeśli są wskazane, są często wykonywane w pierwszym etapie leczenia operacyjnego i w wielu przypadkach są ukierunkowane patogenetycznie. Wiadomo, że najpełniejszy wynik funkcjonalny leczenia operacyjnego neuralgii nerwu trójdzielnego uzyskuje się poprzez mikronaczyniową dekompresję korzenia nerwu trójdzielnego. W tym przypadku operacja ta jest jedyną uzasadnioną patogenetycznie i często pozwala na całkowite wyeliminowanie zespołu bólowego. Operacje anatomiczne znalazły szerokie zastosowanie w leczeniu operacyjnym zespołów cieśni. Takie „anatomiczne” operacje jak meningoradikuloliza, eksploracyjne laminectomie z wycięciem blizn i zrostów, zwłaszcza powtarzane operacje tego rodzaju, praktycznie nie są stosowane w krajach rozwiniętych w ostatnich latach. Uważa się je nie tylko za bezużyteczne, ale często powodują powstawanie jeszcze poważniejszych zrostów i blizn.

Operacje destrukcyjne to interwencje na różnych częściach obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, których celem jest przecięcie lub zniszczenie dróg wrażliwości na ból oraz struktur, które odbierają i przetwarzają informacje bólowe w rdzeniu kręgowym i mózgu.

Wcześniej uważano, że przecięcie dróg bólowych lub zniszczenie struktur, które go odczuwają, może zapobiec rozwojowi bólu patologicznego. Wieloletnie doświadczenie w stosowaniu operacji niszczących wykazało, że pomimo ich dość wysokiej skuteczności we wczesnym okresie, w większości przypadków zespoły bólowe nawracają. Nawet po radykalnych interwencjach mających na celu zniszczenie i przecięcie dróg nocyceptywnych mózgu i rdzenia kręgowego, nawrót zespołu bólowego występuje w 60-90% przypadków. Samo zniszczenie struktur nerwowych może prowadzić do powstania GPUK, a co ważniejsze, przyczynia się do rozprzestrzeniania się patologicznej aktywności neuronów na wyższe „piętra” ośrodkowego układu nerwowego, co w praktyce prowadzi do nawrotu zespołu bólowego w cięższej postaci. Ponadto operacje niszczące, ze względu na swoją nieodwracalność, w 30% przypadków powodują poważne powikłania (niedowłady, porażenia, dysfunkcje narządów miednicy. Bolesne parestezje, a nawet dysfunkcje funkcji życiowych).

Obecnie w krajach rozwiniętych operacje destrukcyjne stosuje się tylko u ograniczonej liczby praktycznie skazanych na zagładę pacjentów z ciężkimi postaciami przewlekłego bólu, którzy nie reagują na żadne inne metody leczenia. Wyjątkiem od tej reguły jest operacja DREZ. Jest to selektywne przecięcie włókien czuciowych w strefie wejścia korzeni tylnych do rdzenia kręgowego. Obecnie wskazania do operacji DREZ ograniczają się do przypadków przedzwojowego pęknięcia głównych pni splotu ramiennego. Należy podkreślić, że ostrożny dobór pacjentów do tej operacji jest konieczny, ponieważ „centralizacja” bólu z obecnością wyraźnych objawów deaferentacji sprawia, że rokowanie takich operacji jest wyjątkowo niekorzystne.

Neuromodulacja - metody działania elektrycznego lub mediatorowego na obwodowy i/lub ośrodkowy układ nerwowy, które modulują reakcje motoryczne i sensoryczne organizmu poprzez restrukturyzację zaburzonych mechanizmów samoregulacji ośrodkowego układu nerwowego. Neuromodulacja dzieli się na dwie główne metody

• neurostymulacja - stymulacja elektryczna (ES) nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego i mózgu;
• metoda dożylnego podawania leków za pomocą programowalnych pomp (stosowana częściej w przypadku zespołów bólowych onkologicznych lub gdy neurostymulacja jest nieskuteczna).

W leczeniu nieonkologicznych zespołów bólowych najczęściej stosuje się metody neurostymulacji, które można podzielić na:

• stymulacja elektryczna rdzenia kręgowego;
• stymulacja elektryczna nerwów obwodowych;
• elektryczna stymulacja głębokich struktur mózgu;
• elektryczna stymulacja centralnej (ruchowej) kory mózgowej.

