Chirurgiczne metody leczenia bólu

Chirurgiczne metody leczenia zespołów bólowych można podzielić na trzy grupy:

• anatomiczny;
• destrukcyjny;
• metody neuromodulacji

Operacje anatomiczne są reprezentowane przez dekompresję, transpozycję i neurolizę. W przypadku wskazań częściej wykonuje się je na pierwszym etapie leczenia chirurgicznego iw wielu przypadkach są patogenetycznie ukierunkowane. Powszechnie wiadomo, że najbardziej kompletnym wynikiem czynnościowym leczenia chirurgicznego neuralgii nerwu trójdzielnego jest dekompresja korzenia nerwu rdzeniowego metodą mikronaczyń. Ta operacja jest w tym przypadku jedyną patogenetycznie uzasadnioną i często pozwala na całkowite wyeliminowanie zespołu bólowego, Szerokie zastosowanie operacji anatomicznych stwierdzono w chirurgicznym leczeniu zespołów tunelowych. Takie "anatomiczne" operacje, takie jak meningoradikuloliza, eksploracyjne laminektomie z wycinaniem blizn i zrostów, szczególnie powtarzane operacje tego rodzaju, nie były praktycznie stosowane w rozwiniętych krajach świata w ostatnich latach. Są uważane za nie tylko bezużyteczne, ale często powodują powstawanie jeszcze bardziej grubych zrostów i blizn.

Operacjami niszczącymi są interwencje w różnych oddziałach obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, których celem jest przecięcie lub zniszczenie sposobów wrażliwości na ból i zniszczenie struktur, które postrzegają i przetwarzają informacje o bólu w rdzeniu kręgowym i mózgu.

Wcześniej wierzono, że cięcie ścieżek wrażliwości na ból lub pękanie struktur, które go postrzegają, może zapobiegać i patogenezie bólu. Wieloletnie doświadczenie w stosowaniu destrukcyjnych operacji pokazało, że pomimo wystarczająco wysokiej skuteczności we wczesnym okresie, w większości przypadków pojawiają się zespoły bólowe. Nawet po radykalnym działań zmierzających do zniszczenia i przecięciu szlaków nocyceptywnych mózgu i rdzenia kręgowego w 60-90% przypadków nawrotu bólu. Niszczenie struktury nerwowych w sobie może prowadzić do GPUV formowania i, co ważniejsze, przyczyniają się do rozprzestrzeniania patologicznej aktywności neuronów w wyższych „podłoga” ośrodkowego układu nerwowego, co w praktyce prowadzi do ponownego bólu bardziej brutalny. Ponadto destrukcyjne działanie ze względu na ich nieodwracalności w 30% przypadków przyczyną poważnych powikłań (niedowład, porażenie, zaburzenia narządów miednicy. Bolesne parestezje, a nawet naruszenia funkcji życiowych).

Obecnie w rozwiniętych krajach świata niszczące operacje są stosowane tylko w przypadku ograniczonej liczby praktycznie skazanych pacjentów z ciężkimi postaciami przewlekłego bólu, których nie można kontrolować za pomocą innych metod wpływu. Wyjątkiem od tej reguły jest operacja DREZ. Jest to selektywne przecięcie wrażliwych włókien w strefie wejścia tylnych korzeni do rdzenia kręgowego. Obecnie wskazania do operacji DREZ są ograniczone do przypadków wstępnego oderwania pierwotnych pni splotu ramiennego. Należy podkreślić potrzebę starannego doboru pacjentów do tej operacji, ponieważ "centralizacja" bólu z obecnością wyraźnych oznak deaferentacji sprawia, że prognoza takich działań jest wyjątkowo niekorzystna.

Neuromodulacja - metody działania elektrycznego lub mediatora na obwodowy i / lub centralny układ nerwowy, które modulują motoryczne i czuciowe reakcje organizmu poprzez restrukturyzację zaburzonych mechanizmów samoregulacji ośrodkowego układu nerwowego. Neuromodulacja jest podzielona na dwie główne metody

• Neurostymulacja - elektrostymulacja (ES) nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego i mózgu;
• metoda podawania dooponowego podawania leków za pomocą programowalnych pomp (często stosowanych w zespołach bólowych na raka lub w nieskutecznej neurostymulacji).

