Choroba Caissona

Choroba dekompresyjna występuje w wyniku gwałtownego spadku ciśnienia (na przykład podczas wynurzania się z głębokości, wychodzenia z kesonu lub komory ciśnieniowej lub podczas wznoszenia się na wysokość).

W tym przypadku gaz wcześniej rozpuszczony we krwi lub tkankach tworzy pęcherzyki gazu w naczyniach krwionośnych. Charakterystyczne objawy obejmują ból i/lub upośledzenie neurologiczne. Ciężkie przypadki mogą być śmiertelne. Diagnoza opiera się na wynikach badań klinicznych. Głównym leczeniem choroby dekompresyjnej jest rekompresja. Przestrzeganie zasad bezpieczeństwa przez nurka jest kluczowe dla zapobiegania chorobie dekompresyjnej.

Prawo Henry'ego mówi, że rozpuszczalność gazu w cieczy jest wprost proporcjonalna do ciśnienia wywieranego na gaz i ciecz. Tak więc ilość gazów obojętnych (np. azotu, helu) we krwi i tkankach wzrasta przy wyższych ciśnieniach. Podczas wznoszenia się, gdy ciśnienie otoczenia maleje, mogą tworzyć się pęcherzyki gazu. Wolne pęcherzyki gazu mogą tworzyć się w dowolnej tkance i powodować miejscowe objawy lub mogą przemieszczać się przez krwiobieg do odległych narządów. Pęcherzyki powodują objawy poprzez blokowanie naczynia, pękanie lub ściskanie tkanki lub aktywowanie kaskad krzepnięcia i stanu zapalnego. Ponieważ N jest łatwo rozpuszczalny w tłuszczu, tkanki o wysokiej zawartości lipidów (np. ośrodkowy układ nerwowy) są szczególnie wrażliwe na szybką redukcję ciśnienia.

Częstotliwość występowania choroby dekompresyjnej wynosi około 2 do 4 przypadków na 10 000 nurkowań. Czynniki ryzyka obejmują nurkowanie w zimnej wodzie, stres, zmęczenie, astmę, odwodnienie, otyłość, wiek, wysiłek fizyczny, latanie po nurkowaniu, szybkie wynurzanie oraz długie i/lub głębokie nurkowania. Ponieważ nadmiar N pozostaje rozpuszczony w tkankach ciała przez co najmniej 12 godzin po nurkowaniu, powtarzane nurkowania tego samego dnia wymagają specjalnych technik w celu określenia odpowiedniej dekompresji, a choroba dekompresyjna jest bardziej prawdopodobna.

[ 1 ]

Objawy choroby dekompresyjnej

Ciężkie objawy mogą pojawić się w ciągu kilku minut od wynurzenia, ale u większości pacjentów objawy rozwijają się stopniowo, czasami z okresem prodromalnym złego samopoczucia, zmęczenia, anoreksji i bólu głowy. Objawy zaczynają się w ciągu godziny od wynurzenia u około 50% pacjentów, a po 6 godzinach u 90%. Rzadko objawy mogą pojawić się 24–48 godzin po wynurzeniu, szczególnie jeśli pacjent wznosi się na wysokość po nurkowaniu.

Choroba dekompresyjna typu I zwykle powoduje narastający ból stawów (szczególnie łokci i ramion), pleców i mięśni. Ból nasila się podczas ruchu i jest opisywany jako „głęboki” i „nudny”. Inne objawy obejmują limfadenopatię, plamistość skóry, swędzenie i wysypkę.

Choroba dekompresyjna typu II często objawia się niedowładem, drętwieniem i mrowieniem, neurapraksją, trudnościami z oddawaniem moczu oraz dysfunkcją pęcherza lub jelit. Ból głowy i zmęczenie mogą być obecne, ale nie są specyficzne. Zawroty głowy, szumy uszne i utrata słuchu mogą wystąpić, jeśli dotknięte jest ucho wewnętrzne. Ciężkie objawy obejmują drgawki, niewyraźną mowę, utratę wzroku, dezorientację i śpiączkę. Może nastąpić śmierć. Uduszenie (choroba dekompresyjna układu oddechowego) jest rzadkim, ale poważnym objawem; obejmuje duszność, ból w klatce piersiowej i kaszel. Masywny zator płucny może spowodować szybką zapaść naczyniową i śmierć.