Najczęstszą z powyższych metod jest przewlekła stymulacja rdzenia kręgowego (CSCS). Mechanizm działania CSCS:

1. elektrofizjologiczna blokada przewodzenia impulsów bólowych;
2. produkcja mediatorów antynocyceptywnych (GABA, serotonina, glicyna, noradrenalina itp.) i wzmocnienie zstępujących wpływów układu antynocyceptywnego;
3. rozszerzenie naczyń obwodowych w wyniku wpływu na układ współczulny.

Większość autorów wskazuje na następujące główne wskazania do neurostymulacji:

• „Syndrom nieudanej operacji kręgosłupa” (ang. FBSS), co można przetłumaczyć jako „zespół nieudanej operacji kręgosłupa”, nazywany jest również „zespołem polaminektomii”, „zespołem zużytej operacji kręgosłupa” itp.
• ból neuropatyczny powstały w wyniku uszkodzenia jednego lub więcej nerwów obwodowych (po drobnych urazach i uszkodzeniach, zabiegach operacyjnych, ucisku (kompresji) tkanek miękkich lub samych pni nerwowych, a także w wyniku zaburzeń zapalnych i metabolicznych (polineuropatii));
• zespół bólu regionalnego złożonego (CRPS) typu I i II;
• neuralgia postherpetyczna;
• ból kikuta po amputacji;
• zespoły bólowe pooperacyjne - po torakotomii, mastektomii, laparotomii (z wyjątkiem FBSS i po amputacji);
• bóle kończyn związane z zaburzeniami krążenia obwodowego (choroba Raynauda, zarostowe zapalenie tętnic, choroba Bürgera, zespół Leriche’a i inne);
• dusznica bolesna (implantacja układu do przewlekłej stymulacji eliminuje nie tylko ból, ale i jego przyczynę - skurcz naczyń wieńcowych i w konsekwencji niedokrwienie, stanowiąc często alternatywę dla operacji pomostowania aortalno-wieńcowego);
• w przypadku bólu miednicy metoda HSSM jest mniej skuteczna, natomiast to właśnie przewlekła stymulacja (rdzenia kręgowego lub gałęzi splotu krzyżowego) często okazuje się skuteczna w przypadkach, gdy metody zachowawcze są za słabe, a bezpośrednia interwencja chirurgiczna w narządy miednicy nie jest wskazana;
• ból deaferentacyjny kończyn, na przykład przy uszkodzeniach splotu ramiennego pozazwojowego lub częściowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego. Ból spowodowany pęknięciem przedzwojowym gałęzi splotu ramiennego, w przeciwieństwie do uszkodzeń pozazwojowych, jest znacznie mniej podatny na stymulację elektryczną rdzenia kręgowego. Operacja DREZ pozostaje w tym przypadku skuteczną operacją. Jednak biorąc pod uwagę opisane powyżej niedociągnięcia interwencji destrukcyjnych, wskazane jest jej wykonanie w przypadkach nieskutecznych wyników przewlekłej elektrostymulacji. Dalszy rozwój metod neurostymulacji, a w szczególności pojawienie się metody przewlekłej stymulacji elektrycznej kory mózgowej, poddało w wątpliwość stosowanie operacji DREZ lub nieskuteczność HSSM.

Obecnie elektryczna stymulacja kory ruchowej mózgu może być nieniszczącą alternatywą dla operacji DREZ. Główne kryteria doboru pacjentów to:

• nasilenie zespołu bólowego i jego wpływ na jakość życia (w skali analogowo-wizualnej od 5 punktów wzwyż);
• nieskuteczność leków i innych zachowawczych metod leczenia (dłużej niż 3 miesiące);
• brak wskazań do bezpośredniej interwencji chirurgicznej (operacji anatomicznych);
• pozytywne wyniki testów stymulacji elektrycznej.

Głównymi przeciwwskazaniami do neurostymulacji są:

• ciężka współistniejąca patologia somatyczna;
• nieuleczalne uzależnienie od narkotyków;
• historia prób samobójczych towarzyszących poważnym patologiom psychicznym;
• zaburzenia psychiczne z widocznymi objawami somatyzacji;
• niepełnosprawność intelektualna pacjenta, która uniemożliwia stosowanie systemu do stymulacji elektrycznej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]