W leczeniu nienowotworowych zespołów bólowych stosuje się częściej metody neurostymulacji, które można podzielić na:

• elektryczna stymulacja rdzenia kręgowego;
• elektryczna stymulacja nerwów obwodowych;
• elektryczna stymulacja głębokich struktur mózgu;
• elektryczna stymulacja kory centralnej (motorycznej) mózgu.

Najczęściej stosowanymi metodami wymienionymi powyżej jest długotrwała stymulacja rdzenia kręgowego (CCCM). Mechanizm działania CCSS:

1. elektrofizjologiczna blokada impulsów bólowych;
2. rozwój mediatorów antynocycepcji (GABA, serotonina, glicyna, noradrenalina itp.) i nasilenie się malejących wpływów układu antynocyceptywnego;
3. rozszerzenie naczyń obwodowych, ze względu na wpływ na współczulny układ nerwowy.

Większość autorów wyróżnia następujące główne wskazania do neurostymulacji:

• Failed powrotem zespół chirurgii „(FBSS), co przekłada się na syndrom” nie powiodła się operacji kręgosłupa „jest on także nazywany” postlaminektomicheskim syndrom „” zespół chirurgii wstecz, etc. „;
• ból neuropatyczny uszkodzenia jednego lub kilku nerwach obwodowych (po niewielkich ran i uszkodzeń, operacji uwięzienia (kompresji), tkanek miękkich albo same korzeni nerwowych, ale także ze względu na stany zapalne i zaburzenia metaboliczne (polineuropatia));
• złożony zespół bólu regionalnego (CRPS) typu I i II;
• neuralgia postgreptyczna;
• ból kikuta po amputacji;
• zespoły bólu pooperacyjnego - pourazotomiczne, pomastekomiczne, po laparotomiczne (z wyjątkiem FBSS i postmutacji);
• ból kończyn związanych z upośledzeniem krążenia obwodowego (choroba Raynauda, zatarcie zapalenia pęcherzyka, choroba Buergera, zespół Lerisha i inne);
• dławica piersiowa (wszczepienie układu do przewlekłej stymulacji, zastanawia się nie tylko ból, ale także jego przyczynę - skurcz naczyń wieńcowych i odpowiednio niedokrwienie, często będące alternatywą dla operacji manewrowania);
• ból miednicy w sposób HSSM jest mniej skuteczne, ale jest to przewlekła stymulacja (rdzenia kręgowego lub gałęzie splocie krzyżowym) są często skuteczne w przypadkach, gdy sposoby konserwatywne bezsilny i bezpośredniej interwencji chirurgicznej narządów miednicy nie pokazano;
• ból deafferentation w kończynach, na przykład, z porażką splotu ramiennego postganglionic typu lub częściowe uszkodzenie rdzenia kręgowego. Ból związany z przedlukowym oderwaniem splotu ramiennego, w przeciwieństwie do zmian postganglionowych, jest znacznie gorszy niż elektryczna stymulacja rdzenia kręgowego. Efektywna praca w tym przypadku pozostaje operacją DREZ. Biorąc jednak pod uwagę wyżej opisane wady niszczących interwencji, pożądane jest wykonanie go w przypadku nieudanych rezultatów przewlekłej elektrostymulacji. Dalszy rozwój metod neurostymulacji, a zwłaszcza pojawienie się metody przewlekłej elektrostymulacji centralnej kory mózgowej, spowodował użycie operacji DREZ lub nieefektywności HRSSM

Obecnie elektryczna stymulacja kory ruchowej mózgu może być nieniszczącą alternatywą dla operacji DREZ. Główne kryteria wyboru pacjentów to:

• nasilenie zespołu bólowego i jego wpływ na jakość życia (w wizualnej skali analogowej 5 punktów i więcej);
• nieskuteczność medycznych i innych metod leczenia zachowawczego (ponad 3 miesiące);
• brak wskazań do bezpośredniej interwencji chirurgicznej (w przypadku operacji anatomicznych);
• pozytywne wyniki testowej stymulacji elektrycznej.

Główne przeciwwskazania do neurostymulacji są następujące:

• ciężka współistniejąca patologia somatyczna;
• uzależnienie od narkotyków;
• obecność w anamnezie prób samobójczych towarzyszących poważnej patologii psychicznej;
• zaburzenia psychiczne z oczywistymi oznakami somatyzacji;
• ograniczenie intelektualne pacjenta, uniemożliwiające korzystanie z systemu do stymulacji elektrycznej.

[1], [2], [3]