Martwica kości dysbaryczna jest późnym objawem choroby dekompresyjnej. Jest to podstępna forma aseptycznej martwicy kości spowodowana długotrwałym lub powtarzającym się narażeniem na wysokie ciśnienie (zwykle u osób pracujących w sprężonym powietrzu i u profesjonalnych nurków głębinowych znacznie częściej niż u amatorów). Degeneracja powierzchni stawowych stawów barkowych i biodrowych może powodować przewlekły ból i ciężką niepełnosprawność.

Klasyfikacja choroby dekompresyjnej

Istnieją dwa rodzaje choroby dekompresyjnej. Typ I, obejmujący mięśnie, skórę i układ limfatyczny, jest łagodny i zwykle nie zagraża życiu. Typ II jest znacznie poważniejszy, czasami zagrażający życiu i wpływa na wiele układów narządów. Rdzeń kręgowy jest szczególnie podatny; inne dotknięte obszary to mózg, układ oddechowy (np. zatory płucne) i układ krążenia (np. niewydolność serca, wstrząs kardiogenny). „Bóle” odnoszą się do miejscowego bólu stawów i mięśni wynikającego z choroby dekompresyjnej i są często używane jako synonimy dla dowolnego składnika choroby.

Diagnostyka różnicowa zatoru gazowego i choroby dekompresyjnej

Osobliwości	Zator gazowy	Choroba kesonowa
Objawy	Charakterystyczne: utrata przytomności, często z drgawkami (każdego nieprzytomnego nurka należy uznać za osobę z zatorem gazowym, a rekompresję należy wykonać tak szybko, jak to możliwe). Mniej charakterystyczne: łagodniejsze objawy mózgowe, rozedma śródpiersia lub podskórna, odma opłucnowa	Bardzo zmienne: bóle (najczęściej wewnątrz lub wokół stawu), objawy neurologiczne niemal każdego rodzaju i stopnia, duszność (zespół zaburzeń oddechowych z rozwojem zapaści naczyniowej – sytuacja wyjątkowo niebezpieczna); występują zarówno osobno, jak i z innymi objawami
Początek choroby	Nagły początek w trakcie lub krótko po wyjściu na powierzchnię	Stopniowe lub nagłe wystąpienie po wynurzeniu lub 24 godziny po nurkowaniu* na głębokość >10 m (>33 stóp) lub narażeniu na ciśnienie >2 atm
Możliwe powody	Częste: Wstrzymanie oddechu lub niedrożność dróg oddechowych podczas wynurzania, nawet z głębokości kilku stóp, lub dekompresja przy podwyższonym ciśnieniu	Typowe: nurkowanie z akwalungiem lub praca w środowisku pod ciśnieniem przekraczającym limit bezprzystankowy lub nieprzestrzeganie harmonogramu przystanków dekompresyjnych. Rzadko: nurkowanie lub środowisko pod ciśnieniem w granicach limitu bezprzystankowego lub z harmonogramem przystanków dekompresyjnych; środowisko o niskim ciśnieniu (np. dekompresja kabiny na wysokości)
Mechanizm	Często: Nadmierne napompowanie płuc powodujące przedostawanie się wolnego gazu do naczyń płucnych, z następowym zatorem naczyń mózgowych. Rzadko: Płucna, sercowa lub ogólnoustrojowa niedrożność krążenia przez wolny gaz z dowolnego źródła.	Tworzenie się pęcherzyków z nadmiaru gazu rozpuszczonego we krwi lub tkankach, gdy ciśnienie zewnętrzne spada
Opieka doraźna	Niezbędne są środki doraźne (np. utrzymanie drożności dróg oddechowych, hemostaza, resuscytacja krążeniowo-oddechowa). Szybki transport ofiary do najbliższej komory dekompresyjnej. Wdychanie 100% O2 w pozycji poziomej przez ściśle dopasowaną maskę. Dużo płynów, jeśli pacjent jest przytomny, jeśli nie - wlewy dożylne	Ten sam

*- Często z wielokrotnym nurkowaniem.

[ 2 ]

Diagnoza choroby dekompresyjnej

Diagnozę stawia się na podstawie wyników badań klinicznych. CT i MRI mogą wykazać zmiany w mózgu lub rdzeniu kręgowym, ale mają niską czułość, a leczenie należy zazwyczaj rozpocząć na podstawie obrazu klinicznego. Czasami zatorowość gazowa tętnicza występuje w ten sam sposób.

W przypadku martwicy kości o podłożu dysbarycznym bezpośrednie zdjęcie rentgenowskie może wykazać zmiany zwyrodnieniowe stawów, których nie da się odróżnić od zmian wywołanych przez inne choroby stawów. Zazwyczaj trudności diagnostyczne można rozwiązać za pomocą rezonansu magnetycznego.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Leczenie choroby dekompresyjnej

Około 80% pacjentów powraca do pełnego zdrowia.

Początkowo podaje się 100% O przy dużym przepływie, co powoduje wypłukiwanie N, zwiększenie gradientu ciśnień między płucami i naczyniami, a tym samym przyspieszenie wchłaniania pęcherzyków zatorowych.

Terapia rekompresyjna jest wskazana dla wszystkich pacjentów, z wyjątkiem tych, których objawy ograniczają się do swędzenia, plamistości i zmęczenia; należy ich obserwować pod kątem pogorszenia. Pozostali pacjenci są transportowani do najbliższego ośrodka wyposażonego w sprzęt do rekompresji. Ponieważ czas rozpoczęcia leczenia jest głównym czynnikiem determinującym wynik, transportu nie należy opóźniać, nawet jeśli sytuacja wydaje się niegroźna lub w przypadku procedur nieratujących życia. Jeśli wymagana jest ewakuacja powietrzna, preferowana jest niska wysokość: poniżej 2000 stóp (609 m) w samolocie bez hermetyzacji lub w kabinie hermetyzowanej do poziomu morza. Loty komercyjne zazwyczaj mają ciśnienie w kabinie równoważne 8000 stóp (2438 m), co może pogorszyć stan pacjenta. Lot samolotem komercyjnym krótko po nurkowaniu może wywołać objawy.

Zapobieganie chorobie dekompresyjnej

Znacznego tworzenia się pęcherzyków można uniknąć w większości przypadków, ograniczając głębokość i czas trwania nurkowania do zakresu, który nie wymaga przystanków dekompresyjnych podczas wynurzania (nazywanego nurkowaniem „bez przystanków”) lub wynurzając się z przystankami dekompresyjnymi zgodnie z zaleceniami opublikowanych wytycznych (np. tabela dekompresyjna w podręczniku nurkowania US Navy). Wielu nurków używa obecnie przenośnego komputera nurkowego, który stale monitoruje głębokość, czas na głębokości i oblicza harmonogram dekompresji. Ponadto wielu nurków wykonuje przystanek dekompresyjny trwający kilka minut na głębokości około 4,6 m (15 stóp) pod powierzchnią.

W około 50% przypadków choroba dekompresyjna rozwija się pomimo prawidłowo obliczonego dopuszczalnego reżimu „non-stop”, a powszechne wprowadzenie komputerów nie zmniejsza jej częstości występowania. Powodem może być to, że opublikowane tabele i programy komputerowe nie uwzględniają całej zmienności czynników ryzyka wśród nurków lub nie wszyscy nurkowie stosują się do zaleceń wystarczająco dokładnie.